EKSPRESI CYCLOOXYGENASE
POSITIF DENGAN DERAJAT DI
KARSINOMA
TIPE
PROGRAM PASCASAR
UNIVERSITAS UDAYANA
1CYCLOOXYGENASE-2 BERHUBUNGAN
POSITIF DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI
KARSINOMA PAYUDARA DUKTAL INVASIF
TIPE TIDAK SPESIFIK
I NYOMAN UPADANA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2013
BERHUBUNGAN
FERENSIASI
PAYUDARA DUKTAL INVASIF
EKSPRESI CYCLOOXYGENASE
POSITIF DENGAN DERAJAT DI
KARSINOMA
TIPE
PROGRAM PASCASAR
UNIVERSITAS UDAYANA
iTESIS
CYCLOOXYGENASE-2 BERHUBUNGAN
POSITIF DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI
KARSINOMA PAYUDARA DUKTAL INVASIF
TIPE TIDAK SPESIFIK
I NYOMAN UPADANA NIM 0914098203
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2013
BERHUBUNGAN
FERENSIASI
PAYUDARA DUKTAL INVASIF
ii
EKSPRESI CYCLOOXYGENASE-2 BERHUBUNGAN
POSITIF DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI
KARSINOMA PAYUDARA DUKTAL INVASIF
TIPE TIDAK SPESIFIK
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana
Universitas Udayana I NYOMAN UPADANA NIM 0914098203
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2013
iv
Tesis Ini Telah Diuji pada
Tanggal 11 Juli 2013
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,
No 1189/UN14.4/HK/2013
Ketua : Prof.dr. I Gst. Alit Artha, MS., Sp.Pa(K)MIAC
Anggota :
1. Prof. Dr.dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH
2. Prof. Dr.dr. Wimpie I.Pangkahila,Sp.And.,FAACS
3. Dr.dr. Ida Sri Iswari,Sp.MK.,M.Kes
vi
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan Ida Sanghyan Widhi Wasa/Tuhan Hyang Maha Esa, karena atas karunianya, tesis ini dapat diselesaikan.
Pada kesempatan ini ijinkan penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof.dr.I Gst. Alit Artha, MS.,Sp.PA(K),MIAC, sebagai pembimbing utama yang telah memberikan dorongan , semangat, bimbingan dan saran dalam penyelesaian tesis ini. Terima kasih yang sebaesar-besarnya pula penulis sampaikan kepada Prof.Dr.dr.I.Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH, sebagai pembimbing II yang dengan penuh perhatian dan kesabaranya telah memberikan bimbingan dan saran kepada penulis.
Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana, Prof.Dr.dr. I Made Bakta, SpPD-KHOM, atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Magister di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih juga ditujukan kepada Direktur Program Pasca Sarjana yang dijabat oleh Prof.Dr.dr.A.A.Raka Sudewi,SpS(K), serta Ketua Program Studi Ilmu Biomedik yang dijabat oleh Prof. Dr.dr.Wimpie I. Pangkahila,Sp.And.,FAACS, atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Studi pada Program Pasca Sarjana Universitas Udayana. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih pada Prof.Dr.dr. Ketut Swastika,SpPD-KEMD, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas ijinnya kepada penulis untuk mengikuti mengikuti pendidikan
vii
Program Magister. Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terina kasih yang sebesar-besarnya kepada Direktur RSUP Sanglah Denpasar yang dijabat oleh dr.I Wayan Sutarga. MPHM, atas diberikan ijin untuk melakukan penelitian di laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
Pada kesempatan ini penulis juga menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus disertai penghargaan kepada seluruh staf dosen di Bagian/SMF Patologi Anatomi/FK UNUD/RSUP Sanglah, yang telah memberikan dorongan serta bimbingan kepada penulis dalam penyelesaian tesis ini. Penulis juga menyampaikan ucapan terima kasih kepada Bapak, Ibu, Istri dan kedua anak tercinta yang memberi semangat dan motivasinya sehingga tesis ini dapat diselesaikan. Tidak lupa penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada keluarga besar residen dan pegawai di Bagian/SMF Patologi Anatomi/FK UNUD/RSUP Sanglah, atas kerjasama dan dukunganya atas penyelesaian tesis ini Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Hyang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelasaian tesis ini.
Denpasar, 29 Juli 2013
viii
Abstrak
Ekspresi berlebihan Cylooxygenase-2 (COX-2) telah secara jelas diketahui
berperan penting pada proses karsinogenesis karsinoma payudara. Walaupun demikian hubungan antara ekspresi COX-2 dengan derajat diferensisi tumor dan ekspresi estrogen reseptor (ER) pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik masih belum jelas diketahui. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ekspresi COX-2 pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan menggunakan pemeriksaan imunohistokimia dan menentukan bagaimana ekspresi COX-2 yang dihubungkan dengan faktor klinikopatologi pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
Pemeriksaan ekspresi COX-2 pada 60 sediaan pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan menggunakan pemeriksaan
imunohistokimia. Dilakukan evalusi untuk mengetahui hubungan antara ekspresi COX-2 dengan derajat diferensiasi tumor dan ekspresi ER.
Hasil pada penelitian ini didapatkan umur pasien termuda adalah 28 tahun dan tertua adalah 79 tahun. Berdasarkan derajat diferensiasi tumor didapakan kasus derajat low grade sebanyak 27(45%) kasus dan high grade 33(55%) kasus. Ekspresi COX-2 positif ditemukan pada 53,4% sampel penelitian dan terdapat hubungan yang bermakna dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik (OR=2,9, CI 95% =1,1-8,4 dan p=0,045), namun demikian antara ekspresi COX-2 dengan ekspresi ER didapatkan tidak berhubungan (OR=0,65, CI 95% =0,23-1,8 dan p=0,405).
Disimpulkan ekspresi COX-2 berhubungan positif dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
Kata kunci : COX-2, karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik, derajat diferensiasi, ER.
ix
Abstract
Cyclooxygenase-2 (COX-2) overexpression clearly plays an important role in
the patohogenesis of breast carcinoma, thus the relationships between COX-2 and histological grade tumor and hormone receptor esterogen (ER) in invasive ductal breast carcinoma no special type remain uncertain. The aim of this study was to evaluate the expression of COX-2 in invasive duktal breast carcinoma no special type using immunohistochemestry and to determine whether the expression of COX-2 is associated with clinicopathological factor in invasive ductal breast carcinoma no special type.
The COX-2 expression was investigated by immunohistochemistry in 60
invasive ductal breast carcinoma no special type specimen and relationships between COX-2 expression and histological grade tumor and ER status were evaluated.
The result is found the youngest case was 28 year old and the oldest case was 79 year old. Histological grade we found the case of low grade was 27(45%) case and high grade was 33(55%) case. COX-2 expression was found in 53,4% of the tumor samples and was related to histological grade of invasive ductal breast carcinoma no special type (OR=2,9,CI 95% =1,1-8,4 and p=0,045,). However between COX-2 and ER expression was not related (OR=0,65, CI 95%=0,23-1,8 dan p=0,405).
It is conclude that the Expression of COX-2 was asscociated with histological grade tumor of invasive ductal breast carcinoma no special type.
Key words : COX-2, invasive ductal breast carcinoma no special type, histologic grade, ER.
