Bd. 309
Bd. 309
KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Mata Ajaran Dokumentasi Kebidanan merupakan bagian terpenting dalam proses Mata Ajaran Dokumentasi Kebidanan merupakan bagian terpenting dalam proses belajar
belajar mahasiswa mahasiswa Diploma Diploma III III Kebidanan. Kebidanan. Oleh Oleh karenanya, karenanya, bimbingan bimbingan setelah setelah evaluasievaluasi keg
kegiatiatan an ini ini harharus us dildilakuakukan kan dengdengan an cercermatmat, , baibaik k yanyang g menmenyangyangkut kut aspaspek ek kognkognitiitif,f, afektif maupun psikomotorik.
afektif maupun psikomotorik.
Selain mengacu pada kurikulum nasional, juga didasarkan pada kesepakatan antar Selain mengacu pada kurikulum nasional, juga didasarkan pada kesepakatan antar tim pengajar dalam kaitannya dengan kesiapan mahasiswa untuk melakukan kegiatan tim pengajar dalam kaitannya dengan kesiapan mahasiswa untuk melakukan kegiatan tersebut.
tersebut.
Semoga buku ini dapat bermanfaat sebagai salah satu acuan mahasiswa untuk Semoga buku ini dapat bermanfaat sebagai salah satu acuan mahasiswa untuk mel
melakuakukan kan pendpendokumokumententasiasian an kebikebidanadanan. n. MasMasukan ukan serserta ta sarsaran an guna guna penypenyempempurnurnaanaan buku ini sangat kami harapkan.
buku ini sangat kami harapkan.
Pekanbaru,
Pekanbaru, Agustus Agustus 20072007
Duma Sari Lubis
Duma Sari Lubis
KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Mata Ajaran Dokumentasi Kebidanan merupakan bagian terpenting dalam proses Mata Ajaran Dokumentasi Kebidanan merupakan bagian terpenting dalam proses belajar
belajar mahasiswa mahasiswa Diploma Diploma III III Kebidanan. Kebidanan. Oleh Oleh karenanya, karenanya, bimbingan bimbingan setelah setelah evaluasievaluasi keg
kegiatiatan an ini ini harharus us dildilakuakukan kan dengdengan an cercermatmat, , baibaik k yanyang g menmenyangyangkut kut aspaspek ek kognkognitiitif,f, afektif maupun psikomotorik.
afektif maupun psikomotorik.
Selain mengacu pada kurikulum nasional, juga didasarkan pada kesepakatan antar Selain mengacu pada kurikulum nasional, juga didasarkan pada kesepakatan antar tim pengajar dalam kaitannya dengan kesiapan mahasiswa untuk melakukan kegiatan tim pengajar dalam kaitannya dengan kesiapan mahasiswa untuk melakukan kegiatan tersebut.
tersebut.
Semoga buku ini dapat bermanfaat sebagai salah satu acuan mahasiswa untuk Semoga buku ini dapat bermanfaat sebagai salah satu acuan mahasiswa untuk mel
melakuakukan kan pendpendokumokumententasiasian an kebikebidanadanan. n. MasMasukan ukan serserta ta sarsaran an guna guna penypenyempempurnurnaanaan buku ini sangat kami harapkan.
buku ini sangat kami harapkan.
Pekanbaru,
Pekanbaru, Agustus Agustus 20072007
Duma Sari Lubis
Duma Sari Lubis
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ...2 Kata Pengantar ...2 Daftar Isi ...3 Daftar Isi ...3 1. 1. Bab 1. Konsep DoBab 1. Konsep Dokumentkumentasi asi ...4..42. 2. Bab Bab 2. 2. TekhniTekhnik k PendokuPendokumentasmentasian...ian...13...13
3. 3. Bab 3. Bab 3. Model-Model-model Dokumentmodel Dokumentasi...asi...15....15
4. 4. Bab Bab 4. 4. Metode PendokumentMetode Pendokumentasian.asian...21...21
5. 5. Bab 5. AkBab 5. Akses unses untuk Memtuk Memperoleperoleh Rekam Mh Rekam Medis.edis...23...23
6. 6. Bab Bab 6. 6. Rekam Rekam MedisMedis...28...28
7. 7. Bab 7. Bab 7. ManajeManajemen Kmen Kebidanebidanan dan an dan PendokumPendokumentasentasian Asian Asuhan Kuhan Kebidanebidanan...an...30..30
8. 8. DaftaDaftar r PustaPustaka...ka...50...50
BAB I
BAB I
Konsep Dokumentasi
Konsep Dokumentasi
KONSEP DASAR
KONSEP DASAR
DOKUMENTASIDOKUMENTASI berasal dari bahasa Inggris yaitu :berasal dari bahasa Inggris yaitu : Document
Document satu/ lebih lembar kertas resmi (official) dengansatu/ lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya
tulisan diatasnya
Dokumentasi berisi dokumen/ pencatatan yang memberi bukti/kesaksian Dokumentasi berisi dokumen/ pencatatan yang memberi bukti/kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu
tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu
1.Pengertian
1.Pengertian
Dokumentasi adalah : Dokumentasi adalah :
Proses pencatatan, penyimpanan informasi, data, fakta yang bermakna Proses pencatatan, penyimpanan informasi, data, fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.
dalam pelaksanaan kegiatan.
( Management Kebidanan Depkes RI, 1995 ) ( Management Kebidanan Depkes RI, 1995 ) Dokumentasi dalam bidang kesehatan : Dokumentasi dalam bidang kesehatan :
Suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan Suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
oleh petugas kesehatan.
Secara terminology pengertian dokumentasi menurut Frances Talaska Secara terminology pengertian dokumentasi menurut Frances Talaska Fischbach 1991 sebagai berikut :
Fischbach 1991 sebagai berikut : a.
a. TuTulilisasan yn yanang bg bererisisi ki komomununikikasasi ti tenentatang ng kekenynyatataaaan yn yanangg
essensial untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang bisa essensial untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
terjadi untuk suatu periode tertentu. b.
b. MeMenynyiaiapkpkan an dadan n memememelilihahara ra kekejajadidian an – – kekejajadidian an yayangng diperhitungkan melalui lembaran, catatan / dokumen.
diperhitungkan melalui lembaran, catatan / dokumen. c.
c. MeMembmbuauat ct catatatatan an papasisien en yayang ng ototenentitik tk tenentatang ng kekebubututuhahann perawatan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, perawatan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan,
menyelenggarakan atau mengevaluasi dari hasil yang dilaksanakan menyelenggarakan atau mengevaluasi dari hasil yang dilaksanakan tersebut.
tersebut. d.
d. MeMemomoninitotor r cacatatatatan n prprofofesessisiononal al dadan n dadata ta dadari ri papasisienen, , kekegigiatatanan keperawatan, perkembangan pasien menjadi sehat / sakit dan hasil keperawatan, perkembangan pasien menjadi sehat / sakit dan hasil dari keperawatan.
dari keperawatan. e.
e. MeMelalaksksaananakakan ken kegigiatatan kan kepepererawawatataan min misasalnlnyya : pea : pencncegegahahanan penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada penderita sakarat.
2. Tujuan
2. Tujuan
•
• Dokumentasi pasien merupakan aspek penting dalam melaksanakanDokumentasi pasien merupakan aspek penting dalam melaksanakan
asuhan kebidanan. Semua instansi kesehatan mempunyai dokumen asuhan kebidanan. Semua instansi kesehatan mempunyai dokumen pasien yang dirawatnya, walaupun bentuk format dokumentasi masing – pasien yang dirawatnya, walaupun bentuk format dokumentasi masing – masing instansi berbeda.
masing instansi berbeda.
•
• Tujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasiTujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS / dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS / Puskesmas.
Puskesmas.
3.
