1
VARISELA (VARICELLA)
Umar Zein
TINJAUAN UMUM
arisela berasal dari bahasa latin, Varicella. Di Indonesia penyakit ini dikenal dengan istilah cacar air, sedangkan di luar negeri terkenal dengan nama Chicken – pox. Varisela merupakan infeksi virus umum yang disebabkan virus Varicella-zoster yang dapat muncul kembali kelak sebagai ruam saraf setelah sekian lama sembuh. Perjalanan penyakit ini biasanya relatif ringan pada anak-anak, tetapi pada orang dewasa bisa lebih berat, apalagi disertai dengan kondisi imunosupresi. Infeksi varisela pada ibu hamil dapat mengakibatkan kecacatan janin, parut kulit dan masalah lain pada bayi yang dilahirkan. Sebelum vaksinasi rutin mulai pada tahun 2006 di Indonesia, cacar air merupakan penyakit yang sangat umum. Vaksin dianjurkan untuk semua bayi dan orang dewasa yang tidak mempunyai imunitas. Kejadian cacar air mungkin sekali makin menurun dengan makin banyak orang yang menerima vaksin1. Jika seseorang pernah menderita cacar air, maka dia akan memiliki kekebalan dan tidak akan menderita cacar air lagi. Tetapi virusnya bisa menetap di dalam sel dan tidak aktif, dan suatu saat menjadi aktif kembali (reactivation of latent infection) dan menyebabkan herpes zoster atau
Shingles1.
DR. Dr. Umar Zein, DTM&H, SpPD, KPTI
Departemet of Internal Medicine, Faculty of Medicine Prima Indonesia University - Medan. Dr.Umar Zein Tropical and Infectious Diseases Clinic - Medan
Correspondence : DR. Dr. Umar Zein, DTM&H, SpPD, KPTI Email : [email protected]
Jurnal Kedokteran Methodist Vol . 6 No.6 15 Maret 2013
V
2
DEFINISI
Varisela adalah suatu infeksi virus akut menular yang disebabkan oleh virus Herpes zoster (juga dikenal sebagai virus Varicella-zoster) dengan tanda ruam kulit berupa vesikel (sekumpulan bintik-bintik kecil yang datar maupun menonjol), lepuhan berisi cairan bisa berlanjut menjadi krusta, yang kadangkala menimbulkan rasa gatal.
Infeksi primer biasanya terjadi pada masa anak yang selalu simtomatik dan umumnya sembuh sempurna. Penyakit dapat menjadi berat dan fatal pada bayi usia kurang dari 2 minggu dan pada dewasa dengan status imunokompromais2.
ETIOLOGI
Penyebabnya adalah virus varicella-zoster (VZV) yang merupakan virus DNA double-stranded. Virus ini ditularkan melalui percikan sekret saluran nafas pasien atau melalui benda-benda yang terkontaminasi oleh cairan dari lepuhan kulit. Pasien bisa menularkan penyakitnya mulai dari timbulnya gejala sampai lepuhan yang terakhir telah mengering. Karena itu, untuk mencegah penularan, sebaiknya penderita diisolasi (diasingkan).
EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian 5 kasus per 1.000 populasi. Pada individu dengan kondisi immunosupresi, angka kejadian meningkat. Risiko postherpetic neuralgia meningkat dengan meningkatnya umur. Rata-rata pasien dengan usia lebih dari 60 tahun akan mengalami nyeri temporer ataupun prolonged pain syndrome3.
3 Penelitian di Hongkong tahun 2008 menunjukkan, bahwa keadaan kelembaban yang rendah terutama pada cuaca dingin berhubungan dengan lebih tingginya jumlah anak-anak dengan varisela yang masuk ke rumah sakit4.
