PRESENTAS
PRESENTASI
I KASUS
KASUS
General Anestesi dengan Intubasi Endotracheal Tube
General Anestesi dengan Intubasi Endotracheal Tube
pada
pada
II nt
nte
errna
nal B
l Ble
lee
ed
diing
ng e
et C
t Ca
ausa
usa
Trauma Tumpul Abdomen
Trauma Tumpul Abdomen
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
Anestesiologi RSUD TjitroWardodjo Purworejo Anestesiologi RSUD TjitroWardodjo Purworejo
Diajukan Kepada: Diajukan Kepada:
dr. Muh. Ghozali Tahrim, Sp. An dr. Muh. Ghozali Tahrim, Sp. An
Disusun Oleh: Disusun Oleh:
Adlina Karimina Nurul Husna Adlina Karimina Nurul Husna
20120310144 20120310144
SMF ANESTESIOLOGI
SMF ANESTESIOLOGI
RSUD TJITROWARDODJO PURWOREJO
RSUD TJITROWARDODJO PURWOREJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
2017
HALAMAN PENGESAHAN HALAMAN PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS PRESENTASI KASUS
General Anestesi (Intubasi Endotracheal Tube) General Anestesi (Intubasi Endotracheal Tube) pada
pada Internal Bleeding Internal Bleeding et Causaet Causa Trauma Tumpul Abdomen Trauma Tumpul Abdomen
Disusun Oleh: Disusun Oleh:
Adlina Karimina Nurul Husna Adlina Karimina Nurul Husna
20120310144 20120310144
Telah dipresentasikan pada tanggal 20 Juni 2017 Telah dipresentasikan pada tanggal 20 Juni 2017
Dan telah disetujui oleh: Dan telah disetujui oleh:
Dokter Pembimbing Dokter Pembimbing
dr. M. Ghozali Tahrim, Sp. An dr. M. Ghozali Tahrim, Sp. An
BAB I BAB I
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
A.
A. IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN Nama
Nama : Tn.TS: Tn.TS Jenis
Jenis Kelamin Kelamin : : Laki-lakiLaki-laki Usia
Usia : : 26 26 thth Pekerjaan
Pekerjaan : : WiraswastaWiraswasta Berat
Berat Badan Badan : : 58 58 kgkg Tinggi
Tinggi Badan Badan : : 162 162 cmcm BMI
BMI : : 22,1 22,1 (normal)(normal) Agama
Agama : : IslamIslam Pendidikan
Pendidikan : : Tamat Tamat SLTPSLTP Alamat
Alamat : : Kalimati, Kalimati, Pituruh, Pituruh, PurworejoPurworejo Tanggal
Tanggal masuk masuk RS RS : : 11 11 Juni Juni 20172017 Diagnosis :
Diagnosis : Internal bleeding Internal bleeding et causaet causa trauma tumpul abdomen trauma tumpul abdomen
B.
B. ANAMNESISANAMNESIS
1.
1. Keluhan Keluhan utama utama : : Terbentur Terbentur stang stang motor motor di di bagian bagian perutperut 2.
2. Riwayat Riwayat penyakit penyakit sekarang sekarang : : Pasien Pasien datang ke datang ke IGD IGD RSUD RSUD diantar diantar oleh oleh istri istri dandan beberapa warga sekitar dengan keluhan terbentur stang motor di bagian perut karena jatuh beberapa warga sekitar dengan keluhan terbentur stang motor di bagian perut karena jatuh
dari sepeda motor beroda 3 kemudian jatuh ke sawah dari ketinggian
dari sepeda motor beroda 3 kemudian jatuh ke sawah dari ketinggian 20 meter. Pasca 20 meter. Pasca kejadian pasien merasakan nyeri yang amat sangat di bagian perut, sadar (+), riwayat kejadian pasien merasakan nyeri yang amat sangat di bagian perut, sadar (+), riwayat pingsan
pingsan (-), (-), sesak sesak nafas nafas (+), (+), mual mual (+), (+), muntah muntah lendir lendir dan dan makanan makanan (+), (+), darah darah (-), (-), BABBAB hitam (-), BAB merah (-), BAK (+) tidak nyeri, demam
hitam (-), BAB merah (-), BAK (+) tidak nyeri, demam (-).(-). 3.
3. Riwayat Riwayat penyakit penyakit dahulu dahulu : : Pasien Pasien menyangkal menyangkal pernah pernah mendapat mendapat keluhan keluhan yangyang sama sebelumnya. Trauma (-), riwayat operasi (-), hipertensi (-), riwayat alergi (-), sama sebelumnya. Trauma (-), riwayat operasi (-), hipertensi (-), riwayat alergi (-), riwayat batuk lama (-), hepatitis (-), maag (-), riwayat DM (-), pingsan (-), permasalahan riwayat batuk lama (-), hepatitis (-), maag (-), riwayat DM (-), pingsan (-), permasalahan perdarahan (-), riwayat penyakit ginjal (-), stroke (-)
perdarahan (-), riwayat penyakit ginjal (-), stroke (-).. 4.
4. Riwayat Riwayat penyakit penyakit keluarga keluarga : : Riwayat Riwayat keluarga keluarga dengan dengan keluhan keluhan yang yang sama sama disangkal,disangkal, riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-), permasalahan perdarahan (-).
5.
5. Riwayat Riwayat personal personal social social : : Pendidikan Pendidikan terakhir terakhir SLTP. SLTP. Aktifitas Aktifitas sehari-hari sehari-hari sebagaisebagai petani
petani dan dan peternak peternak sapi sapi yang yang tinggal tinggal bersama bersama Ibunya, Ibunya, istri istri dan dan kedua kedua anaknya.anaknya. Kehidupan bergantung pada pasien, karena Ayahnya sudah meninggal dan kakak atau Kehidupan bergantung pada pasien, karena Ayahnya sudah meninggal dan kakak atau adiknya sudah menikah serta tinggal bersama keluarganya.
adiknya sudah menikah serta tinggal bersama keluarganya.
C.
C. PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK Keadaan
Keadaan Umum Umum : Kooperatif, : Kooperatif, sesuai sesuai usia.usia. Kesadaran
Kesadaran : : Compos Compos MentisMentis Vital
Vital Sign Sign : : Tekanan Tekanan darah darah : : 110/70mmHg110/70mmHg
Nadi
Nadi : 89: 89x/menitx/menit
RR
RR : : 30x/menit, 30x/menit, teraturteratur
Suhu
Suhu : : 36,236,2CC
Status Generalis Status Generalis
a)
a) Kulit Kulit : Warna : Warna kulit sawo kulit sawo matang, tampak matang, tampak berkeringat, tidak berkeringat, tidak ikterik, tidak ikterik, tidak sianosis,sianosis, turgor kulit cukup,
turgor kulit cukup, capilary refill <capilary refill < 2 detik dan teraba hangat.2 detik dan teraba hangat. b)
b) Kepala Kepala : Bentuk mesosepal, tidak : Bentuk mesosepal, tidak ada jejas, tidak ada ada jejas, tidak ada bekas trauma, rambut bekas trauma, rambut distribusidistribusi merata berwarna hitam.
merata berwarna hitam. c)
c) Mata Mata : : Konjungtiva Konjungtiva anemis anemis (-), (-), sklera sklera ikterik ikterik (-)(-) d)
d) Mulut Mulut : Bibir tidak tampak sianotik, hilangnya gigi (+: Bibir tidak tampak sianotik, hilangnya gigi (+), uvula (+), buka mulut > 2 jari,), uvula (+), buka mulut > 2 jari, jarak
jarak thyromental thyromental >3 >3 jari, jari, pembesaran pembesaran tonsil tonsil (-), (-), gerakan gerakan leher leher maksimal, maksimal, mallampatimallampati grade II.