3. Prinsip Pencatatan
Prinsip Pencatatan
CatCatatan pasien atan pasien merumerupakpakan an dokudokumen men yang legal yang legal dan dan bermbermanfanfaat aat bagbagii ten
tenaga aga keskesehehatatan an dadan n papasiesien n itu itu sesendndiri iri serserta ta menmengangandudung ng ararti ti pepentintingng sehingga perlu memperhatikan prinsip yang dapat ditinjau dari 2 segi :
sehingga perlu memperhatikan prinsip yang dapat ditinjau dari 2 segi : a.
a. DiDititinjnjau dau darari ii isi si
Mempunyai nilai administrasi Mempunyai nilai administrasi Mempunyai nilai hukum
Mempunyai nilai hukum Mempunyai nilai ekonomi Mempunyai nilai ekonomi Mempunyai nilai edukasi Mempunyai nilai edukasi Mempunyai nilai dokumentasi Mempunyai nilai dokumentasi Mempunyai nilai penelitian Mempunyai nilai penelitian b.
b. DitDitinjinjau darau dari teki tekhnihnik penck pencatatatatanan
Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan Selalu tulis nama jelas, jam serta tanggal tindakan dilaksanakan Selalu tulis nama jelas, jam serta tanggal tindakan dilaksanakan Menulis dengan tinta ( idealnya tinta hitam )
Menulis dengan tinta ( idealnya tinta hitam )
Menulis / menggunakan singkatan dan simbol yang telah disepakati Menulis / menggunakan singkatan dan simbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan
oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan
Menulis catatan selalu mencantumkan tanggal, jam tindakan atau Menulis catatan selalu mencantumkan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
interpretasi.
Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian, misal : Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian, misal : tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Interpretasi data
Interpretasi data objektif harus objektif harus didukung didukung oleh observasi.oleh observasi.
Kolom jangan dibiarkan kosong, “beri tanda” bila tidak ada yang perlu Kolom jangan dibiarkan kosong, “beri tanda” bila tidak ada yang perlu ditulis. Coretan harus disertai panah / tanda tangan disampingnya. ditulis. Coretan harus disertai panah / tanda tangan disampingnya.
4. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI
4. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI
Kita hidup dalam era dimana perhatian dan pengetahuan tentang hak-hak Kita hidup dalam era dimana perhatian dan pengetahuan tentang hak-hak legal secara umum. Sebagai advokasi klien, nakes harus memastikan bahwa legal secara umum. Sebagai advokasi klien, nakes harus memastikan bahwa hak-hak pasien mendapat perlindungan dari organisasi kesehatan
hak-hak pasien mendapat perlindungan dari organisasi kesehatan H
Hukukum um dadan n etetikika a teterdrdiriri i dadari ri dudua a kekelolompmpok ok yayang ng gugunananynya a ununtutukk me
melinlindundungi gi hahak k perperororanganganan, , memmemininimaimalislisir ir kekesasalahlahan an dadan n papandunduan an dadalamlam melakukan tindakan.
melakukan tindakan. Hukum
Hukum merupakan pedoman yang harus dipatuhi agar tidak terjadi dendamerupakan pedoman yang harus dipatuhi agar tidak terjadi denda dan penahanan.
Empat prinsip etika yang diharapkan berhubungan dengan masalah pendokumentasian antara lain :
• Autonomy
• Beneficience
• Justice
• Fidelity
Pedoman pencatatan data yang legal :
1. Harus mempunyai pengetahuan tentang hubungan yang legal tentang mal praktek kebidanan
2. Harus mempunyai informasi yang tepat tentang kondisi dan perilaku pasien
3. Memperlihatkan bukti yang konkrit dan akurat dari penggunaan manajemen kebidanan
4. Disadari bahwa situasi pelayanan kebidanan yang dibutuhkan pasien seringkali lebih dalam dan detail sebagai berikut :
a. Pasien dengan masalah kesehatan yang kompleks yang membuat pelayanan intensif.
b. Situasi pelayanan kebidanan yang dihubungkan dengan kemungkinan yang lebih intensif dari tuntutan kelalaian
c. Pelayanan pasien yang sakit akut yang membuat pelayanan yang lebih intensif dari biasa
d. Melaporkan informasi dengan jelas tentang asuhan / pelayanan kebidanan yang professional termasuk tanda tangan ( bukti diri ). e. Isi format dengan cermat untuk memudahkan informasi kepada
pihak asuransi , keuangan , audit , pengajaran dan fungsi riset. f. Gambarkan faktor lingkungan yang penting yang mempengaruhi
pasien, termasuk interaksi dengan keluarga dan lain – lain.
g. Dokumentasi sebagai peran pendukung bidan dalam menghadapi pasien.
5.Manfaat
Sistem pelayanan kesehatan berkembang lebih luas, lebih birokrasi dan meningkat menjadi lebih kompleks sehingga informasi yang lebih luas dibutuhkan untuk menunjang sistem ini.
Bidan yang professional / team kesehatan umumnya perlu untuk membuat catatan pasien sesuai dengan informasi yang diinginkan.
Lebih jauh lagi catatan pasien itu juga dihitung sebagai akreditasi, untuk keperluan asuransi sebagai catatan medis untuk perencanaan anggaran dan keuangan.
Manfaat dokumentasi dilihat dari segi : 1. Aspek administrasi
Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tujuan sesuai profesi (bukti kerja).
Dokumentasi dapat digunakan sebagai bahan bagi bidan untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang dilakukan yaitu menjadi bukti dari tiap tindakan bidan bila terjadi gugatan terhadapnya. 3. Aspek pendidikan
Data / informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan yang diberikan.
4. Aspek penelitian
Informasi yang lengkap menjadi sumber materi ilmiah yang dipercaya.
Melalui penelitian-penelitian memungkinkan tenaga yang
professional mempelajari, mengevaluasi dan mengembangkan dunia ilmu kesehatan menuju perbaikan.
5. Aspek ekonomi
Berisikan segala tindakan, obat-obatan serta lamanya perawatan.
6. Aspek manajemen
Bukti kegiatan, alat komunikasi, perlindungan hukum, penelitian untuk perkembangan mencegah overlapping (tumpang tindih laporan).
6. Ruang Lingkup dokumentasi
Dokumentasi Mencakup Kegiatan :a. Pencatatan b. Pelaporan c. penyimpanan
PENCATATAN
A. Sistem pencatatan
1. Pencatatan didalam gedung - Family Folder
- Kartu tanda pengenal keluarga - Buku Register
- Sensus harian,dll
2. Pencatatan diluar gedung - Register rawat jalan - Register gizi balita - Register bumil/buteki - dll
Sistem pencatatan ditinjau dari segi pengelolaan:
Sistem Sentralisasi Sistem Desentralisasi
Pencatatan dilakukan bidan dalam melaksanakan ASKEB berisikan :
• Kegiatan secara berurutan sesuai manajemen kebidanan :
☺Identifikasi data ☺Diagnosa
☺Rencana tindakan ☺Pelaksanaan tindakan ☺Evaluasi
• Dimulai sejak awal, sejak waktu pengumpulan ( Subjektif, Objektif )
• Semua data yg bermakna hrs dicatat dlm format yg tersedia, yg disusun
scr khusus
Bentuk tergantung kebijaksanaan unit pel. Setempat
Digunakan juga sebagai bahan laporan
Mekanisme Pencatatan
•
Loket Unit PelayananKegiatan Laporan
Pengelola/Koordinator pencatatan & pelaporan
Laboratorium Apotik
PELAPORAN
Syarat Laporan Yang Baik :
• Penampilan yang baik
• Bahasa yang baik dan benar • Tulisan yang mudah dibaca • Sistematika
• Kesesuaian judul dan isi
• Mengutarakan secara tepat tentang kegiatan yang dilakukan • Nama jelas penulis laporan
Mekanisme Pelaporan 1. Pengecekan data
- Sensus harian - Register khusus 2. Pengelolaan
- Menerima & mengkompilasi Laporan/data dari unit-unit pelayanan
- Menyusun laporan dan mengirimkan laporan sesuai ketentuan yang berlaku.
- Mengatur penyimpanan
• COMPLETE : LENGKAP • CONCISE : RINGKAS • CORRECT : BENAR • COURTEUS : SOPAN • CONCRETE : NYATA • CONSIDERATOR : PERTIMBANGAN • CANDID : TERUS TERANG
Penyimpanan Dokumen
1. Penyimpanan file dokumen dibedakan atas;
Penyimpanan fisik dokumen
Penyimpanan informasi yang terdapat didalam dokumen menjadikan suatu dokumen menjadi slide, microfilm.
