PPT VESICOLITHIASIS

(1)

PORTOFOLIO KASUS

VESICOLITHIASIS

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA RSUD KOTA MADIUN

2016

Oleh :

dr. Ayu Yoniko Christi Pembimbing :

(2)

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. M

• Umur : 65 tahun

• Alamat : Jl. Kampar, Madiun

• No. RM : 09.63.80

(3)

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

(4)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Kota Madiun pada tanggal 26 April 2016 dalam kondisi terpasang DC dan mengeluh BAK berwarna merah serta DC merembes. • _{Pasien mengeluh BAK berwarna merah sejak 1 hari}

sebelumnya, pasien mengeluh nyeri BAK kadang-kadang

• 2 minggu sebelumnya pasien mengeluh susah

BAK, BAK tidak lancar dan nyeri saat BAK.

Kadang-kadang BAK berhenti sendiri kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi

• Namun akhirnya pasien sama sekali tidak bisa BAK dan dipasang DC sejak 1 minggu yang lalu.

(5)

BAK nyeri, BAK kdg terhenti & menjadi lancar

dg perubahan posisi

Tidak bisa BAK Pasang DC

BAK darah per DC Datang ke Poli Bedah 26 April 16 2 minggu 1 minggu 1 hari

(6)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Hipertensi disangkal

• _{Hiperuricemia disangkal}

• Pasien mengaku keluhan sulit BAK sudah dirasakan

sejak beberapa bulan terakhir tapi tidak dihiraukan dan paling berat dirasakan 2 minggu terakhir

• ISK berulang (+) pasien mengaku sering mengeluhkan BAK terasa panas, anyang-anyangen, tapi biasanya

sembuh sendiri sejak beberapa tahun terakhir

• Keluar batu atau serpihan pasir dari saluran kencing disangkal

(7)

Riwayat Pengobatan

• _{Pasien belum pernah mendapat pengobatan untuk} keluhan ini

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai keluhan seperti ini

Riwayat Psikososial

• Pasien berprofesi sebagai pedagang di pasar sejak

masih muda. Pasien mengaku jarang minum air karena sibuk melayani pembeli saat sedang berdagang.

(8)

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign:

• KU : cukup

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah: 120/80 mmHg

• Nadi : 74 x/menit, teraba kuat angkat

• Suhu Axilla : 36,9˚ C

(9)

Status Generalis: Kepala

• Bentuk : normocephal

• _{Mata: konjunctiva anemis (-), sclera ikterus (-)} • Telinga: secret (-)

• Hidung: secret (-) darah (-)

• Mulut: bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)

• Tenggorokan: tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Leher

• KGB : pembesaran (-/-) • Tiroid : pembesaran (-)

(10)

Thorax

• Cor : S1 S2 tunggal, regular, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-)

• Pulmo :

• Inspeksi: pergerakan dada simetris, retraksi (-)

• Palpasi : fremitus raba normal

• Perkusi : sonor / sonor

(11)

-/-Abdomen

• Inspeksi: flat, distensi (-), meteorismus (-) • Auskultasi : bising usus (+) normal

• Perkusi : timpani

• Palpasi : soepel, nyeri tekan abdomen (-)

Extremitas

• Edema : ekstremitas atas -/-, ekstremitas bawah

(12)

STATUS UROLOGI

Regio Flank

• Inspeksi: massa

-/-• Palpasi bimanual: ginjal kanan dan kiri tidak teraba

• Perkusi : nyeri ketok ginjal

-/-Regio Bladder

• Inspeksi: massa

-/-• Palpasi : blast kosong, nyeri supra pubik (-)

• Perkusi : timpani

Regio Urogenital

• Inspeksi: MUE terpasang DC, gross hematuri (+) Rectal Touche

(13)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit PTT APTT Golongan darah HBSAg 11,1 g/dL 7.300 32,7 346.000 13 detik 30 detik B Rhesus + Negatif (11-16.5 g/dL) (3.500-10.000) (35-50) (150.000-450.000) (12 – 19 detik) (22 – 38 detik)

