LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN .d

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Disusun Oleh :

MUHAMMAD ASNUL HUSNI 015.01.3205

Program Studi S-1 Keperawatan

BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stresor fisiologis dan lingkungan. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Keseimbangan cairan dan elktrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit kedalam seluruh bagian tubuh.

B. Masalah-Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit 1. Hipovolemik

Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanismenya adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantunng, kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan adosteron.

Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering.

Tanda-tanda : penurunan berat badan dengan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak adanya penurunan jumlah air mata. Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan halus. Hipotensi dan oliguri.

2. Hipervolemia

pada saat :

Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air

Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan eksresi natrium dan air

Kelebihan pemberian cairan

Perpindahan cairan interstitial ke plasma

Gejala : sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites, edema, adanya ronchi, kulit lembap, distensi vena leher, dan irama gallop.

C. Etiologi 1. Umur

Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.

2. Iklim

Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas dilingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5L/hari.

3. Diet

4. Stress

Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glikogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.

5. Kondisi Sakit

Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh misalnya :

a. Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.

b. Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran.

D. Nursing Pathway

Umur, iklim, diet, stress, penyakit tertentu, pembedahan

 Gagal ginjal

 Gangguan pertukaran gas

 Gangguan eliminasi fekal

 Batu ginjal

 Gangguan proses berfikir (konfusi

atau bingung)

 Gangguan integritas kulit

 Gangguan penglihatan

 Penurunan tekanan darah

 Penurunan denyut nadi

 Penurunan volume nadi

 Penurunan turgor kulit

 Penurunan pengeluaran

 Adanya suara saat nafas

 Gangguan elektrolit

 Penurunan hematokrit

 Penurunan hemoglobin

 Perubahan tekanan darah

 Edema

 Asupan melebihi haluaran

 Distensi vena jugularis

E. Pengkajian Keperawatan 1. Riwayat Keperawatan

a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parentral). b. Tanda umum masalah elektrolit.

c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.

d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan elektrolit.

e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan. f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial.

g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.

2. Pengukuran klinik a. Berat badan

Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah keseimbangan cairan :

 ± 2 % : ringan

 ± 5 % : sedang

 ± 10 % : berat

Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama b. Keadaan umum

 Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan pernapasan.

 Tingkat kesadaran.

c. Pengukuran pemasukan cairan

 Cairan oral : NGT dan oral.

 Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.

 Makanan yang cenderung mengandung air.

 Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.

 Feses : jumlah dan konsistensi.

 Muntah.

 Tube drainage.

 IWL.

e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200 CC. Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus:

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada : a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot,

tetani, dan sensasi rasa.

b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi jantung.

c. Mata: Cekung, air mata kering.

d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran. e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah,

muntah-muntah, dan bising usus.

F. Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan

Definisi: Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.

Batasan Karakteristik:

Perubahan dalam status mental

Penurunan tekanan darah

Penurunan denyut nadi

Penurunan volume nadi

Penurunan pengeluaran urin

Menurunnya pengisian vena

Membrane mucus kering

Kulitnya kering

Mempertinggi hematokrit (persentase volume eritrosit dalam darah secara

keseluruhan

Peningkatan suhu tubuh

Peningkatan rata-rata denyut nadi

Peningkatan konsentrasi urine

Kehilangan berat badansecara tiba-tiba

Dahaga

Kelemahan

Faktor yang berhubungan: Kehilangan cairan aktif

Peningkatan hematokrit

Peningkatan suhu tubuh

Peningkatan frekuensi nadi

Peningkatan konsentrasi urine

Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)

Haus

Kelemahan

2. Kelebihan volume cairan

Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonik Batasan Karakteristik:

Ada suara saat bernapas

Perubahan elektrolit

Gangguan elektrolit

Ansietas

Azotemia

Perubahan tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola pernapasan

Penurunan hematocrit

Penurunan hemoglobin

Dispnea

Edema

Peningkatan tekanan vena sentral

Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Ortopnea

Efusi pleura

Refleks heparojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti pulmonal

Gelisah

Bunyi jantung S3

Penambahan berat badan dalam waktu singkat

Faktor yang berhubungan:

Gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan asupan cairan

Kelabihan asupan natrium

Asupan melebihi keluaran

Distensi vena jugularis

Efusi pleura

Reflex hepatojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti pulmonal

Gelisah

Perubahan berat badan jenis urine

Bunyi jantung S3

Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

G. Rencana Keperawatan N

o

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1. Kekurangan volume cairan

Tujuan :

Menyeimbangkan volume cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh Kriteria Hasil:

a. Terjdi peningkatan asupan cairan min. 2000ml/hari (kecuali terjadi

kontraindikasi). b. Menjelaskan

perlu-nya meningkatkan asupan cairan pada saat stress/cuaca panas.

c. Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal

a. Kaji cairan yang disukai klien dalam batas diet.

b. Rencanakan target pemberian asupan cairan untuk setiap sif, mis : siang 1000 ml, sore 800 ml dan malam 200 ml.

c. Kaji pemahaman klien tentang alasan

mempertahankan hidrasi yg adekuat d. Catat asupan dan

haluaran.

e. Pantau asupan per oral, min. 1500 ml/ 24 jam. f. Pantau haluaran cairan

a. Membuat klien lebih kooperatif b. Mempermudah

untuk pemantauan kondisi klien c. Pemahaman

d. Tidak menunjukan tanda-tanda dehidrasi.

1000-1500ml /24jam. Pantau berat jenis urine.

2. Kelebihan volume cairan

Tujuan:

Kebutuhan cairan klien dapat terpenuhi sesuai dengan kebutuhan tubuh klien.

Kriteria hasil: a. Klien akan menyebutkan factor penyebab dan metode pencegahan edema. b. Klien memperlihatkan penurunan edema

a. Kaji asupan diet dan kebiasaan yang mendorong terjadinya retensi cairan.

b. Anjurkan klien untuk menurunkan konsumsi garam.

c. Anjurkan klien untuk: 1) Menghindari

makanan gurih, makanan kaleng dan makanan beku. 2) Mengkonsumsi

makanan tanpa garam dan menambahkan bumbu aroma. 3) Meggunakan cuka

pengganti garam utk penyedap rasa sop, rebusan dll.

a. Untuk mengontrol asupan klien. b. Konsumsi

garam yang berlebihan meningktkan tekanan darah. c. Makanan yg

menggunakan penyedap rasa dan pengawet. d. Na+ mengikat air, jadi tubuh akan lebih merasa lebih cepat haus. e. Venostasis

dapat

d. Kaji adanya tanda venostasis dan

bendungan vena pada bagian tubuh yang mengantung.

e. Untuk drainase limfatik yang tidak adekuat. f. Tinggikan ekstremitas

dengan menggunakan bantal, imobilitas, bidai/ balutan yang kuat, serta

berdiri/duduk dalam waktu yang lama. g. Jangan memberikan

suntikan/infuse pada lengan yang sakit. h. Tingatkan klien untuk

menghindari detergen yang keras, membawa beban berat, memegang rokok, mencabut kutikula/ bintil kuku, menyentuh kompor gas, memgenakan perhiasan atau jam tangan.

i. Lindungi kulit yang edema dari cidera.

aliran darah. f. Guna

memperlancar sirkulasi. g. Perlukaan pada

daerah yang di daerah tsb. h. Semua

DAFTAR PUSTAKA

Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC

Potter&Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2 Konsep Proses dan Praktik Edisi 4.Jakarta : EGC

Tarwoto&Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Herdman, Heather T. 2015.Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 .Jakarta : EGC.