Lama Penyimpanan Dokumen ( Permenkes ttg.RM No 749/1989,psl.7 )
• Lama penyimpanan RM sekurang-kurangnya 5 th terhitung tgl terakhir
pasien berobat.
• Lama penyimpanan RM yg berkaitan dg hal-hal yg bersifat khusus dapat
ditetapkan sendiri.
Di Inggris,Dep-Kes merekomendasikan:
• RM Obstetri 25 Th
• RM Anak-anak & Usia muda=Ultah 25/ 8 th sesudah kunjungan terakhir • RM bagian mental, 20 th setelah dinyatakan sembuh.
Penyimpanan fisik dokumen dapat dikelola menurut
pola berikut :
Disortir
Diklasifikasi
Diindeks
Dikode
Dokumen
baru
Disimpan untuk digali
Informasinya
Bila diperlukan
Dirawat sampai nyata
bahwa informasi
tak berguna
Dimusnahkan /
Diperbaharui/
diganti baru
Disusutkan melalui
transfer
1 2 3 4 5 6CARA PENULISAN DOKUMENTASI YANG PERLU
DIPERHATIKAN
Sebagai suatu profesi , dokumentasi asuhan / pelaksana kebidanan harus memenuhi standar profesi, sehingga dapat mempertanggungjawabkan setiap keputusan dan tindakan yang dilakukan secara legal.
Catatan informasi tentang klien merupakan dokumen legal yang jika diperlukan dapat digunakan sebagai bukti pada saat sidang pengadilan.
Menurut Potter & Perry (1989) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar, sebagai berikut :
1. Jangan menghapus, menggunakan Tip-X atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat karena akan tampak seakan-akan petugas mencoba menyembunyikan informasi dan akan merusak catatan.
Cara yang benar dengan membuat suatu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lainnya, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti perilaku yang tidak professional atau asuhan kebidanan yang tidak bermutu.
Tulislah hanya uraian objektif tentang perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin, karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan
Jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan informasi akurat 4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya
Pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan petugas karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.
Buat garis horizontal sepanjang bagian kosong dan paraf dibawahnya.
6. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta karena tulisan yang tidak terbaca dapat disalahartikan, sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut di pengadilan.
7. Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi karena jika petugas melakukan tindakan yang diketahui tidak benar dapat dituntut karena bertindak sebagai dokter.
Jangan menulis “Dokter membuat kesalahan “ tetapi tulis bahwa “ Dr. Hari sedang dihubungi untuk mengklarifikasi instruksi “.
8. Tulis untuk diri sendiri karena petugas bertanggungjawab atas informasi yang ditulis, jadi jangan menulis untuk orang lain.
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “ keadaan tidak berubah “ karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum.
Oleh karena itu tulis dengan lengkap, singkat dan padat.
10.Mulai dokumentasi anda dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan serta title anda. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan tanda tangan menunjukkan orang yang bertanggungjawab atas dokumentasi tersebut.
Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas untuk mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa jam yang lalu.
Kesimpulan
Dengan demikian :Dokumentasi harus bersifat objektif, komprehensif dan secara tepat menggambarkan keadaan pasien dan apa yang telah terjadi atas dirinya.
• Sehingga apabila diperlukan , dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa
petugas telah mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijaksanaan atau peraturan instansi pemberi pelayanan kesehatan.
NARATIVE
Bentuk narative merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian atau kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat diformulir yang telah dirancang khusus misalnya catatan dokter, catatan perawat/bidan dll. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasikan dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan narative, sehinggga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diikuti memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dari catatan naratif :
1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan kejadian asuhan / tindakan yang dilakukan
2. Memberi kebebasan pada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukai
3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian, perubahan, intervensi, reaksi pasien dan out comes.
4. Dapat menjadi time – consuming → memerlukan pertimbangan
khusus tentang informasi yang diinginkan terhadap sebagian pasien. 5. Urutan kejadian dapat menjadi lebih sulit diinterpretasikan karena
informasi yang berhubungan mungkin tidak didokumentasikan ditempat yang sama.
Kerugian tekhnik naratif adalah :
1. kecenderungan menjadi subjektif,
2. kurangnya struktur yang terorganisasi dan kurang analisis
3. kurangnya pembuatan keputusan yang kritis pada pihak perawat/bidan. Sekarang ini, pencatatan naratif jarang menjadi metoda pendokumentasian primer dan telah digantikan dengan format lain mis : SOAP, PIE.
Flowsheet Merupakan catatan perkembangan secara ringkas, memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data-data pasien atau klien contoh : tanda-tanda vital (TPRS), BB, intake, output dan pemberian obat. Waktu dimana bidan menduplikasi informasi dari lembar alur (flow sheet) ke dalam catatan naratif atau catatan kemajuan adalah ketika terjadi perubahan yang signifikan yang mengakibatkan terapi spesifik.Cth : jika terjadi peningkatan tekanan darah pasien dan bidan akan mencatat kenaikan tekanan darah tersebut dan medikasi yang diberikan dalam catatan kemajuan naratif.
Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik pada flowsheet Flowsheet hanya digunakan untuk mencatat hasil observasi yang tidak perlu ditulis narrative. Flowsheet lebih sering digunakan di UGD, terutama data fisiologis.
Keuntungan penggunaan lembar alur ini adalah memudahkan untuk mengakses informasi bagi semua anggota tim perawatan kesehatan, menghemat waktu untuk melakukan pendokumentasian, dicatatnya informasi yang terbaru, menurunkan kejadian kesalahan pada waktu transfer informasi.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan, catatan harian ttg asuhan kebidanan ex : Partograf.
1. Keuntungan :
Meningkatkan kualitas observasi pada catatan Mudah dibaca
Data mudah diperoleh dengan cepat
Perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode Pencatatan informasi tepat
Dapat ditujukan secara hukum.
2. Kerugian :
Medical record menjadi lebih lama
Potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi
Ruangan kosong yang sempit untuk catatan yang komprehensif biasanya tidak cukup.
BAB 3
MACAM – MACAM MODEL DOKUMENTASI :
a. POR ( Problem Oriented Record )
Merupakan model berorientasi pada masalah. Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Model dokumentasi ini terdiri dari 4 komponen yaitu : 1. Data Dasar
Kumpulan dari data / informasi baik subjektif maupun objektif sejak klien pertama kali diperiksa. Data dasar ini termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Informasi ini digunakan untuk mengembangkan daftar masalah.
2. Daftar Masalah
Ditentukan berdasarkan data riwayat kesehatan. Masalah dibuat berurutan berdasarkan prioritas masalah dengan nomor urut sehingga mudah dijadikan pedoman dalam catatan perawatan / kebidanan pasien.
3. Rencana Asuhan
Harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan. Berisi pedoman untuk implementasi masing-masing masalah sesuai dengan tujuan yang diharapkan, ada tujuan jangka panjang dan pendek.
4. Catatan Perkembangan
Berisikan urutan kronologis tentang evaluasi pengelolaan masalah kesehatan pasien, data tambahan, rencana baru dan modifikasi rencana yang lama.
Contoh format model POR
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Pkembangan Data Subyektif Data Obyektif 1. 1. 2. 3. dst S O A P I E
R Data Subyektif Data Obyektif 1. 1. 2. 3. S O A P I E R Catatan perkembangan ditampilkan dalam 3 bentuk :
a. Flow Sheet, berisi hasil observasi dan tindakan tertentu
b. Catatan bidan, memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan
c. Catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.
Catatan perkembangan berupa format khusus yang mendokumentasikan data masing-masing masalah pada daftar catatan yang berbentuk SOAPIER, yaitu :
: Data subjektif
Perkembangan keadaan yang didasarkan kepada apa yang dirasakan oleh pasien
: Data Objektif
Perkembangan keadaan yang bisa diamati, diukur oleh bidan atau tenaga
kesehatan.