grade II. e)
e) Pemeriksaan lokalis AbdomenPemeriksaan lokalis Abdomen Inspeksi
Inspeksi : : Distensi Distensi (-), (-), tampak multtampak multiple iple VE (+VE (+), ), kemerahan di kemerahan di regio regio umbilicalis (umbilicalis (+),+), massa (-), hematom (-)
massa (-), hematom (-)
Auskultasi : BU (+) menurun, suara tambahan (-) Auskultasi : BU (+) menurun, suara tambahan (-) Perkusi
Perkusi : : Tympani Tympani seluruh seluruh kwadran kwadran (+), (+), pekak pekak hepar hepar (+) (+) dengan dengan batas batas normalnormal Palpasi
Palpasi : : Nyeri Nyeri tekan tekan seluruh seluruh kwadran kwadran abdomen abdomen (+), (+), defans defans muscular muscular (+), (+), hepar hepar dandan lien tidak teraba.
lien tidak teraba. f)
f) Pemeriksaan ThoraxPemeriksaan Thorax 1)
1) JantungJantung
a) Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis a) Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
b) Palpasi : Ictus cordis tidak bergeser, teraba kuat (-)
c) Perkusi :
Batas kanan atas : SIC II garis parasternal dextra Batas kanan bawah : SIC IV garis parasternal Sinistra Batas kiri atas : SIC II garis Parasternalis sinistra Batas kiri bawah : SIC IV garis medioclavicularis sinistra
d) Auskultasi : S1> S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan murmur. 2) Paru
a) Inspeksi : Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis (+), jejas (-), retraksi (-) dan ketertinggalan gerak (-)
b) Palpasi : Simetris (+), vokal fremitus kanan sama dengan kiri dan ketertinggalan gerak (-)
c) Perkusi : Sonor kedua lapang paru (+), tympani di hemithorax sinistra mulai SIC 6 ke bawah
d) Auskultasi : Vesikular (+/+) menurun, ronkhi (-) dan wheezing (-) pada kedua pulmo.
g) Pemeriksaan Ekstremitas :
Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis
Turgor kulit cukup, akral hangat. D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium(11 Juni 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Hematologi Hemoglobin 13.8 g/dL 12.6 – 16.8 Leukosit 12.6 H 10^3/ul 4.5 – 13.9 Hematocrit 39 L % 40 – 52 Eritrosit 4.5 10^6/ul 3.80 – 5.20 Trombosit 291 10^3/ul 150 – 400 MCV 86 fL 80 – 100
MCH 31 Pg 26 – 34 MCHC 36 g/Dl 32 – 36 Hitung Jenis Netrofil 72.30 H % 50 – 70 Limfosit 14.90 L % 25 – 40 Monosit 11.30 H % 2 – 8 Eosinophil 0.60 L % 2.00 – 4.00 Basofil 0.90 % 0 – 1 BT 2.30 Min 1 - 3 CT 4.15 Min 3 - 6
Golongan Darah B Rh (D) Positive Sero Imunologi
HBsAg Negative - Negative
Pemeriksaan Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan
Hasil Nilai rujukan
Ureum 41,5 mg/dL 10 – 50 Creatinin 0,80 mg/dL 0,62 – 1,10 SGOT 59 U/L H 0 – 50 SGPT 27 U/L 0 – 50
Pemeriksaan Foto Polos Thorax (12 Juni 2017) Kesan :
- Pulmo tak tampak kelainan - Besar Cor normal
- Fraktur complete os costa 7,8 sinistra aspek lateral, aposisi dan alignment kurang - Tak tampak pneumothorax maupun hydrothorax
Pemeriksaan Foto Polos Abdomen 3 Posisi (12 Juni 2017) Kesan :
- Hemiscralisasi VL5 aspek dextra
- Fraktur complete os costa 7,8 sinistra aspek lateral
Pemeriksaan USG Abdomen Atas Bawah (12 Juni 2017) Kesan :
- Sangat mungkin hematoperitoneum
- VU, Hepar, VF, Lien dan kedua ren normal - Pancreas tak tervisualisasi
E. KESAN ANESTESI
Laki-laki 27 tahun menderita Internal bleeding Susp Ruptur Lien dengan tanda peritonitis et causa trauma tumpul abdomen dengan ASA III
F. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yaitu :
a. Intravena fluid drip (IVFD) RL 20 tpm b. Pasang NGT
c. Pro Laparotomi Eksplorasi CITO d. Informed Consent Operasi
e. Konsul ke Bagian Anestesi f. Informed Consent Pembiusan g. Rawat ICU pasca operasi
Dilakukan operasi dengan general anestesi dengan status ASA III
G. KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka :
Diagnosis pre operatif : Internal bleeding Susp ruptur Lien et causa trauma tumpul abdomen dengan tanda peritonitis
Status Operatif : ASA III, Mallampati grade II Jenis Operasi : Laparotomi Eksplorasi Emergency
H. LAPORAN ANESTESI 1. Diagnosis Pra Bedah
Internal bleeding dengan hemodinamik unstable dengan tanda peritonitis 2. Diagnosis Pasca Bedah
Internal bleeding ec perforasi mesenterium dan jejenum, hematom retroperitoneal sinistra
3. Penatalaksanaan Preoperasi a. Infus RL 500 cc
4. Rencana tindakan Anestesi
a. Jenis Anestesi : General Anestesi dengan teknik ETT no 7.5 b. Pre Operasi :
- Lengkapi Inform Consent
- Lengkapi pemeriksaan penunjang - Puasa 6-8 jam
- Pasang IV line (transfuse set dan iv cath no 20) c. Durante Operasi
- Mulai Anestesi : 12 Juni 2017, pukul 18.15 WIB - Mulai Operasi : 12 Juni 2017, pukul 18.20 WIB - Premedikasi : Ranitidin 50 mg iv
Sotatic 10 mg iv
- Induksi : Ketamin 80 mg iv + Fresofol 40 mg iv Sevo 1-2 vol % inhalasi
- Intubasi : Laringoskop blade no.3 ETT no.7.5
-
Medikasi tambahan : Fentanyl 50 mg ivKetorolac 30 mg iv
-
Maintanance : O22 lt, N2O 2 lt , Sevo 2 lt.-
Respirasi : Kendali-
Posisi : Supine-
Cairan : RL 500 ml-
Selesai operasi : 19.45 WIB.d. Post Operasi
-
Jalan nafas : Clear-
Pernafasan : Spontan-
Bila Spontan : Adekuat-
Kesadaran : Masih tersedasi-
Skor Aldrette :Aktivitas_1_sirkulasi_2_pernafasan_1_kesadaran_1_warna_2_ Instruksi pasca sedasi dan anestesi :
-
Infus RL 500 ml-
Dapat minum hangat jika sadar penuh, mual (-), muntah (-)-
Pemantauan tensi, nadi selama 15 menit selama 24 jam-
Lain – lain : jika emergency lapor dokter anestesi-
Terapi yang diberikan post operasi :o Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam o Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam o Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam o Inj. Metronidazol 1 gr/ 8 jam
5. Terapi cairan pembedahan
Maintenance = 2 cc/kg/bb
PP (pergantian puasa sebelum operasi = lama puasa x maintenance)
Stress operasi : kecil = 4, sedang = 6, berat = 8) SO = BBx jenis operasi (ringan/sedang/berat)
Pemberian pada jam 1 karena pasien terpasang infus maka pengganti puasa akan diberikan ½, jadi M + ½ PP + SO, Sedangkan untuk jam IIM + ¼ PP + SO
Maka kebutuhan cairan pada pasien ini adalah M 2 x 58 kg = 116 cc
PP 8 x 116 cc = 928 cc SO 58 kg x 8 = 464 cc
Pemberian pada jam I : = 116 + ½ 928 + 464
= 116 + 464 + 464 = 1044 cc
pemberian pada jam II : = 116 + ¼ 928 + 464 = 116 + 232 + 464 = 812 cc
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. INTERNAL BLEEDING DAN TRAUMA TUMPUL
1. Definisi
Pendarahan internal (internal yang juga disebut perdarahan) adalah kehilangan darah yang terjadi dari sistem vaskular ke dalam rongga atau ruang tubuh. Hal ini berpotensi dapat menyebabkan kematian dan serangan jantung jika pengobatan medis yang tepat tidak diterima dengan cepat. Perdarahan internal terjadi ketika kerusakan pada arteri atau vena mengizinkan darah terlepas dari sistim sirkulasi dan terkumpul didalam tubuh. Jumlah perdarahan tergantung pada jumlah kerusakan pada organ dan pembuluh- pembuluh darah yang mensuplainya, serta kemampuan tubuh untuk memperbaiki pecahan-pecahan pada dinding-dinding dari pembuluh-pembuluh darah. Mekanisme-mekanisme perbaikan yang tersedia termasuk keduanya sistim pembekuan/penggumpalan darah dan kemampuan pembuluh-pembuluh darah untuk mengejang (spasme) untuk mengurangi aliran darah ke area yang terluka.
Trauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Trauma tumpul abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul. Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusio atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya. Trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan.
Kejadian trauma tumpul abdomen merupakan kasus kegawatdaruratan bedah yang harus ditangani dengan baik. Penanganan yang cepat dan tepat akan menurunkan angka mortalitas dan mortalitas. Pada kasus trauma tumpul abdomen didapatkan trauma pada duodenum sekitar 5% dan colon sekitar 9%.
2. Anatomi
Abdomen adalah bagian tubuh yang terletak antara diaphragma di bagian atas dan pintu masuk pelvis dibagian bawah. Abdomen dibagi dalam sembilan regio oleh dua
garis vertikal, dan dua garis horizontal. Masing-masing garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. Garis horizontal yang atas merupakan bidang subcostalis, yang mana menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama lain. Garis horizontal yang bawah merupakan bidang intertubercularis, yang menghubungkan tuberculum pada crista iliaca. Bidang ini terletak setinggi corpus vertebrae lumbalis V. Pembagian regio pada abdomen yaitu : pada abdomen bagian atas : regio hypochondrium kanan, regio epigastrium dan regio hypocondrium kiri. Pada abdomen bagian tengah : regio lumbalis kanan, regio umbilicalis dan regio lumbalis kiri. Pada abdomen bagian bawah : regio iliaca kanan, regio hypogastrium dan regio iliaca kiri.
Gambar 1. Pembagian 9 regio abdomen.
Sedangkan pembagian abdomen juga dipermudah menjadi empat kuadran dengan menggunakan satu garis vertikal dan satu garis horisontal yang saling
berpotongan pada umbilicus. Kuadran tersebut adalah kuadran kanan atas, kuad ran kiri atas, kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah.
Gambar 2. Pembagian 9 regio abdomen
Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga,
dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri atas beberapa lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kutis dan subkutis; lemak subkutan dan fasia superfisial (fasia Scarpa); kemudian ketiga otot dinding perut, m.oblikus abdominis eksternus, m.oblikus abdominis internus, dan m.tranversus abdominis; dan akhirnya lapisan preperitoneal, dan peritoneum. Otot di bagian depan terdiri atas sepasang otot rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba.
Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kranikaudal diperoleh pendarahan dari cabang aa.interkostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior. Dari kaudal, a.iliaka sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrica
inferior. Kekayaan vaskularisasi ini memungkinkan sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan pendarahan. Persarafan dinding perut dilayani secara segmental oleh n.torakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I.
Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal. Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale, sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viscerale. Di sekitar dan sekeliling organ ada lapisan ganda peritoneum yang membatasi dan menyangga organ, menjaganya agar tetap berada di tempatnya, serta membawa pembuluh darah, pembuluh limfe, dan saraf. Bagian-bagian peritoneum sekitar masing-masing organ diberi nama-nama khusus.
Mesenterium ialah bangunan peritoneal yang berlapis ganda, bentuknya seperti kipas, pangkalnya melekat pada dinding belakang perut dan ujungnya yang mengembang melekat pada usus halus. Di antara dua lapisan membran yang membentuk mesenterium terdapat pembuluh darah, saraf dan bangunan lainnya yang memasok usus. Bagian mesenterium di sekitar usus besar dinamakan mesokolon. Lapisan ganda peritoneum yang berisi lemak, menggantung seperti celemek di sebelah atas depan usus bernama omentum majus. Bangunan ini memanjang dari tepi lambung sebelah bawah ke dalam bagian pelvik abdomen dan kemudian melipat kembali dan melekat pada colon tranversum. Ada juga membran yang lebih kecil bernama omentum minus yang terentang antara lambung dan liver. Organ dalam rongga abdomen dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Organ Intraperitoneal 1. Hepar
Merupakan kelenjar terbesar dan mempunyai tiga fungsi dasar, yaitu : (1) pembentukan dan sekresi empedu yang dimasukkan ke dalam usus halus; (2) berperan pada aktivitas metabolisme yang berhubungan dengan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein; (3) menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing lain yang masuk dalam darah dari lumen usus. Hepar bersifat lunak dan lentur dan menduduki regio hypochondrium kanan, meluas sampai regio
epigastrium. Permukaan atas hati cembung melengkung pada permukaan bawah diaphragma. Permukaan postero-inferior atau permukaan viseral membentuk cetakan visera yang berdekatan, permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, lambung, duodenum, flexura coli dextra, ginjal kanan, kelenjar suprarenalis, dan kandung empedu. Dibagi dalam lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, yang dipisahkan oleh perlekatan peritonium ligamentum falciforme. Lobus kanan terbagi menjadi lobus quadratus dan lobus caudatus oleh adanya kandung empedu, fissura untuk ligamentum teres hepatis, vena cava inferior, dan fissura untuk ligamentum venosum. Porta hepatis atau hilus hati ditemukan pada permukaan postero-inferior dengan bagian atas ujung bebas omentum majus melekat pada pinggirnya. Hati dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk lobulus hati. Pada ruang antara lobulus-lobulus terdapat saluran portal, yang mengandung cabang arteri hepatica, vena porta, dan saluran empedu (segitiga portal).
2. Limpa
Merupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya berbentuk oval, dan berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium kiri,
dengan sumbu panjangnya terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya berjalan ke depan sampai linea axillaris media, dan tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik. Batas anterior limpa adalah lambung, cauda pankreas, flexura coli sinistra. Batas posterior pada diaphragma, pleura kiri ( recessus costodiaphragmatica kiri ), paru kiri, costa IX, X, dan XI kiri.
