TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinea Pedis
Tinea pedis adalah infeksi dermatofita pada kaki terutama mengenai sela jari kaki dan telapak kaki.1 Nama lain yaitu foot ringworm atau athlete’s foot.1,3
Istilah athlete’s foot digunakan untuk semua bentuk intertrigo di sela jari kaki yang selain disebabkan dermatofita dapat pula karena sebab lain yaitu bakteri,
Candida serta mold nondermatofita.3
2.1.1 Epidemiologi
Tinea pedis dijumpai di seluruh dunia, merupakan dermatofitosis yang paling umum dan insidensinya tidak berhubungan dengan ras dan etnik tertentu.2,5 Prevalensi tinea pedis diperkirakan 10% pada populasi dunia dan lebih sering dijumpai di negara maju yang dihubungkan dengan pemakaian sepatu tertutup modern.2 Prevalensi tinea pedis meningkat dengan bertambahnya umur dan lebih sering dijumpai pada orang dewasa dan jarang dijumpai pada anak-anak. Pria lebih sering terinfeksi dari wanita.5 Insidensi lebih tinggi didapatkan pada orang yang sering menggunakan fasilitas umum seperti kolam renang dan tempat mandi umum.2,5,20 Pekerjaan tertentu seperti pekerja tambang, tentara dan atlet juga berhubungan dengan meningkatnya risiko infeksi karena keterpaparan kelompok populasi ini terhadap keringat, trauma, sepatu tertutup dan area bersama.5,21-23
2.1.2 Etiologi
Dermatofita mempunyai sifat mencerna keratin dan terbagi dalam 3 genus yaitu Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. Dermatofita dapat dibedakan berdasarkan tempat dimana jamur biasanya ditemukan yaitu yang bersifat zoofilik, geofilik dan antropofilik. Zoofilik terutama menyerang binatang dan kadang-kadang manusia, geofilik merupakan jamur yang hidup di tanah dan dapat menimbulkan radang yang moderat pada manusia, sedangkan antropofilik adalah jamur yang hanya patogen pada manusia. Umumnya gejala klinik yang ditimbulkan golongan zoofilik dan golongan geofilik pada manusia bersifat akut dan moderat dan lebih mudah sembuh, sedangkan golongan antropofilik bersifat kronis dengan radang yang relatif ringan dan residif.1-3,24,25
Hingga kini diketahui 45 spesies dermatofita, terdiri dari 25 spesies
Trichophyton, 18 spesies Microsporum dan 2 spesies Epidermophyton.26
Organisme penyebab tinea pedis yang utama adalah T.rubrum, T. interdigitale dan
E. floccosum yang antropofilik,1-3,5 namun dermatofita zoofilik dan geofilik juga dapat ditemukan pada lesi di kaki meskipun kurang sering.1,3,5
Transmisi dermatofitosis terjadi melalui kontak langsung dengan hewan dan manusia yang terinfeksi atau secara tidak langsung dengan fomite yang terkontaminasi.1-3,24,27 Sumber infeksi utama adalah bak mandi dan transmisi di antara anggota keluarga adalah jalan yang paling sering. Penyebaran dapat horizontal, seperti antara suami istri, atau vertikal antara generasi. Sumber infeksi lain adalah shower pada studio fitness, ruang ganti pada tempat umum, kesetan pada fasilitas olahraga, kamar mandi, hotel dan mesjid.27
2.1.3 Faktor predisposisi
Temperatur tinggi, pH alkali dan hiperhidrosis memudahkan infeksi dermatofita pada kaki. Faktor pejamu yang dapat meningkatkan infeksi ini termasuk kulit yang rusak, maserasi pada kulit dan imunosupresi.1 Infeksi dermatofita paling sering karena tidak adanya sebum, yang merupakan sekresi inhibisi alamiah dimana sebum tidak dijumpai pada regio plantaris karena tidak adanya kelenjar sebaseus.5
2.1.4 Patogenesis
Elemen terkecil dari jamur disebut hifa, berupa benang-benang filamen yang terdiri dari sel-sel yang mempunyai dinding. Benang-benang hifa bila bercabang dan membentuk anyaman disebut miselium.30
Dermatofita berkembang biak dengan cara fragmentasi atau membentuk spora, baik seksual maupun aseksual. Spora adalah suatu alat reproduksi yang dibentuk hifa, besarnya antara 1-3µ, biasanya bentuknya bulat, segi empat, kerucut, atau lonjong. Spora dalam pertumbuhannya makin lama makin besar dan memanjang membentuk satu hifa. Terdapat 2 macam spora yaitu spora seksual (gabungan dari dua hifa) dan spora aseksual (dibentuk oleh hifa tanpa penggabungan).3,28
Infeksi dermatofita melibatkan tiga langkah yaitu perlekatan jamur ke keratinosit, penetrasi diantara sel dan perkembangan respon imun pejamu. Langkah pertama infeksi dermatofita adalah inokulasi jamur atau beberapa elemen jamur di kulit. Jamur superfisial harus tahan terhadap efek sinar ultraviolet, variasi temperatur dan kelembaban, kompetisi dengan flora normal, spingosin
fragmentasi sebuah hifa menjadi sel-sel tersendiri) yang merupakan elemen infeksius dapat melekat ke jaringan keratinosit.2,29
Kemudian jamur menjalani fase germinasi dan pembentukan hifa yang menyebar secara sentrifugal terutama di lapisan bawah stratum korneum. Setelah miselium melekat, spora akan bertambah banyak di kulit dan berpenetrasi ke stratum korneum dengan kecepatan yang lebih cepat dibandingkan dengan proses deskuamasi. Pada saat penetrasi, jamur akan mensekresikan sejumlah enzimnya yaitu proteinase, lipase dan musinolitik yang dapat mencerna keratin, sehingga tersedia nutrisi untuk jamur. Kerusakan stratum korneum, oklusi, trauma dan maserasi juga memudahkan penetrasi. Mannan, komponen dari dinding sel jamur dapat juga menurunkan proliferasi keratinosit. Mekanisme pertahanan baru muncul apabila lapisan lebih dalam dari epidermis telah dicapai oleh jamur, mencakup kompetisi terhadap zat besi oleh transferin yang tidak tersaturasi dan inhibisi pertumbuhan jamur oleh hormon progesteron.2,30
