LAPORAN KASUS
Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Departemen Saraf
VERTIGO
Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
Disusun Oleh:
Saraswati Qonitah Thifal 1610221065
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA PERIODE 20 NOVEMBER – 23 DESEMBER 2017
LEMBAR PENGESAHAN KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN SARAF
Presentasi Kasus Dengan Judul : VERTIGO
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Disusun Oleh :
Saraswati Qonitah Thifal 1610221065
Telah disetujui dan disahkan oleh pembimbing :
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan laporan kasus ini dengan judul “Vertigo”. Penulisan laporan kasus ini merupakan salah satu syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa.
Dalam menyelesaikan tugas ini penulis ingin menyaampaikan rasa terimakaasih kepada dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc selaku dokter pembimbing dan teman – teman coass yang membantu dalam pembuatan laporan kasus ini.
Penulis menyadari dalam penyusunan laporan kasus ini masih banyak kekurangan sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan pengetahuan kepada pembaca dan bermanfaat bagi semua pihak yang berkepentingan dalam ilmu kedokteran.
Ambarawa, Desember 2017
DAFTAR ISI
I. Identitas Pasien... 1
II. Data Dasar... 1
III. Diskusi Pertama... 4
IV. Anatomi Telinga... 4
V. Vertigo... 7
VI. Diagnosis Sementara... 9
VII. Pemeriksaan Fisik... 9
VIII. Diskusi Kedua... 13
IX. Penyakit Meniere... 13
X. Tabel Perbedaan Penyebab Vertigo... 27
XI.Diagnosis Akhir... 28 XII. Terapi... 28 XIII. Plan... 28 XIV. Prognosis... 28 XV. Follow Up... 29 DAFTAR PUSTAKA... 31
I. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Klego
Pekerjaan : Pegawai Pabrik Pendidikan : SMA
Status : Menikah
No CM : 101808
Tanggal Masuk RS: 2/12/17 Tanggal keluar RS : 6/12/17
II. Data Dasar
Dilakukan autoanamnesis pada 2/12/217 pukul 07.00 WIB di bangsal Anyelir.
II.1 Keluhan Utama
Pusing berputar sejak 2 hari SMRS.
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien memiliki keluhan pusing berputar sejak 2 hari SMRS. Pusing berputar dirasakan hilang timbul, dengan durasi kurang lebih selama 15-20 menit. Keluhan pusing berputar timbul mendadak, dipengaruhi oleh perubahan posisi pasien. Keluhan pusing berputar bertambah bila pasien beraktivitas. Pasien merasa lebih nyaman bila dalam posisi tidur dan menutup kedua matanya. Pasien tidak dapat beraktivitas karena keluhan pusing berputar yang semakin memberat. Bila diberi skala 1 – 10 (1 untuk gejala yang ringan, 10 untuk gejala pusing yang berat) pasien mengatakan bahwa pusing berputar yang dirasakan skalanya adalah 8. Pasien mengeluh mual (+), muntah 1x berisi makanan. Pasien juga merasa pendengaran telinga kirinya berkurang sejak 2 hari SMRS dan merasa telinga sebelah kiri berdenging. Bahu kiri pasien terasa sakit terutama saat digerakkan, kesemutan dan rasa berat disangkal. Keluhan demam, sakit kepala, berat badan turun, pingsan,
pandangan gelap, keluar cairan dari telinga, gigi berlubang, sinusitis, penglihatan kabur dan dobel, kejang, sakit cacar, keluhan kelemahan dan kesemutan anggota gerak disangkal.
Pasien mengatakan sejak 1 tahun terakhir mulai mengeluhkan pusing berputar. Pusing berputar sering kambuh setiap beberapa bulan. Ketika kambuh, pasien mengeluh pusing berputar diperberat dengan aktivitas dan dipengaruhi oleh perubahan posisi. Durasi pusing berputar beberapa menit – jam saat timbul. Saat pusing berputar kambuh, pasien meminum obat histigo dan merasa membaik. Pasien belum pernah berobat ke poli saraf untuk keluhan pusing berputarnya.
II.3 Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat tauma: Pasien memiliki riwayat trauma kepala pasca tertabrak motor saat usia SD sampai bagian belakang kepala pasien bocor dan bagian belakang telinga pasien terbentur stang motor.
2. Riwayat keluar cairan dari telinga: disangkal 3. Riwayat hipertensi: disangkal
4. Riwayat sakit cacar (infeksi HSV): disangkal 5. Riwayat epilepsi: disangkal
6. Riwayat sinusitis: disangkal 7. Riwayat gigi berlubang: disangkal
II.4 Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk mengobati keluhan pusing berputarnya. Saat keluhan timbul, pasien meminum histigo yang ia beli di apotek.
II.5 Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat keluarga dengan kelainan kongenital : disangkal 2. Riwayat keluarga dengan kelainan bentuk tubuh : disangkal 3. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama : ibu pasien
II.6 Riwayat pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman keras dan bukan pengguna obat-obatan terlarang. Pasien sehari-hari bekerja di prabrik garment dan sering mendengarkan headset selama bekerja.
II.7 Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : pusing berputar (+) Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem respiratorius : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal : bahu kiri pasien terasa sakit, terutama saat digerakkan, kesemutan dan rasa berat disangkal Sistem integumen : tidak ada keluhan
II.8 Resume Anamnesis
Pasien memiliki keluhan pusing berputar sejak 2 hari SMRS. Pusing berputar dirasakan hilang timbul, dengan durasi 15-20 menit, timbul mendadak, dipengaruhi oleh perubahan posisi pasien. Keluhan bertambah bila pasien beraktivitas, berkurang bila dalam posisi tidur dan menutup kedua matanya. Pasien tidak dapat beraktivitas karena keluhan yang semakin memberat. Skala VAS 8. Mual (+), muntah 1x berisi makanan, pendengaran telinga kiri berkurang dan merasa telinga sebelah kiri berdenging. Bahu kiri pasien terasa sakit terutama saat digerakkan, kesemutan dan rasa berat disangkal. Pasien mengatakan sejak 1 tahun terakhir mulai mengeluhkan pusing berputar. Pusing berputar sering kambuh setiap beberapa bulan. Ketika kambuh, pasien mengeluh pusing berputar diperberat dengan aktivitas dan dipengaruhi oleh perubahan posisi. Durasi pusing berputar beberapa menit – jam saat timbul. Saat pusing berputar kambuh, pasien meminum obat histigo dan merasa membaik. Pasien belum pernah berobat ke poli saraf untuk keluhan pusing berputarnya.