(14)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Faal Ginjal Ureum Creatinin Asam urat Faal Hati AST ALT Albumin Total Protein 48 2.2 7.4 21 23 3.8 7.0 (15-39 mg/dL) (0.5-1.2 mg/dL) (2.5 – 8.5 mg/dL) (14-59 U/L) (9-72 U/L) (3.5-5.0 g/dL) (6.5 – 8.2 g/dL)

(15)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Gula Darah GDA Serum Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Kalsium 116 143 4.1 99 9.3 (74-106 ug/dL) (135 – 145 mmol/L) (3.5 – 5.5 mmol/L) (96 – 106 mmol/L) (8.4 – 10.2 mg/dL)

(16)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG Urologi

• Ginjal kanan dan kiri : tampak

ectasis berat system pelviocalyceal

• Kesan : hidronefrosis berat ginjal

kanan & hidronefrosis sedang ginjal kiri

(17)

USG Urologi

• Buli : terisi cukup

cairan, tampak batu ukuran 2,01 cm, tampak sacculasi

dinding inferior dengan defect muscle selebar 1 cm, kateter (+)

• Kesan : vesicolithiasis disertai sacculasi buli

(18)

Foto BNO (KUB)

• Tampak bayangan opaque

terproyeksi di sisi kanan setinggi VL 3-4.

• Tampak bayangan

radiopaque irregular border diameter 1,5 cm trproyeksi dalam cavum pelvis.

• Kesan : susp. Batu ureter kanan 1/3 proksimal dan batu buli

(19)

SUBYEKTIF

• Pasien datang ke Poli Bedah sudahterpasang DC

• Mengeluh BAK berwarna merah sejak 1 hari sebelumnya, pasien mengeluh nyeri BAK kadang-kadang . Pasien tidak demam, tidak mual, tidak muntah.

• 2 minggu sebelumnya pasien mengeluh susah BAK, BAK tidak lancar dan nyeri saat BAK. BAK kadang terhenti & menjadi lancar dengan perubahan posisi.

• 1 minggu sebelumnya sama sekali tidak bisa BAK  dipasang DC

• Sulit BAK dirasakan sejak beberapa bulan & memberat 2 minggu terakhir

• Pasien sering mengeluh BAK terasa panas, anyang-anyangen, tapi biasanya sembuh sendiri sejak beberapa tahun terakhir.

• Pasien tidak pernah merasakan keluar batu atau serpihan pasir dari saluran kencing.

(20)

OBYEKTIF

• Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum cukup dan tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, nadi

74x/menit, kuat, isi cukup, regular, respirasi 16x/menit, temperatur axilla 36,90 _C.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien terpasang DC dan ditemukan gross hematuri. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan faal ginjal.

• Pada pemeriksaan penunjang USG urologi ditemukan hidronefrosis berat ginjal kanan & hidronefrosis sedang ginjal kiri serta ditemukan batu buli sebesar 2,01 cm disertai sacculasi buli.

• Pada pemeriksaan foto BNO ditemukan bayangan radiopaque curiga batu ureter kanan 1/3 proksimal dan batu buli.

(21)

ASSESSMENT

• Retensio Urine • Gross Hematuri

• USG: batu buli sebesar 2,01 cm

• BNO : bayangan radiopaque di calvum pelvis curiga batu buli

(22)

PLAN

Terapi: Pro Vesicolithotomi Elektif

Persiapan Operasi

• Form persetujuan operasi + form persetujuan tindakan anestesi (informed consent)

• _{IVFD Asering 16 tpm}

• Profilaksis : Inj. Cefoperazone 1gr i.v  skin test • _{Siap darah : PRC 1 kolf}

• Konsul anastesi • Premedikasi di OK

(23)

LAPORAN OPERASI

(18 – MEI – 2016)

