Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dian Erna, S.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Blitar, 30 Maret 1986 Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
-Alamat KTP : Jalan Pemangkubumi no.22 RT.3/RW 4 Depok Sleman Alamat Domisili : Perum Jalimbar No.21 Jalan Imogiri Barat Bantul
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya hingga saat ini benar-benar masih berstatus perjaka/gadis* dan belum pernah menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, maupun hukum negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan Undang-undang yang berlaku.
Bantul, 04 Agustus 2015 ttd di atas materai Rp. 6000