No. ID dan Nama Peserta : dr. Nurul Azizah
No. ID dan Nama Wahana : RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas
Topik : Pneumothoraks, TB Paru
Tanggal (kasus) : 5 Maret 2016
Nama Pasien : Ny. DS No. RM : 00129627
Tanggal Presentasi : - Pendamping : dr. Evi Damayanti
Tempat Presentasi : RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas Objektif Presentasi :
□ Keilmuan√ □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka√
□ Diagnostik√ □ Manajemen√ □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa√ □ Lansia □ Bumil □ Deskripsi : Perempuan, usia 26 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 5 jam
SMRS.
□ Tujuan : Diagnosis dan terapi pneumothoraks pada TB Paru Bahan
Bahasan :
□ Tinjauan
Pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit
Cara
Membahas : □ Diskusi
□ Presentasi dan
Diskusi√ □ E-mail □ Pos
Data Pasien : Nama : Ny. DS No. Registrasi : 00129627 Nama Klinik :
RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas Telp : Terdaftar sejak : Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Seorang perempuan, 26 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 5 jam SMRS.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien dalam pengobatan TB bulan pertama. Sebelumnya sempat putus obat pada tahun 2014.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien belum pernah sesak seperti ini sebelumnya. 4. Riwayat Keluarga : Tidak ada yang sakit seperti ini pada keluarganya. TB pada keluarga
juga tidak ada.
5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga. Daftar Pustaka :
1. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC; 1997. p. 598.
2. Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus, Simadibrata. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p. 1063.
3. Bowman, Jeffrey, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic. Updated: 2010 May 27; cited 2014 January 1st. Available from http://emedicine.medscape.com/article/827551 4. Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga
University Press; 2009. p. 162-179
5. Schiffman, George. Stoppler, Melissa, Conrad. Pneumothorax (Collapsed Lung). Cited: 2014 January 1st. Available
from :http://www.medicinenet.com/pneumothorax/article.htm.
6. Malueka, Rusdy, Ghazali. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta : Pustaka Cendekia Press; 2007. p. 56.
Hasil Pembelajaran :
1. Gambaran klinis dan diagnosis pneumothoraks. 2. Tata laksana pneumothoraks.
3. Penanganan kegawatdaruratan sesak napas dalam hal ini pneumothoraks.
4. Melatih keterampilan dalam melakukan pemeriksaan fisik pada pasien pneumothoraks.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subjektif :
Keluhan Utama : Sesak napas sejak + 5 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak + 5 jam SMRS. Sesak napas dirasakan tiba – tiba dan tidak dipengaruhi aktivitas. Nyeri dada dirasakan bersamaan dengan sesak napas. Nyeri dirasakan di dada sebelah kiri, seperti ditusuk, dan tidak menjalar. Pasien juga batuk sejak 1 bulan ini. Batuk berdahak, dahak kental putih, tidak berdarah. Pasien menyangkal adanya demam, mual, muntah, serta penurunan berat badan.
Pasien mengatakan bahwa pasien sedang dalam pengobatan TBC yang dimulai sekitar 2 minggu yang lalu. Obat yang diminum 4 tablet sehari (FDC).
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menjalani pengobatan TB pada Maret 2014. Hanya berjalan 5 bulan kemudian pasien berhenti sendiri karena merasa baikan.
itu pasien diperiksa BTA sputum 1x hasilnya negatif. Kemudian pasien juga diperiksa kultur BTA dan uji resistensi, kultur BTA positif dengan uji resistensi hasilnya masih sensitive terhadap semua jenis obat – obatan. Menurut pasien pada saat itu pasien tidak diberikan OAT kembali.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang memiliki gejala seperti pasien. Riwayat Lingkungan
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di rumah kontrakannya bersama suami dan kedua anaknya. Rumahnya memiliki 1 kamar, dengan 1 jendela, dan tidak ada ventilasi. Di lingkungan rumahnya, pasien juga tidak tahu apakah ada yang sakit seperti pasien atau tidak.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak pernah merokok. 2. Objektif
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit berat, gelisah Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah :117/80 mmHg Frekuensi nadi : 108x / menit Frekuensi napas : 40x/ menit Suhu : 370 C
Status Generalis Kulit
Warna : Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik. Kepala
Simetris wajah : Simetris
Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah dicabut Deformitas : Tidak terdapat deformitas
Mata
Bentuk : Simetris Gerakan : Normal Kelopak : Hematom
-/-Pupil : OD dan OS isokor, refleks cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+
Konjungtiva : Anemis
-/-Telinga
Daun telinga : Normal
Liang telinga : Tidak terdapat serumen, darah (-) Gendang telinga : Intak
Pendengaran : Normal Hidung
Bagian luar : Normal, tidak terdapat deformitas Septum : Terletak di tengah dan simetris Mukosa hidung : Hiperemis (-/-)
Cavum nasi : Perdarahan (-/-) Mulut dan tenggorok
Gigi geligi : Jumlah lengkap. Langit- langit : Normal
Lidah : Warna kemerahan , papil (+) Faring : Tenang , tidak hiperemis Leher
JVP : 5-2 mmHg
Tumor : Tidak terdapat tumor Kelenjar tiroid : Tidak membesar Trakea : Terletak ditengah Kelenjar getah bening
Leher : Tidak terdapat pembesaran kgb di leher Aksila : Tidak terdapat pembesaran kgb di aksila Inguinal : Tidak terdapat pembesaran kgb di inguinal Thorax
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus cordis pada ICS 4 garis midklavikularis kiri Perkusi : Redup
Batas atas : ICS 2 garis parasternal kiri Batas kanan : ICS 3-5 garis parasternal kanan
Batas kiri : ICS 5, 1 cm medial garis midclavicular kiri Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi : Pergerakan nafas asimetris, hemithorax kiri tertinggal. Palpasi : Vocal fremitus menurun di hemithorax kiri