Derajat reaksi inflamasi pejamu tergantung pada status imun pejamu dan habitat alamiah spesies dermatofita yang terlibat. Dermatofita antropofilik menginduksi sekresi sitokin dalam jumlah terbatas dari keratinosit secara in vitro dibandingkan spesies zoofilik. Perbedaan ini mungkin merefleksikan respon inflamasi yang meningkat yang umumnya diamati pada spesies zoofilik.2
Keratinosit berperan langsung dalam respon terhadap infeksi dermatofita. Keratinosit mengekspresikan toll-like receptor (TLR) terutama TLR-2 yang dapat mengenali patogen (pattern recognation receptor) dan ligand-ligandnya pada permukaan jamur (seperti pathogen-associated mollecular pattern (PAMPS)). Interaksi keratinosit dengan dermatofita selanjutnya menghasilkan proliferasi
keratinosit, terjadi gangguan pembentukan keratinosit yang normal dan perubahan
cornified envelope yang menyebabkan perubahan fungsi sawar epidermal seperti
meningkatkan transepidermal water loss (TEWL). Selain itu keratinosit (dan infiltrat mononuklear) melepaskan sejumlah sitokin inflamasi seperti tumor
necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1β, IL-8 dan IL-16 sebagai reaksi jaringan terhadap inflamasi.29,30
Pertahanan nonspesifik juga berperan pada infeksi dermatofita. Permukaan kulit tidak pernah steril, terdapat dermatofita dan bakteri. Interaksi antara bakteri dan dermatofita belum sepenuhnya diketahui. Beberapa bakteri seperti
Pseudomonas aeruginosa dapat menginhibisi pertumbuhan T. rubrum dan T. mentagrophytes, mencegah perkembangan tinea dan kemudian berperan dalam
respon imun nonspesifik. Peningkatan proliferasi keratinosit juga dapat mempercepat deskuamasi elemen jamur. Selain itu transferin dapat menginhibisi pertumbuhan jamur. Sel-sel pertahanan nonspesifik diperankan oleh neutrofil dan makrofag yang dapat membunuh atau merusak dermatofita. Kemudian dapat menarik komplemen ke tempat infeksi sebagai low mollecular weight chemotactic
factors.29,30
Setelah jamur masuk ke kulit, hal ini akan merangsang pembentukan sistem imun dan sel-sel inflamasi dengan sejumlah mekanisme. Ikatan antara komponen dermatofita dengan sel dendritik ini dapat merangsang respon imun spesifik. Respon imun ini tergantung pada spesies dermatofita dan imunitas pejamu. Spesies dermatofita zoofilik dan geofilik menimbulkan reaksi peradangan yang lebih kuat dibandingkan dengan spesies antropofilik. Pada glabrous skin, infeksi
meninggi, sehingga memberi gambaran ringworm yang khas. Semua spesies dermatofita dapat menimbulkan gejala-gejala di atas. Pada beberapa kasus, penyakit dapat mengalami resolusi sehingga gejala klinis menghilang, tetapi organisme penyebab dapat menetap beberapa tahun dan penderita akhirnya menjadi karier.29,30
Sementara respon imun pejamu tergantung usia, jenis kelamin, status imun dan faktor genetik. Respon imun seluler dimulai dari sel dendritik epidermal mengenali antigen jamur kemudian terjadi maturasi sel dendritik dan dihasilkan IL-12. IL-12 akan menginduksi sel T dan sel natural killer (NK) untuk memproduksi interferon (IFN)-γ. Selanjutnya IFN-γ dapat merangsang migrasi, proses fagositosis dan oxidative killing oleh sel neutrofil dan makrofag. Respon imun humoral juga dapat ditemukan pada penderita infeksi dermatofita, namun respon imun humoral ini tidak memiliki efek protektif. Bagaimana peranan imunitas humoral pada infeksi dermatofita belum diketahui dengan jelas sampai sekarang karena terbentuknya antibodi tampaknya tidak melindungi terhadap infeksi dermatofita.2,29,30
2.1.5 Gambaran klinis
Tinea pedis terdiri dari 4 bentuk yaitu:
1. Tipe interdigitalis atau tipe intertriginosa kronik merupakan bentuk yang paling sering. Ruamnya berupa eritema, skuama, erosi, maserasi dan fisura pada daerah interdigitalis dan subdigitalis kaki, khususnya jari 4 dan 5 dan disebut dengan dermatofitosis simpleks. Keluhan yang umum dijumpai rasa gatal, terbakar dan bau tidak sedap. Permukaan dorsal kaki pada umumnya tidak terkena, tetapi daerah plantar yang berdekatan dapat
terlibat. Interaksi dengan bakteri dapat terjadi pada sela jari kaki dengan gambaran klinis yang lebih berat dengan etiologi polimikroba disebut dengan dermatofitosis kompleks yang menyebabkan fisura pada sela jari kaki disertai dengan hiperkeratosis atau erosi.2,3,5
2. Tipe hiperkeratotik kronis atau mokasin ditandai dengan eritema plantar kronis yang dapat berupa skuama ringan sampai hiperkeratosis difus. Skuama hiperkeratotik kering dapat melibatkan seluruh permukaan plantar kaki, meluas ke bagian lateral kaki, sementara permukaan dorsal biasanya bersih. Eritemanya ringan dan dapat tanpa keluhan, namun kadang-kadang dapat berkembang skuama hiperkeratotik dengan fisura. Tipe ini dapat dijumpai pada satu atau kedua kaki.2,3,5
3. Tipe vesikobulosa, atau inflamatori, ditandai dengan vesikel yang keras dan tegang, bula dan pustula pada telapak kaki atau permukaan plantar mid anterior dengan diameter antara 1 - 5 mm. Isi bula biasanya jernih atau berwarna kuning, tetapi dapat menjadi purulen karena superinfeksi bakteri Staphylococcus aureus atau Streptococcus grup A. Bula tampak bulat, polisiklik, herpertiform atau serpiginosa dengan dasar eritematosa dan berlokasi pada lengkungan kaki, bagian samping kaki, jari kaki dan celah subdigitalis. Vesikel baru muncul pada bagian perifer, dengan fisura sering muncul pada lipatan dan celah subdigitalis. Puncak vesikel terlepas setelah beberapa hari disebabkan abrasi, tampak permukaan merah dan keluar cairan dikelilingi oleh lingkaran skuama kering yang terlepas dengan cepat. Rasa gatal mungkin berat, dengan rasa terbakar dan nyeri
cepat dan terjadi sepanjang musim panas. Selain itu lesi dapat disertai reaksi hipersensitivitas vesikular ( dermatifitid atau id).2,3,5