1. Posisi supinasi.

2. Dalam lindungan anestesi, toillette medan operasi kemudian tutup dengan duk steril berlubang.

3. Insisi midline infra umbilical ± 6 cm, perdalam luka operasi lapis demi lapis sampai buli.

4. Pungsi buli keluar urin. 5. Buka buli secara tajam.

6. Tampak batu kehitaman bulat berukuran 3 cm. 7. Dilakukan evakuasi batu.

8. Evaluasi : prostat tidak membesar, tumor (-), kedua muara ureter intak. 9. Analisa batu.

10. Pasang kateter no 22, kunci balon 20 cc. 11. Jahit buli 2 lapis.

12. Pasang vacuum drain dengan NGT no 16 di cavum retzii. 13. Jahit luka operasi lapis demi lapis.

(24)

DIAGNOSIS

• Diagnosa pra operasi : Vesicolithiasis • Diagnosa post operasi : Vesicolithiasis

(25)

INSTRUKSI POST OPERASI

• Awasi keadaan umum dan vital sign

• Cek kadar Hb dan Albumin post operasi

• Jika flatus (+) → MSS

• Ganti vacuum drain / 24 jam

• IVFD Asering : aminofluid = 1 : 1 ~ 20 tpm

• Inj. Cefoperazone 2 x 1gr i.v

• Inj. Metamizole 3x 1 ampul i.v

• Inj. Asam Traneksamat 3 x 250mg i.v

(26)

Hasil Laboratorium Post Operasi • Hb 9,8 g/dL (11-16.5 g/dL) • Leukosit 7.200 (3.500-10.000) • Hematokrit 30,3 (35-50) • Trombosit 320.000 (150.000-450.000) • Albumin 3.4 (3.5-5.0 g/dL)

Penyulit Post Operasi

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

DEFINISI

• Batu buli-buli disebut juga batu vesica, vesical calculi, vesical stone, bladder stone.

• adalah masa yang berbentuk kristal yang

terbentuk atas material mineral dan protein yang terdapat pada urin yang terbentuk pada saluran penampung terakhir

(32)

ANATOMI BULI

• Organ berongga yg terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman, yakni:

 Dalam  otot longitudinal

 Di tengah  otot sirkuler

 Paling luar  otot longitudinal • Mukosa buli : sel transisional

• Pada dasar buli-buli, kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk  trigonum buli-buli

(33)

(34)

Fungsi buli

• menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam

mekanisme miksi.

Daya tampung maksimal

• Orang dewasa : ± 300 – 450 ml • Anak-anak (Rumus Koff) :

(35)

Letak buli :

• Saat kosong  di belakang simfisis pubis

• Saat penuh  di atas simfisis sehingga dapat dipalapasi dan diperkusi

Fisiologi Miksi

• Buli-buli terisi penuh  merangsang saraf

aferen  mengaktifkan pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S_2-4  kontraksi otot detrusor  leher buli-buli terbuka  sfingter uretra relaksasi  terjadilah proses miksi

(36)

EPIDEMIOLOGI

• Penyakit batu saluran kemih

sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman Mesir kuno.

• Bukti  ditemukan batu pada kandung kemih seorang

mummi oleh Sir Grafton Ellioth Smith (1901) pada mummi zaman 7000-3000 sebelum Masehi di daerah El-Amrah (Mesir)

(37)

INSIDENSI & PREVALENSI

• Di Semarang prevalensi batu saluran kemih 51,9 dari 10.000 penduduk

• Di poliklinik ginjal-hipertensi RSUD dr.