x
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ... i
Lembar Pengesahan Tesis ... ii
Surat Pernyataan Bebas Plgiat... ... v
Ucapan Terima Kasih... . vi
Abstrak ... viii
Abstract ... ix
Daftar Isi ... x
Daftar Gambar ... xiii
Daftar Tabel ... xiv
Daftar Singkatan ... xv
Daftar Lampiran ... xvi
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 5
1.3 Tujuan Penelitian ... 6
1.4 Manfaat Penelitian ... 7
1.4.1 Manfaat Penelitian bagi Pengetahuan ... 7
1.4.2 Manfaat Penelitian bagi Pelayanan ... 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Karsinoma Payudara ... 8
2.1.1 Epidemiologi ... 8
2.1.2 Gambaran Klinik ... 9
2.1.3 Klasifikasi Karsinoma Payudara ... 10
2.1.4 Karsinoma Payudara Duktal Invasif Tipe Tidak Spesifik ... 12
2.1.5 Derajat Diferensiasi (grading) Karsinoma Payudara Invasif ... 13
2.1.6 Stadium Karsinoma Payudara ... 15
2.1.7 Prognosis Karsinoma Payudara ... 16
2.2 Cyclooxygenase -2 (COX-2) ... 18
2.2.1 Biologi Cyclooxygenase (COX) ... 18
2.2.2 Cyclooxygenase -2 (COX-2) , Prostaglandin dan Kanker ... 21
2.2.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin pada Berbagai Mekanisme Kanker ... 22
2.2.3.1 Peranan COX-2 Terhadap Respon Imun ... 24
2.2.3.2 Peranan COX-2 dan PGE2 Terhadap Apoptosis ... 24
2.2.3.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin dalam Memicu Angiogenesis dan Limfangiogenesis ... 25
2.2.3.4 Peranan COX-2 Terhadap Migrasi dan Invasi Sel Ganas ... 26
2.2.3.5 Peranan COX-2 Terhadap Kerusakan DNA ... 27
2.2.4 Peranan COX-2 pada Karsinoma Payudara ... 27
2.2.5 Ekspresi COX-2 pada Karsinoma Payudara ... 29 BAB III KERANGKA PIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
xi
3.1 Kerangka Pikir ... 30
3.2 Konsep ... 32
3.3 Hipotesis ... 32
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian ... 34
4.2 Tempat dan Waktu ... 35
4.3 Populasi dan Sampel ... 35
4.3.1 Populasi ... 35
4.3.2 Sampel ... 35
4.3.3 Perhitungan Besar Sampel ... 36
4.4 Kreteria Inklusi dan Eksklusi ... 37
4.4.1 Kreteria Inklusi ... 37
4.4.2 Kreteria Eksklusi ... 37
4.5 Cara Pengambilan Sampel ... 37
4.6 Identifikasi Variabel ... 38
4.7 Definisi Operasional Variabel ... 38
4.8 Prosedur Penelitian ... 40
4.9 Analisis Data ... 47
BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur ... 49
5.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat Diferensiasi Tumor ... 50
5.3 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 dan Derajat Diferensiasi Tumor ... 51
5.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER dan Derajat Diferensiasi Tumor ... 52
5.5 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 dan ER ... 54
BAB VI DISKUSI 6.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur Pasien ... 56
6.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat Diferensiasi Tumor ... 57
6.3 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 dan Derajat Diferensiasi Tumor ... 59
6.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER, COX-2 dan Derajat Diferensiasi Tumor ... 62
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan ... 68
7.2 Saran ... 68
xii
DAFTAR GAMBAR
Metabolisme Asam Arakhidonat ... 20
Metabolisme dan Jalur Eikosanoid ... 22
Konsep Penelitian ... 32
Rancangan Penelitian ... 34
Prosedur Penelitian ... 47
Hasil Pemeriksaan Histopatologi Konvensional... 50
Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 ... 52
xiii
DAFTAR TABEL
Tabel 5.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur ... 49 Tabel 5.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat
Diferensiasi Tumor ... 50 Tabel 5.3 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan
IHK COX-2 ... 52 Tabel 5.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER ... 54 Tabel 5.5 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan
xiv
DAFTAR SINGKATAN
1. AJCC = American Joint Committee on Cancer 2. APC = Adenomatous Polyposis Coli
3. BCL2 = B Cell Lymphoma 2
4. bFGF = basic Fibroblast Growth Factor
5. COX-2 = Cyclooxygenase-2
6. DNA = Deoxyribonucleic Acid 7. DCIS = Ductal Carcinoma In Situ
8. ER = Estrogen Reseptor
9. HER-2 = Human Epidermal Growth Factor Receptor-2
10. HPF = High Power Feild
11. HE = Hematoksilin Eosin
12. HBECs = Immortalized Human Bronchial Epithelial Cells 13. IUAC = International Union Against Cancer
14. IL = Interleukin
15. IHK = Imunohistokimia
16. IDC = Infiltraring Ductal Carcinoma 17. LCIS = Lobular Carcinoma In Situ 18. MAPK = Mitogen-Activated Protein Kinase 19. mRNA = messenger Ribonucleic Acid 20. MRI = Mgnetic Resonance Imaging 21. MMP2 = Matrix Metalloproteinase-2 22. NFAT = Factor of Activated T Cell
23. NO = Nitrit Oksida
24. NSAIDs = Non Steroid Anti Inflammatory Drugs
25. PR = Progesteron Reseptor 26. PGI2 = Prostasiklin 27. PGG2 = Prostaglandin G2 28. PGH2 = Prostaglandin H2 29. PGD2 = Prostaglandin D2 30. PGE2 = Prostaglandin E2 31. PGF2 = Prostaglandin F2 32. PLA2 = Phospholipase A2 33. 15-PGDH = 15-Hydroxyprostaglandin Dehydrogenase 34. TDLU = Terminal Duct Lobular Unit
35. TXA2 = Tromboksan A2
36. WHO = World Heath Organization
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Formulir sediaan PA untuk pemriksaan IHK COX-2 dan ER
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik ... 73
Lampiran 2. Formulir hasil pemeriksaan terhadap grading, IHK COX-2 dan ER karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik . .. 74
Lampiran 3. Hasil pemeriksaan IHK COX-2 pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik ... 75
Lampiran 4. Hasil pemeriksaan IHK ER pasien karsinoma payudara invasif tipe duktal tidak spesifik... 77
Lampiran 5. Analisa data IHK COX-2 dan derajat diferensiasi tumor ... 80
Lampiran 6. Analisa data IHK ER dan derajat diferensiasi tumor ... 81
Lampiran 7. Analisa IHK COX-2 dan ER ... 82
Lampiran 8. Ethical Clearance dari komisi etika penelitian FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar ... 84
Lampiran 9. Surat ijin penelitian dari Direktur SDM dan pendidikan RSUP Sanglah Denpasar ... 85
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kanker payudara merupakan salah satu keganasan pada wanita yang menyebabkan angka kematian yang tinggi di seluruh dunia, sehingga kanker payudara dianggap sebagai penyakit yang menakutkan dikalangan wanita. Tingginya angka kematian akibat kanker payudara salah satu penyebabnya dikarenakan sampai saat ini belum ditemukan terapi efektif yang dapat memberi kesembuhan maksimal bagi pasien kanker payudara.
Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada wanita di seluruh dunia, dan merupakan 22% dari semua tumor ganas pada wanita (Ellis et al, 2003). Berdasarkan data dari Surveillance Epidemiology and End
Resulys (SEER) pada tahun 2007 di Amerika Serikat diperkirakan 62.030 dengan
kanker in situ, 178.480 wanita didiagnosis menderita kanker payudara invasif dan lebih dari 40.000 wanita meninggal karena penyakit tersebut (Lester, 2010). Pada tahun 2006 di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker kedua tersering pada wanita setelah kanker leher rahim, dengan proporsi 22,05% dari keseluruhan tumor ganas pada wanita, sementara proporsi kanker leher rahim adalah 24,56%. Pada tahun 2006 di Bali, kanker payudara juga merupakan kanker kedua tersering pada wanita setelah kanker leher rahim, dengan proporsi 18,05% dari keseluruhan tumor ganas pada wanita, sementara kanker leher rahim sebesar 24,55%. Pada tahun 2008, kanker payudara di Indonesia mengalami peningkatan
2
dan menempati urutan pertama tersering pada wanita dengan proporsi 25,08%, sedangkan kanker leher rahim menurun menjadi urutan kedua, dengan proporsi sebesar 19,22%. Sementara di Bali, tahun 2008 kanker payudara juga mengalami peningkatan dan menempati urutan pertama tersering dari keseluruhan kanker pada wanita dengan proporsi sebesar 27,14 %, sedangkan kanker leher rahim menurun menjadi urutan kedua dengan proporsi sebesar 26,55% (Dirjen Yanmed, 2006 dan 2008).
Karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik merupakan kelompok
tumor epitel pada payudara yang tidak menunjukkan karakteristik tertentu untuk digolongkan kedalam tipe histologik spesifik tertentu, seperti karsinoma lobuler atau tubuler. Tumor ini merupakan tipe tumor yang paling sering ditemukan pada payudara, meliputi 70-80% dari keseluruhan karsinoma invasif pada payudara. Seperti kebanyakan karsinoma payudara, tipe ini juga lebih sering ditemukan pada wanita usia 40 tahun ke atas (Ellis et al, 2003).
Derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dinilai berdasarkan sistem Nottingham Combined Histologic Grade (Elston-Ellis
Modification of Scarff-Bloom-Richardson Grading System) atau biasa disebut
dengan Nottingham Grading System. Sistem ini menilai histologi tumor payudara berdasarkan tiga karakteristik tumor yaitu formasi tubulus, pleomorfisme inti sel dan jumlah mitosis. Skor dari ketiga penilaian tersebut dijumlahkan menghasilkan total skor dengan rentang 3-9, kemudian derajat diferensiasi ditentukan sebagai berikut: derajat 1 (diferensiasi baik) bila skor 3-5; derajat 2 (diferensiasi sedang)
bila total skor 6-7; dan derajat 3 (diferensiasi buruk) bila total skor 8-9 (Ellis et al, 2003; Rosen, 2009).