4. Tipe ulseratif akut ditandai dengan lesi vesikopustular yang menyebar dengan cepat, ulkus dan erosi dan sering disertai infeksi bakteri sekunder. Lesi ini biasanya mengalami maserasi dan mempunyai pinggir yang berskuama. Infeksi ini mulai pada ruang interdigital ketiga dan keempat dan meluas ke dorsum lateral dan permukaan plantar dan adakalanya meluas sampai seluruh telapak kaki mengelupas. Tipe tinea pedis ini umumnya diamati pada pasien imunokompromais dan diabetes. Komplikasi yang paling sering adalah selulitis, limfangitis, demam dan malaise.2,3,5
2.1.6 Diagnosis banding
Tinea pedis didiagnosis banding dengan infeksi bakteri pada sela jari kaki seperti eritrasma, infeksi Candida, pustular psoriasis dan dermatitis kontak.2
Eritrasma adalah infeksi bakteri superfisial pada kulit yang disebabkan oleh
Corynebacterium minutissimum yang merupakan batang Gram positif, ditandai
dengan bercak coklat kemerahan yang berbatas jelas, tetapi tidak teratur, muncul pada daerah intertriginosa atau adanya fisura dan maserasi putih pada sela jari kaki, terutama antara jari keempat dan kelima. Pada pemeriksaan dengan lampu Wood menunjukkan fluoresensi coral-red.31
Dermatitis kontak adalah peradangan kulit yang disebabkan oleh bahan-bahan eksternal karena paparan terhadap bahan alergen maupun iritan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dijumpai keluhan gatal atau nyeri dan riwayat kontak dengan bahan yang dicurigai dan pada pemeriksaan klinis dijumpai
gambaran ruam polimorfik berupa eritema, edema, papul, vesikel, skuama dan likenifikasi tergantung dari stadium penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronis.32
Kandidiasis intertriginosa adalah infeksi yang disebabkan oleh yeast dari genus Candida pada daerah intertriginosa. Erupsi pruritik muncul sebagai bercak eritematosa maserasi dan plak tipis dengan satelit vesikulopustul. Pustul kemudian membesar dan ruptur, meninggalkan dasar eritematosa dengan kolaret yang mudah dilepaskan yang berkontribusi untuk terjadinya maserasi dan fisura. Maserasi pada daerah sela jari kaki atau tangan dengan lapisan tanduk yang tebal dan putih. Diagnosis dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskopis langsung dengan larutan KOH (kalium hidroksida) dan kultur yaitu dijumpainya yeast.33
Psoriasis merupakan penyakit peradangan kulit kronis yang ditandai dengan adanya gambaran berupa plak eritematosa yang berbatas tegas dan menebal dengan permukaan skuama yang berwarna putih keperakan.34
2.1.7 Diagnosis
Diagnosis tinea pedis adalah berdasarkan gambaran klinis dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskopis langsung dengan larutan KOH dan kultur jamur dari kerokan kulit.2,3 Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi dan yang terkini yaitu pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) dan pemeriksaan matrix assisted laser desorption ionization – time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS).5
2.1.8 Pemeriksaan penunjang
Beberapa pemeriksaan dapat dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis antara lain:
1. Pemeriksaan mikroskopis langsung
Pemeriksaan mikroskopis langsung dengan larutan KOH adalah alat skrining pertama untuk mengidentifikasi spora dan hifa. Untuk diagnosis mikroskopis yang akurat, tehnik sampling adalah penting. Lesi pertama dibersihkan dengan kapas alkohol 70% dengan lembut untuk mengangkat sisa obat atau produk perawatan kulit. Kerokan kulit dibuat dengan menggunakan skalpel tumpul no.15. Jika dijumpai lesi multipel maka daerah lesi dipilih untuk sampling yaitu daerah dengan pinggir aktif dan atap vesikel. Bahan kerokan ini kemudian ditempatkan pada slide mikroskop dan ditetesi dengan larutan KOH 10-20%. Setelah 15-30 menit, spesimen dapat diperiksa di bawah mikroskop. Terdapatnya hifa yang bersepta dan spora menyatakan diagnosis infeksi dermatofita.5,35 Hasil positif untuk elemen jamur cukup untuk memutuskan memulai pengobatan karena identifikasi spesies dermatofita tidak mempengaruhi pilihan pengobatan.5
2. Kultur jamur
Jamur tumbuh dengan cepat pada media sederhana berisi glukosa dan sumber nitrogen organik. Banyak laboratorium menggunakan agar glukosa/pepton yang
sederhana, dengan gula 4%, pepton 1% dan pH asam (Sabouraud’sdextrose agar
(SDA)). Antibiotik antibakterial seperti gentamisin (0,0025%) dan / atau kloramfenikol (0,005%) ditambahkan untuk mengurangi kontaminasi dan jika infeksi dermatofita didiagnosis, penambahan sikloheksimid 0,04% akan menghambat pertumbuhan jamur mold nondermatofita.3 Suhu inkubasi harus
26-28°C dan kultur harus ditunggu untuk maksimum 3-4 minggu, meskipun secara rutin digunakan waktu 2 minggu.3,35
Dermatofita dapat diidentifikasi dari hasil kultur yang tumbuh. Identifikasi untuk mengetahui genus atau spesies dermatofita adalah pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis jamur untuk melihat struktur jamur.35
Pada pemeriksaan makroskopis yang harus diamati adalah morfologi koloni jamur yang tumbuh meliputi warna, permukaan koloni dan warna dasar koloni, tekstur permukaan koloni (bertepung, granular, berbulu, seperti kapas, kasar), bentuk koloni (meninggi, berlipat/ bertumpuk), pinggir koloni dan kecepatan pertumbuhan.35
Pemeriksaan struktur mikroskopis jamur berguna untuk membedakan karakteristik masing-masing dermatofita dengan cara mengamati hifa dan konidia (makrokonidia dan mikrokonidia) atau struktur jamur lainnya.35
Gambaran karakteristik beberapa spesies dermatofita yang umum dijumpai berdasarkan morfologi koloni dan gambaran mikroskopisnya pada media kultur dapat dilihat di bawah ini (Gambar 2.1).
