PANDUAN ASESMEN PASIEN
BAB I : PENDAHULUAN
Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau pengkajian yaitu asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis, riwayat sakit dahulu), asesmen Psikologi dan Sosio-ekonomi, asesmen nyeri, asesmen gizi, asesmen keperawatan, asesmen resiko jatuh. Dari proses asesmen awal tersebut maka akan teridentifikasi kebutuhan pelayanan pasien dan diagnosa kerja, kemudian diikuti dengan asesmen berkelanjutan untuk proses terapi melihat reaksi terapi yang diberikan oleh tenaga kesehatan.
A. TUJUAN
Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
Intervensi segera
Tatalaksana cedera yang tidak emergensi dan manajemen transfer B. PENGERTIAN
Asesmen pasien: yaitu serangkaian proses sejak dari pre RS hingga manajemen pasien di RS
Asesmen tempat kejadian: yaitu suatu tindakan yang dilakukan paramedis saat tiba di tempat kejadian
Asesmen awal: yaitu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada:
Tingkat kesadaran
Stabilisasi leher dan tulang-tulang belakang
Menjaga patensi jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi Asesmen segera: kasus trauma dan kasus medis
Asesmen segera kasus trauma: yaitu proses untuk pasien dengan cedera signifikan, untuk mengidentifikasi :
Cedera yang berpotensi mengancam nyawa Derajat keparahan cedera
Menentukan metode transfer
Pertimbangkan bantuan hidup lanjut
Asesmen segera kasus medis: yaitu dilakukan pada pasien yang tidak sadar, delirium/disorientasi, identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa Asesmen terfokus: kasus trauma dan kasus medis
Asesmen terfokus kasus trauma dilakukan untuk pasien yang telah dipastikan tidak cedera dan berfokus pada keluhan utama pasien
Asesmen terfokus kasus medis dilakukan pada pasien sadar, berorientasi baik berfokus pada keluhan utama pasien
Asesmen secara mendetail, yaitu pemeriksaan dilakukan dari kepala sampai kaki untuk menidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pasien
Asesmen berkelanjutan, yaitu dilakukan selama transfer, untuk mengidentifikasi adanya perubahan kondisi (perbaikan/perburukan) pasien
C. RUANG LINGKUP
Semua pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen, yaitu:
Meliputi asesmen informasi (asesmen medis, asesmen segera dan terfokus, serta asesmen berkelanjutan), termasuk riwayat penyakit sebelumnya
Asesmen skala nyeri Asesmen status gizi
Asesmen kebutuhan fungsional Asesmen keperawatan
Asesmen psikologi Asesmen sosio-ekonomi D. BATASAN OPERASIONAL
Asesmen/pengkajian pasien dilakukan untuk semua pasien rawat jalan dan rawat inap, dilakukan oleh semua petugas kesehatan, sejak pasien sebelum masuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit, asesmen dilakukan secara berkesinambungan agar kebutuhan pelayanan kesehatan pasien teridentifikasi dan terpenuhi. Asesmen sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien dibagi menjadi dua, yaitu:
Asesmen bersifat general atau umum Asesmen untuk populasi khusus, misalnya:
Pediatrik Maternity Geriatri
Korban kekerasan
Pasien pada stadium terminal
Rumah Sakit akan menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen mendalam dan jika diperlukan dilakukan modifikasi yang harus dilakukan pada pasien populasi khusus sehingga dapat tercermin kebutuhannya.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 2. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. F. URUTAN ASESMEN PASIEN
1. ASESMEN BERSIFAT GENERAL ATAU UMUM
Urutan ini diberlakukan pada semua pasien, asesmen terbagi menjadi lima, yaitu: Asesmen tempat kejadian
Asesmen awal
Asesmen segera dan terfokus Asesmen secara mendetail Asesmen berkelanjutan
ASESMEN TEMPAT KEJADIAN Amankan area
Gunakan alat pelindung diri
Panggil bantuan (ambulan, pemadam kebakaran, dll) Observasi posisi pasien
Identifikasi mekanisme cedera Stabilisasi leher dan tulang belakang Lindungi barang bukti di tempat kejadian ASESMEN AWAL
Periksa keadaan umum (identifikasi keluhan utama, mekanisme cedera, nilai kesadaran/orientasi, atasi kondisi yang mengancam nyawa)
Pastikan patensi jalan nafas, fiksasi leher dan tulang belakang
Nilai pernafasan (look, listen and feel), intervensi jika ventilasi/oksigenasi tak adekuat
Nilai ulang status kesadaran
Sirkulasi (nilai nadi/ arteri karotis, jika diperlukan mulai resusitasi jantung-paru (dibawah 1 tahun, nilai arteri Brachialis)
Identifikasi prioritas pasien : o Kritis
o Tidak stabil
o Berpotensi tidak stabil o Stabil
ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS Asesmen segera :
o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan o Atau pasien medis yang tak sadar
o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan :
- Dilakukan pada pasien sadar/tidak sadar, untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa
- Nilai status kesadaran dengan GCS
- Imobilisasi spinal dengan collar-neck, periksa kepala sampai tulang belakang, menggunakan DCAP-BTLS
D : deformitas
C : contusion-kontusio/ krepitasi A : abrasi
P : penetrasi/gerakan paradoks B : burn - luka bakar
T : tenderness – nyeri L : laserasi
