Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI OBJEK PENELITIAN
Kepada Yth,
Orang Tua/Wali Ananda : ……….. Alamat : ……… Bersama ini saya yang bernama,
Nama : Ravinraj Ilangovan NIM : 110600209
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU memohon kesediaan Bapak / Ibu agar dapat mengizinkan ananda yang bernama ………. untuk berpartisipasi sebagai objek dari penelitian saya yang berjudul :
Status Kebersihan Rongga Mulut Dan Kebutuhan Perawatan Periodontal Pada Anak Sindrom Down Usia 6-18 Tahun Di Sekolah Luar Biasa (SLB-C) Kota Medan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisa status kebersihan rongga mulut dan kebutuhan perawatan periodontal pada anak sindrom Down.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberikan informasi kepada orang tua mengenai pentingnya menjaga kebersihan rongga mulut anak sindrom Down dan memotivasi orang tua untuk memperhatikan, menjaga dan memberikan pengarahan kepada anak sejak dini untuk menjaga kebersihan mulut.
Adapun ketidaknyamanan yang dialami dalam prosedur penelitian yaitu anak membuka mulut sedikit lebih lama untuk memeriksa keadaan rongga mulut dan tidak menimbulkan efek samping. Namun keuntungan menjadi objek penelitian yaitu memperoleh data mengenai kondisi rongga mulut anak secara spesifik dan saran dalam upaya pemeliharaan kebersihan rongga mulut pada anak sindrom Down. Pemeriksaan yang dilakukan tidak dikenakan biaya apapun.
Diharapkan hasil penelitian ini secara keseluruhan dapat membantu memberikan solusi dalam upaya pemeliharaan kebersihan rongga mulut pada anak-anak sindrom Down di Indonesia dimasa yang akan datang.
Jika Bapak / Ibu Ananda bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Objek Penelitian harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti. Perlu Bapak / Ibu Ananda ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat Bapak / Ibu untuk dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung. Apabila ada hal yang ingin ditanyakan pada peneliti maka dapat menghubungi saya pada :
No. HP : 087868127734
Alamat : Jl. Dr Mansyur, No 29, Gang Sehat, Medan
Mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan Bapak / Ibu dan ananda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, ……… Peneliti,
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Setelah membaca keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak saya/ anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul :
Status Kebersihan Rongga Mulut Dan Kebutuhan Perawatan Periodontal Pada Anak Sindrom Down Usia 6-18 Tahun Di Sekolah Luar Biasa (SLB-C) Kota Medan.
Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia mengizinkan anak saya dan saya berpatisipasi dalam penelitian dari Ravinraj Ilangovan sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan,………. Tanda Tangan,
(………...)
Orang Tua Ananda……….. Alamat :
Lampiran 3
No.
LEMBAR PEMERIKSAAN
Tanggal pemeriksaan :
Nama anak :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir : ; Usia :…. tahun….bulan
Nama orang tua :
Alamat rumah :
No. Telepon/Hp orang tua :
Nama Sekolah :
PERILAKU MEMBERSIHKAN GIGI
1. Berapa kali dalam sehari anak ibu menyikat gigi ? 1. 1. Satu kali sehari
2. Dua kali sehari
3. Lebih dari 2 kali sehari
2. Kapan saja anak Ibu menyikat gigi/ disikatkan giginya ? 2. 1. Tidak tentu/ jawaban lain
3. Setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
3. Apakah Ibu mengawasi/memberi bantuan ketika anak Ibu sikat gigi? 3. 1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang 3. Selalu
4. Apakah anak Ibu menyikat gigi dengan pasta gigi berfluor? 4. 1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang 3. Selalu