Soetomo Surabaya dijumpai perbandingan kejadian batu saluran kemih pria: wanita 5:1 dengan rerata usia pasien 41,5 tahun

(38)

BATU BULI DI INDONESIA

0% 20% 40% 60% 80% 100% 1964 - 1969 1970 - 1974 1983 Batu Ginjal Batu Buli

(39)

ETIOLOGI

sama dengan batu saluran kemih lainnya : • gangguan aliran urine

• gangguan metabolik • infeksi saluran kemih • dehidrasi

• keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik)

(40)

FAKTOR YANG MEMPERMUDAH

TERBENTUKNYA BATU

Faktor Intrinsik Faktor Ekstrinsik

• Herediteir

• Umur: sering usia 30 – 50 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-laki 3x > perempuan

• Geografi : daerah stone belt

menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi

• Iklim dan temperatur

• Asupan air: asupan air  dan dan kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi

• Diet : diet tinggi purin, oksalat, dan kalsium

• Pekerjaan: banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life

(41)

(42)

KOMPOSISI BATU

1. Batu Kalsium

• 70 – 80% dari seluruh BSK

• Berupa kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu

• Faktor terjadi : Hiperkalsiuri Hiperoksaluri Hiperurokusuria Hipositraturia Hipomagnesuria

(43)

2. Batu Struvit

• Disebabkan oleh ISK

• Kuman penyebab : kuman golongan urea splitter~

menghasilkan enzim urease urine menjadi

bersuasana basa

• Suasana basa  garam-garam

magnesium, amonium, fosfat dan karbonat

membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit

• Kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya

adalah: Proteus

spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus.

(44)

3. Batu Asam Urat

• _{merupakan 5-10% dari BSK}

• 75-80% berupa batu asam urat murni dan sisanya campuran kalsium oksalat

• _{bentuk halus dan bulat}  _{seringkali keluar spontan} • Faktor penyebab :

 Urine yang terlalu asam (pH urine <6 )

 Volume urine yang jumlahnya sedikit (<2 liter/hari) atau dehidrasi

(45)

4. Batu Jenis Lain

• Batu sistin : kelainan metabolisme sistin • Batu xanthin : penyakit bawaan def. enzim

xanthin

• Batu triamteren

• Batu silikat : pemakaian antasida berlebihan dan dalam jangka waktu lama

(46)

TANDA & GEJALA

BATU BULI

Gejala iritasi :

• nyeri kencing/disuria hingga stranguri

• perasaan tidak enak sewaktu kencing

• Nyeri pada saat miksi seringkali dirasakan (referred pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki

Gejala obstruksi :

• kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh

Pada anak :

• seringkali mengeluh adanya enuresis nokturna

• sering menarik-narik penisnya (pada anak laki-laki)

(47)

PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan Laboratorium

• Urinalisis : nitrit, leukosit, esterase, dan eritrosit (+) , pH urine asam

• Sedimen urine : leukosituria, hematuria, dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu

• Kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea

• Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu

(48)

2. Foto KUB

• untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opak di saluran kemih

JENIS BATU RADIO-OPASITAS

Kalsium MAP Urat/Sistin Opak Semiopak Non opak

(49)

(50)

3. Foto IVP

• untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal

• mendeteksi adanya batu semi-opak atau batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto KUB

• adanya batu akan ditunjukkan dengan adanya filling defek

(51)

(52)

4. USG

• dikerjakan bila pasien tidak mungkin

menjalani pemeriksaan IVP (alergi bahan kontras, faal ginjal, wanita hamil)

• menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic

shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengerutan ginjal

(53)

(54)

PENATALAKSANAAN

1. Terapi medis dan simptomatik atau dengan bahan pelarut

2. Tindakan Endourologi

 Vesikolitolapaksi

 Vesikolitotripsi dengan berbagai sumber energi (elektrohidrolik, gelombang

suara, laser, pneumatik) 3. Pembedahan

 Vesikolitotomi perkutan

 Vesikolitotomi terbuka 4. ESWL

(55)

TERAPI MEDIKAMENTOSA

• untuk batu < 5 mm

• diharapkan batu dapat keluar spontan • bertujuan untuk mengurangi

nyeri, memperlancar aliran urine pemberian diuretikum

_{minum banyak supaya dapat mendorong}

(56)

ENDOUROLOGI

• Tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu buli yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran

kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.