Perkusi : sonor di hemithorax kanan, hipersonor di hemithorax kiri Auskultasi : Suara napas di hemithorax kiri menurun
Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),nyeri lepas (-). Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas atas :
Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), Deformitas (-/-), Hematom (-/-), Nyeri (-/-), CRT <3”
Ekstremitas bawah :
Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), Deformitas (-/-), Hematom (-/-), Nyeri (-/-), CRT <3” Laboratorium Darah Rutin Hemoglobin 14,4 Hematokrit 43 Leukosit 16,2 Trombosit 282 GDS 97 Rontgen Thorax
Kesan : TB Milier dengan pneumothorax sinistra Perbandingan rontgen 16 – 10 -2015 (kanan)
dan rontgen saat ini
(kiri)
3. Assesment (penalaran klinis) :
Diagnosis pada pasien ini didasarkan ada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien yang sesuai dengan teori. Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena (3).
Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah (2), (4), (5):
1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal, pendek-pendek, dengan mulut terbuka.
2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan.
3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien. 4. Denyut jantung meningkat.
5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.
6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya pada jenis pneumotoraks spontan primer.
Pada pemeriksaan fisik torak didapatkan (3),(4): 1. Inspeksi :
a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi dinding dada)
b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat
2. Palpasi :
a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat
c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit 3. Perkusi :
a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura
tinggi 4. Auskultasi :
a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang b. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif
Pemeriksaan Penunjang 1. Foto Röntgen
Gambaran radiologis yang tampak pada foto röntgen kasus pneumotoraks antara lain (6):
a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru. b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque yang
berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.
c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan
jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi.
2. Analisa Gas Darah
Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.
Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut :
Observasi dan Pemberian O2
Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2. Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari (2). Tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka (4).
Tindakan dekompresi
Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara (2) :
a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut (2), (4).
b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil : 1) Dapat memakai infus set
Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga pleura, kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang berada di dalam botol (4).
2) Jarum abbocath
Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan kanula. Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding toraks sampai menembus ke rongga pleura, jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infus set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infuse set yang berada di dalam botol (4).
3) Pipa water sealed drainage (WSD)
Pipa khusus (toraks kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjepit. Pemasukan troakar dapat dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit di sela iga ke-4 pada linea mid aksilaris atau pada linea aksilaris posterior. Selain itu dapat pula melalui sela iga ke-2 di garis mid klavikula.
Setelah troakar masuk, maka toraks kateter segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter toraks yang masih tertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter toraks yang ada di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut (3), (4).
Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura tetap positif. Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O, dengan tujuan agar paru cepat mengembang. Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura sudah negatif kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan uji coba terlebih dahulu dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali menjadi positif maka pipa belum bisa dicabut. Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal (2).
Torakoskopi
Yaitu suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan alat bantu torakoskop.
Torakotomi (tindakan bedah (4))
a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari lubang yang menyebabkan pneumotoraks kemudian dijahit
b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak bias mengembang, maka dapat dilakukan dekortikasi.
c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan atau terdapat fistel dari paru yang rusak
d. Pleurodesis. Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.
Pengobatan Tambahan
1. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebabnya. Misalnya : terhadap proses TB paru diberi OAT, terhadap bronkhitis dengan obstruksi saluran napas diberi antibiotik dan bronkodilator (4).
2. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat (4).
3. Pemberian antibiotik profilaksis setelah setelah tindakan bedah dapat dipertimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi, seperti emfisema (3). 4. Plan :
Diagnosis :
– Pneumothorax sinistra pada TB milier Pengobatan di IGD
- O2 nasal kanul 4lpm - Inj. Dexametason 5mg IV - Inj. Ranitidin 50mg IV - Cek darah lengkap, GDS - Rontgen thorax PA Konsul Sp.PD:
- Inhalasi Combivent : Pulmicort 3x1 - Ofloxacin inj 2x200mg IV
- Diet lunak