: Analisis
Kedua jenis data diatas dinilai, dianalisa apakah ada perkembangan ke arah
kebaikan / kemunduran, hasil analisa dapat menguraikan sampai dimana
masalah yang ada dapat diatasi / berkembang menjadi masalah baru, maka
akan timbul diagnosa baru.
: Planning
Rencana penanganan pasien dalam hal ini didasarkan pada hasil analisa
diatas, berisi :
Rencana sebelumnya apabila keadaan / masalah belum teratasi
: Implementasi
Tindakan yang dilakukan berdasarkan masalah
: Evaluasi
Berisi penilaian sejauh mana rencana tindakan dan implementasi yang telah
dilaksanakan, sejauh mana masalah pasien teratasi. : Reassesment ( pengkajian ulang )
Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, pengkajian ulang perlu dilakukan yaitu kembali melakukan proses pengumpulan data subjektif, objektif, dst.
Keuntungan POR :
a. Perawatan atau asuhan dicatat dan difokuskan pada masalah pasien
b. Data perawatan atau asuhan harus dicatat atau didokumentasikan
c. Data yang telah diorganisasikan menggambarkan masalah secara spesifik
d. Masing-masing data masalah diberi tanda dan nomor, hal ini untuk mengingatkan kita pada hal yang perlu diperhatikan
e. Masalah perlu intervensi yang dibuat pada data perencanaan
Kerugian POR :
a. Jika blanko untuk mendokumentasikan tidak tersedia maka tindakan kebidanan / asuhan yang kurang hati-hati dapat hilang dari catatan. b. Jika SOAPIER disingkat menjadi SOAP maka dapat terjadi kekacauan
pada pencatatan intervensi dan implementasi.
b. Source Oriented Record ( SOR )
Model ini menempatkan catatan atas dasar sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, Dokter→ lembar untuk mencatat instruksi, riwayat penyakit, perkembangan penyakit, begitu juga disiplin lain mempunyai catatan masing – masing.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 komponen yaitu 1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik atau penyakit 4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
Format SOR
Tanggal / Bln / Thn Waktu Waktu tindakan Sumber Pengkajian Catatan Perkembangan • Meliputi : 1. Pengkajian 2. Identifikasi masalahObservasi
Dx
3. Perlunya rencana tindakan 4. Rencana segera 5. Intervensi 6. Penyelesaian masalah 7. Evaluasi 8. Hasil • Tanda tangan bidan i. Meliputi : 1. Observasi keadaan pasien 2. Evaluasi kemajuan
3.Identifikasi masalah baru dan penyelesaian
4. Rencana tindakan dan pengobatan
• Tanda tangan dokter
Keuntungan SOR :
1. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. Memudahkan bidan secara bebas mencatat informasi
3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan klien / hasil
Kerugian SOR :
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu
2. Kadang – kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang dari awal
3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan pada klien
4. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak 5. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam analisa 6. Perkembangan klien sulit dimonitor
c. Charting By Exception ( CBE )
Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narrative dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal.
Ada 2 komponen kunci yaitu :
1. Flow Sheet berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indicator pengkajian termasuk instruksi dokter atau perawat, grafik, dan lain – lain.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standard praktek kebidanan sehingga mengurangi pencatatan hal rutin berulang kali.
Keuntungan CBE :
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi 2. Data yang tidak normal nampak jelas
5. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi 6. Data klien dapat dicatat pada format klien
7. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien 8. Jumlah halaman lebih sedikit dipakai dalam dokumentasi 9. Intervensi disimpan sebagai catatan yang permanent Kerugian CBE :
1. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong/tidak ada. 2. Pencatatan rutin sering diabaikan.
3. Adanya pencatatan yang tidak semua didokumentasikan. 4. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
d.
Problem Intervention & Evaluation ( PIE )
Sistem pencatatan dengan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
Keuntungan:
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan. 3. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang. Kerugian:
1. Tidak dapat digunakan untuk pencatatan semua disiplin ilmu.
2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aktifatif untuk beberapa situasi keperawatan.
e. Kardeks
Pelayanan kesehatan pendokumentasian yang tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku.
Informasi yang didapat dalam kardeks: 1. Data pasien.
Nama, alamat status perkawinan Tanggal lahir
Social security sumber Agama dan kepercayaan 2. Diagnosa Kebidanan
Daftar prioritas masalah
3. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan
Perawatan dan pengobatan
Diit
Intravenus Therapy
Konsultasi 4. Tes Diagnostik
Jadwal
Lengkap dengan hasilnya 5. Kegiatan-kegiatan yang diperbolehkan
Kegiatan sehari-hari
Kelemahan sistem Kardeks: 1. Diisi tidak lengkap.
2. Tidak cukup tempat/ruang dalam memasukkan data yang diperlukan. 3. Tidak Up to date
4. Telah dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan/asuhan.
f.
Komputerisasi
Keuntungan :
3. Lebih mudah dibaca.
4. Kemungkinan kesalahan kecil, karena terprogram. 5. Hemat waktu dan biaya.
6. Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan melalui komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat komputer.
7. Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan.
8. Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.
Semua kecanggihan tidak terlepas dari kekurangan, yaitu; 1. Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien.
2. Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus.
3. Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan program dan perangkat komputer.
4. Ketergantungan pada alat atau tegnologi tinggi.
5. Ada perhitungan atau perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien.
6. Adanya kebisingan komputer yang dapat mengganggu pasien ( printer yang terus disiagakan ).
BAB 4
METODE
PENDOKUMENTASIA
N
1. SOAPIER DATA SUBJEKTIF ( S )Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, di bagian data dibelakang “S” diberi tanda “O” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat
DATA OBJEKTIF ( O )
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi ( hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
ANALISA / ASESSMENT
Masalah atau diagosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi yang sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaburasi
INTERVENSI/INTERVENTIONS
Pelaksanaan tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien ( persalinan ). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
EVALUASI / EVALUATION
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi focus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.
REVISI / REVISIONS
Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaburasi baru atan rujukan. Intervensi harus dilakukan secara teratur untuk mendapat tujuan yang diharapkan. Jika perlu, waktu target untuk mencapai tujuan perlu diperiksa kembali / diperbaiki.
2. SOAPIE
SOAPIE memiliki komponen yang sama dengan SOAPIER, hanya pada SOAPIE tidak ada komponen R atau revisi
3. SOAPIED
Pada prinsipnya sama dengan keterangan diatas, hanya saja dokumentasi dibuat lebih tereksplisit sehingga dapat benar – benar menggambarkan runtut kejadian dari pasien mulai masuk RS dengan keluhan saat dia datang sampai dengan pasien pulang dengan kondisi yang sudah pulih.
4. SOAP
SOAP pada dasarnya sama dengan komponen pada SOAPIER, namun pada SOAP untuk implementasi dimasukkan daLam “P”, sedangkan “Revisi” tidak ada.
BAB 5
SISTEM PENYAMPAIAN DATA-DATA REKAM MEDIK RUMAH
SAKIT, PUSKESMAS DAN BIDAN PRAKTEK SWASTA (BPS)
REKAM MEDIK RUMAH SAKIT
Biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti system yang ada masing-masing rumah sakit. Tersusun rapih menurut system yang dianut, abjad atau nomor/ tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.
Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun dan untuk penyakit mental dan kecatatannya, penyalahgunaan obat, dan alcohol 7 tahun. Untuk kebidanan bisa lebih dari 20 tahun karena dalam jangka waktu itu kelahiran dan kesalahan selama proses persalinan masih dapat dituntut anak berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi medik bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia sendiri Depkes mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk itu ditetapkan bahwa berkas/file menjadi milik rumah sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medik pasien harus seizing pasien tersebut atau walinya.
Yang dimaksud dengan isi dokumen medik termasuk diagnosa, hasil tes laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, hasil, observasi hasil konsultasi semua ini menjadi rahasia pasien.
Kebanyakan di negara bagian Amerika hampir semua pasien berhak untuk akses ke medical recordnya, tetapi di kebanyakan negara bagian, sebelum diberikan kepada pasien, dokter yang bersangkutan harus diberitahu sebelum rekam medik dibuka terhadap pasien.
Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah catatan, tentang asuhan ibu dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas. Termasuk semua hasil pemeriksaan, resep obat dan pemberiannya. Penentuan akan hal penting tidaklah suatu komponen pencatatan harus diputuskan oleh docter dan bidan senior. Dalam lingkup RS dapat dibuka untuk tujuan:
• Untuk meningkatkan mutu asuhan/pelayanan pasien • Rencanan jaminan social/asuransi kesehatan
• Keperluan administrasi/ tagihan tanggungan asuransi/rekening • Qualiti assurance
• Penelitian
Kalau ada pemakaian rekam medik harus diperhatikan beberapa hal antara lain: Pemakaian harus tepat waktu, segera, hanya informasi yang sesuai dan relevan yang diberikan (tidak perlu seluruh file).
Untuk kepentingan QA, peer review, perhitungan rekening, kesesuaian pelaksanaan dengan SOAP bisa timbul konflik di dalam RS sendiri. Terpapar rekam medik (informasi/ data) pasien sendiri atau pihak yang berwenang/walinya (hal ini makin penting di Indonesia sejalan dengan masyarakat yang makin sadar hukum dan HAM dan bidan sangat berkepentingan dalam hal ini)
Sebaiknya dilengkapi dengan:
• Permintaan secara tertulis akan akses untuk catatan pasien. • Nama orang yang memberikan data
• Nama pasien yang adatnya dipakai
• Nama individu, lembaga, orang lain, yang memperoleh data ini • Tujuan dan keperluan akan data ini
• Informasi khusus yang diperlukan
• Jangka waktu izin pemakaian data yang diberikan • Tanggal izin diberikan
• Tanda tangan atau wali yang berwenang untuk memberikan izin
• Semua data rekam medik, catatan, status, harus dalam amplop yang
tertutup.
LAPORAN KEJADIAN
Laporan kejadian memungkinkan untuk menelusuri dan memperbaiki lingkup wewenang/situasi serupa yang tidak dilaporkan konsekuensinya. Suatu laporan kejadian menjadi alat administrasi. Mengkomunikasikan lingkup masalah dalam asuhan pasien yang harus ditekankan sehingga kecelakaan dan perlukaan dapat
Dulu ada pandangan negatif tentang pelaporan dan mempengaruhi kinerja, kenaikan pangkat dan bonus, buka untuk mempengaruhi keadaan dan peningkatan mutu tetapi lebih untuk hukuman. Laporan kejadian tepat waktu memungkinkan tindakan yang berguna, mengantisipasi masalah potensial, mengatasi masalah menghindari resiko supaya hal yang sama tidak terulang lagi, melindungi pelaku supaya tidak dipanggil untuk direkonstruksi.
Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu:
• RM 1. Ringkasan masuk dan keluar • RM 2. Masuk darurat
• RM 3. Anamnesa • RM 4. Grafis
• RM 5. Perjalanan perkembangan penyakit • RM 6. Catatan perawatan/ bidan
• RM 7. Hasil pemeriksaan laboratorium/radiology • RM 8. Ringkasan kelua
• RM 9. Daftar kontrol instimewa • RM 10. Laporan operasi • RM 11. Riwayat kehamilan • RM 12. Laporan anastesi • RM 13. Catatan persalinan • RM 14 Laporan persalinan • RM 15. Identifikasi bayi • RM 15a. Lembar konsultasi
• RM 16. Indeks ringkasan diagnosa • RM 17. Catatan poli klinik
• RM 18. Hasil laboratorium
• RM 19. Penempelan salinan resep • RM 20. Lembaran obstetric
PUSKESMAS
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirim ketingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten. Beberapa contoh system pencatatan dan pelaporan puskesmas yaitu:
F 1, Laporan KIA R 1, laporan KB
KIV, Pencatatan akseptor baru Laporan jumlah kunjungan
Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan kunjungan Laporan PWS KIA
Laporan pengguna vaksin Laporan pemberian vit A Laporan kegiatan posyandu Laporan kelahiran dan kematian
BIDAN PRAKTEK SWASTA (BPS)
Biasanya bidan praktek mandiri akan melaporkan kegiatan sehari-harinya secara berkala (bulanan). Beberapa contoh pelporan BPS, yitu:
F1, KIA
R1, Laporan KB
KIV, Akseptor baru (CU) Laporan pemberian imunisasi Laporan jumlah kunjungan Laporan persalinan
SISTEM PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN DI UNIT RAWAT JALAN (URJ) DAN UNIT RAWAT INAP (URI)
UNIT RAWAT JALAN
Di bagian rawat jalan dibedakan laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan Ginekologi, begitu juga mengenai pencatata pelaporan keluarga berencana pun begitu di setiap bagian akan berbeda.
Tujuan pencatatan:
• untuk menciptakan komunikasi yang efekti dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlibat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan atau kesenjangan dalam pelayanan.
• Sebagai bahan buku untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tanggung
jawab dan tanggung gugat
• Sebagai dokumntasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat,
makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang berhubungan dengan penagihan rekening pasien.
UNIT RAWAT INAP Cara pelaporannya
• Memulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai
informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data dan bukan interpretasi bidan
• Hindarkan ketidakjelasan informasi dengan memberikan data observasi dan
data objektif lainnya hanya laporkan data yang jelas dan pasti.
• Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan
kronologis
• Berikan tekanan pada tindakan medis/prosedur kebidanan yang istimewa,
misalnya ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secar spontan dengan jam, jumlah, dan sifatnya.
Menurut frekuensi pelaporannya, laporan bervariasi menurut kebutuhan misalnya:
o Laporan shif/laporan jaga
Laporan ini biasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian giliran jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien.
Selain itu laporan giliran juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat, dapat juga laporan mengenai peralatan yang sudah terpakai dalam persediaan.
o Laporan harian
Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan seterusnya.
o Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan,
keuangan dan macam-macam laporan statistik dari pelayanan kebidanan, misalnya kelahiran, lahir mati, abortus dan macam-macam komplikasi kehamilan persalinan. Semua laporan ada klasifikasinya menurut ICD (Internasional Clasification Of Diseases), yaitu: Suatu system untuk memberi kode yang kompleks berdasarkan pengelompokan diagnosa medik yang berkaitan dan rumit (Sophisticatad medical diagnosis related grouping) yang ada di AS.
BAB 6
PENGERTIAN
Keterangan baik tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medik yg diberikan pada pasien rawat jalan, rawat inap maupun pelayanan gawat darurat.
PERMENKES NO. 749a/MENKES/XII/1989
“Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang didentitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
terhadap pasien pada sarana pelayanan kesehatan”
JENIS
Rekam Medis Rawat Jalan
Identitas dan formulir perizinan
Riwayat penyakit (anamnesa )
Laporan px. fisik (Lab, Ro, scan, dll)
Diagnosa atau diagnosa banding
Instruksi diagnostik dan teraupetik
Rekam Medis Rawat Inap
Informasi pd RM rawat jalan
Persetujuan tindakan medik
pengobatan
Resume akhir dan evaluasi pengobatan
MANFAAT
Aspek Administrasi Aspek Medis Aspek Hukum Aspek Keuangan Aspek Penelitian Aspek Pendidikan Aspek DokumentasiManfaat Secara Umum
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yg ikut ambil bagian di dlm memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kebidanan
Sebagai dasar untuk merencanakan pegobatan / perawatan yang harus diberikn pd pasien
Bukti tertulis segala tindakan pelayanan
Bahan yg berguna untuk analisa penelitian dan evaluasi thd kualitas pely. Thd pasien
Melindungi kepentingan hukum bg pasien, kliik, RS, dokter dan nakes lainnya
Menyediakan data-data khusus yg sangat berguna utk keperluan penelitian dan pendidikan
Sebagai dasar perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien
Sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebgai bahan pertanggung jawaban dan laporan
BAB 6
MANAJEMEN KEBIDANAN
DAN PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
MANAJEMEN KEBIDANAN
A. PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIK
Sesuai anjuran WHO yang menyarankan, untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan setiap tenaga kesehatan harus menggunakan pendekatan proses pengambilan keputusan klinis berdasarkan evidance based dalam praktiknya.