 Vesikolitolapaksi (Cystolitholapaxy)

(57)

VESIKOLITOLAPAKSI

(

Cystolitholapaxy)

• digunakan sistoskopi untuk mengidentifikasi letak batu, setelah batu ditemukan selanjutnya

diberikan energi untuk memecahnya menjadi fragmen

• Fragmen batu yang sudah dipecah kemudian

dikeluarkan dari dalam buli dengan alat sistoskopi

• Energi yang digunakan dapat berupa energi

mekanik (pneumatic jack hammer), ultrasonic dan elektrohidraulik atau laser

(58)

(59)

• Kontraindikasi vesikolitolapaksi

kapasitas kandung kemih yang kecil

batu multiple

batu ukuran lebih dari 20mm

batu keras

batu kandung kemih pada anak

akses uretra yang tidak memungkinkan

• Angka bebas batu : cukup tinggi

• Penyulit sekita 9-25%, berupa cedera pada kandung kemih

(60)

VESIKOLITOTRIPSI

• Memecah batu buli-buli dengan memasukkan

alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli

• Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik

• Vesikolitotripsi dapat dilakukan dengan berbagai sumber energi yakni

elektrohidrolik, gelombang suara, laser, dan pneumatik

(61)

(62)

BEDAH TERBUKA

• Pada bedah terbuka, batu dikeluarkan secara intak atau utuh

• Keuntungan : cepat, lebih mudah untuk mengeluarkan batu yang besar dan

multiple, dapat mengeluarkan batu yang melekat pada mukosa buli sekalipun

• Kerugian : nyeri post operasi yang lebih

panjang, perawatan di rumah sakit yang lebih lama, pasien harus menggunakan kateter lebih lama

(63)

VESIKOLITOTOMI PERKUTAN

• Alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses

melalui uretra, batu besar atau batu múltipel.

• Kontra indikasi : riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah

pelvis, radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen.

• Angka bebas batu : 85-100%.

• Penyulit : tidak ada.

(64)

(65)

VESIKOLITOTOMI TERBUKA

• Indikasi :

_{pada batu dengan stone burden besar} batu keras

kesulitan akses melalui uretra

tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi.

(66)

(67)

ESWL

(Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

• Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih

• Kelebihan : non invasif, tanpa pembiusan • Kelemahan :

 pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan kolik & hematuria

 Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi  angka keberhasilan  membutuhkan

tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu

(68)

• Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu kandung kemih

• Angka bebas batu

elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non

obstruksi.

piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil

(69)

(70)

Pedoman pilihan terapi batu buli menurut Ikatan Ahli Urologi Indonesia (2007) adalah :

• Batu ukuran kurang dari 20 mm 1. Litotripsi endoskopik

2. Operasi terbuka

• Batu ukuran lebih dari 20 mm 1. Operasi terbuka

2. Litotripsi endoskopik • _{Batu buli-buli pada anak}

1. Operasi terbuka

(71)

PENCEGAHAN

• Menghindari dehidrasi minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2-3 liter per hari

• Diet untuk mengurangi kadar zat komponen pembentuk batu

• Aktivitas harian yang cukup

(72)

(73)

DAFTAR PUSTAKA

Askandar, Prof. Dr. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Surabaya : Airlangga University Press.

Basler, Joseph. 2014. Bladder Stone. Medscape Online.

http://emedicine.medscape.com/article/2120102-overview. IAUI, 2007. Guidelines Batu Saluran Kemih. Jakarta :

Indonesian Urological Association.

Purnomo, Basuki B. 2011. Dasar-dasar Urologi. Jakarta : Sagung Seto

Sja’bani, Mohammad. 2007. Batu Saluran Kemih : dalam Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing. Sjamsuhidajat, R dan de Jong, Wim. 2005 Buku Ajar Ilmu

(74)