3. Lambung
Merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama: (1) menyimpan makanan dengan kapasitas ± 1500 ml pada orang dewasa; (2) mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk kimus yang setengah padat, dan (3) mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorbsi yang efisien dapat berlangsung. Lambung terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai regio
epigastrium dan regio umbilikalis. Sebagian besar lambung terletak di bawah iga-iga bagian bawah. Batas anterior lambung adalah dinding anterior abdomen, arcus costa kiri, pleura dan paru kiri, diaphragma, dan lobus kiri hati. Sedangkan batas posterior lambung adalah bursa omentalis, diaphragma, limpa, kelenjar suprarenal kiri, bagian atas ginjal kiri, arteri lienalis, pankreas, mesocolon tranversum, dan colon tranversum. Secara kasar lambung berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum, dua curvatura yang disebut curvatura mayor dan minor, serta dua permukaan anterior dan posterior. Lambung dibagi menjadi fundus, corpus dan antrum. Fundus berbentuk kubah dan menonjol ke atas terletak di sebelah kiri ostium cardiacum. Biasanya fundus terisi gas. Sedangkan corpus adalah badan dari lambung. Antrum merupakan bagian bawah dari lambung yang berbentuk seperti tabung. Dinding ototnya membentuk sphincter pyloricum, yang berfungsi mengatur kecepatan pengeluaran isi lambung ke duodenum. Membran mukosa lambung tebal dan memiliki banyak pembuluh darah yang terdiri dari banyak lipatan atau rugae. Dinding otot lambung mengandung serabut longitudinal, serabut sirkular dan serabut oblik. Serabut longitudinal terletak paling superficial dan paling banyak sepanjang curvatura, serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus lambung,dan menebal pada pylorus untuk membentuk sphincter pyloricum. Sedangkan serabut oblik membentuk lapisan otot yang paling dalam, mengelilingi fundus berjalan sepanjang anterior dan posterior.
4. Kandung empedu (Vesica Fellia)
Vesica Fellia adalah kantong seperti buah pear yang terletak pada permukaan viseral hati. Secara umum dibagi menjadi tiga bagian yaitu : fundus,
corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hati; dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan viseral hati dana arahnya keatas, belakang dan kiri. Sedangkan collum dilanjutkan sebagai ductus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis membentuk ductus choledochus. Batas anterior vesica fellia pada dinding anterior abdomen dan bagian pertama dan kedua
duodenum. Batas posterior pada colon tranversum dan bagian pertama dan kedua duodenum.
Vesica Fellia berperan sebagai reservoir empedu dengan kapasitas ± 50 ml. Vesica Fellia mempunyai kemampuan memekatkan empedu. Untuk membantu proses ini, maka mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan seperti sarang tawon. Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum . lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum; hormon kemudian masuk ke dalam darah menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama otot polos yang terletak pada ujung distal ductus choledochus dan ampula relaksasi sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam-garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan serta absorbsi lemak.
5. Usus halus
Usus halus merupakan bagian pencernaan yang paling panjang, dibagi menjadi 3 bagian : duodenum, jejunum, dan ileum. Fungsi utama usus halus adalah pencernaan dan absorpsi hasil-hasil pencernaan. Duodenum berbentuk huruf C
yang panjangnya sekitar 25 cm, melengkung sekitar caput pankreas, dan menghubungkan lambung dengan jejunum. Di dalam duodenum terdapat muara saluran empedu dan saluran pankreas. Sebagian duodenum diliputi peritonium, dan sisanya terletak retroperitonial. Duodenum terletak pada regio epigastrium dan regio umbilikalis. Dibagi menjadi 4 bagian :
Bagian pertama duodenum. Panjangnya 5 cm, mulai pada pylorus dan berjalan keatas dan ke belakang pada sisi kanan vertebra lumbalis pertama. Bagian ini terletak pada bidang transpilorica. Batas anterior pada lobus quadratus hati dan kandung empedu. Batas posterior pada bursa omentalis (2,5 cm pertama), arteri gastroduodenalis, ductus choledochus dan vena porta, serta vena cava inferior.
Batas superior pada foramen epiploicum Winslow dan batas inferior pada caput pankreas.
Bagian kedua duodenum. Panjangnya 8 cm, berjalan ke bawah di depan hilus ginjal kanan di sebelah vertebra lumbalis kedua dan ketiga. Batas anterior pada fundus kandung empedu dan lobus kanan hati, colon tranversum, dan lekukan-lekukan usus halus. Batas posterior pada hilus ginjal kanan dan ureter kanan. Batas lateral pada colon ascenden, flexura coli dextra, dan lobus kanan hati. Batas medial pada caput pancreas.
Bagian ketiga duodenum. Panjangnya 8 cm, berjalan horisontal ke kiri pada bidang subcostalis, mengikuti pinggir bawah caput pankreas. Batas anterior pada pangkal mesenterium usus halus, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada ureter kanan, muskulus psoas kanan, vena cava inferior, dan aorta. Batas
superior pada caput pankreas, dan batas inferior pada lekukan-lekukan jejunum.
Bagian keempat duodenum. Panjangnya 5 cm, berjalan ke atas dan kiri, kemudian memutar ke depan pada perbatasan duodenum dan jejunum. Terdapat ligamentum Treitz yang menahan junctura duodeno-jejunalis. Batas anterior pada permulaan pangkal mesenterium dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada pinggir
kiri aorta dan pinggir medial muskulus psoas kiri.
Jejunum dan Ileum panjangnya ± 6 m, dua perlima bagian atas merupakan jejunum. Jejunum mulai pada junctura duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis.
6. Usus besar
Usus besar dibagi dalam caecum, appendix vermiformis, colon ascenden, colon tranversum, colon descenden, dan colon sigmoideum, rectum dan anus. Fungsi utama usus besar adalah absorpsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicernakan sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses.
Caecum terletak pada fossa iliaca, panjang ± 6 cm, dan diliputi oleh peritonium. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, sebagian omentum
majus, dan dinding anterior abdomen regio iliaca kanan. Batas posterior pada m. psoas dan m. iliacus, n. femoralis, dan n. cutaneus femoralis lateralis. Batas medial pada appendix vermiformis. Appendix vermiformis panjangnya 8 – 13 cm, terletak pada regio iliaca kanan. Ujung appendix dapat ditemukan pada tempat berikut : (1)
tergantung dalam pelvis berhadapan dengan dinding kanan pelvis; (2) melekuk di belakang caecum pada fossa retrocaecalis; (3) menonjol ke atas sepanjang pinggir
lateral caecum; (4) di depan atau di belakang bagian terminal ileum.
Colon ascenden terletak pada regio iliaca kanan dengan panjang ± 13 cm. Berjalan ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus kanan hati, di mana colon ascenden secara tajam ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan dilanjutkan sebagai colon tranversum. Peritonium menutupi pinggir dan permukaan depan colon ascenden dan menghubungkannya dengan dinding posterior abdomen. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada m. Iliacus, crista iliaca, m. Quadratus lumborum, origo m. Tranversus abdominis, dan kutub bawah ginjal kanan.
Colon tranversum panjangnya ± 38 cm dan berjalan menyilang abdomen, menduduki regio umbilikalis dan hipogastrikum. Batas anterior pada omentum majus dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada bagian kedua duodenum, caput pankreas, dan lekukan-lekukan jejunum dan ileum.
Colon descenden terletak pada regio iliaca kiri, dengan panjang ± 25 cm. Berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen.
Batas posterior pada pinggir lateral ginjal kiri, origo m. Tranversus abdominis, m. Quadratus lumborum, crista iliaca, m. Iliacus, dan m. Psoas kiri.
b. Organ Retroperitoneal
Ginjal
Berperan penting dalam mengatur keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam basa darah. Kedua ginjal berfungsi
mengekskresi sebagian besar zat sampah metabolisme dalam bentuk urin. Ginjal berwarna coklat-kemerahan, terletak tinggi pada dinding posterior abdomen, sebagian besar ditutupi oleh tulang iga. Ginjal kanan terletak lebih rendah dibanding ginjal kiri,
dikarenakan adanya lobus kanan hati yang besar.
Ginjal dikelilingi oleh capsula fibrosa yang melekat erat dengan cortex ginjal. Di luar capsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang disebut lemak perirenal. Fascia renalis mengelilingi lemak perirenal dan meliputi ginjal dan kelenjar suprarenalis. Fascia renalis merupakan kondensasi jaringan areolar, yang di lateral melanjutkan diri sebagai fascia tranversus. Di belakang fascia renalis terdapat banyak lemak yang disebut lemak pararenal.