3. Pemeriksaan histopatologi
Ketika pemeriksaan mikroskopis langsung dan kultur hasilnya negatif, pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan untuk mempersempit diagnosis banding, meskipun demikian histopatologi bukan prosedur standar laboratorium.5
Terdapat tiga perubahan pada stratum korneum yang berhubungan dengan infeksi dermatofita yaitu terdapatnya neutrofil, ortokeratosis padatdan “sandwich sign.” Tanda terakhir ditandai dengan hifa antara stratum korneum bagian atas dan
stratum korneum parakeratotik pada lapisan yang lebih bawah. Deteksi elemen jamur ini sulit bila pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan pewarnaan
hematoxylin dan eosin, lebih baik dengan periodic acid schiff (PAS) atau
methenamine silver.5
4. Pemeriksaan PCR
PCR adalah suatu teknik sintesis dan amplifikasi DNA secara in vitro. Beberapa tahun yang lalu metode molekular ini telah dilakukan untuk mendeteksi dan mengidentifikasi dermatofita secara langsung dari kulit, rambut dan kuku. Metode ini berkembang dikarenakan metode konvensional dikatakan lambat dan kurang spesifik.36
Penelitian sebelumnya telah dilakukan dengan mengevaluasi penggunaan PCR pada infeksi jamur dan didapatkan spesifikasi yang cepat dan langsung. Penggunaan PCR ini tidak bergantung kepada karakteristik morfologi dan biokemikal dermatofitosis, dikarenakan teknik ini adalah untuk melihat hasil amplifikasi DNA dari dermatofita.36
5. Pemeriksaan MALDI- TOF MS
Identifikasi konvensional spesies dermatofita terutama bergantung pada karakteristik morfologi dari strain, namun dapat memakan waktu beberapa minggu sebelum karakteristik diskriminatif muncul. Pada dekade baru-baru ini, metode molekuler telah dikerjakan untuk identifikasi spesies dermatofita, namun sekuensing DNA cukup mahal dan menghabiskan waktu. Sekarang ini, MALDI-TOF MS merupakan alat untuk identifikasi mikroorganisme secara cepat dan akurat dan juga telah terbukti menjanjikan untuk identifikasi jamur berfilamen dan dermatofita. Identifikasi didasarkan pada pemerolehan profil protein antara 2 sampai 20 kDa dan perbandingannya dengan database spektrum referensi, namun
database untuk dermatofita cukup terbatas dan hanya berisi spesies yang
paling umum dijumpai.37
2.1.9 Penatalaksanaan
Tinea pedis interdigitalis ringan tanpa keterlibatan bakteri diterapi secara topikal dengan alilamin, imidazol, ciclopirox, benzylamine, tolnaftat, atau krim berbasis asam undesenoik. Terbinafin oral dosisnya 250 mg setiap hari selama 2 minggu. Itrakonazol diberikan 400 mg setiap hari selama 1 minggu pada orang dewasa, 200 mg setiap hari selama 2–4 minggu, atau 100 mg setiap hari selama 4 minggu dengan efikasi yang sama pada seluruh regimen, sementara itrakonazol pada anak-anak diberikan pada dosis 5 mg/kg/hari selama 2 minggu. Flukonazol 150 mg setiap minggu selama 3-4 minggu juga efektif. Kortikosteroid topikal atau sistemik dapat membantu untuk perbaikan simtomatis selama periode inisial pengobatan antijamur dari tinea pedis vesikobulosa. Maserasi, denudasi, pruritus,
dan malodor menunjukkan terjadinya koinfeksi bakteri yang paling sering adalah oleh organisme Gram negatif termasuk Pseudomonas dan Proteus. Pasien yang diduga koinfeksi dengan Gram negatif harus diobati dengan obat antibakteri topikal atau sistemik berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas.2
2.2 Onikomikosis
Onikomikosis adalah infeksi kuku yang disebabkan jamur golongan dermatofita, mold nondermatofita atau yeast. Tinea unguium adalah infeksi pada kuku yang disebabkan jamur golongan dermatofita.2,3,13
2.2.1 Epidemiologi
Onikomikosis merupakan penyakit pada kuku yang paling sering dijumpai, kira-kira 50% dari semua penyebab onikodistrofi dan 30% dari seluruh infeksi jamur superfisial mengenai kuku.2Prevalensi onikomikosis pada populasi umum bervariasi dari 3% sampai 13%. Prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia, sekitar 28% pasien berumur lebih dari 60 tahun.13Di Amerika Utara dan Eropa onikomikosis lebih sering dijumpai pada pria dengan rasio pria dan wanita kira-kira 1,4, sedangkan di Amerika Selatan dan Asia onikomikosis lebih sering dijumpai pada wanita dengan rasio 0,8 dan 0,95 berturut-turut.38
Di Indonesia, penelitian yang dilakukan oleh Rizal tahun 2010 di RSUP H. Adam Malik, dari 33 pasien yang menjadi subjek penelitian dijumpai pasien pria 24 orang (72,7%) dan wanita 9 orang (27,3%), dengan usia rata-rata > 42 tahun sebanyak 17 orang (51,5%),39 sedangkan penelitian oleh Lubis di RSUP.H.Adam
pria 10 orang (28,6%) dan wanita 25 orang (71,4%), dengan usia 16-25 tahun dan 56-65 tahun terbanyak masing-masing 8 orang (22,9%).40
2.2.2 Etiologi
Onikomikosis terbanyak disebabkan oleh jamur golongan dermatofita dan T.