1. Pengertian dan Kegunaan
Pengambilan keputusan klinis yang dibuat oleh seorang tenaga kesehatan sangat menentukan kualitas pelayanan kesehatan . Pengambilan keputusan klinis dapat terjadi mengikuti suatu proses yang sistemetis, logis dan jelas. Proses pengambilan keputusan klinis dapat dijelaskan, diajarkan dan dipraktikkan secara gamblang. Kemampuan ini tidak hanya tergantung pada pengumpulan informasi, tetapi tergantung juga pada kemampuan untuk menyusun, menafsirkan dan mengambil tindakan atas dasar informasi yang didapat saat pengkajian.
Kemampuan dalam pengambilan keputusan klinis sangat tergantung pada pengalaman, pengetahuan dan latihan praktik. Ketiga faktor ini sangat berpengaruh terhadap pengambilan keputusan klinis yang dibuat sehingga menentukan tepat tidaknya tindakan yang petugas kesehatan berikan pada klien.
Seorang tenaga klinis apabila dihadapkan pada situasi dimana terdapat suatu keadaan panik, membingungkan dan memerlukan keputusan cepat (biasanya dalam kasus emergency ) maka 2 hal yang dilakukan :
b. Meninjau simpanan pengetahuan yang relevan dengan keadaan ini dalam upaya mencari suatu solusi.
Apabila tidak ada pengalaman yang dimiliki dengan situasi ini dan simpanan pengetahuan belum memadai , maka tenaga klinis tersebut akan mengalami kebingungan dan tidak mampu memecahkan masalah yang ada. Oleh karena itu tenaga kesehatan harus terus menerus memperbaharui pengetahuannya, sambil melatih terus keterampilannya dengan memberikan jasa pelayanan klinisnya.
Pengambilan keputusan klinis ini sangat erat kaitannya dengan proses manajemen kebidanan karena dalam proses manajemen kebidanan seorang Bidan dituntut untuk mampu membuat keputusan yang segera secara tepat dan cepat agar masalah yang dihadapi klien cepat teratasi.
Dalam pengambilan keputusan klinis langkah-langkah yang ditempuh sama dengan langkah-langkah manajemen kebidanan karena keduanya menggunakan pendekatan pemecahan masalah. Hal ini dapat dilihat pada tabel berikut ini:
Pengambilan Keputusan Klinis Manajemen Kebidanan 1. Penilaian ( Pengumpulan
Informasi )
1. Pengkajian
2. Diagnosis ( menafsirkan ) 2. Perumusan Diagnose & Masalah kebidanan
3. Perencanaan 3. Rumusan tindakan Antisipasi 4. Tindakan segera
5. Perencanaan komprehensif 4. Intervensi 6. Implementasi
5. Evaluasi 7. Evaluasi
2. Langkah-langkah dalam pengambilan keputusan klinis a. Penilaian ( Pengumpulan Informasi )
Langkah pertama dalam pengambilan keputusan klinis adalah menilai / menggali keluhan utama klien , keluhan utama ini mengarah kepada masalah yang lebih penting atau merupakan dasar dari masalahnya contohnya :
1). Seorang ibu hamil usia kehamilan 9 bulan datang dengan keluhan : susah tidur dan mata berkunang-kunang
2). Ibu datang hamil 9 bulan mengeluh mules dan keluar lendir sejak 6 jam yang lalu.
Dari gambaran diatas menunjukkan bahwa pengambilan keputusan klinis ini harus dilakukan sesuai SERUAN WHO yang mengatakan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan setiap tenaga kesehatan harus menggunakan pendekatan proses pengambilan keputusan klinis berdasarkan
Dalam kasus-kasus lain misalnya dalam pemeriksaan kesehatan reproduksi , tenaga kesehatan menemukan masalah, sedangkan kliennya tidak menyadarinya
contohnya :
Ibu datang hamil 8 bulan dengan keluhan pusing-pusing, nafsu makan biasa, keluhan diatas tidak menggambarkan masalah, namun keluhan ini belum tentu menggambarkan keluhan yang sebenarnya agar petugas dapat menemukan keluhan utama yang ada perlu menggali informasi dan melakukan pemeriksaan langsung contoh : anamnesa ; pusingnya dirasakan sejak kapan ? dalam kondisi yang bagaimana ? apakah sebelum hamil mendapat tekanan darah tinggi, dilanjutkan dengan pemeriksaan tekanan darah ? Hb? Porteinum ? redema ? setelah menemukan data-data diatas secara lengkap petugas dapat menemukan keluhan yang sebenarnya
Oleh karena itu untuk mengidentifikasi masalah secara tepat, tenaga kesehatan perlu mengumpulkan informasi dan proses mengenai keadaan kesehatannya . Hal ini akan membantu pembuatan diagnose yang tepat untuk menangani masalah yang ada. Informasi dapat diperoleh dari riwayat, pemeriksaan fisik, pengujian diagnosis dengan pemeriksaan laboratorium dan sebagainya, seperti contoh kasus diatas.
Pada pengunpulan informasi ini sering terjadi terlalu banyak pengumpulan informasi yang tidak relevant atau tidak dapat membedakan antara informasi yang relevan dan mana yang tidak, sehingga waktu yang dibutuhkan terlalu banyak dan mengganggu pelayanan, menimbulkan ketidakpuasan atau dapat membahayakan jiwa klien apabila dalam kondisi kegawatdaruratan
misalnya :
pada saat ibu hamil 8 bulan mengeluh pusing, ditanyakan mengenai HpHT, riwayat penyakit keluarga, penyakit keturunan, contoh pengkajian ini sangat tidak relevan, karena tidak ada hubungan antara pusing dengan penyakit keluarga (penyakit keturunan)
Agar tenaga kesehatan dapat melakukan proses pengumpulan data dengan efektif, maka harus menggunakan format pengumpulan informasi yang standar. Tenaga yang berpengalaman akan menggunakan standar ini dengan mengajukan pertanyaan yang lebih sedikit, lebih terarah dan pemeriksaan yang terfokus pada bagian yang paling relevan.
b. Diagnosis ( Menafsirkan Informasi / menyimpulkan hasil pemeriksaan)
Setelah mengumpulkan beberapa informasi , tenaga kesehatan mulai merumuskan suatu diagnosis defferensial (diagnosa banding). Diagnosi defferensial ini merupakan kemungkinan – kemungkinan diagnose yang akan ditetapkan contohnya: diagnosa banding pada kasus diatas, pada saat ibu mengeluh pusing diagnosa banding yang muncul kemungkinan ibu kurang tidur, kurang makan, stress, anemi atau pre eklamsi. Dari diagnose differensial ini tenaga kesehatan mungkin perlu data tambahan atau hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan penunjang lainnya. Untuk membantu menentukan diagnosis kerja dari kemungkinan diagnose yang ada contoh : bila ditemukan hB < 8 gr, tensi 100/60, protein - , maka diagnosa yang dapat diambil : anemia, (diagnosa ini sudah merupakan diagnosa kerja). Untuk ketepatan merumuskan diagnose ini perlu pengalaman klinis sehingga tenaga kesehatan bisa melakukan dengan cepat dan tepat.
Salah satu contoh ; seorang ibu yang mengalami perdarahan hebat paska persalinan. Dengan hanya mengetahui beberapa rincian tentang ibu ( misalnya graviditas , modus kelahiran serta lamanya persalinan ), anda bisa membentuk segera satu diagnosis differensial Daftar diagnosis ini akan
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik kearah pengumpulan informasi yang terfokus untuk mengenyampingkan kemungkinan-kemungkinan diagnosis-diagnosis didalam daftar tersebut.