Batas anterior ginjal kanan pada kelenjar suprarenalis, hati, bagian kedua duodenum, flexura coli dextra. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis. Pada ginjal kiri, batas anterior pada kelenjar suprarenalis, limpa, lambung, pankreas, flexura coli kiri, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XI, XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis.
Ureter
Mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria, dengan didorong sepanjang ureter oleh kontraksi peristaltik selubung otot, dibantu tekanan filtrasi glomerulus. Panjang ureter ± 25 cm dan memiliki tiga penyempitan : (1) di mana piala ginjal berhubungan dengan ureter; (2) waktu ureter menjadi kaku ketika melewati pinggir pelvis;(3) waktu ureter menembus dinding vesica urinaria. Ureter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah di belakang peritonium parietal pada m. Psoas, memisahkannya dari ujung processus tranversus vertebra lumbalis. Ureter masuk ke pelvis dengan menyilang bifurcatio a. Iliaca comunis di depan articulatio sacroiliaca, kemudian berjalan ke bawah pada dinding lateral pelvis menuju regio ischiospinalis dan memutar menuju angulus lateral vesica urinaria.
Pada ureter kanan, batas anterior pada duodenum, bagian terminal ileum, av. Colica dextra, av. Iliocolica, av. Testicularis atau ovarica dextra, dan pangkal mesenterium usus halus. Batas posterior pada m. Psoas dextra.Batas anterior ginjal kiri pada colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum, av. Colica sinistra, dan av.
Testicularis atau ovarica sinistra. Batas posterior pada m. Psoas sinistra.
Pankreas
Merupakan kelenjer eksokrin dan endokrin, organ lunak berlobus yang terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritonium. Bagian eksokrin kelenjer menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohirat. Bagian endokrin kelenjer, yaitu pulau langerhans, menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang berperan penting dalam metabolisme karbohidrat. Pankreas menyilang bidang transpilorica. Dibagi menjadi empat bagian, yaitu : (1) caput pankreas berbentuki seperti cakram, terletak pada bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang av. Mesenterica superior dan dinamakan processus uncinatus; (2) collum pancreas merupakan bagian yang mengecil dan menghubungkan caput dengan corpus pankreas. Terletak di depan pangkal vena porta dan pangkal arteri mesenterica superior dari aorta; (3) corpus berjalan ke atas dan kiri menyilang garis tengah; (4) cauda berjalan menuju ke ligamentum lienorenalis dan berhubungan dengan hilus limpa.
Batas anterior pankreas dari kanan ke kiri : colon tranversum, perlekatan mesocolon tranversum, bursa omentalis, dan lambung. Sedangkan batas posterior pankreas dari kanan ke kiri : ductus choledochus, vena porta, vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteri mesenterica superior, m. Psoas kiri, kelenjer suprarenalis kiri, ginjal kiri, dan hilus limpa.
3. Etiologi
Etiologi internal bleeding yaitu : a. Trauma
Perdarahan yang disebabkan oleh trauma tumpul atau dengan penetrasi trauma. b. Kondisi Patalogis dan Penyakit
Sejumlah kondisi patalogis dan penyakit dapat menyebabkan perdarahan internal, pembuluh darah pecah akibat tekanan darah tinggi, varises osofagus, tukak lambung. Penyakit lainnya seperti hepatoma, kanker hati, trombositopenia, kehamilan ektopik, kista ovarium, defisiensi vitamin K, hemophilia, dan malaria.
c. Iatrogenik
Perdarahan internal bisa menjadi artefak iatrogenic akibat komplikasi setelah operasi bedah dan perawatan medis, beberapa efek obat juga dapat menyebabkan perdarahan
internal seperti obat antikoogulan, dan antiplatelet yang digunakan untuk pengobatan jantung koroner.
Data internasional yang didapat dari World Health Organization mengindikasikan penyebab utama dari trauma tumpul pada abdomen adalah jatuh dari ketinggian kurang
dari 5 meter dan kecelakaan mobil.data ini mencakup semua jenis luka, bukan luka akibat trauma tumpul abdomen saja. Penyebab tersering dari trauma tumpul abdomen akibat kecelakaan kendaraan bermotor. Penyebab-penyebab umum lainnya termasuk terjatuh dan kecelakaan industri atau rekreasi. Trauma tumpul abdomen dapat disebabkan oleh: pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman ( set-belt ).
4. Patofisiologi
Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor – faktor fisik dari kekuatan
tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus
dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cedera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme :
Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari
luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.
Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau
struktur tulang dinding thoraks.
Terjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya robek
pada organ dan pedikel vaskuler.
Pada trauma tumpul dengan velisitas rendah (misalnya akibat tinju) biasanya menimbulkan kerusakan satu organ. Sedangkan trauma tumpul velositas tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multipel, seperti organ padat ( hepar, lien, ginjal ) dari pada organ-organ berongga. Cedera pada struktur intraabdomen dapat diklasifikasikan
menjadi dua mekanisme utama yaitu kekuatan kompresi dan deselerasi.
Kekuatan kompresi dapat disebabkan dari aliran langsung atau kompresi eksternal terhadap objek tetap (misalnya, putaran belt, tulang belakang). Paling sering, kekuatan yang menghancurkan ini menyebabkan perdarahan dan hematom subcapsular ke organ dalam yang padat. Kekuatan ini juga dapat menyebabkan cacad pada organ berongga dan meningkatkan tekanan intraluminal secara transient, sehingga menyebabkan ruptur. Peningkatkan tekanan yang sementara ini merupakan mekanisme trauma tumpul pada usus kecil.
Kekuatan deselerasi menyebabkan peregangan dan pemotongan linear antara benda yang secara relatif tetap dan bebas. Pemotongan longitudinal ini cenderung menyebabkan ruptur dari struktur penunjang pada penghubung antara segmen bebas dan tetap. pencukuran pasukan ini cenderung mendukung struktur perpecahan di persimpangan antara bebas dan tetap segmen. Cedera deselerasi klasik meliputi perdarahan hepatik sepanjang ligamentum teres dan cedera intima pada arteri-arteri ginjal. Sebagai loop usus yang berjalanan dari perlekatan mesenterik mereka, trombosis dan perdarahan mesenterik, cedera pembuluh darah splanchnic dapat terjadi.
5. Klasifikasi
Cedera tumpul abdomen dibagi menjadi : 1. Benturan benda tumpul, dgn akibat :
Perforasi pada organ visera berongga. Perdarahan pada organ visera padat. 2. Cedera kompresi, dgn akibat :
Robekan dan hematom pada organ visera padat.
Ruptur pada organ visera berongga, krn peningkatan tekanan intra luminer. 3. Cedera perlambatan (deselerasi), dgn akibat :
Peregangan dan ruptur pada jaringan ikat/ penyokong. Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua :
1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan
2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah peritonitis
Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu :
1. Organ Intraperitoneal : Ruptur Hati, Ruptur Limpa, Ruptur Usus Halus
2. Organ Retroperitoneal : Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan
diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous pyelogram.trauma pada daerah ini menyebabkan ruptur Ginjal, ruptur Pankreas, ruptur Ureter
6. Diagnosa
Anamnesis
Pada anamnesis dapat ditemukan adanya riwayat seperti:
Trauma pada abdomen akibat benturan benda tumpul
Jatuh dari ketinggian
Tindakan kekerasan atau penganiayaan
Cedera akibat hiburan atau wisata.