Selain derajat diferensiasi tumor, faktor yang mempengaruhi prognosis karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik yang lain adalah estrogen reseptor (ER). Estrogen reseptor adalah faktor transkripsi inti yang diaktifkan oleh hormon estrogen, yang memicu pertumbuhan sel epitel payudara normal maupun ganas. Dengan pemeriksaan imunohistokimia (IHK), sekitar 80% karsinoma payudara mengekspresikan ER pada inti, dengan rentang kurang dari 1% sampai 100%. Hasil pemeriksaan IHK ER dikatakan positif dimana inti sel ganas akan berwrna coklat dengan luas 1% atau lebih dengan intensitas lemah, sedang dan kuat. Karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan pemeriksaan IHK ER negatif menunjukkan prognosis yang lebih jelek dibandingkan ER positif (Ellis et al, 2003).
Banyak pustaka telah menjelaskan, pemeriksaan gambaran histologi, derajat diferensiasi, stadium, reseptor hormonal dan status Human Epidermal Growth
Factor Receptor-2 (HER-2) telah dipakai sebagai standar dalam menentukan
diagnosis, prognosis dan prediktif karsinoma payudara. Sebagai tambahan penanda spesifik baru masih diperlukan dalam membantu menentukan prognosis karsinoma payudara (Krcova, 2008). Salah satu faktor prediktif pada karsinoma payudara yang sedang banyak diteliti saat ini adalah protein COX-2 (Lester, 2010).
Ekspresi COX-2 pada human karsinogenesis karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik masih menjadi kontroversi sampai saat ini. Pernyataan
4
ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Visscher et al (2008), melaporkan bahwa COX-2 terekspresi sedang sampai kuat pada 44% pada sediaan pasien dengan atypical hyperplasia, Shim et al (2003), melaporkan bahwa COX-2 terekspresi sedang sampai kuat pada 85% sediaan pasien Ductal
Carcinoma In Situ (DCIS) dan Soslow et al (2003), mendapatkan ekspresi
COX-2 pada 56% karsinoma payudara invasif (Visscher et al, COX-2008).
Studi terbaru meneliti tentang ekspresi COX-2 pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dan menjelaskan terdapat hubungan antara ekspresi COX-2 dan faktor-faktor klinikopatologi, seperti ekspresi reseptor hormon, ekspresi HER-2, derajat diferensiasi, stadium dan lamanya harapan hidup pasien. Ekspresi COX-2 yang berlebihan pada karsinoma payudara berhubungan dengan kekambuhan, harapan hidup pasien yang pendek dan hasil terapi yang jelek (Howe, 2007). Pernyataan ini didukung oleh Thorak et al, dalam penelitianya mendapatkan ekspresi COX-2 berhubungan dengan kepadatan pembuluh darah mikro pada jaringan tumor. Ristimaki et al, melakukan penelitian pada 1576 pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik, mendapatkan ekspresi berlebihan COX-2 berhubungan dengan prognosis buruk, yaitu penurunan harapan hidup pasien (Visscher et al, 2008).
Pada penelitian lain ekspresi COX-2 didapatkan tidak berhubungan dengan faktor prognostik karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik. Misalnya penelitian yang dilakukan oleh Ranger et al (2004), mendapatkan hubungan yang tidak signifikan antara ekspresi COX-2 dengan variabel umur, derajat diferensiasi tumor, ekspresi reseptor hormon, ukuran tumor, invasi limfovaskuler, metastasis
ke kelenjar getah bening dan kekambuhan lokal. Kelly et al, juga melakukan studi pada 106 pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik, dan didapatkan hubungan statistik yang tidak bermakna antara level ekspresi COX-2 dan indikator faktor prognostik karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik, seperti status kelenjar getah bening axilla, ukuran tumor, derajat diferensiasi, gambaran histologi dan status ekspresi ER dan PR.
Dengan melihat protein COX-2 yang berperan pada tumorgenesis karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik di level molekuler, maka adalah hal yang penting data pemeriksaan IHK COX-2 dalam strategi penatalaksanaan serta mengetahui prognosis penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik. Saat ini penelitian ekspresi COX-2 pada berbagai parameter karsinoma payudara masih menjadi kontroversi dan data penelitian COX-2 yang dihubungkan dengan parameter derajat diferensiasi histologi dan ekspresi ER pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik di Bali belum ada, maka perlulah dilakukan penelitian ini.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah sebagai berikut:
1.2.1 Apakah ada hubungan positif antara ekspresi COX-2 dengan derajat diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik?
6
1.2.2 Apakah ada hubungan negatif antara ekspresi ER dengan derajat diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal ivasif tipe tidak spesifik ? 1.2.3 Apakah ada hubungan negatif antara ekspresi COX-2 dengan ekspresi ER
pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik ?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
1.3.1.1 Untuk mengetahui ekspresi COX-2 dan ER yang dihubungkan dengan derajat diferensiasi pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Untuk mengetahui bahwa ada hubungan positif antara ekspresi COX-2 dengan derajat diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
1.3.2.2 Untuk mengetahui bahwa ada hubungan negatif antara ekspresi ER dengan derajat diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
1.3.2.3 Untuk mengetahui bahwa ada hubungan negatif antara ekspresi COX-2 dengan ekspresi ER pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat bagi Pengetahuan
1.4.1.1 Didapatkanya data dasar tentang ekspresi COX-2 yang dihubungkan dengan faktor prognostik, seperti derajat diferensiasi histologi tumor dan ekspresi ER, serta hubungan ekspresi ER dengan derajat diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
1.4.1.2 Penelitian ini diharapkan menjadi masukan atau tambahan pengetahuan dalam rangka mendukung pengembangan ide pemanfaatan COX-2 sebagai faktor prognostik dalam diagnosis karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
1.4.1.3 Penelitian ini diharapkan menjadi masukan atau tambahan pengetahuan dalam rangka mendukung pengembangan ide pemanfaatan anti COX-2 sebagai terapi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
1.4.2 Manfaat bagi Pelayanan
1.4.2.1 Memberikan informasi tambahan kepada klinisi, sehingga penangananan pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik menjadi lebih baik.
1.4.2.2 Memberikan informasi tambahan bagi klinisi tentang prognosis dan kemungkinan terapi menggunakan anti COX-2 terhadap pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Karsinoma Payudara
2.1.1 Epidemiologi
Karsinoma payudara merupakan kelompok tumor ganas epitelial dengan karakteristik invasif ke jaringan sekitarnya dan memiliki kecenderungan yang tinggi untuk bermetastasis jauh. Sebagian besar tumor ini adalah adenokarsinoma dan dipercaya berasal dari epitel parenkim payudara, terutama sel-sel dari
Terminal Duct Lobular Unit (TDLU). Karsinoma payudara memiliki tipe
histopatologik yang beragam, yang memiliki prognosis dan karateristik klinik yang bervariasi (Ellis et al, 2003).
Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi di dunia. Pada tahun 2007 diperkirakan 178.480 wanita didiagnosis menderita kanker payudara invasif, 62.030 dengan kanker payudara in situ, dan lebih dari 40.000 wanita meninggal karena penyakit tersebut (Lester, 2010). Setelah beberapa tahun konstan, insiden kanker payudara kembali meningkat seiring diperkenalkannya skrining dengan mammografi. Keuntungan utama skrining dengan mammografi adalah ditemukannya kanker payudara pada stadium I, bahkan yang masih in situ, dan berkurangnya insiden kanker payudara stadium II sampai IV, terutama di negara-negara maju. Sejak tahun 1994 angka kematian akibat kanker payudara secara perlahan mulai menurun, meskipun angka kejadiannya tetap konstan. Penurunan angka kematian ini disebabkan oleh ditemukannya kanker payudara
dalam stadium yang curable karena manfaat skrining, demikian pula karena modalitas terapi yang semakin baik dan efektif. (Ellis et al, 2003; Lester, 2010). Kanker payudara lebih sering terjadi pada wanita dengan usia yang lebih tua dengan puncak insiden pada usia 75-80 tahun. Umur rata-rata saat diagnosis adalah 61 tahun pada wanita kulit putih, 56 tahun pada Hispanik, dan 46 tahun pada wanita Afrika-Amerika. Kanker payudara sangat jarang terjadi sebelum usia 25 tahun (Lester, 2010).
