Pola Diet Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong Kota Lhokseumawe

(1)

Lampiran 1

Pola Diet pada Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong Kota Lhokseumwe

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Oleh Zulfan Haris

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui Pola Diet pada Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong kota Lhokseumawe.

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas skripsi di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner dengan jujur tanpa dipengaruhi oleh orang lain.

Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas Bapak/Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.

Medan, - 2013

Peneliti Responden

(2)

Lampiran 2

INSTRUMEN PENELITIAN

Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan.

2. Pilihlah jawaban yang sesuai menurut Anda dengan cara memberi tanda contreng (√) pada kotak pilihan/kolom yang tersedia.

Nomor Responden (diisi oleh peneliti)

A. DATA DEMOGRAFI

1. - Nama ( inisial ) :

- Usia : Tahun

2. Jenis Kelamin : ( ) Pria ( ) wanita

3. Status : 1. ( ) Menikah 3. ( ) Janda/duda 2. ( ) Tidak Menikah

4. Agama : 1. ( ) Islam 3. ( ) Budha 2. ( ) Kristen 4. ( ) Hindu 5. Suku bangsa : 1. ( )Aceh 3. ( ) Jawa

2. ( )Batak 4. ( ) Melayu 6. Jenis Diabetes Melitus : Tipe ...

7. Pendidikan : 1. SD ( ) 3. SMP ( )

2. SMA ( ) 4. Perguruan Tinggi ( ) 8. Kapan anda memulaiDiet : Bulan :... Tahun :... 9. Pekerjaan : 1. ( ) Pegawai Negeri 3. ( )Wiraswasta

2. ( ) Pegawai Swasta 4. ( ) Nelayan 5. ( ) Pedagang /Jualan 6. ( ) Lain-lain 10.Pendapatan perbulan : 1. ( )< Rp. 500.000,- 2. ( ) Rp.1.000.000

(3)

Kuesioner pola diet penderita Diabetes Melitus dalam melaksanakan diet

Petunjuk Pengisian :

Bapak/ibu diharapkan untuk menjawab setiap pertanyaan dengan memberikan tanda check list (√) pada tempat yang disediakan, tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban.

Keterangan : TP = Tidak Pernah, KK = Kadang- kadang, S = Sering, SL = Selalu

Jenis makanan penderita diabetes melitus

No Pernyataan TP KK S SL

1

Saya mengikuti diet diabetes melitus dengan memperhatikanjenis makanan yang boleh saya konsumsi

2

Saya berkonsultasi dengan dokter atau perawat tentang diabetes dan diet yang saya jalani

3 Saya menghindari makanan yang berlemak seperti

santan, margarin (mentega)

4 Saya menggunakan pemanis yang khusus buat

penderita diabetes untuk menggantikan gula

5

Saya termotivasi untuk menjalani diet diabetes, karena keluarga mau memasakkan makanan yang sesuai dengan diet saya

6 Saya masih suka mengkonsumsi kue-kue yang

manis

7 Saya perlu diingatkan oleh keluarga tentang jenis

makanan yang boleh atau tidak boleh dikonsumsi,

8 Saya mengkonsumsi sayur –sayuran sesuai dengan

saran yang di anjurkan oleh dokter/perawat

9 Saya mengkonsumsi buah-buahan sesuai dengan

diet yang saya jalani.

10 Jika saya minum teh/kopi, saya menggunakan gula khusus untuk penderita diabetes untuk

(4)

Jumlah makanan penderita diabetes melitus

11 Saya membatasi makan makanan yang mengandung

kolesterol seperti daging, hati, otak, dan sea food

12 Saya makan cemilan sebanyak 3 kali

13 Saya lupa pada diet, jika menghadiri pesta dengan

makan makanan sesuka hati

14 Bila saya lapar, saya akan makan sampai saya

merasa kenyang

15 Saya merasa terbebani karena harus memperhatikan

porsi makan setiap akan memakan sesuatu

16 Saya membatasi mengkonsumsi makanan yang

mengandung lemak

Jadwal makan pebderita diabetes melitus

17 Saya bisa menjalani diet dan dapat mengubah kebiasaan saya dalam makan

18 Saya merasa yakin dengan diet yang saya jalani akan bermanfaat buat kesehatan saya

19 Saya memakan cemilan setelah makan pagi, makan siang, dan makan malam

20 Saya perlu diingatkan oleh keluarga tentang jadwal makan yang harus di patuhi selama menjalankan diet

21 Selang waktu antara saya makan pagi, makan siang, makan malam dan selingan adalah setiap 3 jam sekali

(5)

23 Saya ikut makan masakan keluarga walaupun bertentangan dengan diet saya

24 Saya merasa tertekan karena harus dapat menahan selera makan karena diet yang saya jalani

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

Lampiran 6

PERMOHONAN

VALIDITAS KUESIONER PENELITIAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zulfan Haris

NIM : 121121067

Jurusan : S1 Keperawatan Ekstensi

Judul : Pola diet pada penderita diabetes melitus di desa pusong kota Lhokseumawe .