PATOGENESIS 5
Meskipun VZV ditransmisikan melalui saluran nafas, namun virus sangat jarang ditemukan pada mukosa saluran nafas pada fase awal infeksi. Dengan metode PCR virus dapat dideteksi beberapa saat sebelum ruam timbul atau setelah muncul ruam kulit. Hal ini sesuai dengan penelitian epidemiologi yang menunjukkan transmisi virus terjadi 24 – 48 jam sebelum ruam muncul. Lesi pada orofaring dapat menyebarkan virus melalui droplet atau sekresi saluran nafas individu yang terinfeksi. Virus yang masuk kemudian menyebar ke kelenjar lymph regional dan terjadi fase viremia primer, yang selanjutnya akan menyebabkan virus menyebar ke hepar dan menginfeksi sel mononuclear yang berfungsi sebagai sistem fagosit selama masa inkubasi. Rata-rata masa inkubasi adalah 14 hari (Gambar 1 dan Gambar 2). Viremia dapat dideteksi dalam 4 – 5 hari sebelum timbul gejala, dan beberapa hari setelah ruam menghilang. VZV dapat ditemukan pada 11 – 24% sel mononuklear darah tepi pasien yang diambil dalam 24 jam setelah timbul ruam dengan menggunakan metode kultur sel.
Keadaan viremia menyebabkan virus dapat mengakses sel epidermal dan mengalami replikasi, kemudian menimbulkan ruam yang khas. Bagaimana mekanisme virus dapat ditransfer ke sel-sel kulit belum sepenuhnya diketahui. Tetapi sel mononuklear darah tepi yang terinfeksi virus dapat bermigrasi keluar dari dinding kapiler menunju jaringan kulit atau virus menyebar ke sel endotel yang membentuk dinding kapiler, mengalami replikasi dan kemudian menyebar ke sel epitel.
4 Lesi varisela secara bertahap berupa makulopapular, vesikel, dan fase krusta. Perubahan ini berhubungan dengan terjadinya vaskulitis yang melibatkan pembuluh darah kecil dan terjadinya fusi sel epitel ke bentuk sel multinuklear yang selalu memunyai eosinophilic intranuclear inclusions. Proses evolusi ke bentuk vesikel akibat proses degenerasi “ballooning” dari sel
epitelial yang terlihat sebagai ruang yang berisi cairan antara sel. Bertambahnya jumlah sel yang terinfeksi sebagai dasar terjadinya lesi. Lesi Varisela umumnya tidak membentuk parut (scar) karena sel yang terinfeksi relatif superfisial, tetapi kerusakan lapisan germinal epithelium dapat terjadi. Ulserasi yang dalam dapat terjadi jika terjadi nekrosis pada seluruh lapisan dermal tempat terdapat ruam. Virion VZV dapat ditemukan pada sel endotel kapiler dan keratinosit dengan elektron mikroskop, dan virus bebas dilepaskan ke dalam cairan vesikel yang menjadi infeksius.
5 Bila respon imun pasien tidak adekuat pada saat viremia, maka virus dapat menginfeksi paru, hepar, susunan saraf pusat dan organ lainnya.
Gambar 1. Masa Inkubasi, terjadi viremia primer (Dikutip dari Arvin, 1996 dengan modifikasi).
Gambar 2. Pada masa akut, terjadi viremia sekunder (Dikutip dari Arvin, 1996 dengan modifikasi).
Jurnal Kedokteran Methodist Vol . 6 No.6 15 Maret 2013
Inokulasi virus pada mukosa saluran nafas
Replikasi virus pada kelenjar.lymph regional
Viremia primer: replikasi pada hepar dan spleen
Viremia sekunder: sel mononuclear, dibawa ke kulit dan mukosa
Virus dirilis ke sekresi saluran nafas
Replikasi pada sel epidermal Virus pada dorsal root ganglia
6
I. PENDEKATAN DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, adanya demam dan ruam kulit yang khas (makula, papula, vesikel dan keropeng).
ANAMNESIS
Tidak biasa terjadi varisela subklinik. Masa inkubasi penyakit yang khas adalah 14 – 21 hari. Lesu dan demam adalah simtom paling awal, segera diikuti dengan munculnya ruam, pertama pada punggung lalu kemudian pada wajah, anggota badan, mukosa pipi serta faring. Vesikel segar berturut-turut muncul dalam crops selama 2 -4 hari berikutnya6.