2.1.2 Gambaran Klinik
Kanker payudara terjadi sedikit lebih sering pada payudara kiri dibandingkan payudara kanan dengan perbandingan 1,07:1. Lokasi tersering adalah pada kuadran lateral atas (40-50%), kemudian secara berturut-turut diikuti oleh area sentral, kuadran medial atas, kuadran lateral bawah, dan kuadran medial bawah (Ellis et al, 2003).
Gejala dan tanda klinik yang paling sering ditemukan adalah adanya massa padat, berbatas tidak tegas, terfiksir, dengan atau tanpa nyeri. Tanda lain yang bisa ditemukan, antara lain gambaran peaud’ orange pada kulit, ulkus, keluar cairan dari puting susu dan retraksi puting susu (Ellis et al, 2003; Rosen, 2009).
Kelainan pada payudara harus dievaluasi dengan triple assessment, yaitu pemeriksaan fisik, radiologi (mammografi dan ultrasonografi) dan sampel jaringan (baik dengan biopsi aspirasi jarum halus, needle core biopsy maupun biopsi terbuka). Pemeriksaan radiologi harus menggunakan mammografi, kecuali pada wanita kurang dari 35 tahun. Gambaran mammografinya sangat bervariasi,
10
seperti ditemukannya massa berbatas tegas, massa berbatas tidak tegas, spiculate
mass, deformitas parenkim dan kalsifikasi. Sebagian besar gambaran kanker
payudara pada mammografi berupa massa tumor tanpa kalsifikasi (Ellis et al, 2003; Lester, 2010).
2.1.3 Klasifikasi Karsinoma Payudara
Lebih dari 95% keganasan payudara adalah suatu adenokarsinoma, yang dibagi menjadi karsinoma in situ dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ adalah proliferasi sel-sel anaplastik yang terbatas pada duktus dan lobulus, dibatasi oleh membran basal. Pada karsinoma invasif (disebut juga karsinoma infiltratif ), sel-sel anaplastik mempenetrasi membran basal dan invasif ke stroma jaringan ikat sekitarnya. Sel-sel invasif tersebut memiliki potensi untuk mencapai pembuluh limfe dan pembuluh darah yang kemudian bermetastasis ke kelenjar getah bening (KGB) regional dan bermetastasis jauh (Lester, 2010).
Terdapat berbagai tipe histologik karsinoma payudara yang memiliki karakteristik yang bervariasi. Berikut ini adalah berbagai tipe karsinoma duktal invasif payudara menurut klasifikasi WHO (Ellis et al, 2003) :
1. Karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik 2. Karsinoma lobuler invasif
3. Karsinoma tubuler
4. Karsinoma kribriform invasif 5. Karsinoma meduler
• Karsinoma musinus
• Kistadenokarsinoma dan karsinoma musinus sel kolumner • Signet ring cell carcinoma
7. Tumor neuroendokrin
• Karsinoma neuroendokrin solid • Tumor karsinoid atipikal
• Karsinoma sel kecil /oat cell carcinoma • Karsinoma neuroendokrin sel besar 8. Karsinoma papiler invasif
9. Mikrokarsinoma papiler invasif 10. Karsinoma apokrin
11. Karsinoma metaplastik
• Karsinoma metaplastik yang murni epitelial - Karsinoma sel skuamus
- Adenokarsinoma dengan metaplasia sel spindel - Karsinoma adenoskuamus
- Karsinoma mukoepidermoid
• Karsinoma metaplastik campuran epitelial/mesenkimal 12. Lipid-rich carcinoma
13. Secretory carcinoma 14. Oncocytic carcinoma 15. Adenoid cystic carcinoma 16. Acinic cell carcinoma
12
17. Glycogen-rich clear cell carcinoma 18. Sebaceous carcinoma
19. Inflammatory carcinoma
2.1.4 Karsinoma Payudara Duktal Invasif Tipe Tidak Spesifik
Karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik merupakan kelompok tumor yang tidak menunjukkan karakteristik tertentu untuk digolongkan ke dalam tipe histologik spesifik tertentu, seperti karsinoma lobuler atau tubuler. Karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik adalah tipe karsinoma yang paling sering ditemukan pada payudara, meliputi 70-80% dari keseluruhan karsinoma invasif pada payudara, seperti kebanyakan karsinoma payudara, tipe ini juga lebih sering ditemukan pada wanita usia 40 tahun ke atas (Ellis et al, 2003).
Tumor ini tidak memiliki gambaran makroskopis yang khas. Ukuran bervariasi, mulai <1 cm sampai >10 cm. Pada pemeriksaan makroskopis, sebagian besar tumor padat dan memiliki batas yang tidak tegas. Pada saat diiris atau
di-scraping, memberikan suara atau teraba gritty karena adanya fokus kecil atau
bercak-bercak stroma elastosis berwarna putih kapur dan fokus-fokus kecil kalsifikasi (Ellis et al, 2003; Lester, 2010).
Gambaran histomorfologinya bervariasi dari kasus ke kasus, tapi tidak memiliki gambaran spesifik untuk dimasukkan dalam tipe karsinoma spesifik tertentu. Sel-sel tumor tersusun dalam lempeng-lempeng, kelompok-kelompok, atau trabekula, sebagian tumor tersusun solid atau membentuk pola infiltratif yang sinsitial, sitoplasma sering luas berwarna eosinofilik. Gambaran inti bisa reguler,
uniform atau pleomorfik dengan anak inti yang prominen, bahkan sering multipel. Jumlah mitosis bervariasi dari sedikit mitosis sampai mitosis yang padat. Sebanyak 80% kasus dapat ditemukan fokus karsinoma duktal in situ. Komponen stroma juga sangat bervariasi, stroma bisa mengandung proliferasi fibroblas dengan selularitas yang padat, bisa hanya didapatkan sedikit elemen jaringan ikat atau stroma yang mengalami hialinisasi. Fokus-fokus elastosis juga dapat ditemukan, demikian pula fokus-fokus nekrosis (Ellis et al, 2003; Rosen, 2009; Lester, 2010).
2.1.5 Derajat Diferensiasi (Grading) Karsinoma Payudara Duktal Invasif
Derajat diferensiasi karsinoma payudara dinilai berdasarkan sistem
Nottingham Combined Histologic Grade (Elston-Ellis Modification of Scarff-Bloom-Richardson Grading System) atau biasa disebut dengan Nottingham Grading System. Sistem ini menilai tumor payudara berdasarkan tiga karakteristik
tumor yaitu formasi tubulus, pleomorfisme inti sel dan hitung mitosis. Sistem ini menggunakan skor 1-3 yang dinilai secara individual pada tiap faktor. Formasi tubulus dinilai dari jumlah persentase struktur glanduler yang jelas menunjukkan adanya lumen. Ambang batas yang dipakai adalah 10% dan 75% (Ellis et al, 2003).
Pleomorfisme inti sel dinilai dari regularitas ukuran inti dan bentuk sel epitel, dimana peningkatan iregularitas membran inti dan rasio inti/sitoplasma menjadi tanda bertambahnya skor pleomorfisme inti sel. Hitung mitosis dihitung per 10 lapangan pandang besar dengan pembesaran 400x (diameter lapangan pandang
14
0.50 mm, dan luas area lapangan pandang 0.274 (mm2). Penghitungan mitosis dilakukan dimulai dari bagian tepi tumor, dan bila terdapat heterogenesitas maka daerah yang dihitung adalah yang paling banyak mengandung mitosis. Skor dari ketiga penilaian tersebut dijumlahkan menghasilkan total skor dengan rentang 3-9, kemudian derajat diferensiasi ditentukan sebagai berikut: derajat 1 (diferensiasi baik) bila skor 3-5; derajat 2 (diferensiasi sedang) bila total skor 6-7; dan derajat 3 (diferensiasi buruk) bila total skor 8-9 (Ellis et al, 2003; Rosen, 2009).