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Siti Zahara Nasution, S.Kp., MNS untuk melakukan validitas kuesioner yang saya buat sebagaimana dengan ketentuan yang berlaku di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Medan, 11 Juli 2013

Mengetahui Dosen

Pembimbing Pemohon

Siti Zahara Nasution, S.KP., MNS

Nip. 19710305201122001 Nim. 121121067

(12)

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan penyusunan skripsi mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan uji validitas, terhadap instrument penelitian dari :

Nama : Zulfan Haris

NIM : 121121067

Jurusan : S1 Keperawatan Ekstensi

Judul : Pola diet pada penderita diabetes melitus di desa pusong kota Lhokseumawe .

Demikian surat ini saya buat untuk dapat digunakan sehubungan dengan penelitian mahasiswa tersebut di atas.

Medan 15 juli 2013 Penguji

(13)

Lampiran 7 Master tabel Pola Diet Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong Kota Lhokseumawe

Kode JenisKelamin Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Status Jenis jumlah jadwal

1 2 5 1 1 2 4 3 1 1 2 2

2 2 5 1 1 2 4 3 1 1 1 1

3 1 6 1 1 1 5 2 1 1 1 2

4 2 5 1 1 3 4 2 1 2 2 1

5 2 5 1 4 3 6 1 1 2 1 1

6 2 4 1 3 2 5 1 1 2 2 2

7 2 5 1 1 2 4 2 2 1 1 2

8 2 4 1 3 2 6 2 1 1 1 2

9 2 4 1 3 3 4 3 1 2 2 1

10 1 6 1 1 2 5 2 1 1 1 2

11 2 5 1 1 2 5 1 1 1 1 1

12 1 4 1 1 3 2 1 3 2 2 2

13 1 4 1 1 3 1 3 1 1 2 2

14 2 6 1 1 1 4 2 1 1 1 1

15 2 4 1 1 2 5 2 1 1 1 1

16 1 6 1 1 1 4 2 2 1 1 1

17 2 5 1 1 3 4 2 2 1 1 1

18 2 4 1 1 3 4 2 1 1 1 1

19 1 5 1 1 3 3 3 2 1 1 1

20 1 5 1 1 3 3 3 2 1 1 1

21 2 4 1 1 2 6 2 1 1 1 1

22 1 5 1 1 3 1 4 1 1 2 1

23 2 4 1 1 2 4 2 1 1 1 1

(14)

26 2 5 1 1 2 4 2 1 1 1 1

27 2 5 1 1 3 3 3 1 1 1 1

28 2 4 1 1 2 4 2 1 1 1 1

29 1 5 1 1 3 3 2 1 1 2 1

30 2 5 1 1 1 4 2 1 1 1 1

31 1 5 1 1 3 4 3 1 1 1 1

32 1 5 1 1 2 5 2 1 1 1 1

33 2 5 1 1 2 4 2 1 1 1 1

34 2 4 1 1 3 4 2 1 1 1 1

35 2 4 1 1 2 3 3 1 1 1 1

36 2 6 1 1 1 6 1 2 1 1 1

37 1 5 1 1 3 2 3 1 2 1 2

38 2 5 1 1 3 3 3 1 1 2 1

39 2 6 1 1 2 4 2 2 2 2 1

40 1 4 1 1 4 1 4 1 2 2 2

41 2 5 1 1 4 2 3 1 1 1 1

42 2 5 1 1 3 3 3 1 1 2 2

43 1 4 1 1 3 5 2 1 2 1 2

44 2 4 1 1 4 1 4 1 2 2 2

45 2 4 1 1 3 4 2 1 2 1 2

46 1 6 1 1 1 4 2 1 1 1 2

47 2 4 1 1 3 5 3 1 1 1 1

48 1 4 1 1 3 5 3 1 1 1 2

(15)

(16)

(17)

(18)

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari Februari

2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2014 2014

6 Menyerahkan proposal

9 Revisi proposal

(19)

Lampiran 10

Pembimbing : Siti Zahara Nasution, S.Kp., MNS

No Tanggal Lampiran Konsul Isi Bimbingan Paraf

1.

- Perbaiki kata-kata

- Acc Judul Penelitian

- Lanjutkan BAB I

- Perbaiki BAB I

- Tambahkan

fenomena

- Tambahkan

penelitian orang lain

- Perbaiki BAB I,II

- Lanjutkan

- Perbaiki BAB III,IV

- Tambahkan konsep

BAB II

- Perbaiki BAB III,IV

- Perbaiki Kata-Kata

Dalam Kuesioner

- ACC

(20)

10.

13 Januari 2014

15 – 23 Januari 2014

24 Januari 2014

- Konsultasi

(21)

Lampiran 11

GET

FILE='G:\skripsi ok\spss haris.sav'. DATASET NAME DataSet1 WINDOW=FRONT.