III. Diskusi Pertama
Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan pusing berputar yang dirasakan sejak 2 hari SMRS. Pusing berputar timbul mendadak, dipengaruhi perubahan posisi tubuh pasien, dan disertai keluhan mual, muntah dan telinga kiri berdenging dan pendengarannya berkurang. Keluhan pasien merupakan vertigo, yaitu halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Berdasarkan klinis, vertigo dibagi menjadi dua kategori yaitu vertigo vestibular dan vertigo non-vestibular. Pada vertigo vestibular, keluhan yang muncul adalah rasa berputar (“true vertigo”), serangan episodik, adanya mual, muntah, dicetuskan oleh gerakan kepala. Sedangkan pada vertigo non-vestibular keluhan yang timbul yaitu rasa melayang, hilang keseimbangan, serangan bersifat kontinyu, keluhan mual muntah tidak ada, dicetuskan oleh gerakan objek visual dan dapat dicetuskan oleh situasi ramai atau lalu lintas macet.
Pada pasien terdapat keluhan pusing berputar yang timbul mendadak, dan bersifat episodik, terdapat keluhan mual muntah dan pusing berputar teruatam dicetuskan oleh perubahan posisi badan dan kepala pasien. Berdasarkan hasil anamnesis tersebut, dapat disimpulkan pasien mengalami vertigo tipe vestibular. Vertigo vestibular dibagi menjadi dua jenis, yaitu vertigo perifer dan vertigo sentral. Pada vertigo tipe perifer, bangkitan vertigo timbul lebih mendadak, derajat vertigo yang berat, dipengaruhi oleh gerakan kepala, terdapat gejala otonom ++ (mual, muntah, berkeringat), gangguan pendengaran (tinitus, tuli), tanda fokal otak (-). Sedangkan pada vertigo tipe sentral, bangkitan vertigo lebih lambat, dengan derajat yang ringan, tidak dipengaruhi oleh gerakan kepala, gejala otonom +, tidak ada gangguan pendengaran, tanda fokal otak (+). Pada pasien didapatkan gambaran klinis vertigo vestibular tipe perifer.
IV. Anatomi Telinga IV.1 Telinga dalam
Bentuk telinga dalam sedemikian kompleksnya sehingga disebut labirin. Telinga dalam terdiri dari kokhlea yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang dibentuk oleh utrikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis. Labirin (telinga
dalam) mengandung organ pendengaran dan keseimbangan, terletak pada pars petrosus os temporal. Labirin terdiri dari : (1,3)
1. Labirin bagian tulang, terdiri dari: kanalis semisirkularis, vestibulum, dan kokhlea
2. Labirin bagian membran, yang terletak di dalam labirin bagian tulang, terdiri dari: kanalis semisirkularis, utrikulus, sakulus, sakus, dan duktus endolimfatikus serta kokhlea.
Gambar 1 Anatomi Telinga Dalam4
Antara labirin bagian tulang dan membran terdapat suatu ruangan yang berisi cairan perilimfe yang berasal dari cairan serebrospinalis dan filtrasi dari darah. Di dalam labirin bagian membran terdapat cairan endolimfe yang diproduksi oleh stria vaskularis dan diresirbsi pada sakkus endolimfatikus.(1,3)
Ujung atau puncak kokhlea disebut helikoterma yang menghubungkan perilimfa skala timpani dan skala vestibuli. Pada irisan melintang di kokhlea tampak skala vestibuli di sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfe sedangkan skala media berisi endolimfe. Dasar skala vestibuli disebut membran reissner sedangkan dasar skala media disebut membran basilaris yang terletak organ korti di dalamnya. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria dan pada membran basilaris melekat sel rambut dalam, sel rambut luar, dan
kanalis korti. Membran basilaris sempit pada basisnya (nada tinggi) dan melebar pada apeksnya (nada rendah). Terletak diatas membran basilaris dari basis ke apeks adalah organ korti yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer pendengaran. Organ korti terdiri dari satu baris sel rambut dalam (3.000) dan tiga baris sel rambut luar (12.000). Ujung saraf aferen dan eferen menempel pada ujung bawah sel rambut.(1,2,3)
Gambar 2 Potongan Melintang Koklea4
Bagian vestibulum telinga dalam dibentuk oleh utrikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis. Utrikulus dan sakulus mengandung makula yang diliputi oleh sel-sel rambut. Menutupi sel-sel rambut adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus oleh silia dan pada lapisan ini terdapat pula otolit yang mengandung kalsium dan akan menimbulkan rangsangan pada reseptor. Sakulus berhubungan dengan utrikulus melalui suatu duktus sempit yang merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Makula utrikulus terletak pada bidang yang tegak lurus dengan makula sakulus. Ketiga kanalis semisirkularis bermuara pada utrikulus. Masing-masing kanalis memiliki satu ujung yang melebar yang membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista dan diselubungi oleh lapisan gelatinosa yang disebut kupula. Gerakan dari endolimfe dalam kanalis semisirkularis akan menggerakkan kupula yang
selanjutnya akan membengkokkan silia sel-sel rambut krista dan merangsang sel reseptor.(1,3)
IV.2 Vaskularisasi Telinga
Telinga dalam memperoleh pendarahan dari a.auditori interna (a.labirintin) yang berasal dari a.serebelli anterior atau langsung dari a.basilaris yang merupakan suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis. Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang tiga, yaitu : (1)
1. Arteri vestibularis anterior yang memperdarahi makula utrikuli, sebagian makula sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian dari utrikulus dan sakulus
2. Arteri vestibulokokhlearis yang memperdarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis posterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran berasal dari kokhlea.