Tabel 1.Metode Semi-kuantitatif penilaian derajat diferensiasi kanker payudara duktal invasif
GAMBARAN SKOR
Formasi tubulus & kelenjar Mayoritas tumor (>75%) Derajat sedang (10-75%) Sedikit atau tidak ada (<10%)
1 2 3 Pleomorfisme inti sel
Kecil, bentuk uniform reguler
Peningkatan sedang ukuran dan variabilitas Variasi jelas
1 2 3 Hitung mitosis / 10 HPF (luas lapangan pandang 0,274mm2)
Jumlah mitosis 0-9 Jumlah mitosis 10-19 Jumlah mitosis >20 1 2 3
2.1.6 Stadium Karsinoma Payudara
Faktor prognostik terpenting kanker payudara adalah ukuran tumor primer, metastasis ke kelenjar getah bening dan adanya metastasis ke tempat jauh. Faktor prognostik lokal yang buruk adalah invasif ke dinding dada, ulserasi kulit dan gambaran klinis kanker payudara dengan peradangan. Gambaran ini digunakan untuk mengklasifikasikan perempuan penderita kanker payudara kedalam kelompok progostik demi kepentingan pengobatan, konseling dan uji klinis. Harapan hidup 5 tahun bagi penderita kanker payudara berkisar dari 92% untuk stadium 0 hingga 13% untuk stadium IV. Sistem penetuan stadium tersering yang digunakan adalah sistem dirancang oleh American Joint Committee on Cancer
Staging (AJCC) dan International Union Against Cancer (IUAC), seperti terlihat
berikut ini (Lester, 2010).
.American Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma (AJCC) Stadium 0 Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) ( termasuk penyakit Paget pada
puting payudara ) dan Lobular Carcinoma In Situ (LCIS).
Stadium 1 Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang serta kelenjar getah bening negatif.
Stadium IIA Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang disertai metastasis ke kelenjar getah bening atau karsinoma invasif dengan ukuran lebih dari 2cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar getah bening negatif.
Stadiun IIB Karsinoma invasif berukuran diameter lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar getah bening positif atau
16
karsinoma invasif berukuran lebih dari 5 cm tanpa keterlibatan kelenjar getah bening.
Stadium IIIA Karsinoma invasif ukuran berapapun dengan kelenjar getah bening terfiksasi atau karsinoma berukuran garis tengah lebih dari 5 cm dengan metastasis kelenjar getah bening tidak terfiksasi.
Stadium IIIB. Karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada, karsinoma yang menginvasi kulit, karsinoma dengan nodus kulit satelit, atau setiap karsinoma dengan metastasis ke kelenjar getah bening mamaria interna ipsilateral.
Stadium IV. Metastasis ke tempat jauh.
Dikutip dari Ellis et al, 2003
2.1.7 Prognosis
Outcome pada wanita penderita kanker payudara sangatlah bervariasi.
Banyak wanita penderita kanker payudara dengan perkiraan harapan hidup yang normal, dimana yang lainya hanya mempunyai harapan hidup 5 tahun sebesar 10%. Perkecualian pada wanita penderita kanker payudara dengan metastasis jauh (<10%) atau dengan inflammatory carcinoma (<5%) ( dimana prognosisnya jelek, tanpa memperhatikan temuan klinis lainya), prognosis ditentukan oleh pemeriksaan patologi dari karsinoma primer dan kelenjar getah bening axilla. Informasi prognostik penting dalam konseling pasien berkaitan dengan outcome penyakit, penentuan pilihan terapi dan design of clinical trials (Tavassoli, 2009; Lester, 2010).
Pasien dengan karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik memiliki prognosis yang sedikit lebih buruk dengan 10-years-overall survival sebesar 30-50% dibandingkan dengan kanker payudara secara keseluruhan dimana memiliki
10-years-overall survival sebesar 55% (Ellis et al, 2003). Sedangkan pasien-pasien
dengan metastasis jauh memiliki prognosis yang lebih buruk lagi, dimana memiliki 5-years-overall survival <10% (Lester, 2010).
Terdapat berbagai faktor prognostik pada kanker payudara, terdiri dari faktor prognostik mayor dan faktor prognostik minor. Faktor prognostik mayor merupakan prediktor paling kuat untuk memprediksi kematian penderita kanker payudara, dimasukkan kedalam sistem AJCC dibagi dalam 5 stadium yang berhubungan dengan harapan hidup pasien. Prognosis mayor tersebut adalah sebagai berikut: adanya tidaknya kanker payudara invasif; metastasis jauh; metastass ke kelenjar getah bening; ukuran tumor; locally advances disease; dan ada tidaknya inflammatory carcinoma. Sementara itu faktor prognostik minor atau faktor prediktif, yaitu faktor-faktor yang dinilai dalam memprediksi respon terapi, diantaranya: subtipe histologi, derajat histologi, status ER, PR, HER-2, COX-2, invasi limfatik dan vaskuler, tingkat proliferasi, kandungan DNA, respon terhadap terapi neoadjuvant dan profil ekspresi gen (Rosen, 2009; Lester, 2010).
18
2.2 Cyclooxygenase-2 (COX-2)
2.2.1 Biologi Cyclooxygenase (COX)
COX merupakan bagian integral dari membran terutama membran
mikrosomal. Melalui pemeriksaan mikroskop fluorescence dan tehnik pewarnaan histofluoresence menunjukkan bahwa Cyclooxygenase-1 (COX-1) dan COX-2 berlokasi pada retikulum endoplasma dan membran inti, COX-2 konsentrasinya lebih tinggi pada membran inti (Monica, 2004; Stasinopoulos, 2008).
Sampai tahun 1991, hanya 1 bentuk COX yang ditemukan. Saat ini diketahui ada 3 family enzim ini yaitu COX-1, COX-2, dan yang terbaru diidentifikasi adalah Cyclooxygenase-3 (COX-3), yang memiliki kesamaan aktivitas enzimatik tetapi memiliki fungsi memiliki dan pola ekspresi yang berbeda. COX-1 dan COX-2 merupakan produk dari 2 gen yang berbeda, COX-1 pada manusia berlokasi pada kromosom 9 dan COX-2 pada kromosom 1. Gen COX-1 memiliki panjang 22kb dengan 11 exon dan ditranskripsi menjadi 2,8 kb messenger
Ribonucleic Acid (mRNA). Gen COX-2 panjang 8 kb dengan 10 ekson dan
ditranskripsi menjadi 4,6 kb mRNA. COX-1 dan COX-2 memiliki 60% stuktur urutan asam amino yang identik. COX-1 dan COX-2 mempunyai perbedaan dalam kemampuannya untuk memakai sumber asam arakhidonat endogen, baik pada sel fibroblast maupun pada sel immune. COX-2 dapat memanfaatkan asam arakhidonat endogen dan COX-1 tidak. Hal yang paling penting membedakan antara COX-1 dan COX-2 adalah perbedaan regulasi dari ekspresi dan distribusinya pada jaringan. 3 merupakan varian dari 1, mRNA COX-3 pada manusia memiliki panjang 5,2 kb. COX-1, COX-2, dan COX-COX-3 memiliki
persamaan yaitu responnya tergantung dari rangsangan hormon, faktor pertumbuhan, pharbol ester, faktor inflamasi dan sitokin (Bertagnolli, 2008; Zhao
et al, 2008).
COX-1 terekspresi pada mukosa gastrointestinal, ginjal, platelet, endotel pembuluh darah dan memelihara fungsi fisiologis jaringan ini. COX-2 terdapat sedikit sekali pada jaringan yang normal dan meskipun waktu aktifnya singkat sebagai intermediate-early respon gen yang akan meningkatkan ekspresi 20 kali lipat terhadap faktor pertumbuhan, sitokin, tumor promoter dan onkogenik mutasi. COX-2 tidak ditemukan secara signifikan jika tidak terdapat rangsangan atau stimulasi dan COX-3 banyak ditemukan pada korteks serebri dan jantung (Bertagnolli, 2008).
COX merupakan enzim yang diperlukan untuk mengkatalisis asam arakhidonat menjadi prostaglandin G2 (PGG2) dan prostaglandin H2 (PGH2). PGG2
dan PGH2 merupakan metabolit intermediet dengan waktu paruh yang singkat.
PGH2 kemudian diubah oleh isomer spesifik jaringan menjadi; prostaglandin D2
(PGD2), prostaglandin E2 (PGE2), prostaglandin F2 ( PGF2), prostasiklin (PGI2)
20
Gambar 2.1 Metabolisme asam arakhidonat (Bertagnolli, 2008).
Pada keadaan istirahat, asam arakidonat disimpan dalam bentuk ester gliserol pada membran phosfolipid, terutama phosphatidylethanolamin, phosphatidhylcholin dan phosphatydilnositedes. Asam arakidonat ini dilepaskan
dari membran sel oleh phospholipase A2 (PLA2), sebagai respon terhadap trauma
lokal atau aktivasi dari G-Protein Couple Reseptor oleh faktor pertumbuhan atau sitokin. Asam arakhidonat bebas akan dimetabolisme menjadi substansi bioaktif eikosanoid oleh tiga enzim dengan mekanisme yang berbeda yaitu COX dan lipooksigenase. Eikosanoid terdiri dari asam lemak dengan 20 rantai karbon, termasuk prostanoid dan leukotrin. Prostanoid merupakan bagian dari eikosanoid yang dihasilkan oleh aktivitas, termasuk prostaglandin (PG), PGI2, dan TXA2.