FREQUENCIES VARIABLES=Jenis jumlah jadwal

/STATISTICS=STDDEV MINIMUM MAXIMUM MEAN MEDIAN MODE /ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

[DataSet1] G:\skripsi ok\spss haris.sav

Statistics

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 9-22 tidak terkontrol 35 67.3 67.3 67.3

23-36 terkontrol 17 32.7 32.7 100.0

(22)

Statistics

Cumulative

Percent

Valid 25-40 Tahun dewasa muda /

awal dini

20 38.5 38.5 38.5

41- 60 Tahun dewasa

tengah / madya

(23)

Suku Responden

Cumulative

(24)

Status Perkawinan Responden

Cumulative

Percent

Valid Menikah 42 80.8 80.8 80.8

Janda / Duda 9 17.3 17.3 98.1

Tidak Menikah 1 1.9 1.9 100.0

(25)

FREQUENCIES VARIABLES=PD1 PD2 PD3 PD4 PD5 PD6 PD7 PD8 PD9 PD10

/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

Notes

Output Created 14-Feb-2014 13:24:07

Comments

Input Data G:\skripsi ok\reabilitas data.sav

Active Dataset DataSet1

Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>

N of Rows in Working Data File 25

Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as

missing.

Cases Used Statistics are based on all cases with valid

data.

Syntax FREQUENCIES VARIABLES=PD1 PD2

PD3 PD4 PD5 PD6 PD7 PD8 PD9 PD10

/ORDER=ANALYSIS.

Resources Processor Time 00:00:00.000

Elapsed Time 00:00:00.000

Reliability Statistics

[DataSet1] G:\skripsi ok\reabilitas data.sav

Summary Item Statistics

Mean Minimum Maximum Range

Maximum /

Minimum Variance N of Items

(26)

Item-Total Statistics

Scale Mean if Item

Deleted

Scale Variance if

Item Deleted

if Item Deleted

(27)

Scale Statistics

Cumulative

Percent

Valid tidak terkontrol 9 36.0 36.0 36.0

terkontrol 16 64.0 64.0 100.0

(28)

pertanyaan 4

Cumulative

Percent

terkontrol 12 48.0 48.0 100.0

(29)

pertanyaan 8

Cumulative

Percent

terkontrol 20 80.0 80.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

pertanyaan 9

Cumulative

Percent

terkontrol 15 60.0 60.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

pertanyaan 10

Cumulative

Percent

terkontrol 14 56.0 56.0 100.0

(30)

Statistics

Cumulative

Percent

terkontrol 15 60.0 60.0 100.0

(31)

pertanyaan 13

Cumulative

Percent

terkontrol 14 56.0 56.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

pertanyaan 14

Cumulative

Percent

terkontrol 15 60.0 60.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

pertanyaan 15

Cumulative

Percent

terkontrol 16 64.0 64.0 100.0

(32)

pertanyaan 16

Cumulative

Percent

terkontrol 11 44.0 44.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

pertanyaan 17

Cumulative

Percent

terkontrol 16 64.0 64.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

pertanyaan 18

Cumulative

Percent

terkontrol 14 56.0 56.0 100.0

(33)

pertanyaan 19

Cumulative

Percent

terkontrol 17 68.0 68.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

pertanyaan 20

Cumulative

Percent

terkontrol 13 52.0 52.0 100.0

(34)

Frequency Table

pertnayaan 21

Cumulative

Percent

terkontrol 15 60.0 60.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

pertanyaan 22

Cumulative

Percent

terkontrol 18 72.0 72.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

pertanyaan 23

Cumulative

Percent

terkontrol 16 64.0 64.0 100.0

(35)

pertanyaan 24

Cumulative

Percent

terkontrol 13 52.0 52.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

pertanyaan 25

Cumulative

Percent

terkontrol 14 56.0 56.0 100.0

(36)

Lampiran 12

Tansaksi Dana

Persiapan Proposal dan Perbaikan proposal

- Kertas A4 2 rim x Rp. 32.000,- Rp 64.000,-

- Biaya kertas print proposal Rp 25.000,-

- Fotokopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 50.000,-

- Biaya internet Rp 50.000,-

- Transportasi Rp 50.000,-

- Perbanyak proposal dan penjilidan Rp 100.000,-

- Konsumsi saat sidang proposal Rp 70.000,-

Rp 409.000,-

Persiapan sidang skripsi dan perbaikan skripsi

- Biaya izin penelitian di lokasi Rp

50.000,-- Biaya penggadaan kuesioner Rp

35.000,-- Biaya internet Rp

50.000,-- Biaya transportasi Rp

170.000,-- Biaya fotocopy Rp

40.000,-- Kertas A4 2 rim x Rp. 32.000,- Rp

64.000,-- Tinta printer Rp

20.000,-- Penggandaan skripsi 4 eks x 15.000,- Rp

60.000,-- Penggadaan dan penjilidan Rp