3. Arteri kokhlearis yang memasuki mediolus dan menjadi pembuluh-pembuluh arteri spiral yang memperdarahi organ korti, skala vestibuli, skala timpani sebelum berakhir pada stria vaskularis.
Aliran vena pada telinga dalam melalui tiga jalur utama. Vena auditori interna berasal dari putaran tengah dan apikal kokhlea. Vena aquaduktus kokhlearis berasal dari putaran basiler kokhlea, sakulus, dan utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus inferior. Vena aquaduktus vestibularis berasal dari kanalis semisirkularis sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus dan masuk ke sinus sigmoid.(1)
IV.3 Inervasi Telinga
Nervus akustikus bersama n.fasialis masuk ke dalam porus dari meatus akustikus internus dan bercabang dua sebagai n.vestibularis dan n.kokhlearis. Pada dasar meatus akustikus internus terletak ganglion vestibularis dan pada mediolus terletak ganglion spiralis. (1,2)
V. Vertigo
Vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul terutama dari jaringan otoonomik yang
disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh. Sindroma vertigo terdiri dari: 1. Pusing
2. Gejala simtomatik: nistagmus, unstable
3. Gejala otonom: pucat, keringat dingin, mual, muntah
Tabel Perbedaan Klinis Vertigo Vestibuler dan Vertigo Non Vestibuler
Gejala Vertigo Vestibuler Vertigo Vestibuler
Sifat vertigo Rasa berputar (“true vertigo”)
Melayang, hilang
keseimbangan, lightheaded
Serangan Episodik Kontinyu
Mual/muntah (+) (-)
Gangguan pendengaran (+) / (-) (-)
Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual
Situasi pencetus (-) Orang ramai, lalu lintas
macet, supermarket
Tabel Perbedaan Klinis Vertigo Vestibuler Tipe Sentral dan Tipe Perifer
Tipe Perifer Tipe Sentral
Bangkitan vertigo Lebih mendadak Lebih lambat
Derajat vertigo Berat Ringan
Pengaruh gerakan kepala (+) (-)
Gejala otonom (mual, muntah, berkeringat)
(++) (+)
Gangguan pendengaran (tinnitus, tuli)
(+) (-)
Tanda fokal otak (-) (+)
Langkah-langkah sistematis manajemen pasien vertigo: 1. Memastikan keluhan sebagai vertigo
3. Mencari penyebab
o Penyebab vertigo vestibuler adalah:
Perifer: BPPV, penyakit Meniere, tumor nervus VII, dan lain-lain
Sentral: vaskuler, degeneratif, tumor, dan lain-lain 4. Memantau terapi
VI. Diagnosis Sementara
Diagnosis klinik : vertigo paroksismal, mual, muntah Diagnosis topis : organ vestibularis
Diagnosis etiologi : perifer: otogenik Meniere disease, BPPV sentral: cervicogenic
VII. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 2 Desember 2017
VII.1 Status Generalis :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS E4-V5-M6)
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 64 kali/ menit
Respirasi : 21 kali/ menit
Suhu : 36,5oC
Leher : JVP tidak meningkat, kelenjar tiroid dbn
Dada : tidak ada deformitas
Pulmo dan Cor : sonor, vesikuler di seluruh lapangan paru, suara tambahan (-) Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, supel, NT (-)
Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-)
VII.2 Status Psikiatri
Tingkah laku : normoaktif Perasaan hati : normoritmik
Orientasi : orientasi orang, waktu, dan tempat baik Kecerdasan : dalam batas normal
Daya ingat : dalam batas normal
VII.3 Status Neurologis
Kepala : Pupil isokor 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+, Nervi craniales : dalam batas normal
Leher : Kaku kuduk (-), tanda rangsang meningeal (-) Badan
- Kolumna vertebralis : dbn - Sensibilitas : dbn - Vegetatif : dbn
Anggota gerak atas Kanan Kiri
Gerakan Bebas Terbatas
Kekuatan 5 5 Tonus N N Trofi E E Ref Fisiologis + + Ref Patologis - - Sensibilitas dbn dbn
Anggota gerak bawah Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 Tonus N N Trofi E E Ref Fisiologis + + Ref Patologis - - Sensibilitas dbn dbn
VII.4 Pemeriksaan Khusus Romberg test: +
Stepping test: sulit dilakukan
Pemeriksaan telinga: membran timpani dbn Tes Rinne: + / +
Tes Weber: lateralisasi ke kanan Tes Schwabach: schwabach memendek Kesan: tuli sensorineural
VII.5 Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI Hemoglobin 11.7 11.7 – 15.5 g/dL Eritrosit 5.98 3.8 – 5.2 ribu Leukosit 7.6 3.6 – 5.2 juta Limfosit 2.10 1.0 – 4.5 103/mikro Monosit 0.38 0.2 – 1.0 103/mikro Eosinofil 0.31 0.04 – 0.8 103/mikro Basofil 0.01 0 – 0.2 103/mikro Neutrofil 4.83 1.8 – 7.5 103/mikro Limfosit % 27.5 25 – 40% Monosit % 5.0 2 – 8% Eosinofil % 4.1 2 – 4% Basofil % 0.2 0 – 1% Neutrofil % 53.2 50 – 70% Hematokrit 38.4 35 – 47% Trombosit 330 150 – 400 ribu MCV 64.1 82 – 98 fL MCH 19.6 27 – 32 pg MCHC 30.6 32 – 37 g/dL MPV 10.7 7 – 11 mikro m3 PCT 0.351 0.2 – 0.5% PDW 9.9 10 – 18% KIMIA KLINIK GDP 84 74 – 106 mg/dL SGOT 16 0 – 35 U/L SGPT 15 0 – 35 U/L Ureum 19.7 10 – 50 mg/dL Kreatinin 0.71 0.45 – 0.75 mg/dL HDL
HDL Direct 49 LDL – Cholesterol 98.2 < 150 mg/dL Asam Urat 3.70 2 – 7 mg/dL Cholesterol 162 < 200 mg/dL Trigliserida 74 70 – 140 mg/dL SEROLOGI
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
Rontgen Cervical AP/Lateral 4/12/17
Kesan:
Alignment lurus Spondilosis cervicalis
Penyempitan diskus C3-6
