Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN
Saya Eryani Siahaan adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan program S1 Ilmu Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Pengetahuan dan Efikasi
Diri Pasien DM Tipe 2 tentang Terapi Insulin di Poliklinik RSUP Haji Adam
Malik Medan”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengetahuan
dan efikasi diri pasien DM tipe 2 tentang terapi insulin. Saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini.
Dalam penelitian ini, Bapak/Ibu akan diberikan kuesioner yang berisi pernyataan mengenai pengetahuan dan efikasi diri tentang terapi insulin. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak memberikan dampak yang merugikan. Data Bapak/Ibu akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Jika Bapak/Ibu bersedia, lembar persetujuan menjadi responden penelitian yang terlampir harap ditandatangani. Lembar persetujuan menjadi responden tidak bersifat mengikat, sehingga Bapak/Ibu bisa mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Bapak/Ibu dalam penelitian ini, saya mengucapkan terima kasih.
Peneliti
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Judul Penelitian : “Pengetahuan dan Efikasi Diri Pasien DM tipe 2 tentang Terapi Insulin di Poliklinik RSUP Haji Adam Malik
Medan”
Peneliti : Eryani Siahaan
NIM : 111101069
Berdasarkan penjelasan yang disampaikan oleh peneliti pada lembar penjelasan, saya bersedia untuk berpartisipasi menjadi responden. Saya mengerti bahwa penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya, saya memiliki hak kebebasasan untuk berhenti, dan semua berkas yang mencantumkan identitas subjek penelitian hanya digunakan dalam kepentingan penelitian.
Selanjutnya secara sukarela dan tanpa ada unsur paksaan siapapun, dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.
Medan ,... 2015 Responden
Lampiran 4
INSTRUMEN PENELITIAN
Pengetahuan dan Efikasi Diri Pasien DM tipe 2 tentang Terapi Insulin di Poliklinik RSUP Haji Adam Malik Medan
Petunjuk:
1.Kuesioner ini terdiri dari tiga bagian yaitu data demografi, kuesioner tentang pengetahuan dan kuesioner tentang efikasi diri
2. Mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner tersebut sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
3. Silakan mengisi pada tempat yang sesuai, dengan cara memberi tanda (√ ) pada kotak yang tersedia
4. Semua jawaban Bapak/Ibu adalah BENAR
A.Data Demografi
No.Responden :
Inisial responden :
Usia : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Lama menderita DM :
B. Kuesioner Pengetahuan
Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan
kondisi yang anda alami.
No Pernyataan Benar Salah
1 Pasien DM tipe 2 harus disuntik insulin sepanjang hidupnya
2 Tempat penyuntikan insulin adalah perut, bokong, paha dan lengan
3 Penyuntikan dapat dilakukan pada tempat yang sama terus menerus
4 Penyuntikan berikutnya berjarak 1 inchi dari tempat penyuntikan sebelumnya
5 Pada saat akan berolahraga, insulin tidak dapat diinjeksi pada bagian paha, karena akan mempercepat penyerapan insulin/rendahnya gula darah
6 Penyuntikan pada tempat yang sama terus menerus akan menyebabkan lipohypertropi (penumpukan lemak)
7 Bila disuntikkan terlalu dalam (ke dalam otot) penyerapan insulin akan terjadi lebih cepat
8 Setelah penyuntikan, biarkan jarum tetap berada di kulit selama 10 detik untuk memastikan semua insulin masuk dan tidak ada yang menetes saat jarum ditarik dari kulit 9 Jarum suntik tidak boleh digunakan berulang
10 Sebelum disuntikkan, kulit harus di desinfeksi terlebih dahulu
11 Alkohol yang dipakai sebagai desinfektan harus ditunggu sampai kering sebelum menyuntik
12 Insulin diabsorbsi paling cepat pada bagian perut 13 Insulin sebaiknya disuntikkan secara tegak lurus dengan
kulit / 90 derajat
14 Insulin membantu tubuh menggunakan gula yang berada di dalam darah kita
15 Insulin biasanya diberikan 15-20 menit sebelum makan 16 Jika disimpan pada suhu ruangan, insulin dapat bertahan
selama 30 hari
17 Insulin yang disimpan dalam lemari es harus dikeluarkan selama 20 menit sebelum digunakan
C.Kuesioner Efikasi Diri
Petunjuk pengisisan : Berilah tanda (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan
kondisi yang anda alami.