PEMERIKSAAN FISIK
24-36 jam setelah timbulnya gejala awal, muncul bintik-bintik merah datar (makula). Kemudian bintik tersebut menonjol (papula), membentuk lepuhan berisi cairan (vesikel) yang terasa gatal, yang akhirnya akan mengering. Proses ini memakan waktu selama 6-8 jam. Selanjutnya akan terbentuk bintik-bintik dan lepuhan yang baru. Pada hari kelima, biasanya sudah tidak terbentuk lagi lepuhan yang baru, seluruh lepuhan akan mengering pada hari keenam dan menghilang dalam waktu kurang dari 20 hari.
Papula di wajah, lengan dan tungkai relatif lebih sedikit; biasanya banyak ditemukan pada batang tubuh bagian atas seperti dada, punggung, bahu (Gambar 3). Bintik-bintik sering ditemukan di kulit kepala. Papula di mulut cepat pecah dan membentuk luka terbuka (ulkus), yang seringkali menyebabkan gangguan menelan. Ulkus juga bisa ditemukan di kelopak mata, saluran pernafasan bagian atas, rektum dan vagina. Papula pada pita suara dan saluran pernafasan atas kadang menyebabkan gangguan pernafasan.
7 Bisa terjadi pembengkakan kelenjar getah bening di leher bagian samping. Varisela air jarang menyebabkan pembentukan jaringan parut, kalaupun ada, hanya berupa lekukan kecil sekitar mata. Luka varisela bisa terinfeksi akibat garukan dan biasanya disebabkan oleh stafilokokus1,2.
Gambar 3. Bentuk ruam dan lokasi ruam pada pasien varisela (Diambil dari: http://gambar.mitrasites.com/cacar-air.html).
Gambar 3. Berbagai bentuk ruam pada kasus varisela
LABORATORIUM
Diagnosis varisela umumnya dapat ditegakkan hanya secara klinis. Pada pemeriksaan darah rutin didapati leukopenia. Pemeriksaan swab atau scrap pada dasar ruam dapat menunjukkan gambaran yang khas secara mikroskopis berupa intranuclear inclusion atau multinucleated giant cells. VZV dapat diisolasi dari aspirasi cairan vesikel dan diinokulasikan ke dalam human diploid fibroblast. Untuk rapid diagnostic, antigen VZV dapat dideteksi dari sel ruam dengan
immunofluorocent antibody staining7.
DIAGNOSIS BANDING
Herpangina, herpes simplex, impetigo, infeksi meningokokus, meningococcemia, poxviruses, dan infeksi streptokukus grup A2.
TERAPI
Jurnal Kedokteran Methodist Vol . 6 No.6 15 Maret 2013
8
NON-FARMAKOLOGIK
Pasien varisela tidak dilarang mandi, bahkan dianjurkan membersihkan tubuh sesering mungkin dengan menggunakan sabun anti septik atau mandi dengan air yang dicampur dengan cairan antiseptik untuk mencegah infeksi sekunder pada kulit. Untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah penggarukan, sebaiknya kulit dikompres dingin. Bisa juga dioleskan lotion antihistamin atau lotion lainnya yang mengandung mentol atau fenol. Perlu menjaga kebersihan tangan, kuku dipotong pendek, pakaian tetap kering dan bersih.
FARMAKOLOGIK
Kadang diberikan obat untuk mengurangi gatal (antihistamin). Jika terjadi infeksi bakteri, diberikan antibiotik. Anti virus asiklovir pada pasien dewasa diberikan 5 kali sehari 800 mg selama 5 hari. Asiklovir dapat mengurangi masa demam dan pekembangan ruam yang terjadi. Sebaiknya diberikan dalam waktu 24 – 48 jam setelah muncul ruam kulit. Asiklovir biasanya diberikan kepada remaja, karena pada remaja penyakit ini lebih berat. Untuk menurunkan demam, sebaiknya gunakan asetaminofen, jangan aspirin. Obat anti-virus boleh diberikan kepada anak yang berusia lebih dari 2 tahun. Obat anti-virus lainnya adalah vidarabin7.
KOMPLIKASI
Anak-anak biasanya sembuh dari cacar air tanpa masalah. Tetapi pada orang dewasa maupun penderita gangguan sistem kekebalan, infeksi ini bisa berat atau bahkan berakibat fatal. Adapun komplikasi yang bisa ditemukan pada cacar air adalah: pneumonia karena virus, peradangan jantung, peradangan sendi, peradangan hati, Infeksi bakteri (erisipelas, pioderma, impetigo bulosa), ensefalitis (infeksi otak).