Tak tampak kompresi maupun listesis
VIII. Penyakit Meniere VIII.1 Definisi
Penyakit Meniere adalah suatu sindrom yang terdiri dari serangan vertigo, tinnitus, berkurangnya pendengaran yang bersifat fluktuatif dan perasaan penuh di telinga. Penyakit ini merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan manusia tidak mampu mempertahankan posisi berdiri tegak. Hal ini disebabkan oleh adanya hidrops (pembengkakan) rongga endolimfa pada kokhlea dan vestibulum.2
Gangguan pendengaran biasanya berfluktuasi dan progresif dengan pendengaran yang semakin memburuk dalam beberapa hari. Gangguan pendengaran pada penyakit Meniere yang berat dapat mengakibatkan hilangnya pendengaran secara permanen.5,6
VIII.2 Epidemiologi
Penyakit Meniere adalah salah satu penyebab tersering vertigo pada telinga dalam.6,7 Sebagian besar kasus timbul pada laki-laki atau perempuan dewasa. Paling banyak ditemukan pada usia 20-50 tahun, namun penyakit ini pernah juga ditemukan pada anak berusia 9 tahun dan manula berusia 90 tahun.5 Tidak ada predileksi telinga pada penyakit Meniere. Penyakit ini mengenai laki-laki dan perempuan dengan insidensi yang sama walaupun beberapa sumber ada yang mengatakan insidensi sedikit lebih tinggi pada perempuan.8 Kemungkinan ada komponen genetik yang berperan dalam penyakit Meniere karena ada riwayat keluarga yang positif sekitar 21% pada pasien dengan penyakit Meniere.5 Pasien dengan resiko besar terkena penyakit Meniere adalah orang-orang yang memiliki riwayat alergi, merokok, stres, kelelahan, alkoholisme, dan pasien yang rutin mengkonsumsi aspirin.6,8 Sekitar 10% dari seluruh kasus vertigo diakibatkan oleh penyakit Meniere.5
VIII.3 Etiologi
Penyebab pasti Meniere belum diketahui.5 Namun terdapat berbagai teori termasuk pengaruh neurokimia dan hormonal abnormal pada aliran darah yang
menuju labirin dan terjadi gangguan elektrolit dalam cairan labirin, reaksi alergi dan autoimun, infeksi, serta gaya hidup terutama merokok.6 Penyakit Meniere masa kini dianggap sebagai keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan cairan telinga yang abnormal dan diduga disebabkan oleh terjadinya malabsorbsi dalam sakus endolimfatikus.5 Selain itu para ahli juga mengatakan terjadinya suatu robekan endolimfa dan perilimfa bercampur.5,7 Hal ini menurut para ahli dapat menimbulkan gejala dari penyakit Meniere.
Para peneliti juga sedang melakukan penyelidikan dan penelitian terhadap kemungkinan lain penyebab penyakit Meniere dan masing-masing memiliki keyakinan tersendiri terhadap penyebab dari penyakit ini, termasuk faktor lingkungan seperti suara bising, infeksi virus HSV, penekanan pembuluh darah terhadap saraf (microvascular compression syndrome). Selain itu gejala dari penyakit Meniere dapat ditimbulkan oleh trauma kepala, infeksi saluran pernapasan atas, aspirin, merokok, alkohol, atau konsumsi garam berlebihan. Namun pada dasarnya belum ada yang tahu secara pasti apa penyebab tunggal penyakit Meniere.5,8
VIII.4 Patofisiologi
Gejala klinis penyakit Meniere disebabkan oleh adanya hidrops endolimfa (peningkatan endolimfa yang menyebabkan labirin membranosa berdilatasi) pada kokhlea dan vestibulum. Hidrops yang terjadi dan hilang timbul diduga disebabkan oleh meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri, menurunnya tekanan osmotik dalam kapiler, meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler, jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat (akibat jaringan parut atau karena defek dari sejak lahir). 5,6,9
Hidrops endolimfa ini lama kelamaan menyebabkan penekanan yang bila mencapai dilatasi maksimal akan terjadi ruptur labirin membran dan endolimfa akan bercampur dengan perilimfa. Pencampuran ini menyebabkan potensial aksi di telinga dalam sehingga menimbulkan gejala vertigo, tinnitus, dan gangguan pendengaran serta rasa penuh di telinga. Ketika tekanan sudah sama, maka membran akan sembuh dengan sendirinya dan cairan perilimfe dan endolimfe tidak bercampur kembali namun penyembuhan ini tidak sempurna.5,6,9
Gambar 3 Labirin Normal dan Pada Penyakit Meniere
Penyakit Meniere dapat menimbulkan : 5,6
1. Kematian sel rambut pada organ korti di telinga tengah
Serangan berulang penyakit Meniere menyebabkan kematian sel rambut organ korti. Dalam setahun dapat menimbulkan tuli sensorineural unilateral. Sel rambut vestibuler masih dapat berfungsi, namun dengan tes kalori menunjukkan kemunduran fungsi.
2. Perubahan mekanisme telinga
Diakibatkan periode pembesaran kemudian penyusutan utrikulus dan sakulus kronik. Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal ditemukan perubahan morfologi pada membran Reissner. Terdapat penonjolan ke dalam skala vestibuli terutama di apeks kokhlea (helikoterma). Sakulus juga mengalami pelebaran yang sama yang dapat menekan utrikulus. Pada awalnya pelebaran skala media dimulai dari apeks kokhlea kemudian dapat meluas mengenai bagian tengah dan basal kokhlea. Hal ini dapat menjelaskan tejadinya tuli saraf nada rendah pada penyakit ini.