Jika ditemukan bahwa ibu tersebut adalah seorang multipara yang tidak mengalami komplikasi dalam persalinannya, maka kemungkinan atonia uteri sebagai penyebabnya akan menjadi lebih besar. Pemeriksaaan fisik bisa dibuktikan adanya uterus yang lembek, data ini memperkuat kemungkinan bahwa perdarahan tersebut disebabkan atonia uteri. Akan tetapi , diagnosis kerja belum ditetapkan dan penilaian lebih lanjut masih diperlukan . Pemeriksaan placenta atau mencari tahu dari penolong persalinan mengenai placenta nya menjadi sangat penting untuk menentukan satu diagnosis kerja. Jika anda menyimpulkan bahwa si ibu mengalami atonia uteri , maka pilihan pengobatan yang didasarkan pada kondisi ibu, ketersediaan sumber daya dan faktor-faktor lain harus dipertimbangkan dalam langkah berikutnya.
c. Perencanaan ( Pengembangan Rencana )
Setelah memutuskan diagnose kerja , maka tenaga kesehatan akan memilih perencanaan pengobatan atau asuhan. Dalam perencanaan ini bisa ditemukan beberapa pilihan yang perlu dipertimbangkan risiko dan keuntungannya.
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi pemilihan prioritas perencanaan adalah :
• Pengalaman tenaga kesehatan
• Penelitian dan bukti-bukti klinis (evidence based)
• Nilai-nilai yang dianut tenaga kesehatan bersangkutan
• Ketidak jelasan yang disebabkan tidak adanya atau tidak lengkapnya data.
Contoh :
Sebagai contoh, untuk ibu yang sedang mengalami perdarahan paska persalinan , anda akan memutuskan apakah langkah terbaik untuk pengobatannya adalah memberikan oxytocin, atau melakukan kompresi bimanual . Keputusannya akan didasarkan pada jumlah perdarahan , obat-obat yang tersedia, keberhasilan pengobat-obatan terdahulu yang menggunakan cara yang sama serta informasi – informasi lainnya. Anda akan mempertimbangkan konsekuensinya yang positif, yang bisa timbul dari masing-masing alternatif pengobatan.
d. Intervensi ( Melaksanakan Rencana )
Langkah berikutnya dalam pengambilan keputusan klinis setelah merencanakan pilihan tindakan yang akan dilakukan adalah melaksanakan pengobatan atau asuhan yang telah ditentukan.
Dalam melaksanakan langkah ini perlu mengacu pada protokol atau prosedur yang telah dibuat dan di standarisasi. Dalam melaksanalkan tindakan pada klien, perlu memperhatikan reaksi / respon klien terhadap tindakan yang diberikan. Tindakan pemantauan tersebut akan menghasilkan data untuk langkah berikutnya.
e. Evaluasi ( Mengevaluasi Rencana Asuhan )
Dalam langkah evaluasi pengambilan keputusan klinis, rencana tindakan/pengobatan yang dipilih untuk diagnosisnya harus dievaluasi untuk mengetahui apakah sudah efektif atau tidak contoh dalam kasus diatas
setelah diberikan oxytcin dievaluasi apakah kontraksi uterus menjadi baik sehingga perdarahan berkurang atau tetap.Jika belum efektif maka pilihan tindakan lain perlu dipertimbangkan dan perencanaan, intervensi dan evaluasi mengikuti satu pola yang bersifat sirkuler
(berulang) yang banyak persamaannya dengan proses penilaian dan diagnosis bila uterus tetap lembek dan perdarahan banyak, maka tindakan lain diberikan misalnya kompresi bimanual.
Penilaian atas pengobatan bisa juga mengarahkan petugas kesehatan ke pembentukan diagnosis akhir – diagnosis kerja yang telah dipertegas oleh informasi objektif yang lebih banyak , jika diagnosis akhir ternyata sejalan dengan diagnosis kerja atau diagnosis sementara, maka tenaga kesehatan akan menggunakan rincian dari kasus tersebut didalam memori simpanan pengalaman klinisnya.
Keberhasilan suatu intervensi dilihat apabila terjadi perubahan bukan hanya pada gejala tetapi pada penyebab masalahnya, misalnya bagi ibu yang mengalami perdarahan paska persalinan , jika perdarahan berkurang sedangkan uterusnya tetap lembek ( yang membuktikan bahwa atonia uteri yang menjadi penyebabnya masih belum terselesaikan ), maka penanganannya tidak bisa dianggap berhasil.
B. Proses Menajemen Kebidanan
”Penatalaksanaan kebidanan adalah proses pemecahan
masalah
yang
digunakan
sebagai
metoda
untuk
mengorganisasikan
pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah,
penemuan-penemuan,
keterampilan
dan
rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan suatu
keputusan yang berfokus pada klien ”(Varney, 1997).
Penatalaksanaan kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Langkah-langkah tersebut membentuk kerangka yang lengkap yang bisa diaplikasikan dalam semua situasi. Akan tetapi, setiap langkah tersebut bisa dipecah-pecah ke dalam tugas-tugas tertentu dan semuanya bervariasi sesuai dengan kondisi klien.
Jadi manajemen kebidanan ini suatu pendekatan pemecahan masalah yang digunakan oleh setiap bidan dalam pengambilan keputusan klinik pada saat mengelola klien; ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi baru lahir dan balita dimanapun tempatnya. Proses ini akan membantu para Bidan dalam berpraktek memberikan asuhan yang aman dan bermutu.
Langkah I : Pengkajian
Pada langkah pertama ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, baik dari hasil anamnesa dengan klien, suami/keluarga, hasil pemeriksaan, dan dari dokumentasi pasien/catatan tenaga kesehatan yang lain.
Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara :
2. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan 3. Pemeriksaan khusus
4. Pemeriksaan penunjang
5. Melihat catatan rekam medik pasien
Langkah ini merupakan langkah yang akan menentukan langkah pengambilan keputusan yang akan diamdil pada langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, oleh sebab itu dalam pendekatan ini harus yang komperehensif meliputi data subjektif, objektif, dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi/menilai kondisi klien yang sebenarnya dan pasti.
Setelah mengumpulkan data, kaji ulang data yang sudah dikumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat. Sebagai contoh informasi yang perlu digali ada pada Formulir pengkajian terlampir (Formulir ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari catatan rekam medik yang ada pada rumah sakit, Puskesmas ataupun tempat pelayanan kebidanan yang lain)
Contoh formulir pengkajian di rumah sakit : pada ibu hamil menggunakan RM.3
Nama Rumah Sakit NOMOR RM : ………..
N A M A : ……….
UMUR : ……….
JENIS KELAMIN : ………
PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN KANDUNGAN
Tanggal masuk dirawat : Tanggal Pengkajian : Dokter yang merawat :
BIDAN / Perawat primer
Cara masuk :
IRJ Unit Emergensi
Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin A DATA SUBYEKTIF
1 KELUHAN UTAMA : ………..
2 Riwayat Menstruasi
Umur menarche :……….th, lamanya haid…………..hari, jumlah darah haid………
Haid terakhir :………, perkiraan
partus……….
Dismenorroe : spoting menorragia, metrorhagia pre menstruasi syndrome 3
4
Riwayat perkawinan : ……….kawin ……….kali,
Kawin 1 umur ……….th, dengan suami 1 ……….th, ke II ……….
Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
G………P………A……….HIDUP NO Tgl.Tahun Partus Tempat Partus Umur Hamil Jenis Persalinan Penolong Persalinan Penyulit Anak Kel / BB Keadaan Anak Sek 1 2 3 4 5
5 Riwayat Hamil ini :
Hamil muda mual muntah perdarahan lain-lain Hamil tua pusing sakit kepala perdarahan lain-lain
6 Riwayat penyakit yang lalu/Operasi
- Pernah dirawat : ………., Kapan……….Dimana ……….
- Pernah dioperasi ………, kapan……….Dimana ………..
7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker penyakit hati Hipertensi DM penyakit ginjal penyakit jiwa
Kelainan bawaan hamil kembar TBC Epilepsi Alergi 8 Riwayat Gynekologi
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis cronis Endometriotis Myoma
Plip servix Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan 9 Riwayat keluarga berencana
Metode KB yang pernah dipakai ……….Lama………. Komplikasi dari KB : Perdarahan P I D / Radang Panggul
10 Riwayat Kebiasaan Makan / Minum / Psikologi
Pola makan sehari…………kali ; minum ; Alkohol Obat-obatan / jamu Kopi Sosial Suport : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain
B 1
DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum
Keadaan umum : ……….. Kesadaran……….Berat badan tinggi badan……….