Leukotrin merupakan family dari derivat hidroperoksi yang merupakan hasil dari metabolisme asam arakhidonat oleh enzim lipooksigenase (Lester, 2010).
2.2.2 Cyclooxygenase , Prostaglandin dan Kanker
Family COX adalah enzim yang terdiri dari 2 anggota, COX-1adalah enzim
yang terekspresi di banyak organ dan COX-2 hanya terekspresi pada jaringan tertentu saja, termasuk plasenta, otak dan ginjal. Dimana COX-2 ekspresinya meningkat oleh sejumlah rangsangan, termasuk sitokin, faktor pertumbuhan dan onkogen (Howe, 2007; Surowiak, 2010).
Kedua enzim COX ini mengkatalisis asam arakidonat menjadi PGG2 dan
sesudah itu menjadi PGH2, yang berperan sebagai substrat untuk isomerisasi
multipel yang secara sendirinya berespon untuk generasi untuk menghasilkan eikosanoid, termasuk PGE2, PGI2 dan TXA2. Prostaglandin terutama PGE2 akan
memodulasi terbentuknya tumor ( gambar 2.2). Misalnya PGE2 berikatan secara
spesifik dengan reseptor protein G-couple reseptor pada permukaan sel epitel, dan akan menstimulasi rangkaian sinyal pertumbuhan dan motilitas. Didalam sel-sel epitel PGE2 akan menekan apoptosis dengan meningkatkan ekspresi BCL2dan
juga meningkatkan ekspresi Mitogen-Activated Protein Kinase (MAPK) yang dapat meningkatkan migrasi sel atau lebih invasif dan mengaktivasi Epidermal
Growth Factor Reseptor (EGFR). Selanjutnya, PGE2 akan menginduksi
angiogenesis, sehingga memiliki kemampuan untuk tumbuh dan bermetastasis (Howe, 2007).
22
Gambar 2.2 Metabolisme dan jalur eikosanoid
Enzim Cyclooxygenase (COX) mengkonversi asam arakidonat menjadi prostaglandin intermediat PGG2, dan kemudian menjadi PGH2. Berikutnya
tahapan enzim tersebut, dikatalisis oleh isomer spesifik, menghasilkan berbagai eikosanoid lain. Thromboksan (TX) A2 dan prostasiklin (PGI2), produksi platelet
dan endotel, dimana keduanya berperan dalam biologi pembuluh darah. Yang terpenting adalah hubunganya dengan tumorgenesisi sel epitel, PGE2 secara
umum berasal dari PGH2 melalui aksi dari sintesis PGE2. Signal PGE2 berikutnya
diinisiasi melalui interksi PGE2 dengan PGE2 reseptor EP1, denganasal yang sama
menjadi EP4. Signal PGE2 bisa dihentikan melalui katabolisme yang dimediasi
oleh 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase (15-PGDH). Peningkatan konsentrasi PGE2 pada jaringan sel ganas akibat dari ekspresi berlebihan dari
enzim COX-2, modulasi sintesis PGE dan atau hilangnya ekspresi 15-PGDH (Howe, 2007).
2.2.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin pada Berbagai Mekanisme Kanker
Beberapa studi terbaru menunjukkan bahwa level enzim COX-2 meningkat pada beberapa kanker, seperti karsinoma kolorektal, karsinoma sel skuamous
kepala dan leher, serta beberapa kanker paru-paru dan payudara. Faktor yang kemungkinan berperan dalam peningkatan ekspresi COX-2 adalah sitokin, faktor pertumbuhan, mediator inflamasi, agen perusak DNA dan agen oksidasi. Pada manusia dan model binatang level COX-2 ditemukan lebih tinggi pada adenokarsinoma tipe intestinal dibandingkan pada lesi prakanker seperti famylial
adenomatous polyposis . Mirip pada beberapa karsinoma sel skuamous kepala dan
leher, level COX-2, PG, seperti PG2α, PGE2 dan metabolisnya ditemukan lebih
tinggi daripada jaringan normal (Divvella, 2010).
Tikus, dengan tumor suppressor gene Adenomatous Polyposis Coli (APC) yang mendapat knocked out, tumbuh menjadi polip adenomatous. Tikus yang sama, ketika ditumbuhkan dengan COX-2 knock out, tikus tersebut menunjukkan penurunan pertumbuhan polipnya. Pada beberapa studi eksperimental, Prostaglandin ditemukan menstimulasi sintesis DNA pada berbagai dosis percobaan. Prostaglandin dan metabolismenya diketahui mengatur proses seluler seperti mitosis, proliferasi sel dan adhesi sel. Studi epidemiologi mengesankan penurunan insiden kanker esophagus, lambung, kolon dan rektum pada orang yang menggunakan terapi NSAIDs secara teratur, semua menunjukkan out come keterlambatan dalam pertumbuhan yang nyata selama beberapa dekade. Dimana sel kanker akan kembali muncul dan berkembang ketika pengobatan dihentikan (Divvella, 2010).
24
2.2.3.1 Peranan COX-2 terhadap Respon Imun
Penelitian yang dilakukan pada tahun 1980-an menunjukkan bahwa tumor-tumor epitel mengandung kadar PGE2 yang lebih tinggi dibandingkan dengan
jaringan yang normal. Terdapat hipotesis yang menyebutkan bahwa kurangnya imunitas anti tumor dihasilkan oleh efek immunosupresif dari PGE2. Penelitian
yang dilakukan dengan pemberian inhibitor COX-2 pada murine Lewis karsinoma paru terbukti dapat meningkatkan infiltrasi sel limfosit tumor, mengurangi pertumbuhan tumor, mengembalikan keseimbangan respon imun anti tumor, yaitu menurunkan Interleukin-10 (10) dan meningkatkan Interleukin-12 (12). IL-10 dan IL-12 merupakan komponen penting dalam regulasi imunitas seluler anti tumor (Bertagnolli, 2008).
2.2.3.2 Peranan COX-2 dan PGE2 terhadap Apoptosis
Pada sel yang normal, apoptosis bertujuan untuk mencegah proliferasi yang tidak terkontrol dengan mengeleminasi sel-sel yang mengalami senescent atau mengalami kerusakan molekuler. Fungsi ini sangat penting terutama pada sel–sel epitel yang terus mengalami pembaharuan melalui siklus proliferasi sel, kemudian mengalami diferensiasi akhir, senescent dan akhirnya mati. Terganggunya mekanisme apoptosis menyebabkan sel-sel tumor memiliki waktu survive lebih lama dan terjadi akumulasi genetic eror. Terjadinya gangguan pada program kematian sel juga berkontribusi terhadap resistensi terhadap terapi, menyebabkan sel tumor lebih sulit untuk dibunuh dengan radiasi atau kemoterapi (Sobolewski, 2009).
Sejumlah studi menyebutkan bahwa COX-2 dan PGE2 merupakan faktor
yang penting pada mekanisme apoptosis sel epitel. Beragam studi in vitro menunjukkan bahwa COX-2 meningkatkan proliferasi sel maupun resistensi terhadap apoptosis, dan supresi terhadap COX-2 akan mengembalikan apoptosis. Misalnya, pemberian PGE2 pada karsinoma kolorektal dapat menurunkan basal
apoptotik rate dan meningkatkan protein supresor apoptosis BCL2. Sehingga
sama artinya dengan induksi COX-2 terhadap pembelahan sel-sel kanker berhubungan dengan menurunnya apoptosis (Bertagnolli, 2008).
2.2.3.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin dalam Memicu Angiogenesis dan
Limfangiogenesis
Angiogenesis merupakan proses yang diperlukan untuk menstabilkan koloni tumor yang baru terbentuk dan untuk menyokong pertumbuhan massa tumor. COX-2 dan PG (misalnya PGE2 dan PGI2) merupakan faktor potensial yang
penting pada angiogenesis tumor. COX-2 secara konsisten terekspresi dalam pembentukan pembuluh darah baru dalam tumor dan pembuluh darah disekitar tumor payudara, paru, pankreas, prostat, kandung kemih dan kolon. Efek pro-angiogenik dari COX-2 dapat meningkatkan ekspresi dari Vascular Endothelial
Growth Factor (VEGF). Immunoreaktivitas COX-2 juga berhubungan dengan
immunoreaktivitas VEGF-A pada kanker kolorektal dan metastasis hati pada kanker kolorektal.