rubrum dan T.interdigitale bertanggung jawab kira-kira 90% dari seluruh
kasus.2,4 Trichophyton tonsurans (T.tonsurans) dan E. floccosum juga dilaporkan
sebagai agen penyebab.2,41
Yeast dan mold nondermatofita seperti Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis dan Scytalidium adalah penyebab dari kira-kira 10%
onikomikosis kaki., Pada kuku jari tangan, spesies Candida bertanggung jawab pada 30% kasus, sementara mold nondermatofita tidak pernah dijumpai.2
Penelitian oleh Lubis di RSUP H.Adam Malik Medan dengan pemeriksaan PCR RFLP menemukan spesies jamur penyebab onikomikosis yang paling banyak adalah Candida albicans (C.albicans).40
2.2.3 Faktor Predisposisi
Faktor risiko infeksi kuku antara lain trauma kuku, imunosupresi seperti infeksi HIV, DM dan insufisiensi vaskular perifer, faktor genetik, riwayat keluarga, umur tua, faktor lingkungan seperti memakai sepatu yang sempit dan tertutup, berjalan telanjang kaki pada daerah yang lembab, olahraga, menggunakan fasilitas mandi umum, menggunakan obat imunosupresif, infeksi jamur seperti tinea pedis dan psoriasis.2,4,9,15
Kelainan kuku dapat berawal sebagai tinea pedis atau langsung pada kuku. Kira-kira 40% dari pasien onikomikosis jari kaki menunjukkan infeksi kulit yang bersamaan, paling banyak dengan tinea pedis (30%).2,10,16
2.2.4 Patogenesis
Patogenesis infeksi jamur pada kuku sama seperti infeksi pada kulit dimana tahap pertama adalah perlekatan ke permukaan diikuti dengan invasi ke lapisan bawah. Tempat dan pola invasi akan menyebabkan tipe klinis onikomikosis yang berbeda. Keterlibatan kuku terjadi dengan penetrasi elemen jamur dan sekresi enzim-enzim yang mendegradasi komponen kulit. Jamur dermatofita mempunyai aktivitas keratinolitik, proteolitik dan lipolitik. Hidrolisis keratin oleh proteinase tidak hanya memfasilitasi invasi ke jaringan, tetapi juga menghasilkan nutrisi untuk jamur.12
Pengetahuan tentang mekanisme imun pada kuku masih sedikit. Kuku terpapar dengan lingkungan yang keras dan mudah mengalami kerusakan dan invasi oleh berbagai organisme. Anatomi kuku yang unik cenderung membuat jalan masuk patogen menjadi mudah melalui nail fold proksimal dan distal, namun demikian kuku secara fisik dilindungi oleh kutikula dan lapisan tanduk telapak kaki distal.12
Kuku mempunyai perbedaan imunologi tertentu dengan kulit. Unit kuku terpisah dari imunitas seluler tubuh, dimana level ekspresi mayor histocompability
complex (MHC) klas 1a antigen sangat rendah, adanya produksi lokal dari agen
imunosupresif poten, disfungsi antigen presenting cell (APC) dan inhibisi aktivitas sel natural killer (NK). Dermatofita adalah organisme keratinofilik kuat
pihak, terdapat peranan berbagai mekanisme protektif. Unit kuku mempunyai imunitas alamiah yang kuat dimana terdapat peningkatan ekspresi lokal peptida antimikroba (human Cathelicidin LL37).12
Cathelicidin LL37 tidak diekspresikan pada kulit manusia dalam keadaan
normal, tetapi terinduksi karena paparan infeksi atau inflamasi, namun ini diekspresikan dengan kuat dalam unit kuku. Cathelicidin LL37 yang merupakan antimikroba larut mempunyai aktivitas poten melawan P.aeruginosa dan
C.albicans.12
Distribusi sel-sel imun ditemukan berbeda pada bagian kuku yang berbeda. Densitas sel-sel CD4+ tinggi pada nail fold proksimal dan sangat rendah pada matriks kuku proksimal. Sel T CD8+ jarang dijumpai di dalam dan sekitar nail
fold proksimal, dasar kuku dan matriks kuku proksimal. Densitas sel Langerhans
lebih tinggi dalam epitel nail fold proksimal dan dasar kuku dibandingkan dalam matriks kuku. Sel-sel Langerhans dan makrofag di dalam matriks kuku secara fungsional terganggu yang berhubungan dengan kemampuan presentasi antigen.12
Singkatnya, karena imunitas seluler yang efektif tidak ada, kuku rentan terhadap invasi jamur, jika terpapar dengan berbagai faktor predisposisi. Karena itu, onikomikosis umumnya adalah infeksi kronis yang tidak berhubungan dengan inflamasi. Lempeng kuku memberikan lingkungan yang ideal untuk jamur sehingga jamur dapat bertahan untuk waktu yang lama. Peran dari mekanisme lain yang berkontribusi untuk eliminasi dermatofita tidak diketahui dengan baik. Setiap kerentanan fisik dari struktur protektif badan kuku menyebabkan invasi jamur yang kemudian sangat sulit untuk dieradikasi.12
Spesies dermatofita terbanyak mengenai lapisan ventral dan tengah lempeng kuku, dimana keratin lebih lunak dan dekat dengan sel- sel hidup di bawahnya. Permukaan ventral mempunyai topografi yang tidak teratur dengan alur paralel dan seperti punggung bukit menghasilkan saluran yang sangat baik untuk hifa berpenetrasi ke lempeng kuku. Selain itu taut interseluler dalam lempeng ventral lebih fleksibel dari pada tight junction pada lempeng dorsal. Lapisan intermediat kurang sering terlibat, sementara lempeng kuku bagian dorsal jarang terlibat kecuali dalam kasus white onychomycosis. Lempeng kuku bagian dorsal adalah bagian yang paling keras dan mempunyai kalsium tinggi.12
2.2.5 Gambaran klinis
Gambaran klinis onikomikosis terdiri dari :
1. Distal and lateral subungual onychomycosis (DLSO)
Merupakan bentuk onikomikosis yang paling sering dijumpai. Jamur infeksius menginvasi lempeng kuku pada hiponikium atau galur kuku bagian lateral dan bermigrasi secara proksimal. Invasi ini disertai dengan respon inflamasi ringan menghasilkan parakeratosis fokal dan hiperkeratosis subungual menyebabkan pemisahan lempeng kuku dari bantalan kuku (onikolisis) dan penebalan subungual. Superinfeksi ruang subungual oleh bakteri atau mold sering menghasilkan diskolorisasi coklat kekuningan lempeng kuku..3