Selain itu, AMPLE merupakan elemen penting yang harus ditanyakan dalam anamnesis pasien :
A
llergies
M
edications
P
ast medical history
L
ast meal or other intake
E
vents leading to presentation.Initial resuscitation dan penatalaksanaan pasien trauma berdasarkan pada protokol Advanced Trauma Life Support. Penilaian awal (Primary survey) mengikuti pola ABCDE, yaitu Airway, Breathing, Circulation, Disability (status neurologis), dan Exposure.
Intial assesment
Trauma tumpul abdomen akan muncul dalam manifestasi yang sangat bervariasi, mulai dari pasien dengan vital sign normal dan keluhan minor hingga pasien dengan shock berat. Bisa saja pasien datang dengan gejala awal yang ringan walaupun sebenarnya terdapat cedera intraabdominal yang parah. Jika didapati bukti cedera extraabdominal, harus dicurigai adanya cedera intraabdominal, walaupun hemodinamik pasien stabil dan tidak ada keluhan abdominal. Pada pasien dengan hemodinamik yang
tidak stabil, resusitasi dan penilaian harus dilakukan segera. Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Penemuannya positif dan negatif harus dicatat dengan teliti dalam rekam medik.
1. Inspeksi
Baju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. Bila dipasang pakaian Pneumatic Anti Shock Garment dan hemodinamik penderita stabil, segmen abdominal dikempeskan sambil tekanan darah penderita dipantau dengan teliti. Penurunan tekanan darah sistolik lebih adari 5 mmHG adalah tanda untuk menambah resusitasi cairan sebelum meneruskan pengempesan (deflasi). Perut depan dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada goresan, robekan, ekomosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya omentum atau usus kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda konstitusi atau abrasi pada abdomen bagian bawah, biasanya sangat berhubungan dengan cedera intraperitoneal. Adanya distensi
abdominal, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Adanya kebiruan yang melibatkan region flank, punggung bagian bawah (Grey Turner sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal,
atau fraktur pelvis. Kebiruan di sekitar umbilicus (Cullen sign) menandakan adanya perdarahan peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi
tanda-tanda ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari. Fraktur costa yang melibatkan dada bagian bawah, biasanya berhubungan dengan cedera lien atau liver.
2. Auskultasi
Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak. Penurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ berongga. Cedera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada cedera intrabdominal. Adanya suara usus pada thorax menandakan adanya cedera pada diafragma.
3. Perkusi
Manuver ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. Perkusi juga dapat menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum.
4. Palpasi
Kecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muskuler (involuntary guarding) adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum. Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan superficial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. Nyeri lepas tekan biasanya menandakan adanya peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus. Pada truma tumpul abdomen perlu juga disertai kecurigaan adanya fraktur pelvis. Untuk menilai stabilitas pelvis, yaitu dengan cara menekankan tangan pada tulang-tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang yang menandakan adanya fraktur pelvis.
Walaupun melalui pemeriksaan fisik dapat dideteksi cedera intraperitoneal, keakuratan pemeriksaan fisik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar antara 55 – 65%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan yang lebih spesifik lagi untuk menghindarkan missed injury.
Walaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya perubahan sensoris atau cedera extraabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus lebih mengarahkan kepada cedera intrabdominal. Lebih dari 10% pasien dengan cedera kepala tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan 7% pasien trauma tumpul dengan cedera extraabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai rasa nyeri.
Pada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings. Pada 90% kasus, pasien dengan cedera visceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general.
Tanda-tanda ini bukan merupakan Tanda-tanda yang spesifik, karena dapat pula ditemukan pada isolated thoracoabdominal wall constitution atau pada fraktur costa bawah. Dan yang paling penting, tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya cedera. Meskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan tanpa nyeri.
Hipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan organ padat abdomen atau cedera vasa abdominal. Walaupun sumber perdarah extraabdominal (misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau fraktur tulang panjang) harus segera diatasi, tapi evaluasi cavitas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. Pasien dengan cedera kepala ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan cedera intracranial, atau pada bayi dengan perdarahan intracranial atau cephalohematoma.
Pemeriksaan rectal jarang menunjukkan adanya darah atau subcutaneous emphysema, tapi jika didapati, tanda tersebut berkaitan dengan cedera abdomen. Evaluasi tonus rectal merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan kecurigaan cedera spinal. Palpasi high-riding prostate mengarahkan indikasi pada cedera uretra.
B. ANASTESI PADA TINDAKAN OPERATIF TRAUMA INTERNAL BLEEDING 1. Definisi Anastesi Umum
Anestesi
(pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" danaesthētos ,"persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Srpada tahun 1846.
Anestesi umum adalah tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Anestesi memungkinkan pasien untuk mentoleransi prosedur bedah yang akan menimbulkan sakit yang tak tertahankan,mempotensiasi eksaserbasi fisiologis yang ekstrim, dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan.
2. Komponen Anestesi Umum
Pada anestesi umum terdapat trias anestesi yaitu hipnotik (hilang kesadaran), analgetik dan relaksasi.Hipnotik dapat dilakukan dengan hambatan mental, analgetik dapat dilakukan dengan hambatan sensoris dan relaksasi dengan hambatan refleks dan hambatan motoris.
a) ANALGESIA
Terjadi hambatan sensoris,stimulasi nyeri dihambat secara sentral sehingga tidak dapat diartikan di korteks serebri.Analgesia bisa terjadi dalam berbagai tingkatan di mulai dengan light analgesia (stadium I) sampai (true analgesia) di mana semua sensasi hilang.
b) RELAKSASI
Bisa terjadi karena adanya hambatan motorik dan hambatan reflek .pada hambatan motoris terjadi depresi area motorik di otak dan hambatan implus efferent,sehingga terjadi relaksasi otot skelet.Efek depresi motoris ini tergantung dari kedalaman anestesi, di mana otot pernapasan / diafragma yang paling akhir di tekan.Pada hambatan refrek, terjadi penekanan reflek misalnya ada sistem respirasi untuk mencegah spasme bronhus, spasme laring, pembentukan mukus.Pada sirkulasi untuk mencegah terjadinya aritmia dan pada gastrointestinal untuk mencegah mual dan muntah.
c) HIPNOTIK
Terjadi hambatan mental.Ada beberapa tingkatan dimulai dari tenang,sedasi, light sleep (hipnosis),deep sleep (narkosis),complete anaesthesia,dan terakhir terjadi depresi medulla oblongata.
3. Indikasi Anestesi Umum
Indikasi Anestesi Umum adalah :
Infant dan anak – anak
Operasi yang luas
Pasien dengan kelainan mental
Bila pasien menolak anestesi lokal
Operasi yang lama
Operasi di mana dengan anestesi lokal tidak praktis dan tidak menguntungkan
Pasien dalam terapi anti koagulan
Pasien yang alergi terhadap obat anestesi lokal
4. Stadium Anastesi
Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter dalam 4 stadium (stadium III dibagi menjadi 4 plana), yaitu:
a. Stadium I
Stadium I (analgesi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar dapat dilakukan pada stadium ini
b. Stadium II
Stadium II (delirium/eksitasi, hiperrefleksi) dimulai dari hilangnya kesadaran dan refleks bulu mata sampai pernapasan kembali teratur.
c. Stadium III
Stadium III (pembedahan) dimulai dengan tcraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. Stadium III dibagi menjadi 4 plana yaitu:
• Plana 1 : Pernapasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, terjadi gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak, pupil midriasis, refleks cahaya ada, lakrimasi
meningkat, refleks faring dan muntah tidak ada, dan belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna. (tonus otot mulai menurun).
• Plana 2 : Pernapasan teratur, spontan, perut-dada, volume tidak menurun, frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di tengah, pupil midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot sedang, dan refleks laring hilang sehingga dikerjakan intubasi.