VIII.5 Manifestasi Klinis
Penyakit Meniere dimulai dengan satu gejala lalu secara progresif gejala lain bertambah. Gejala-gejala klinis dari penyakit Meniere yang khas sering disebut trias Meniere yaitu vertigo, tinnitus, dan tuli saraf sensorineural fluktuatif terutama nada rendah.2 Serangan pertama dirasakan sangat berat, yaitu vertigo disertai rasa mual dan muntah. Setiap kali berusaha untuk berdiri, pasien akan merasa berputar, mual dan muntah lagi. Hal ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, kemudian keadaan akan berangsur membaik. Penyakit ini bisa sembuh tanpa obat dan gejala penyakit ini bisa hilang sama sekali. Pada serangan kedua dan selanjutnya dirasakan lebih ringan tidak seperti serangan pertama kali. Pada penyakit Meniere, vertigo bersifat periodik dan makin mereda pada serangan-serangan selanjutnya. 5,6,9
Pada setiap serangan biasanya disertai dengan gangguan pendengaran dan dalam keadaan tidak ada serangan pendengararn dirasakan baik kembali. Gejala lain yang menyertai serangan adalah tinnitus yang kadang menetap walaupun diluar serangan. Gejala lain yang menjadi tanda khusus adalah perasaan penuh pada telinga.5,6
Vertigo periodik biasanya dirasakan dalam beberapa jam atau lebih dalam periode serangan seminggu atau sebulan yang diselingi periode remisi. Vertigo menyebabkan nistagmus, mual, dan muntah. Pada setiap serangan biasanya disertai gangguan pendengaran dan keseimbangan sehingga tidak dapat beraktivitas dan dalam keadaan tidak ada serangan pendengaran akan pulih kembali. Dari keluhan vertigonya kita sudah dapat membedakan dengan penyakit lainnya yang juga memiliki gejala vertigo seperti tumor N.VIII, sklerosis multipel, neuritis vestibularis atau vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ).7
Tinitus kadang menetap (periode detik hingga menit), meskipun di luar serangan. Tinnitus sering memburuk sebelum terjadi serangan vertigo. Tinnitus sering didekripsikan pasien sebagai suara motor, mesin, gemuruh, berdenging, berdengung, dan denging dalam telinga.4,7
Gangguan pendengaran mungkin terasa hanya berkurang sedikit pada awal serangan, namun seiring dengan berjalannya waktu dapat terjadi kehilangan pendengaran yang tetap. Penyakit Meniere mungkin melibatkan semua kerusakan saraf di semua frekuensi suara pendengaran namun paling mungkin melibatkan
semua kerusakan saraf di semua frekuensi suara pendegaran namun paling umum terjadi pada frekuensi yang rendah. 5,6,9
Rasa penuh pada telinga dirasakan seperti saat kita mengalami perubahan tekanan udara perbedaannya rasa penuh ini tidak hilang dengan perasat valsava dan toynbee.5,6,8
VIII.6 Diagnosis VIII.6.1 Anamnesis
Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui juga keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. Pada vertigo Meniere, penderita merasakan seolah – olah ruang di sekitarnya berputar, atau seolah – olah lantai di bawah kakinya seolah – olah bergelombang. Selain itu, pada vertigo Meniere posisi kepala tertentu dapat memperparah atau memperingan dari gejala vertigonya sehingga seringkali penderita tidur dengan kepala dengan kedudukan tertentu.10,11
Onset: apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik. Pada vertigo Meniere, onsetnya terjadi beberapa menit, jam, atau beberapa hari, dan biasanya menetap. Apakah juga ada gangguan pendengaran yang biasanya menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau n. vestibularis. Pada vertigo Meniere biasanya terjadi tinitus.5,8
Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik dan adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru juga perlu ditanyakan. Juga kemungkinan trauma akustik. Kesadaran penderita tetap baik. Penderita mengeluh tentang nausea, yang mungkin pula disusul oleh vomitus. Sewaktu – waktu juga ada diare. Selain itu, penderita juga mengeluh terjadinya gangguan keseimbangan.10
VIII.6.2 Pemeriksaan Fisik 1. Fungsi vestibuler/serebeler
dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.10,11,12
Gambar 4 Uji Romberg11
b. Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh. 10,11,12
c. Uji Unterberger: berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi. 10,11,12
Gambar 5 Uji Unter Berger11
d. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany): dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi. 10,11,12
Gambar 6 Uji Tunjuk Barany11
e. Uji Babinsky-Weil: pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang. 10,11,12
3. Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis
a. Uji Dix Hallpike. Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke beladibaring-kang dengan cepat, sehingga kepalanya meng- gantung 45º di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.11
b. Tes Kalori. Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin (30ºC) dan air hangat (44ºC) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik).11
c. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran
Tes garpu tala. Tes ini digunakan untuk membedakan tuli konduktif dan tuli perseptif, dengan tes-tes Rinne, Weber dan Schwabach. Pada tuli konduktif tes Rinne negatif, Weber lateralisasi ke sisi yang tuli, dan Schwabach memendek.11
Tes Audiometri. Audiogram biasanya menunjukkan kehilangan sensorineural pada telinga yang sakit.11
VIII.6.3 Diagnosis Banding
1. Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Benign paroxysmal positional vertigo adalah salah satu jenis vertigo vestibuler tipe perifer ditandai dengan adanya vertigo tetapi tidak berhubungan dengan tinnitus dan tuli saraf.12
2. Labirintis
Labirintis adalah proses inflamasi dari elemen membran telinga bagian dalam yang dapat disebabkan oleh bakteri ataupun virus. Labirintis gejalanya sama dengan penyakit menire yaitu vertigo yang lebih berat selama 2 – 3 hari hingga 2 – 3 minggu dan biasanya berulang.12
3. Vertigo Migrain
episodik disertai dengan gangguan pada pendengaran, tetapi yang membedakannya adalah vertigo migrain biasanya diikuti dengan aura dan gangguan pada penglihatan.12
VIII.6.4 Penatalaksanaan
Hingga saat ini obat untuk penyakit Meniere belum ditemukan. Pilihan pengobatan yang tersedia sebaiknya disesuaikan dengan tingkat keparahan gejala pasien dan kegagalan respon terapi yang sesuai.13 Prinsip pengobatan penyakit Meniere harus dianggap sebagai kondisi kronis; pengobatan berhasil bisa meringankan gejala namun tidak mengatasi kelainan yang mendasari patofisiologi. Tujuan pengobatan adalah untuk:15
