SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Menyatakan bahwa:
1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...,... 2017 Mengetahui,
Orang Tua/Wali,
(...)
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-