2. Superficial white onychomycosis (SWO)
kuku. Pertumbuhan jamur menjalar melalui lapisan tanduk menuju bantalan kuku dan hiponikium. Lambat laun kuku menjadi kasar, lunak dan rapuh.3 3. Proximal subungual onychomycosis (PSO)
Merupakan gambaran klinis yang sering ditemukan pada pasien imunokompromais, penderita penyakit vaskular perifer dan paling jarang ditemukan pada populasi imunokompeten. Didahului dengan invasi jamur pada lipat kuku proksimal kemudian menuju distal dan matriks, sehingga pada akhirnya menginvasi lempeng kuku dari arah bawah. Gambaran klinis berupa hiperkeratosis subungual, onikolisis proksimal, leukonikia dan akhirnya dapat mengakibatkan destruksi lempeng kuku proksimal.3
4. Endonyx onychomycosis (EO)
Endonyx onychomycosis melibatkan invasi jamur pada permukaan superfisial dan penetrasi yang lebih dalam dari lempeng kuku. Kuku menebal, terangkat dan perubahan inflamatori tidak ditemukan pada pola onikomikosis ini. Tipe invasi jamur ini terutama disebabkan oleh
Trichophyton soudanense dan Trichophyton violaceum (T. violaceum). Lamellar splitting, pitting kasar dan bercak putih susu di dalam lempeng
kuku adalah gambaran kunci dari infeksi jamur kuku ini.3 5. Total dystrophic onychomycosis (TDO)
Onikomikosis distrofik total dapat terjadi sebagai akibat dari keseluruhan ketiga presentasi primer tersebut di atas. Seluruh lempeng kuku dan dasar kuku terlibat dan kuku menjadi tebal dan distrofik.3
2.2.6 Diagnosis banding
Diagnosis banding onikomikosis mencakup psoriasis, liken planus, trauma,
onychogryphosis, yellow nail syndrome.2,3,13
Psoriasis mengenai kuku dapat menyebabkan onikolisis seperti pada DLSO. Diagnosis psoriasis didukung dengan terdapatnya pitting pada permukaan kuku,
tanda onikolisis berupa “oil drop” berwarna salmon, yang tidak dijumpai pada
onikomikosis.13
Sekitar 10% penderita liken planus mempunyai kuku yang abnormal yaitu pada sebagian besar kasus berhubungan dengan tanda klinis seperti penipisan lempeng kuku, hiperkeratosis subungual, onikolisis dan pterygium dorsal.13
Trauma berulang pada lempeng kuku dapat juga menyebabkan tampilan kuku yang abnormal. Trauma dapat menyebabkan onikolisis distal yang menyebabkan kolonisasi mikroorganisme yang memproduksi pigmen. Bila daerah kuku tersebut dipotong dan nail bed diperiksa, maka nail bed tersebut akan tampak normal.13
Karakteristik klinis yang membedakan yellow nail syndrome dengan onikomikosis yaitu pigmentasi hijau muda kekuningan pada lempeng kuku, keras dan lengkungan longitudinal yang menaik.13
2.2.7 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium. Hiperkeratosis subungual, onikolisis dan diskolorisasi coklat-kuning adalah gambaran karakteristik onikomikosis. Pemeriksaan mikroskopis langsung dan kultur jamur berguna dalam mengkonfirmasi diagnosis.2,12-14Selain itu dapat
biologi molekuler seperti PCR dan yang lebih baru yaitu pemeriksaan MALDI-TOF MS.10
2.2.8 Pemeriksaan penunjang
Diagnosis laboratorium yang baik ditentukan oleh cara pengambilan bahan pemeriksaan. Sebelum bahan diambil, kuku terlebih dahulu dibersihkan dengan alkohol untuk membunuh bakteri. Selanjutnya bahan dipotong menjadi fragmen-fragmen kecil dan dibagi untuk pemeriksaan mikroskopis langsung dan kultur.14
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis antara lain : 1. Pemeriksaan mikroskopis langsung
Pemeriksaan mikroskopis langsung dengan KOH berfungsi sebagai skrining ada atau tidaknya infeksi, tetapi tidak dapat menentukan spesies penyebab.13,14 Sebelum diperiksa di bawah mikroskop, spesimen dilunakkan dan dijernihkan dalam larutan KOH 20-30%. Dimetil sulfoksida (DMSO) 40 % juga dapat dipakai untuk melunakkan kuku. Larutan KOH diteteskan pada kaca objek, kemudian spesimen diletakkan di atasnya. Setelah ditutup dengan penutup objek, dilewatkan di atas api bunsen untuk mempercepat proses penghancuran keratin sekaligus menghilangkan gelembung udara pada kaca objek. Kemudian diamati di bawah mikroskop maka akan terlihat elemen-elemen jamur seperti hifa dan spora. Spesimen diperiksa untuk identifikasi elemen-elemen jamur, yakni hifa atau arthrospora jamur. Terdapatnya sejumlah besar filamen dalam lempeng kuku, terutama bila berupa arthrospora memiliki arti diagnostik untuk dermatofita. Adanya pseudofilamen dan filamen disertai
yeast di dalam nail bed memberi petunjuk onikomikosis oleh Candida sp.35
2. Kultur jamur
Melalui kultur, spesies jamur patogen dapat diidentifikasi. Kegagalan pertumbuhan jamur pada medium ditemukan bila pasien telah mendapat terapi topikal atau sistemik. Kegagalan tumbuh ini juga lebih banyak pada bahan kuku dibanding kulit karena kebanyakan bahan diambil dari distal kuku dimana kebanyakan jamur sudah tua dan mati. Sehingga dianjurkan untuk mengikutsertakan bahan kulit atau potongan kuku untuk pembiakan jamur pada medium. Spesimen yang dikumpulkan di cawan petri diambil dengan sengkelit yang telah disterilkan di atas api bunsen. Kemudian bahan kuku ditanam pada dua media, media pertama : mengandung antibiotik dan anti jamur (Mycobitotic / mycocel), media kedua : PDA (Potato Dextrose
Agar) / SDA (Sabouraud’s Dextrose Agar) yang tidak mengandung antibiotik dan anti jamur. Media diinokulasikan dalam keadaan steril, lalu diinkubasi pada suhu 24°- 28°C selama 4-6 minggu. Koloni dermatofita akan tampak setelah 2 minggu, sedangkan nondermatofita terlihat dalam seminggu, hasil negatif jika tidak tampak pertumbuhan setelah 3-6 minggu.35