1. Mengurangi frekuensi dan keparahan serangan vertigo,
2. Mengurangi atau menghilangkan gangguan pendengaran dan tinnitus yang terkait dengan serangan,
3. Mengurangi gejala kronis (tinnitus dan masalah keseimbangan), 4. Minimalkan cacat, dan
5. Mencegah perkembangan penyakit, terutama gangguan pendengaran dan ketidakseimbangan.
Edukasi pasien merupakan bagian penting dari manajemen konservatif, dan termasuk menguraikan sebuah penjelasan tentang penyakit, harapan untuk respon, dan pilihan pengobatan. Hingga 90% pasien dengan penyakit Meniere mampu mempertahankan kegiatan normal sehari-hari dengan manajemen medis. Menentukan pengobatan yang optimal untuk penyakit Meniere dibatasi oleh kurangnya acak, percobaan terkontrol. Selain itu, terapi obat telah dikaitkan dengan efek plasebo yang signifikan, dan sifat remitting (kambuh) gangguan tersebut telah membuat evaluasi dari berbagai perawatan sulit. Serangan vertigo dapat dikontrol dalam 90-95% pasien dengan pengobatan medis konservatif, meskipun gangguan pendengaran yang progresif jarang merespon terhadap pengobatan. Pasien dengan yang diduga Meniere penyakit harus dirujuk pada tahap yang relatif awal ke dokter THT / otolaryngologist.15 Secara umum, penatalaksanaan sindroma Meniere meliputi penatalaksanaan non-intervensional dan non-intervensional.
Berikut adalah algoritma pengobatan penyakit Meniere:
Gambar 8 Algoritma Pengobatan Penyakit Meniere14
VIII.6.4.1 Perubahan Gaya Hidup
Terdapat hubungan yang kuat dengan alergi musiman dan kompleks sistem imun pada pasien dengan diagnosis penyakit Meniere yang jelas. Menghindari alergi sederhana dan perubahan gaya hidup dapat mengurangi beberapa gejala alergi yang terkait dengan penyakit ini dan memungkinkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Beberapa penelitian telah melaporkan penurunan frekuensi dan tingkat keparahan serangan vertigo yang signifikan (hingga 62%) pada pasien dengan penyakit Meniere setelah memulai imunoterapi untuk alergi. Pasien dengan gejala penyakit Meniere bereaksi buruk dengan mengkonsumsi kafein, coklat, alkohol, dan garam dalam jumlah besar. Namun, mekanisme induksi alergi yang sebenarnya dan patofisiologi reaksi yang merugikan belum diketahui.14
tertentu. Oleh karena itu, alergi makanan harus diselidiki pada pasien dengan penyakit Meniere, harus dirawat, dan dihindari sebisa mungkin.14 Semua pasien dengan penyakit Meniere dianjurkan untuk mengurangi asupan garam maksimal 2 gram per hari, dan untuk 1,5 gram per hari jika ditoleransi (Tabel 1).16 Selain itu sebaiknya menghindari semua sumber produk berkafein, mengurangi asupan cokelat, dan menghindari semua produk tembakau dan alkohol sebanyak mungkin.
Kafein dan nikotin merupakan vasokonstriktor yang dapat mengurangi aliran mikrovaskular di sistem labirin. Alkohol juga menyebabkan pergeseran cairan dan elektrolit yang dapat menyebabkan stres pada telinga. Membatasi kafein (kopi, teh, atau cola) setiap hari dan membatasi alkohol setiap hari biasanya direkomendasikan.15
VIII.6.4.2 Penatalaksanaan Farmakologis
Terapi dianjurkan untuk menangani gejala segera dan mencegah rekurensi. Medikasi yang direkomendasikan untuk mengantisipasi mula dan gejala lain dari vertigo dan meringankan vertigo dapat dilakukan dengan mengurangi tekanan pada telinga dalam melalui pemberian antihistamin, barbiturat atau diazepam, antikolinergik, steroid dan diuretik.12
Episode akut vertigo harus dikelola dengan penekan vestibular dan antiemetic. Dosis harus dimulai rendah dan meningkat menjadi efek positif atau efek samping. Penekan vestibular termasuk benzodiazepin, yang memiliki keuntungan dari sifat anxiolytic untuk penggunaan jangka pendek, antihistamin (meclizine dan dimenhydrinate), dan antikolinergik (skopolamin). Prometazin dan proklorperazin dapat digunakan untuk pengobatan akut mual dan muntah dan tersedia dalam bentuk supositoria. Lorazepam telah diberikan secara sublingual dengan dosis 0,5-1 mg empat kali sehari dapat mencapai keringanan serangan vertigo akut.15
Tabel 2 Pengobatan Vertigo Akut16
1. Terapi Steroid
Terapi steroid telah digunakan dalam pengobatan gejala akut dan kronis penyakit Meniere, baik steroid oral maupun injeksi steroid intratimpanik. Pada serangan akut, intramuskular atau intravena metilprednisolon dapat digunakan untuk mengontrol gangguan pendengaran berat dan vertigo diikuti dengan prednison
oral dosis 1 mg/kg, diberikan setiap hari selama 10-14 hari sebelum dosis tapering lambat dapat memberi efek selama 2 minggu ke depan.14 Jika pasien tidak merespon steroid oral dan pendengarannya terus memburuk, injeksi metilprednisolon atau deksametason intratimpanik dapat diberikan. Pada prospective placebo- controlled double-blinded randomised trial selama 2 tahun yang dilakukan oleh Garduno-Anaya et al., disimpulkan bahwa deksametason 4 g/L disuntikkan ke dalam telinga secara transtimpanik dengan anestesi lokal menunjukkan 82% kontrol penuh dari vertigo dibandingkan dengan 57% kontrol pada kelompok plasebo. Selain itu dicatat pula peningkatan subjektif 48% pada tinnitus, 35% perbaikan gangguan pendengaran, dan 48% perbaikan kepenuhan aural dibandingkan dengan proporsi lebih rendah yang signifikan pada kelompok kontrol.14
2. Terapi Diuretik