Overekspresi COX-2 berkorelasi dengan meningkatnya ekspresi VEGF pada angiogenesis karsinoma hepatoselular. Penelitian ini memakai Heb3B HCC cell
26
line, merupakan sel hepatosit karsinoma yang membawa gen HBV. Clone Heb3B,
yang merupakan cell line dengan overekspresi COX-2 menunjukkan ekspresi VEGF yang lebih tinggi dibandingkan dengan clone yang tidak mengekspresikan COX-2. Selain menginduksi angiogenesis, COX-2 juga memicu limfangiogenesis. Efek limfangiogenik dari COX-2 dapat meningkatkan VEGF-c, yang konsisten terekspresi pada tumor paru, leukemia dan kanker lambung (Bertagnolli, 2008; Fosselin, 2011).
2.2.3.4 Peranan COX-2 terhadap Migrasi dan Invasi Sel Ganas
PGE2 dapat mengaktivasi EGFR melalui mekanisme langsung maupun tidak
langsung mengaktivasi pertahanan dan migrasi sel. Mekanisme sinyal COX-2 dan EGFR menunjukkan hubungan sangat erat. COX-2 dapat mempengaruhi invasi sel secara langsung dengan mengaktivasi Matrix Metalloproteinase-2 (MMP2). Penelitian lain mengemukakan bahwa COX-2 memicu invasi sel tumor melalui
Nuclear Factor of Activated T Cell (NFAT)-Binding Site pada COX-2 promoter.
NFAT merupakan family dari faktor transkripsi yang diidentifikasi pertama kali dari sel-sel hematopoetik. Aktivitasnya memicu invasi sel pada tumor payudara,
sarcoma kapossi dan kanker kolon. Sequen NFAT berdekatan dengan Ap-1
binding site yang terletak pada COX-2 promoter. Dimana penelitian terdahulu
menunjukkan sequen ini sangat penting untuk aktivasi transkripsi COX-2. Aktivasi NFAT akan meningkatkan ekspresi COX-2, PGE2 dan memicu invasi
2.2.3.5 Peranan COX-2 terhadap Kerusakan DNA
Meskipun prinsip efek tumorigenik dari COX-2 termasuk memicu PGE2,
COX-2 juga memiliki aktivitas peroksidase dan hasilnya dapat berpotensi terbentuknya mutagen DNA pada jaringan yang beresiko. Isomerisasi produk COX-2 yaitu PGH2, memicu terbentuknya melondialdehyde, yang merupakan
mutagen poten yang dapat menyebabkan frame shift DNA dan substitusi pasangan basa. Tergantung dari lingkungan jaringan, karsinogen dapat terbentuk melalui aktivitas peroksidase dari COX-2 yang berasal dari bermacam substrat termasuk amin aromatik, amin heterosiklik, derivat hidrokarbon polisiklik (Bertagnolli, 2008).
2.2.4 Peranan COX-2 pada Karsinoma Payudara
Seperti dijelaskan pada beberapa kepustakaan, COX-2 diinduksi oleh faktor pertumbuhan maupun rangsangan inflamasi. COX-2 berperan dalam berbagai jenis pertumbuhan tumor. Pada karsinoma payudara COX-2 berperan dalam berbagai proses yaitu ; menekan apoptosis, oleh induksi PGE2, diamana berakibat
terjadi peningkatan protein antiapoptosis BCL2, menekan ekspresi protein proapoptosis BAX dan melemahkan sinyal Nitrit Oksida (NO), meningkatkan angiogenesis melalui peningkatan level PGE2, yang diikuti oleh peningkatan
VEGF, endothelin-1 dan produksi PDGF. Peningkatan kemampuan invasi sel tumor melalui ekspresi berlebihan CD44 serta peningkatan pertumbuhan sel tumor melalui aktivasi ER (Divvela, 2010).
28
Pada sel epitel kelenjar payudara normal maupun ganas estrogen akan berikatan dengan reseptor estrogen yang terdapat pada permukaan inti untuk membentuk komplek estrogen dan ER. Komplek ini kemudian berikatan pada tempat yang spesifik pada DNA sel, dan ikatan ini akan memacu transkripsi kedalam mRNA untuk terbentuknya protein. Protein ini kemudian menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan pada sel epitel payudara normal maupun ganas (Lester, 2010).
Pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik derajat yang rendah sifat pada gen sel epitelnya masih mirip sel epitel payudara normal (diploidy atau mendekati diploidy) yaitu masih mempunyai reseptor estrogen pada permukaan inti sel ganas dan diferensiasi selnya masih baik. Sangat berbeda pada sel epitel karsinoma payudara dengan derajat tinggi, dimana kelainan pada gen sel epitelnya sangat heterogen (aneuploidy yang jelas). Sebagai salah satu akibatnya reseptor estrogen pada permukaan inti sel akan terdesak atau hilang sama sekali oleh karena terjadi amplifikasi reseptor HER-2. Sehingga pada karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik derajat yang tinggi pada pemeriksaan IHK ER akan menunjukkan ER negatif (Ellis et al, 2003).
Disamping itu COX-2 juga menghasilkan bahan mutagen melalui metabolisme asam arakidonat. Peranan COX-2 gene polymorphism pada pertumbuhan karsinoma payudara belakangan ini masih juga mengalami perdebatan (Divvela, 2010).
2.2.5 Ekspresi COX-2 pada Karsinoma Payudara
Peningkatan level protein COX-2 yang terdeteksi dengan pemeriksaan IHK rata-rata 40% pada karsinoma payudara invasif, dimana pada beberapa studi didapatkan rentanganya antara 17% sampai 84%. Ekspresi berlebihan COX-2 ditemukan pada proses karsinogensis kanker payudara manusia dari stadium pre-invasif sampai metastasis. Hampir semua sel epitel karsinoma payudara manusia mengandung mRNA COX-2, protein COX-2 atau keduanya. Pada penelitian yang dilakukan pada manusia ditemukan bahwa peningkatan mRNA COX-2 terjadi 50 kali lipat, peningkatan kadar proteinnya 40% pada premalignant adenoma dan 80 – 90% pada karsinoma kolorektal. Protein COX-2 lebih sering ditemukan pada tumor sel epitel dan jarang terekspresi pada sel epitel normal. Regulasi berlebihan COX-2 juga ditemukan pada tumor payudara tikus,dimana protein COX-2 juga ditemukan pada tumor sel epitel tikus (Howe, 2007).
Ekspresi berlebihan COX-2 pada kanker payudara manusia berhubungan dengan beberapa parameter yang menandakan agresivitas kanker payudara seperti, ukuran tumor yang lebih besar, derajat diferensiasi yang tinggi, proliferasi tinggi, status ER negatif dan ekspresi berlebihan HER-2. Ristimaki et al, menemukan hubungan timbal balik antara level protein COX-2 dan desease-free
survival. Karena HER-2 bisa menginduksi transkripsi COX-2 in vitro, hubungan
antara HER-2 dan ekspresi COX-2 pada karsinoma payudara kemungkinan penyebabnya berhubungan (Takeshita, 2005; Howe, 2007).
30
BAB III
KERANGKA PIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Pikir Penelitian
Menurut klasifikasi World Health Organiztation (WHO), kelompok terbanyak karsinoma payudara adalah ductal carcinoma (80%), diikuti oleh
lobular carcinoma (12%) dan 8% tumor payudara yang jarang, seperti tubular carcinoma, Paget’s carcinoma, sarcoma atau limfoma. Saat ini telah diusulkan
klasifikasi terbaru berdasarkan profil ekspresi molekuler dan aplikasi dari DNA
chip array.
Sebagaimana dijelaskan pada beberapa kepustakaan, selain derajat histologi, stadium, hormonal reseptor dan status HER-2, penanda spesifik terbaru seperti COX-2 juga dapat membantu menentukan prognosis karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik. Ekspresi COX-2 meningkat dipengaruhi oleh sejumlah rangsangan, termasuk sitokin, faktor pertumbuhan dan onkogen.
Pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik COX-2 berperan dalam berbagai proses yaitu ; (1) Menekan apoptosis oleh induksi PGE2, dimana
berakibat terjadi peningkatan protein antiapoptosis BCL2, menekan ekspresi protein proapoptosis BAX dan melemahkan sinyal NO. (2) Meningkatkan angiogenesis melalui peningkatan level PGE2, yang diikuti oleh peningkatan
VEGF, endothelin-1. (3) Meningkatkan kemampuan invasi sel tumor melalui ekspresi berlebihan CD44. (4) Mengaktivasi ER pada permukaan inti sel.
Pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik derajat yang rendah pada pemeriksaan IHK ER akan positif. Sangat berbeda pada sel epitel karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan derajat tinggi, dimana kelainan pada gen sel epitelnya sangat heterogen (aneuploid yang jelas). Sebagai salah satu akibatnya reseptor estrogen pada permukaan inti sel akan terdesak atau hilang sama sekali oleh karena terjadi amplifikasi reseptor HER-2. Sehingga pada karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik derajat yang tinggi pada pemeriksaan IHK ER akan menunjukkan ER negatif. (5) Menghasilkan bahan mutagen melalui metabolisme asam arakidonat.
32
3.2 Konsep Penelitian
Secara skematis konsep penelitian ini adalah sebagai berikut :
Gambar 3.1 Konsep Penelitian
3.3 Hipotesis Penelitian
Adapun hipotesis pada penelitian ini adalah sebagai berikut:
3.3.1 Terdapat hubungan positif antara ekspresi protein COX-2 dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
Ekspresi COX-2 meningkat - Sitokin - Faktor pertumbuhan - Onkogen Peningkatan CD44 Aktivasi ER (derajat rendah) / ER negatif (derajat tinggi) Peningkatan level PGE2 Peningkatan invasi Peningkatan BCl2dan penurunanBAX Peningkatan VEGF, endotelin-1
Peningkatan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif
3.3.2 Terdapat hubungan negatif antara ekspresi ER dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
3.3.3 Terdapat hubungan negatif antara ekspresi protein COX-2 dengan ekspresi ER pada karsinoma payudar duktal invasif tipe tidak spesifik.
34
34
BAB IV
METODELOGI PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Adapun rancangan pada penelitian ini adalah observasional analitik
(cross-sectional). Secara sistematik penelitian ini dapat digambarkan sebagai berikut :
Gambar 4.1 Rancangan Penelitian
. ER (+) . ER (-) Karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik High Grade . COX-2 (+) . COX-2 (-) . ER (+) . ER (-) . COX-2 (+) . COX-2 (-) Low Grade
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP
Sanglah Denpasar, mulai dari 12 Maret 2013 sampai 15 Mei 2013. Pulasan IHK ER dilakukan di bagian laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar dan pulasan IHK COX-2 dilakukan di bagian laboratorium Patologi Anatomi FK UGM/RSUP Sarjito Yogjakarta. Setelah selesai dilakukan pulasan IHK COX-2 dan ER, analisanya dilakukan di laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian
4.3.1 Populasi
Populasi penelitian ini adalah semua sediaan blok parafin dari bahan biopsi maupun operasi penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik yang telah terdiagnosis setelah dilakukan pemeriksaan histopatologi di laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
4.3.2 Sampel
Sampel penelitian adalah sediaan blok parafin dari penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik yang telah terdiagnosis setelah dilakukan pemeriksaan histopatologi di laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang ditetapkan oleh peneliti.
36
4.3.3 Perhitungan Besar Sampel
Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus besar sampel penelitian analitis kategorik dua sampel tidak berpasangan oleh Maachein
et al, 2009 sebagai berikut (Madiyono, 2011 ) :
(
)
(
)
2 22
1
2
2
1
1
2
2
1
P
P
Q
P
Q
P
Z
PQ
Z
n
n
−
+
+
=
=
α
β
Zα = deviat baku alfa (1,96 ) Zβ = deviat baku beta (0,842)
P2 = proporsi ekspresi COX-2 pada kelompok karsinoma duktal invasif tipe
tidak spesifik dengan ER (-) yang sudah diketahui nilainya (0,4) (Howe, 2010).
Q2 = 1-P2 (0,6)
P1 = proporsi ekspresi COX-2 pada kelompok karsinoma duktal invasif tipe
tidak spesifik dengan ER (+) yang nilainya merupakan judgement peneliti (0,75)
Q1 = 1-P1 (0,25)
P1-P2 = selisih proporsi minimal ekspresi COX-2 pada karsinoma duktal invasif
tipe tidak spesifik yang dianggap bermakna (0,35) P = proporsi total ekspresi COX-2 = ( P1+P2)/2 (0,575)
Berdasarkan rumus besar sampel diatas didapatkan (n1=n2) adalah 30. Jadi besar sampel pada penelitian ini adalah 60 blok parafin sediaan karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
4.4.1 Kriteria Inklusi :
1. Sediaan blok parafin pasien dikumpulkan dari bahan biopsi atau mastektomi tumor payudara dengan diagnosis histopatologi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik yang paling banyak mengandung jaringan tumor.
4.4.2 Kriteria Eksklusi:
1. Sediaan blok parafin pasien dari biopsi atau mastektomi karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik dari pasien yang pernah menjalani pembedahan, mendapatkan pengobatan dengan kemoterapi atau radioterapi, atau pemberian terapi hormonal sebelumnya.
4.5 Cara Pengambilan Sampel
Blok parafin dari semua pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik yang telah menjalani pembedahan di RSUP Sanglah dari 1 Januari 2011 sampai 31 Desember 2012 serta telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, kemudian dipilih sebanyak 60 buah blok parafin.
38
4.6 Identifikasi Variabel Penelitian
4.6.1 Variabel bebas : Ekspresi COX-2 4.6.2 Variabel antara : Ekspresi ER
4.6.3 Variabel tergantung : Derajat diferensiasi histologi tumor
4.7 Definisi Operasional Variabel
Adapun definisi operasional variabel penelitian adalah sebagai berikut:
1. Sediaan blok parafin dari penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik, adalah sediaan blok parafin penderita dengan keganasan yang terjadi pada sel-sel epitel duktuli payudara yang ditandai dengan adanya invasi ke jaringan sekitar dan tumor tidak membentuk suatu pola tipe histologi tertentu sesuai kriteria WHO tahun 2003 (Ellis et al, 2003). 2. Ekspresi COX-2 adalah : Penilaian protein COX-2 secara IHK
menggunakan antibodi poliklonal Dako, secara semikuantitatif, diamati dengan mikroskop cahaya binokuler merk Olympus tipe CX 21, mulai dari pembesaran lemah (40x) kemudian pembesaran sedang (400x) dan pembesaran kuat (1000x). Penghitungan dilakukan pada seluruh sel tumor dimulai dari bagian tumor dengan ekspresi COX-2 terkuat ke bagian yang lebih lemah. Interpretasi ekspresi COX-2 dilakukan oleh peneliti dan seorang spesialis Patologi Anatomi. Sel yang mengekspresikan COX-2 akan tampak berwarna coklat pada sitoplasma. Penilaian ekspresi COX-2 dibuat berdasarkan analisis persentase sel tumor yang positif dan intensitas pewarnaan. Ekspresi COX-2 diberi skor 0 (< 6%), +1 (6-25%), +2
(26-50%), dan +3 (51-75%) dan +4 (76-100%) dari seluruh sel-sel tumor. Intensitas pengecatan diberi skor 0 ( negatif), 1 (lemah), 2 (sedang) dan 3 (kuat ). Jumlah skor dari sel tumor yang tercat dan intensitas warna pengecatan antara 0 sampai 7. Untuk menyimpulkan hasil dari pengecatan IHK COX-2 yaitu skor dengan jumlah lebih dari atau sama dengan 3 (≥3) dianggap positif, sedangkan skor kurang dari 3 dianggap negatif.
3. Kontrol positif adalah : Sediaan pemeriksaan IHK COX-2 pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan hasil pulasan IHK COX-2 positif kuat pada sitoplasma sel ganas.
4. Kontrol negatif adalah : Sediaan pemeriksaan IHK COX-2 pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan hasil pulasan negatif pada sitoplasma sel ganas.
5. Derajat diferensiasi histologi adalah sesuai sistem Nottingham
modification of the Bloom and Richardson grading system. Derajat
diferensiasi tersebut berdasarkan bentukan tubulus, pleomorfik inti dan jumlah mitosis, dan diberi nilai 1,2 atau 3. Low grade (derajat 1, karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan jumlah score 3 atau 4 poin, derajat 2, karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan jumlah score 5 sampai 7, High grade (derajat 3, karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan jumlah score 8 atau 9 ) (Ellis et al, 2003).
6. Ekspresi ER adalah : Penilaian protein ER secara IHK menggunakan antibodi poliklonal Dako, secara semikuantitatif, diamati dengan