• Plana 3 : Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring dan peritoneum tidak ada, relaksasi otot lurik hampir sempuma (tonus otot semakin menurun).
• Plana 4 : Pernapasan tidak teratur oleh perut karena otot interkostal paralisis total, pupil sangat midriasis, refleks cahaya hilang, refleks sfmgter ani dan kelenjar air
mata tidak ada, relaksasi otot lurik sempuma (tonus otot sangat menurun). d. Stadium IV
Stadium IV (paralisis medula oblongata) dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibanding stadium III plana 4. pada stadium ini tekanan darah tak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan akhirnya terjadi kematian. Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan.
5. Prosedur Anastesi Umum a. Anamnesis
Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) atau melalui keluarga pasien (alloanamnesis). Dengan cara ini kita dapat mengadakan pendekatan psikologis serta berkenalan dengan pasien.
Yang harus diperhatikan pada anamnesis:
-
Identifikasi pasien, missal: nama, umur, alamat, pekerjaan, dll.-
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadipenyulit dalam anestesi, antara lain: penyakit alergi, diab etes mellitus, penyakit paru- paru kronik (asma bronchial, pneumonia, bronchitis), penyakit jantung dan hipertensi (infark miokard, angina pectoris, dekompensasi kordis), penyakit hati, dan penyakit ginjal.
-
Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin menimbulkanobat-obat antidiabetik, antibiotika golongan aminoglikosida, obat penyakit jantung seperti digitalis, diuretika, obat anti alergi, tranquilizer, monoamino oxidase inhibitor, bronkodilator.
-
Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu, berapa kali, danselang waktunya. Apakah pasien mengalami komplikasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar, perawatan intensif pasca bedah.
-
Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesiseperti: merokok dan alkohol.
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien
c. Pemeriksaan laboratorium
Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien di atas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto toraks. Praktek-praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan manfaat minimal uji-uji semacam ini.
Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium, selanjutnya dibuat rencana mengenai obat dan teknik anestesi yang akan digunakan. Misalnya pada diabetes mellitus, induksi tidak menggunakan ketamin yang dapat menimbulkan hiperglikemia. Pada penyakit paru kronik, mungkin operasi lebih baik dilakukan dengan teknik analgesia regional daripada anestesi umum mengingat kemungkinan komplikasi paru pasca bedah. Dengan perencanaan anestesi yang tepat, kemungkinan terjadinya komplikasi sewaktu pembedahan dan pasca bedah dapat dihindari.
d. Kebugaran untuk anestesi
Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi cito penundaan yang tidak perlu harus dihindari.
e. Masukan oral
Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anesthesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi
anesthesia. Minuman bening, air putih, the manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anesthesia.
f. Klasifikasi status fisik
Berdasarkan status fisik pasien pra anestesi, ASA (The American Society of Anesthesiologists) membuat klasifikasi yang membagi pasien kedalam 5 kelompok
atau kategori sebagai berikut:
ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia. ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.
ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingg a aktivitas rutin terbatas. ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.
ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.
Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat (cito) dengan mencantumkan tanda darurat (E=emergency), misalnya ASA I E atau III E.
g. Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya :
- Memperlancar induksi anesthesia
- Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
- Meminimalkan jumlah obat anestetik
- Mengurangi mual muntah pasca bedah
- Menciptakan amnesia
- Mengurangi isi cairan lambung
- Mengurangi refleks yang membahayakan
Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercayaan dan menenteramkan pasien. Obat pereda kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum induksi anestesia. Jika disertai nyeri karena penyakitnya, dapat diberikan opioid misalnya petidin 50 mg intramuskular.
Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis reseptor H2 histamin misalnya oral simetidin 600 mg atau oral ranitidin (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal operasi. Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau
ondansentron 2-4 mg (zofran, narfoz).
h. Sirkuit anestesi
Sirkuit anestesi atau sistem penghantar gas atau sistem anestesi ialah alat yang bukan saja menghantarkan gas atau uap anestetik dan oksigen dari mesin ke jalan napas atas pasien, tetapi juga harus sanggup membuang CO2 dengan
mendorongnya dengan aliran gas segar atau dengan menghisapnya dengan kapur soda.
Sirkuit anestesi umumnya terdiri dari:
-
Sungkup muka, sungkup laring, atau pipa trakea-
Katup ekspirasi dengan per atau pegas (expiratory loaded spring valve, pop-offvalve, APL, adjustable pressure limiting valve)
-
Pipa ombak, pipa cadang (corrugated tube, reservoir tube)-
Kantong cadang (reservoir bag)-
Tempat masuk campuran gas anestetik dan O2 (fresh gas inlet).Untuk mencegah terjadinya barotraumas akibat naiknya tekanan gas yang mendadak tinggi, katup membatasi tekanan sampai 50 cm H2O
Sirkuit anestesi yang popular sampai saat ini ialah sirkuit lingkar (circle system), sirkuit Magill, sirkuit Bain, dan system pipa T atau pipa Y dari Ayre.
i. Induksi anestesi
Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesi langsung dilanjutkan dengan pemelihar aan anestesi
sampai tindakan pembedahan selesai.
Sebelum memulai induksi anestesi selayaknya disiapkan peralatan dan obat-obatan yang diperlukan, sehingga seandainya terjadi keadaan gawat dapat diatasi dengan lebih cepat dan lebih baik. Untuk persiapan induksi anestesi, sebaiknya diingat kata STATICS:
S : Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringoskop pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.
T : Tubes Pipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan usia > 5 tahun dengan balon (cuffed).
A : Airway Pipa mulut-faring (Guedel,orotracheal airway) dan pipa hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas.
T : Tape Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut
I : Introducer Mandrin atau stillet untuk memandu agar pipa trakea mudah dimasukkan
C : Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anesthesia
Induksi anestesi dapat dikerjakan dengan secara intravena, inhalasi, intramuscular, atau rectal.
1) Induksi intravena
Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena hendaknya
dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut, dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi, dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan
oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif.
Tiopental (tiopenton, pentotal) diberikan secara intravena dengan kepekatan 2,5% dan dosis antara 3-7 mg/kgBB. Keluar vena menyebabkan nyeri. Pada anak dan manula digunakan dosis rendah dan dewasa muda sehat dosis tinggi.
Propofol (recofol, diprivan) intravena dengan kepekatan 1% menggunakan dosis 2-3 mg/kgBB. Suntikan propofol intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga satu menit sebelumnya sering diberikan lidokain 1 mg/kgBB secara intravena.
Ketamin (ketalar) intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB. Pasca anestesi dengan ketamin sering menimbulkan halusinasi, karena itu sebelumnya dianjurkan menggunakan sedativa seperti midasolam (dormikum). Ketamin tidak dianjurkan pada pasien dengan tekanan darah tinggi (tekanan darah > 160 mmHg). Ketamin menyebabkan pasien tidak sadar, tetapi dengan mata terbuka. 2) Induksi intramuscular
Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuscular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur.
3) Induksi inhalasi
Obat yang digunakan untuk induksi inhalasi adalah obat-obat yang memiliki sifat-sifat :
- tidak berbau menyengat / merangsang - baunya enak
- cepat membuat pasien tertidur.
Induksi inhalasi hanya dikerjakan dengan halotan (fluotan) atau sevofluran. Cara induksi ini dikerjakan pada bayi atau anak yang belum terpasang jalur vena atau pada dewasa yang takut disuntik. Induksi halotan memerlukan gas pendorong O2 atau campuran N2O dan O2. Induksi dimulai dengan aliran O2 > 4 liter/menit atau campuran N2O:O2=3:1 aliran > 4 liter/menit, dimulai dengan halotan 0,5 vol% sampai konsentrasi yang dibutuhkan. Kalau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan untuk kemudian kalau sudah tenang
dinaikkan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan.
Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk, walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol%. seperti dengan halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan.
Induksi dengan enfluran (etran), isofluran (foran, aeran), atau desfluran jarang dilakukan, karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.
4) Induksi per rectal
Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam. Tanda-tanda induksi berhasil adalah hilangnya refleks bulu mata. Jika bulu mata disentuh, tidak ada gerakan pada kelopak mata.
j. Teknik anestesi
-
Teknik anestesi nafas spontan dengan sungkup mukaIndikasi : untuk tindakan yang singkat (0,5-1 jam) tanpa membuka rongga perut, keadaan umum pasien cukup baik, lambung harus kosong.Selesai dilakukan induksi, sampai pasien tertidur dan reflek bulu mata hilang, sungkup muka ditempatkan pada muka. Sebaiknya dagu ditahan atau sedikit ditarik kebelakang (posisi kepala ekstensi) agar jalan napas bebas dan pernafasan lancer.
N2O mulai diberikan 4 L dengan O2 2 L/menit untuk memperdalam anestesi, bersamaan dengan ini halotan dibuka sampai 1% dan sedikit demi sedikit dinaikkan
dengan 1% sampai 3 atau 4 % tergantung reaksi dan besar tubuh penderita
Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda mata (bola mata menetap), nadi tidak cepat, dan terhadap rangsang operasi tidak banyak berubah. Kalau stadium anesthesia sudah cukup dalam, rahang sudah lemas, masukan pipa orofaring (guedel). Halotan kemudian dikurangi menjadi 1-1,5% tergantung respon terhadap rangsang operasi.
Halotan dikurangi dan dihentikan beberapa menit sebelum operasi selesai. Selesai operasi, N2O dihentikan dan penderita diberi O2 100% beberapa menit untuk mencegah hipoksi difusi.
-
Teknik anestesi nafas spontan dengan pipa endotrakeaIndikasi: operasi lama, kesulitan mempertahankan jalan nafas bebas pada anestesi dengan sungkup muka.
Setelah induksi, dapat dilakukan intubasi. Balon pipa endotrakea dikembangkan sampai tidak ada kebocoran pada waktu melakukan nafas buatan dengan balon nafas. Harus yakin bahwa pipa endotrakea ada di dalam trakea dan tidak masuk terlalu dalam yaitu di salah satu bronkus atau di eosofagus. Pipa endotrakea di fiksasi, lalu pasang guedel di mulut supaya pipa endotrakea tidak tergigit. Lalu mata ditutup dengan plester supaya tidak terbuka dan kornea tidak menjadi kering. Lalu pipa endotrakea dihubungkan dengan konektor pada sirkuit nafas alat anestesi.
-
Teknik anestesi dengan pipa endotrakea dan nafas kendaliTeknik induksi anestesi dan intubasi sama seperti diatas.
Nafas dikendalikan secara manual atau dengan respirator. Bila menggunakan respirator setiap inspirasi (volume tidal) diusahakan + 10 ml/kgBB dengan frekuensi 10/14 per menit. Apabila nafas dikendalikan secara manual, harus diperhatikan pergerakan dada kanan dan kiri yang simetris. Menjelang akhir operasi setelah
menjahit lapisan otot selesai diusahakan nafas spontan dengan membantu usaha “nafas sendiri” secara manual. Halotan dapat dihentikan sesudah lapisan fasi kulit terjahit. N2O dihentikan kalau lapisan kulit mulai dijahit.
Ekstubasi dapat dilakukan setelah nafas spontan normal kembali dengan volume tidal 300 ml. O2 diberi terus 5-6 L selama 2-3 menit untuk mencegah hipoksia difusi.
-
EkstubasiMengangkat keluar pipa endotrakea (ekstubasi) harus mulus dan tidak disertai batuk dan kejang otot yang dapat menyebabkan gangguan nafas, hipoksia sianosis.
BAB III PEMBAHASAN
Pada kasus ini dilakukan beberapa hal untuk memastikan tindakan anastesi dilakukan sesuai dan aman untuk pasien, yaitu diantaranya :
1. Penilaian pra bedah :
a. Anamnesis
Riwayat apakah pasien pernah mendapat anestesi sebelumnya, hal ini penting untuk mengetahui bagaimana efek pembiusan sebelumnya. Apakah pasien pernah mempunyai penyakit diabetes mellitus, hipertensi, untuk mengetahui adanya penyakit metabolic sebelumnya, serta apabila pasien mempunyai riwayat sesak nafas,
akan mempengaruhi tindakan anestesi
b. Pemeriksaan fisik
Contohnya : seperti keadaan gigi geligi, leher pendek dan kaku, kemudian pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi pada semua organ. Pada pasien ini tidak memiliki keabnormalan kecuali pada mulut yaitu gigi yang hilang, serta benjolan pada leher. Pertimbangan ada atau tidaknya gigi serta benjolan dileher ini juga akan mempengaruhi pemilihan general anestesi yang diberikan, dengan kondisi
fisik seperti ini, maka pasien dapat dilakukan GA dengan ETT.
c. Pemeriksaan Laboratorium
Atas indikasi sesuai penyakit yang sedang dicurigai. Pemeriksaan hematokrit adalah studi darah utama nilai dalam evaluasi awal pasien dengan trauma abdomen . Jumlah leukosit, kreatinin serum, glukosa, serum amilase/lipase, dan penentuan serum elektrolit sering diperoleh untuk referensi tetapi biasanya memiliki sedikit nilai pada periode manajemen langsung, tapi sangat penting untuk penilaian serial. Diagnosis perdarahan masif biasanya jelas dari parameter hemodinamik, dan hematokrit hanya menegaskan diagnosis. Anemia delusional iatrogenik umum terjadi, dengan adanya stabilitas hemodinamik, ditoleransi dengan baik. Hematokrit serial yang mengalami penurunan terus-menerus mengidentifikasi perdarahan yang sedang berlangsung dan
membutuhkan intervensi operasi segera. Urinalisis menegaskan kehadiran hematuria mikroskopik. Untuk trauma tumpul, evaluasi radiografi (biasanya dengan CT) dari
ginjal dan kandung kemih harus dimulai pada pasien dengan gross hematuria atau hematuria mikroskopik dan syok (tekanan darah sistolik < 90 mm Hg pada orang dewasa) pada setiap titik selama pra-rumah sakit atau instalasi gawat darurat. Serum amilase tidak sensitif dan spesifik sebagai penanda untuk cedera pankreas. Cedera pada kepala dan wajah sering menyebabkan peningkatan konsentrasi amilase plasma.
Tingkat lipase serum tidak meningkat pada trauma wajah dan mungkin lebih spesifik daripada tingkat amilase. Sensitivitas dan spesifisitas kadar lipase, bagaimanapun, terutama pada periode postinjury awal masih relatif rendah.
d. Klasifikasi status ASA
Pada pasien ini ditentukan ASA III dengan alasan bahwa pasien memiliki penyakit sistemik berat sehingga aktifitas rutin terbatas.
e. Masukan oral
Pasien dewasa sebaiknya melakukan puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam, dan pada bayi 3-4 jam. Minuman bening, air putih, the manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi. Pada pasien ini dilakukan puasa 8 jam sebelum operasi.
f. Jenis intubasi
Intubasi yang digunakan untuk pasien ini adalah ETT, Indikasi dilakukan intubasi trakea antara lain : - Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun - Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi - Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi Kesulitan intubasi
- Leher pendek berotot - Mandibular menonjol
- Maksila/gigi depan menonjol - Uvula tak terlihat
- Gerak sendi temporo-mandibular terbatas - Gerak vertebra servikal terbatas
Untuk kemungkinan kesulitan intubasi, dapat dilakukan pengukuran klasifikasi Mallampati.