Penelitian terbaru menunjukkan ada hubungan antara penggunaan diuretik dan penyakit Meniere. Pada penggunaan diuretik sebagai terapi penyakit Meniere diperlukan tes darah rutin seminggu kemudian untuk memastikan konsentrasi kalium dalam darah tidak menurun. Obat diuretik yang biasanya digunakan adalah kombinasi dari hydrochlorothiazide dan triamterene (Tabel). Pasien yang alergi terhadap sulfa bisa menggunakan acetazolamide atau chlorthalidone.16
Tabel 3 Diuretik untuk Penatalaksanaan Penyakit Meniere16
VIII.6.4.3 Rehabilitasi Vestibular
meningkatkan fungsi vestibular, mekanisme adaptasi pusat, dan kompensasi. Metode ini dapat membantu pasien mencegah gejala sisa kehilangan vestibular dan vertigo yang signifikan dimana latihan adaptasi vestibular untuk mencegah jatuh telah terbukti sangat efektif. Namun, pengobatan ini hanya berhasil untuk pasien stabil dan dengan kehilangan vestibular yang tidak berfluktuasi.14,15
IX. Tabel Perbedaan Penyebab Vertigo
Labirintitis Meniere Disease Cervicogenic BPPV Neuronitis Pasien Onset akut paroksismal kronik paroksismal akut paroksismal Etiologi Infeksi telinga
dalam oleh bakteri/virus Idiopatik ketidakseimbangan cairan telinga Kompresi vascular, abnormalitas input proprioseptif leher (+) Debris dalam kanalis semisirkularis Infeksi n. vestibularis (sering karena reaktivasi HSV) -
Durasi > 24 jam Beberapa menit – 24 jam Beberapa detik Beberapa detik > 24 jam 15 – 20 menit Mual, muntah + + + + + + Gejala Perforasi membran timpani, otorrhea Nistagmus spontan (+), membran timpani intak Dipengaruhi oleh perubahan posisi leher, otalgia, nistagmus spontan (-) Dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala Nistagmus spontan horizontal, truncal ataxia, mastoid tenderness, membran timpani hiperemis Diperberat dengan perubahan posisi pasien, bahu kiri pasien terasa sakit, kesemutan dan rasa berat (-), otalgia (-) Demam (-) (-) (-) (-) (+) (-) Gangguan pendengaran (+) tuli sensorineural, tinnitus (+) tuli sensorineural, tinnitus, rasa penuh
(-) (-) (-) (+) tuli sensorineural, tinnitus pada telinga sebelah kiri, rasa penuh (-) X. Diskusi II
Dari anamnesis yang dirangkum pada tabel diatas, didapatkan keluhan pusing berputar pada pasien cenderung mengarah kepada penyakit meniere dengan gejala pusing berputar yang timbul dengan onset paroksismal, mual (+), muntah (+), diperberat dengan perubahan posisi pasien dan disertai adanya gangguan pendengaran sebelah kiri dan keluhan telinga berdengung. Namun hal ini belum dapat menyingkirkan diagnosis banding vertigo cervicogenic karena pada anamnesis didapatkan adanya keluhan rasa sakit pada bahu kiri pasien.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis, GCS 15 (E4M6V5) dengan tanda vital: TD: 130/80 mmHg, N: 64x/menit, RR: 21x/menit, S: 36,5oC. Pada pemeriksaan romberg test dimana penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Pada kelainan vestibular hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah dan kemudian kembali lagi. Pada kelainan serebelar badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. Pada mata terbuka badan pasien tetap tegak. Pada saat menutup mata, didapatkan badan pasien bergoyang menjauhi garis tengah. Romberg test: +, nistagmus: +, pemeriksaan telinga: membran timpani dbn, tes Rinne: + / +, tes weber: lateralisasi ke kanan, tes schwabach: schwabach memendek, kesan: tuli sensorineural. Pemeriksaan penunjang darah rutin dan kimia klinik dbn. Dari hasil pemeriksaan rontgen cervicalis didapatkan kesan: spondilosis cervicalis dan penyempitan diskus C3-C6. Dari pemeriksaan radiologi ditemukan kemungkinan penyebab dapat berasal dari cervicogenik, yakni adanya spondilosis servicalis dan penyempitan diskus C3-C6. Vertigo berkaitan dengan perubahan degeneratif pada pasien spondilosis servikalis dan hilangnya aliran darah ke otak. Pada spondilitis servikalis pembentukan osteofit dapat menekan arteri vertebralis yang menyebabkan oklusi mekanis dan menurunkan aliran darah sehingga timbul keluhan vertigo.
XI. Diagnosis Akhir
Diagnosis klinik : vertigo paroksismal, mual, muntah Diagnosis topis : organ vestibularis
Diagnosis etiologi : vertigo vestibuler
perifer: otogenik: meniere disease central: cervicogenic
XII. Terapi 1. Injeksi:
- Ondansetron 3x1 amp kp - Ranitidin 2x1 amp
- Piracetam 2x3 gr - Meticobalamin 1x1 amp
- Ciprofloxacin 2x500 mg - Clobazam 2x5 mg - Betahistin 3x1 tab
XIII. Plan
1. Konsul THT untuk evaluasi kelainan telinga 2. Konsul fisioterapi
XIV. Prognosis
Death : Ad bonam Disease : Dubia ad bonam Dissability : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia ad bonam Dissatisfaction : Dubia ad bonam Distutition : Dubia ad bonam
XV. Follow Up
Tanggal S O A P Program
2/12/17 Pusing berputar (+) sejak 2 hari SMRS. Pusing bertambah bila pasien membuka mata, dipengaruhi juga oleh perubahan posisi pasien. Mual (+), muntah (+) 1 kali. Telinga kiri
berdenging, pendengaran kiri berkurang. Bahu kiri terasa sakit bila
digerakkan. Kesadaran: CM GCS: E4M6V5 TD: 130/80 mmHg N: 64x/menit RR: 21x/menit S: 36,5oC SaO2: 98% Motorik: 5/5/5/5 Vertigo mix type dd otogenik: Meniere Disease dd tipe sentral I Infus: asering 20 tpm Injeksi: Ondansetron 2x1 amp Mecobalamin 1x1 amp Ranitidine 2x1 amp PO: Betahistin 3x1 DR Lengkap Injeksi: Ondansetron 3x1 amp kp Ranitidin 2x1 amp Piracetam 2x3 gr Meticobalamin 1x1 amp PO: Ciprofloxacin 2x500 mg Clobazam 2x5 mg Betahistin 3x1 tab 3/12/17 Pusing berputar (+)
berkurang, sudah bisa membuka mata. Kalau melihat cahaya atau terlalu fokus melihat objek pusing bertambah.