S : swelling- bengkak o Kasus medis tidak sadar
- Pertahankan patensi jalan nafas
- Periksa dari kepala sampai tulang belakang - Tanda-tanda vital dinilai
- Nilai SAMPLE :
S : sign dan symptom ,tanda dan gejala keluhan utama A : alergi
M : medikasi/ obat-obatan
P : penelusuran riwayat penyakit terkait
L : last oral intake/menstrual period, asupan makanan terkini/ periode menstruasi terakhir
E : etiologi penyakit Inisiasi intervensi
Transfer
Pemeriksaan fisik menyeluruh Lakukan asesmen berkelanjutan ASESMEN SECARA MENDETAIL
Pemeriksaan dilakukan menyeluruh dan sistematis,untuk mengidentifikasi masalah yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas:
Nilai tanda vital
Pemeriksaan: kepala dan wajah (inspeksi, palpasi, nilai potensi sumbatan jalan nafas)
Mata : isokoritas, reflek cahaya pupil, benda asing/lensa kontak Hidung : deformitas, perdarahan, sekret
Telinga : perdarahan, sekret, hematoma/ Battle’s sign Pemeriksaan leher : nilai ulang deformitas dan nyeri
Pemeriksaan dada: inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu nafas, palpasi adanya luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
Pemeriksaan abdomen: inspeksi adanya hematoma, distensi. Palpasi, temukan nyeri, defans muskuler
Pelvis dan genitourinarius: palpasi dan tekan kedua SIAS, untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, dan krepitasi. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di matus uretra, denyut nadi arteri femoralis
Pemeriksaan anggota gerak: inspeksi, palpasi, nilai nadi distal, nilai sensasi saraf, nilai adanya parese, nilai gerak ektremitas
Pemeriksaan punggung : pertimbangkan imobilisasi, palpasi (luka, fraktur, nyeri)
ASESMEN BERKELANJUTAN
Dilakukan untuk semua pasien yang akan ditransfer ke RS Tujuan :
- Menilai adanya perubahan kondisi pasien - Evaluasi efektifitas intervensi sebelumnya - Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
Pada pasien stabil ulangi asesmen awal tiap 15 menit, Pada pasien tidak stabil ulangi asesmen awal tiap 5 menit
- Nilai ulang status kesadaran - Pertahankan patensi jalan nafas - Pantau kecepatan, kualitas pernafasan - Nilai ulang kecepatan dan kualitas nadi - Pantau warna dan suhu kulit
- Nilai ulang tanda-tanda vital
Ulangi asesmen terfokus sesuai keluhan pasien Periksa intervensi
- Pastikan pemberian oksigen adekuat - Manajemen perdarahan
2. ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS 1) ASESMEN PEDIATRIK
Pemeriksaan dilakukan secara sistematis (anak sering tak dapat mengeluh secara verbal )
Awasi pergerakan spontan pasien untuk melindungi area tertentu Langkah-langkah asesmen:
Keadaan umum:
Tingkat kesadaran: kontak mata, perhatian ke sekitar Tonus otot: normal, meningkat atau menurun
Respon ke orang tua atau pengasuh: menyenangkan, atau gelisah Kepala:
tanda trauma
ubun-ubun besar: masih terbuka, cekung atau menonjol Wajah:
Pupil: ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut Leher: periksa ada/ tidak kaku kuduk
Dada:
Periksa adanya stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha nafas Auskultasi: suara nafas meningkat/menurun, simetris kanan-kiri,
ronki, mengi. Bunyi jantung: regular, kecepatan, mur-mur Abdomen:
Periksa adanya distensi, kaku, nyeri dan hematom Anggota gerak:
Palpasi nadi Brakialis Tanda-tanda trauma
Tonus otot dan pergerakan simetris Suhu, warna kulit dan capillary refill Gerakan terbatas karena nyeri
Pemeriksaan neurologis 2) ASESMEN MATERNITY
Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis :
a. Keadaan Umum: Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang Tampak sakit berat b. Kesadaran : Composmentis Apatis
c. Edema : Palpebra Tungkai 2. Status Obstetrik
a. Leopold I : TFU:...cm
b. Leopold II : Punggung Kanan Punggung kiri Letak Lintang Letak Obliq c. Leopold III : Letak Kepala Letak Lintang Lain-lain
d. Leopold IV : 5/5 4/5 3/5 3. Denyut Jantung Janin: Pemeriksaan Fisik
a. Frekwensi : ...x/menit
b. Irama : Teratur Tidak teratur Tidak terdengar c. His : Frekwensi : ...x/menit
Relaksasi : ...
Kualitas : Ringan Sedang Ada Tidak ada 4. Pemeriksaan Dalam ( Dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu ) 5. Periksaan panggul
Tidak dilakukan
Dilakukan: luas sedang sedang sempit TBJ:... gram
Imbang Feto Pelvik: baik CPD suspek CPD 6. Pemeriksaan Kardiotokografi
Denyut Jantung Janin:
a. Frekuensi dasar: ... dpm
b. Variabilitas : Normal Berkurang Silent Tidak ada Saltatory
c. Akselerasi : Ada Tidak ada
Jenisnya : Dini Lambat Variabel d. Deselerasi : Ada Tidak ada
Beratnya : ringan Sedang Berat Frekuensi : ...x/ mnt Kekuatan : ...mmHg Lamanya : ...mnt Relaksasi : ... Konfigurasi : ... Tonus dasar : ... mmHg
e. Gerak janin : ... kali Dalam : ... mnt g. Interpretasi CTG : ...
DIAGNOSIS : Ibu : ... Bayi : ...
P&9 39S S % bu % @ onam @ Dubia ad onam @ 'alam @ Dubia ad 'alam ayi % @ onam @ Dubia ad onam @ 'alam @ Dubia ad 'alam &;3 $3$ % @ Partus Per"aginam @ Se!tio !aesaria @ onser"atif @ Partus Per!obaan
3.ASESMEN KORBAN KEKERASAN
orban kekerasan$sesmen nformasi tambahan % o
>aktu, dan tempat kejadian o