Tidak Yakin (TY) : apabila anda merasa TIDAK YAKIN dengan
pernyataan tersebut
Kadang (K) : apabila anda merasa KADANG YAKIN dengan
pernyataan tersebut
Yakin (Y) : apabila anda merasa YAKIN dengan pernyataan tersebut
No Pernyataan TY K Y
1 Saya yakin mampu menyuntikkan insulin secara mandiri
2 Saya yakin mampu melakukan injeksi insulin pada bagian perut, paha dan lengan
3 Saya yakin mampu membersihkan tangan dan daerah yang akan disuntik sebelum penyuntikan insulin 4 Saya yakin mampu melakukan rotasi tempat injeksi
insulin untuk menghindari lipohypertropi (penimbunan lemak)
5 Saya yakin mampu menggunakan jarum baru setiap akan melakukan injeksi
6 Saya yakin mampu menyuntikkan insulin pada daerah lengan pada saat akan berolahraga
7 Saya yakin mampu menyuntikkan insulin dengan jumlah yang tepat berdasarkan hasil kadar gula darah 8 Saya yakin mampu menyuntikkan insulin walaupun
saya sedang sibuk
9 Saya yakin mampu menyuntikkan insulin di bagian perut ketika kadar gula darah saya sangat tinggi
10 Saya yakin mampu menyuntikkan insulin dengan jarak 1 inchi dari daerah sebelumnya
11 Saya yakin mampu secara teratur menyuntikkan insulin sesuai jadwal yang ditentukan
Lampiran 13
RIWAYAT HIDUP
Nama : Eryani Siahaan
NIM : 111101069
Tempat, tanggal lahir : Dolok Marlawan, 23 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jalan Jamin Ginting, Padang Bulan Medan
No HP : 085276543951
Nama Ayah : L Siahaan
Nama Ibu : S Sinaga
Riwayat Pendidikan
1. 1998-1999 : TK Santa Lusia Pematangsiantar
2. 1999-2001 : SD Cinta Rakyat 2 Pematangsiantar
3. 2001-2005 : SDN Plus No. 091473 Tiga Balata
4. 2005-2008 : SMPN1 Pematangsiantar
Lampiran 14
Taksasi Dana
1. Persiapan proposal
Biaya kertas dan tinta print proposal Rp 150.000,-
Fotokopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 50.000,-
Biaya internet Rp 50.000,-
Perbanyak proposal dan penjilidan Rp 50.000,-
Konsumsi saat sidang proposal Rp 160.000,-
2. Perbaikan proposal
Biaya print kertas Rp 50.000,-
3. Pengumpulan dan pengolahan data
Izin Penelitian Rp 500.000,-
Penggandaan kuesioner Rp 50.000,-
4. Persiapan skripsi
Biaya kertas dan tinta print Rp 150.000,-
Penggandaan skripsi dan penjilidan Rp 50.000,-
Konsumsi saat sidang skripsi Rp 250.000,-
Lampiran 15 Output hasil SPSS
1. Data demografi
Frequency Percent Valid Percent
63 2 4.0 4.0 72.0
Lama menderita DM
Frequency Percent Valid Percent
25 1 2.0 2.0 98.0
32 1 2.0 2.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Lama menggunakaan insulin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
2. Pengetahuan
pengetahuan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid baik 48 96.0 96.0 96.0
cukup 2 4.0 4.0 100.0
3. Efikasi diri
efikasidiri
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid baik 47 94.0 94.0 94.0
kurang 3 6.0 6.0 100.0