3. Mikroskopis fluoresensi
Metode ini mempunyai sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan pemeriksaan mikroskopis langsung dengan KOH, namun dibutuhkan
calcofluor atau acridinium orange) yang mengikat chitin jamur, dan
sehingga hifa dan artrospora tampak sebagai struktur yang terang.10
4. Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi dilakukan jika hasil pemeriksaan mikroskopis langsung dan kultur meragukan. Dengan pemeriksaan histopatologi dapat ditentukan apakah jamur tersebut invasif pada lempeng kuku atau daerah subungual di samping itu kedalaman penetrasi jamur dapat dilihat. Bahan untuk pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh melalui lempeng kuku yang banyak mengandung debris dan potongan kuku. Bahan pemeriksaan histopatologi dapat langsung dimasukkan dalam paraffin, atau terlebih dahulu dalam larutan formalin 10% semalaman agar jamur terfiksasi dengan baik, kemudian blok paraffin dipotong tipis hingga ketebalan 4-10μ dengan menggunakan mikrotom dan dilakukan pewarnaan PAS dan dapat dilihat adanya hifa dan atau spora dengan menggunakan mikroskop.35 5. Metode biologi molekuler
a. Pemeriksaan PCR
Teknik PCR dapat digunakan untuk mengamplifikasi segmen DNA dalam jumlah jutaan kali hanya dalam beberapa jam. PCR merupakan suatu teknik yang melibatkan beberapa tahap yang berulang (siklus) dan pada setiap siklus terjadi duplikasi jumlah target DNA double
stranded. Karakteristik spesies dermatofita dengan menggunakan
metode genotyping adalah lebih spesifik, akurat, cepat dan kurang dipengaruhi oleh pengaruh dari luar seperti variasi temperatur dan
pengobatan dan dapat berguna ketika identifikasi strain tidak mungkin dengan pemeriksaan konvensional.10,36
b. Polymerase chain reaction-enzyme-linked immunosorbent assay (PCR-ELISA)
Metode baru ini terdiri atas tehnik amplifikasi dan hibridisasi, yang digunakan untuk mendeteksi sekuens di dalam produk PCR dari amplifikasi DNA dermatofita. Langkah pertama proses amplifikasi mengikuti tahap PCR yaitu denaturasi, annealing primer pada single
stranded DNA template dan elongasi. Kopi dari sekuens DNA yang
telah siap digunakan pada tahap kedua (ELISA) dimana probe spesifik (primer) yang dilabel dengan biotin digunakan untuk mengikat amplifikasi DNA.10
c. MALDI- TOF MS
Pada saat ini, penggunaan metode terbatas pada identifikasi mikro-organisme penyebab yang ditanam pada kultur mikrobiologi. MALDI- TOF MS memungkinkan identifikasi mikro organisme penyebab berdasarkan berat molekul dari fragmen protein spesifik. Prinsip metode ini adalah protein ditambahkan pada kristal protein pengabsorbsi UV (matriks). Cahaya laser mengionisasi molekul matriks dan dihasilkan ion positif yang ditangkap oleh detektor. Ion kecil mencapai detektor sebelum ion besar. Perbedaan dalam waktu ion mencapai detektor menunjukkan perbedaan dalam menganalisis
d. Restriction fragment length polymorphism (RFLP)
Pertama PCR digunakan untuk ekstraksi RNA ribosomal diikuti dengan RFLP.10
2.2.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan onikomikosis tergantung pada beberapa faktor termasuk keparahan dari keterlibatan kuku, adanya tinea pedis dan juga efikasi dan efek merugikan dari regimen pengobatan.2
Terapi onikomikosis terdiri dari : 1. Terapi topikal
Pada pasien dengan keterlibatan kuku distal dan / atau kontra indikasi untuk pengobatan sistemik, terapi topikal harus dipertimbangkan. Ciclopirox 8%
lacquer digunakan setiap hari selama 48 minggu mendapatkan kesembuhan
mikologis pada 29% –36% kasus dan kesembuhan klinis pada 7% kasus ringan sampai sedang dari onikomikosis yang disebabkan dermatofita.
Amorolfine 5% diaplikasikan dua kali seminggu adalah obat lain dalam
sediaan nail lacquer.2 2. Terapi sistemik
Anti jamur oral dibutuhkan untuk onikomikosis yang melibatkan daerah matriks, atau ketika regimen pengobatan yang lebih pendek atau kesempatan yang lebih besar untuk bersih atau sembuh diinginkan. Seleksi obat anti jamur harus didasarkan pertama berdasarkan organism penyebab, efek merugikan dan risiko interaksi obat pada pasien tertentu. Terbinafin adalah fungisida terhadap dermatofita, namun fungistatik terhadap
Aspergillus dan Scopulariopsis.4 Terbinafin tidak direkomendasikan untuk onikomikosis kandida. Terbinafin 250 mg sehari selama 6 minggu adalah efektif untuk infeksi kuku tangan, sementara lama pemberian 12 minggu diperlukan untuk infeksi kuku kaki. Itrakonazol adalah fungistatik terhadap dermatofita, mold nondermatofita dan yeast. Dosis yang aman dan efektif termasuk dosis denyut itrakonazol 400 mg setiap hari selama seminggu setiap bulan atau dosis kontinyu 200 mg setiap hari, memerlukan waktu 2 bulan atau 2 dosis denyut untuk kuku tangan dan paling sedikit 3 bulan atau 3 dosis denyut untuk kuku kaki. Dosis itrakonazol adalah 5 mg/kg/hari untuk anak-anak. Flukonazol adalah fungistatik terhadap dermatofita, beberapa mold nondermatofita dan Candida. Regimen yang umum untuk flukonazol adalah 150–300 mg satu kali seminggu selama 3–12 bulan.2 3. Terapi kombinasi
Regimen terapi kombinasi dapat mempunyai angka bersihan yang lebih tinggi daripada pengobatan topikal atau oral sendiri-sendiri.2
4. Terapi bedah
Pencabutan secara bedah / avulsi atau pembuangan kuku secara kimia dengan urea 40% adalah pilihan akhir untuk kasus refrakter digabung dengan anti jamur topikal atau oral.2
5. Terapi lain
Terapi lain yang modern dan tidak invasif antara lain : a. Terapi laser dengan Nd: Yag pulsed 1,064 nm 0,65 ms.