Kesadaran: CM GCS: E4M6V5 TD: 120/80 N: 76 Vertigo mix type dd otogenik: Meniere Disease dd tipe sentral II Infus: asering 20 tpm Injeksi: Ondansetron 2x1 amp Mecobalamin
Terapi lanjut sesuai TS Sp.S
Bahu kiri masih sakit bila digerakkan. Mual (+), muntah (-). Telinga kiri berdenging (+). Pendengaran kiri berkurang. Belum BAB 3 hari, BAK dbn. RR:21 S: 36,9oC SaO2: 99% Motorik: 5/5/5/5 1x1 amp Ranitidine 2x1 amp PO: Betahistin 3x1 4/12/17 Pusing berputar (+) berkurang, sudah bias duduk. Kalau melihat cahaya atau terlalu fokus melihat objek pusing bertambah. Bahu kiri masih sakit bila digerakkan. Mual (-), muntah (-). Telinga kiri berdenging (+)
berkurang. Pendengaran kiri belum membaik. Belum BAB 4 hari, BAK dbn. Kesadaran: CM GCS: E4M6V5 TD: 110/70 mmHg N: 79 x/menit RR: 20 x/menit S: 37oC SaO2: 97% Motorik: 5/5/5/5 Vertigo mix type dd otogenik: Meniere Disease dd tipe sentral III Infus: asering 20 tpm Injeksi: Ondansetron 2x1 amp Mecobalamin 1x1 amp Ranitidine 2x1 amp PO: Betahistin 3x1 Terapi lanjut RO Cervical AP/Lateral 5/12/17 Pusing berputar (+) berkurang, sudah bisa duduk. Bahu kiri masih sedikit sakit bila digerakkan. Mual (-), muntah (-). Telinga kiri berdenging (-).
Pendengaran kiri = kanan. Belum BAB 5 hari, BAK dbn. Kesadaran: CM GCS: E4M6V5 TD: 110/80 mmHg N: 64 x/menit RR: 20 x/menit S: 36.7oC SaO2: 98% Motorik: 5/5/5/5 Vertigo mix type dd otogenik: Meniere Disease dd tipe sentral IV Infus: asering 20 tpm Injeksi: Ondansetron 2x1 amp Mecobalamin 1x1 amp Ranitidine 2x1 amp PO: Betahistin 3x1 Terapi lanjut Bila stasoner besok BLPL 6/12/17 Kesadaran: CM GCS: E4M6V5 TD: mmHg N: x/menit RR: x/menit S: oC SaO2: Motorik: 5/5/5/5 Vertigo mix type dd otogenik: Meniere Disease dd tipe sentral V Infus: asering 20 tpm Injeksi: Ondansetron 2x1 amp Mecobalamin 1x1 amp Ranitidine 2x1 amp PO: Betahistin 3x1 BLPL
DAFTAR PUSTAKA
1. Ellis H. The Special Senses : The Ear. In : Clinical Anatomy, Applied Anatomi for Students and Junior Doctor. 6th Ed. Massachussetts. Blackwell Publishing. 20-6. 384-387.
2. Liston LS, Duvail AJ. Embriologi, Anatomi, dan Fisiologi Telinga. Dalam : BOEIS Buku Ajar THT Edisi ke 6. Editor : Efendi H, Santosa K. Jakarta : EGC. 1997. 27-38.
3. Soetirto I, Hendamin H, Bashiruddin J. Ganguan Pendengaran. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidunng, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Editor : Soepardi EA, Iskandar N. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 10-16.
4. https://media1.britannica.com/eb-media/02/14302-004-95EFC95E.jpg
5. Li, J.C. 2014. Meniere Disease. Available at: http://www.emedicine.medscape.com/article/1159069. Accessed on November 17th, 2015
6. Lalwani, A.K. 2008. Meniere Disease. In: Current Diagnosis and Treatment: Otolaryngology Head and Neck Surgery,2nd Ed. Elsevier,USA.p716-721. 7. Hadjar E, Bashiruddin J. Penyakit Meniere. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga, Hidunng, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Editor : Soepardi EA, Iskandar N. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 102-103.
8. Bansal,M. 2013. Meniere’s Disease In: Diseases of Ear, Nose and Throat.Edisi ke-1. Jaypee Brothers, New Delhi, India, p241-244.
9. Paparella MM. Pathogenesis and Pathophysiology of Meniere Disease. Acta Otolaryngol (Stockh). 2006 ; (suppl 485)26.
10. Sherwood L. Telinga : Pendengaran dan Keseimbangan. Dalam : Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta : EGC. 2006. 176-189.
11. Ghossaini S. N. dan J. J. Wazen. An Update on the Surgical Treatment of Ménière’s Diseases. J Am Acad Audiol 2006; 17:38–44.
Disease. UpTodate 2010; Hlm.1-22.
13. Pullens B. dan P. P. van Benthem. Intratympanic gentamicin for Ménière’s disease or syndrome. The Cochrane Collaboration 2011. Hlm. 1-23.
14. Gates G. A. Ménière’s Disease Review 2005. J Am Acad Audiol 2006; 17:16– 26.
15. Kotimäki J. Meniere's Disease In Finland: An Epidemiological and Clinical Study on Occurrence, Clinical Picture and Policy. Oulu: Department Of Otorhinolaryngology. 2003. Hlm. 34-46.
16. Sajjadi H. dan M. M. Paparella. Meniere’s disease. Lancet 2008; 372:406-414.