9 Pada penelitian Chan et al2, dari 598 pasien varisela, 47% pasien dengan komplikasi. Komplikasi yang terbanyak adalah infeksi bakteri pada kulit dan jaringan lunak (43,1%), 18% dengan komplikasi neurologi, seperti ensefalitis, aseptic meningitis, serebelitis, kejang-kejang tanpa demam, dan kejang demam, 8,2% komplikasi pneumonia. Dan 3,2% dengan komplikasi lainnya seperti sepsis, immune thrombocytopenic purpura dan Henoch-Schonlein purpura.
PROGNOSIS
Varisela tanpa komplikasi dan mendapat terapi anti viral yang sesuai, umumnya prognosa baik. Kematian terjadi bila terjadi komplikasi yang berat seperti sepsis, pneumonia berat, dan pada pasien dengan imunokompromais.
PENCEGAHAN
Untuk mencegah varisela diberikan vaksin varisela. Vaksin varisela diberikan kepada individu yang akan kontak dengan pasien varisela dan individu yang berisiko untuk terjadinya komplikasi bila terkena varisela serta mereka yang sering melakukan perjalanan (traveling). Jenis vaksin, virus hidup yang dilemahkan, dengan efektivitas 86% dan pemberiannya subkutan. Vaksinasi terdiri dari 2 dosis dengan jarak 4 – 6 minggu. Kepada orang yang belum pernah mendapatkan vaksinasi cacar air dan memiliki resiko tinggi mengalami komplikasi (misalnya penderita gangguan sistem kekebalan), bisa diberikan immunoglobulin zoster atau immunoglobulin varicella-zoster8,9.
WEWENANG
Bila ruam yang ditemukan atipikal maka diperlukan konsultasi dengan spesialis penyakit kulit (dermatologist). Dan apabila ditemukan tanda-tanda myelitis atau ensefalitis, diperlukan
10 konsultasi dengan neurologist. Konsultasi dengan konsultan penyakit infeksi dibutuhkan pada kasus varisela dengan superinfeksi bakteri ataupun dicurigai resisten terhadap acyclovir. Bila virus ini melibatkan mata (optic), diperlukan konsultasi dengan ophthalmologist.
REFERENSI
1. Swaminathan S. Serious Adult Viral Illnesses Other Than HIV. In: Southwick FS. Infectious Diseases In 30 Days, 2003, McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York, 449 – 54. 2. Cook GC, Zunla A : Cutaneous Viral Diseases, In: Cook G, Zumla A: Manson’s Tropical
Diseases, 2003, Saunders Elsevier Science, Health Science Division, London, 841 – 89. 3. Anderson WE, Cunha BA, 2010. Varicella-Zoster Virus Clinical Presentation, available form:http://emedicine.medscape.com/article/231927-clinical#a0217, March, 20, 2012. 4. Chan JYC, Tian L, Kwan YW, Chan MW, Leung CW. Hospitalizations for varicella in
children and adolescents in a referral hospital in Hong Kong, 2004 to 2008: A time series study. BMC Public Health. 2011; 11: 366. Published online 2011 May 23, Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119164/?tool=pubmed. March, 20, 2012. 5. Arvin AM. Varicella-Zoster Virus, Clinical Microbiology Riviews, July 1996 : 9 ; 3, 361 –
81
6. Brooks GF, Butel JS, Ornston LN, Jawets E, Melnick JL, Adelberg EA. Medical
Microbiology (Terjemahan) Ed. 20, 1996, Editor:Setawan I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 424 – 5.
7. Drew WL: Herpesviruses, In: Wilson WR (Ed). Current Diagnosis & Treatment in Infectious Diseases, 2002, Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York, 400 – 12.
8. Zein U: Ilmu Kesehatan Umum, 2010, USU Press, Medan, 170.
9. The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices, 2011, Available from: http://www. cdc.gov/vaccines/recs/acip). March, 20, 2012.