jamur menjadi negatif setelah prosedur kedua atau ketiga. Laser CO2 juga memperbaiki kondisi pasien onikomikosis dan memeberikan hasil yang baik.10
b. Terapi fotodinamik ( photodynamic therapy = PDT)
PDT telah diteliti untuk pengobatan onikomikosis yang disebabkan mold. PDT dikombinasi dengan methyl-aminolevulinic acid diberikan pada 3 sesi, dengan interval 15 hari di antara prosedur. Studi lain menunjukkan efek dari 5 aminolevulinic acid (ALA) pada dermatofita T.rubrum. ALA menyebabkan penurunan pertumbuhan dermatofita. Konsentrasi optimal ALA adalah 1-10 mmol/L. Perbaikan terjadi setelah 6-7 sesi pengobatan dimana dermatofita tidak dijumpai dengan pemeriksaan KOH dan kultur. PDT sesuai untuk pengobatan onikomikosis DLSO yang disebabkan
T.rubrum. Keuntungan penggunaan PDT adalah tidak adanya efek
samping sistemik dan interaksi obat dan umur tua tidak merupakan kontra indikasi.10
2.3 Tinea Pedis dan Onikomikosis
Faktor predisposisi onikomikosis termasuk meningkatnya umur, imunosupresi, sirkulasi perifer yang buruk, trauma dan tinea pedis.13
Studi terdahulu telah menunjukkan hubungan antara onikomikosis dengan tinea pedis. Szepietowski et al melaporkan tinea pedis adalah dermatomikosis konkomitan yang paling sering yaitu 33,8% dari seluruh pasien dengan onikomikosis kuku kaki. Penulis mencatat subtipe interdigital adalah bentuk yang paling umum dari tinea pedis dan terdapat pada 65,4% pasien.16 Selain itu
penelitian oleh Walling menjumpai dermatofita dari kuku yang tampak normal yang berhubungan kuat dengan dijumpainya tinea pedis.42
Banyak orang yang menderita tinea pedis menganggap infeksi ini sepele dan mendapatkan hanya sedikit pengobatan atau sama sekali tidak mendapat pengobatan. Sebagai konsekuensinya onikomikosis dapat berkembang dari tinea pedis pada banyak kasus.20
Kontrol terhadap tinea pedis diperlukan karena lesi tinea pedis yang tidak terkontrol adalah penyebab utama tinea unguium yang memerlukan biaya yang mahal dan waktu lama untuk sembuh, terutama dengan meningkatnya umur. Meningkatnya jumlah orang tua atau pekerja industri yang memakai sepatu tertutup mengakibatkan meningkatnya lesi tinea pedis/ unguium. Pasien tinea pedis yang tidak terdeteksi menjadi masalah karena bukan hanya menyumbang patogen untuk tinea unguium, tetapi juga sebagai sumber infeksi untuk lainnya.4
Trauma kuku sebelumnya mempunyai hubungan yang terbukti terhadap onikomikosis. Risiko odds ratio onikomikosis pada pasien dengan trauma kuku telah dilaporkan 5,4 (95% CI 4,0-7,4, p<.ooo1). Selain itu, pada orang dengan infeksi jamur pada kaki lebih mungkin mempunyai onikomikosis. Contohnya pada 4110 partisipan di European Achilles Project yang mempunyai baik mikologi dan kultur positif untuk infeksi jamur pada kaki, 21,3% mempunyai baik infeksi kuku maupun kulit pada kaki.43
Pada satu penelitian mendapatkan 4 parameter signifikan yang berhubungan dengan hasil mikologi positif dari sampel kuku yaitu riwayat tinea pedis pada tahun sebelumnya, skuama pada satu atau kedua telapak kaki, bercak putih yang
tinea pedis interdigitalis mempunyai OR 3,39% (95% CI 3,11-4,95) pada pasien dengan onikomikosis. Teori di belakang hubungan tinea pedis dan infeksi kuku kaki adalah infeksi tinea akan bertindak sebagai reservoir organisme jamur yang pada akhirnya menginfeksi kuku kaki.43
2.2 Kerangka Teori
Dermatofita : Trichophyton sp, Microsporum sp, Epidermophyton sp
Perlekatan jamur ke keratinosit
Penetrasi antar sel
Perkembangan respon imun pejamu Faktor predisposisi tinea pedis: suhu tinggi pH alkali hiperhidrosis kulit rusak maserasi imunosupresi Pemeriksaan Laboratorium: KOH Kultur jamur Histopatologi PCR, MALDI-TOF MS Tinea pedis: tipe interdigitalis, hiperkeratotik kronik, vesikobulosa, ulseratif akut Onikomikosis:
tipe DLSO, WSO, PSO, EO,TDO
Pengobatan : anti jamur topikal anti jamur sistemik
Faktor predisposisi onikomikosis: umur tua genetik trauma kuku oklusi lokal insufisiensi vaskular perifer imunosupresi Pengobatan :
anti jamur topikal, anti jamur sistemik, terapi bedah (avulsi),terapi laser, PDT
2.5 Kerangka Konsep
Gambar 2.3. Kerangka Konsep
2.6 Hipotesis Penelitian
Terdapat hubungan antara tinea pedis dengan terjadinya onikomikosis di RSUP H.Adam Malik Medan.
Onikomikosis Tinea Pedis