5. Jenis sikat apa yang digunakan oleh anak ibu ? 5. 1. Biasa
2. Elektrik
6. Jumlah skor perilaku kebersihan rongga mulut: 6.
7. Kategori perilaku kebersihan rongga mulut: 7.
PEMERIKSAAN ORAL HYGIENE DAN INDEKS PERIODONTAL
Skor CPITN Skor Kalkulus Skor Debris
16 11 26
46 31 36
Skor Debris Skor Kalkulus Skor CPITN
Skor Debris = __________ Skor Kalkulus = __________
Skor OHIS = Skor Debris + Skor Kalkulus Skor CPITN = __________ = __________
Tingkat kebersihan oral hygiene : Baik : 0,0-1,2
KRITERIA
Kriteria Indeks Debris dan Indeks Kalkulus
Kriteria Indeks Periodontal
Skor Status Periodontal Kebutuhan Perawatan 0 Periodonsium sehat Tidak membutuhkan
perawatan Skor Kriteria debris Kriteria kalkulus
0 Tidak ada Tidak ada
Lampiran 4
HASIL ANALISIS DATA
Frequency Table
Jenis Kelamin Responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Laki-laki
41 61.2 61.2 61.2
Perempuan 26 38.8 38.8 100.0
Total 67 100.0 100.0
Kelompok Usia Responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 6-12 31 46.3 46.3 46.3
13-18 36 53.7 53.7 100.0
Status Kebersihan Rongga Mulut Anak Sindrom Down
Descriptive Statistics
OHIS berdasarkan Jenis Kelamin
JK Mean N Std. Deviation
Laki-laki 2.334 41 1.0396
Perempuan 1.988 26 1.4109
Total 2.200 67 1.1991
OHIS berdasarkan Kelompok Usia
Kelompok Usia Mean N Std. Deviation
6-12 1.765 31 1.0907
13-18 2.575 36 1.1743
Kategori OHIS berdasarkan Jenis Kelamin
Kategori OHIS berdasarkan Kelompok Usia
Status Debris pada Anak sindrom Down
Debris berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Mean N Std. Deviation
Laki-laki 1.754 41 .5784
Perempuan 1.488 26 .7855
Total 1.651 67 .6734
Debris berdasarkan Kelompok Usia
Kelompok Usia Mean N Std. Deviation
6-12 1.442 31 .7164
13-18 1.831 36 .5859
Kategori debris berdasarkan Kelompok Usia
Kategori Debris
Total Baik :0,0-0,6 Sedang :0,7-1,8 Jelek :1,9-3,0
K.Usia 6-12 Count 6 16 9 31
Kategori debris berdasarkan Jenis Kelamin
Kategori Debris
Total Baik :0,0-0,6 Sedang :0,7-1,8 Jelek :1,9-3,0
Status Kalkulus pada Anak sindrom Down
Kalkulus berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Mean N Std. Deviation
Laki-laki .595 41 .6225
Perempuan .500 26 .7099
Total .558 67 .6542
Debris berdasarkan Kelompok Usia
K.Usia Mean N Std. Deviation
6-12 .323 31 .5025
13-18 .761 36 .7064
Kategori Kalkulus berdasarkan Jenis Kelamin
Kategori Kalkulus
Total Baik :0,0-0,6 Sedang :0,7-1,8 Jelek :1,9-3,0
JK Laki-laki Count 24 15 2 41
Kategori Kalkulus berdasarkan Kelompok Usia
Kategori Kalkulus
Total Baik :0,0-0,6 Sedang :0,7-1,8 Jelek :1,9-3,0
Distribusi Status Periodontal dan Kebutuhan Perawatan Periodontal (CPITN) pada Anak Sindrom Down
CPITN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Periodonsium sehat / tidak
membutuhkan perawatan 4 6.0 6.0 6.0
ada perdarahan gingiva /
perbaikan oral hygiene 20 29.9 29.9 35.8
ada perdarahan dan kalkulus /
perbaikan oral higiene+skeling 35 52.2 52.2 88.1
saku dengan kedalaman 4 atau
5mm / perbaikan oral
higiene+skeling
8 11.9 11.9 100.0