Tekanan darah : ………mmHg :Nadi………x/mnt,
Suhu…………..Pernafasn………….x/mnt 2 Pemeriksaan fisik
Mata : Pandangan kabur Adanya pemandanagan dua Slerai cteric Conjubgtiva Pucat
Dada dan Axylla : Mamae symetris /asimetris Areola Hiperpigmentasi Putting Susu menonjol Tumor Kolostrum (+) Ekstremitas Tungkai symetris/asimetris Edema +/- Reflek +/-Sistem Kardio
Nama Rumah Sakit NOMOR RM : ………..
N A M A : ………. TANGGAL LAHIR : ………. JENIS KELAMIN : ……… PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Tanggal masuk dirawat :
Tanggal Pengkajian : Dokter yang merawat :
Perawat primer
Cara masuk : IRJ Unit Emergensi Dokter Pribadi
Lain-lain
ALASAN MASUK/KELUHAN UTAMA : ……….. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI : ……….. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
PENYAKIT WAKTU KECIL : Demam Kejang Batuk pilek Mimisan …. x/thn DIRAWAT DI RS : Operasi Kecelakaan Penyakit lain Tahun berapa ………. ALERGI : Makanan Obat Udara Debu Lain-lain
KEBUTUHAN DASAR SAAT INI
1. Makanan yang disukai / tidak disukai :
Nafsu makan : Baik Tidak Mual Muntah Pola makan : 2 x / hr 3 x/hr lebih dari 3 x/hr
Makanan yang diberikan saat ini : ASI PASI Bubur susu Nasi tim Nasi Lain-lain
2. Pola tidur : siang …….. jam/hr Malam ………jam/hr Kebiasaan sebelum tidur : perlu mainan dibacakan cerita dengan benda-benda kesayangan 3. Pola kebersihan diri :
Mandi : sendiri…………x/hr dimandikan ……….x/hr Gosok gigi : ………x/hr
Kebersihan kuku : baik tidak
4. Aktivitas bermain : sendiri dengan orang tua dengan teman sebaya
5. Eliminasi : BAB ………x/hr BAK …….. x/hr Meconeum : Ada Tidak ada
Lain – lain : TT I TT II
RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : orang tua nenek/kakek pembantu klg lain
Watak/kebiasaan anak : suka tertawa pendiam ramah suka berteman sering menangis
PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi badan / panjang badan : ………..cm, Berat badan ………. Kg Tanda – tanda vital : S : ……….. C, N : ………x/mt p : ……….x/mt TD : ……….. mmHg Kesadaran : cm apatis gelisah Somnolent spoor koma
Kepala : Linkar kepala……cm Bentuk normal kelainan sebutkan ……..
UUB cekung UUB rata UUB menonjol Rambut : Normal hitam Tipis jarang merah
Mata : Normal tdk semetris Menonjol Kelainan sebutkan ……… Sklera ikterik Conjungtiva anemis
7 Hidung : Normal Bengkok Beringus kelainan, sebutkan ………
Gigi : Normal, jumlah……… Caries kelainan, sebutkan ………
Telinga : Normal Keluar cairan berbau kelainan, sebutkan ………
Dada : Normal Bentuk tidak semetris kelainan, sebutkan ………
Nyeri Ronchi Wheezing Lingkar dada …..cm Lingkar perut
Abdomen : Normal lemas Kembung membuncit keras BU …… x/mnt
Kelainan Sebutkan ………
Tali pusat : Basah kering bau kelainan, sebutkan, ……… Pernafasan: Normal kelainan, sebutkan ………
Sirkulasi : Baik Oedem Sianosis kelainan, sebutkan ……….. Kulit : Turgor baik turgor buruk/kurang turgor sedang
Kelembaban : Baik Buruk
Warna : Merah Muda Pucat
Lanugo : Ya Tidak
Kuku : Normal Kotor Panjang Mudah patah kelainan, sebutkan
Gizi : Baik sedang kurang buruk
Ekstremitas Normal kelainan, sebutkan ……… Genetalia Normal kelainan, sebutkan ……… Anus Normal kelainan, sebutkan ………. 8 REFLEKS – REFLEKS (untuk usia s/d 28 hari)
Menangis : kuat lemah kelainan, sebutkan ………
Sucking (menghisap) : kuat lemah kelainan, sebutkan ……… Rooting (menoleh) : kuat lemah kelainan, sebutkan ………. Graps (menggenggam) : kuat lemah kelainan, sebutkan ……….
Babinski : kuat lemah kelainan, sebutkan ……….
Mono : kuat lemah kelainan, sebutkan ……….
Tonik neck : kuat lemah kelainan, sebutkan ………. 9 POLA TUMBUH KEMBANG
Riwayat kehamilan : Periksa rutin periksa, tapi tak rutin tidak periksa senam hamil
Morning sickness kelainan, sebutkan ……… Riwayat kelahiran : Spontan bantuan alat Operasi SC Riwayat imunisasi : BCG …..x polio ……….. x DPT ………..x
Campak ……. Hepatitis ……x
Fisik : Miring, usia …………..bln, Duduk, usia ……… bln Tengkurap, usia …….bln Berdiri, usia……… bln Merangkak, usia…….bln jalan sendiri, usia…………bln Gigi pertama,usia……bln Bicara, usia………..bln 10 DATA PENUNJANG
Laboratorium ……… Penunjang lain ………. Eliminasi : pola istirahat/tidur
Pola seksual/psykososial
Langkah II :
Merumuskan Diagnosa/Masalah Kebidanan
Pada langkah ini bidan menganalisa data dasar yang didapat pada langkah pertama, menginterpretasikannya secara akurat dan logis, sehingga dapat merumuskan diagnosa atau masalah kebidanan.
Rumusan diagnosa merupakan kesimpulan dari kondisi klien, apakah klien dalam kondisi hamil, inpartu, nifas, bayi baru lahir? Apakah kondisinya dalam keadaan normal? Diagnosa ini dirumuskan menggunakan nomenklatur kebidanan. Sedangkan masalah dirumuskan apabila bidan menemukan kesenjangan yang terjadi pada respon ibu terhadap kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir. Masalah ini terjadi pada ibu tetapi belum termasuk dalam rumusan diagnosa yang ada, karena masalah tersebut membutuhkan penanganan/intervensi bidan, maka dirumuskan setelah diagnosa. (Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah tersebut juga sering menyertai diagnosa).
Contoh I :
Data : Ibu tidak haid selama 3 bulan, mual dan muntah, Plano Test +, anak ke II , anak pertama berumur 1 tahun, ibu belum menginginkan kehamilan ke dua ini, ibu sering merasa pusing, susah tidur dan malas makan.
Diagnose : - Ibu kemungkinan hamil G II, P I AO, 12 mg - Kehamilan tidak diinginkan
Contoh II :
Data : Ibu merasa hamil 8 bulan , anak pertama, hasil pemeriksaan; tinggi fundus uteri, 31 cm, Bja +, Puki, presentasi kepala , penurunan kepala 5/5 , nafsu makan baik, penambahan berat badan ibu selama hamil 8 kg , ibu sering buang air kecil pada malam hari.
Diagnose : - GI P0 A0, hamil 32 mg, pres kep Anak tunggal , hidup dalam rahim
- Ibu mengalami gangguan yang lazim / fisiologis pada kehamilan tua
Dari contoh rumusan diagnosa diatas menunjukan, bahwa ketidak siapan ibu untuk menerima kehamilan, kecemasan ibu terhadap sering kencing dimalam hari tidak termasuk dalam kategori “nomenklatur standar diagnosa” sehingga tidak terkafer dalam diagnosa kebidanan yang dibuat. Tetapi kondisi ini apabila dibiarkan, dapat menciptakan suatu masalah pada kehamilannya, terutama masalah psikologi klien.
