NYERI PUNGGUNG
BAWAH
pendahuluan
Keluhan 80% orang dewasa
Penyebab disabilitas,absen kerja
tersering ke2
85% = NPB nonspesifik
Insidensi : dekade tengah, awal dekade
Definisi NPB (LBP)
Nyeri dirasakan di punggung bawah
Bisa nyeri lokal, radikuler atau keduanya
Antara : tepi iga terbawah dan lipat bokong
bawah daerah lumbal/lumbosakral
Sering disertai nyeri menjalar kearah
tungkai dan kaki
Akut : < 6 minggu
Subakut : 6 – 12 minggu
Kronik : > 12 minggu
patofisiologi
Jaringan peka nyari di lumbosakral:
kulit, jaringan subkutan, kapsul dan sendi,
ligamentum, vertebra, lapisan luar anulus
fibrosus duramater, jaringan epidural
fibroadiposa, dinding pembuluh darah dan
saraf
Trauma mayor/minor mediator
inflamasi mengaktivasi nosiseptor
nyeri inflamasi
Sumber nyeri banjir stimulasi ke kornu
dorsalis medspin lebih sensitif
terhadap stimulasi
Proteksi nyeri : timbul spasme oto
paraspinal , kadang iskemia otot
Biomekanik : 80 – 85% gerakan
fleksi-ekstensi punggung : DIV V.L I – IV dan
V.LV- S1
STRUKTUR PEKA NYERI LUMBOSAKRAL +kulit, subkutan, jar.lemak
otot saraf pembuluh darah sendi sakroiliaka * * * *
distensi inflamasi iskhemia hipoksia viseral kulit otot Medula spinalis
Faktor risiko
Fisik
Usia 35 – 55 th – riw NPB sebelumnya
Kehamilan (trimester3) - kebugaran
merokok
Pekerjaan
Posisi tubuh statik (duduk/berdiri lama)
Tubuh terpapar getaran (supir truk)
Sering mengangkat/menarik beban berat, membungkuk,
berputar
Psikososial
Sikap /attitude, kognisi, depresi, ansietas, riw kekerasan
Faktor Risiko NPB
FISIK :
usia 35 – 55 tahun riwayat NPB
hamil tu trimester III, gemuk, merokok
PEKERJAAN :
getaran
bungkuk, berputar angkat berat
kepuasan kerja, dukungan sosial rendah
tuntutan kerja/mutu tinggi
Posisi statik(duduk, berdiri lama) PSIKOSOSIAL : sikap kognisi fear-avoidance beliefs depresi ansietas
distres Burton,1992; Bogduk 2006
PENYEBAB
NPB
Degeneratif diskus&facet(10%) Herniasi diskus (4%) Stenosis spinal (3%) Spondilolistesis (2%)Strain, sprain lumbal (70%) Fraktur osteoporotik (4%) Fraktur traumatik (<1%) Penyakit kongenital(<1%): kifosis/skoliosis berat vertebra transisional Kanker/Neoplasma (0.7%) Infeksi (0.01%) : osteomyelitis abses epidural abses paraspinal diskitis septik Artritis inflamasi (0,3%) : ankilosing spondilitis psoriatik spondilitis sindroma Reiter
Penyakit Paget tulang
Kelainan viseral (2%) :
prostatitis, endometriosis, CIPD
nefrolitiasis, pyelonepritis, abses perinef, ulkurik aneurisma aorta
pankreatitis, kolelitiasis, ulkus GI HAS/Neuro
etiologi contoh Tumor/neoplasm Infeksi Fraktur vertebra Kelainan metabolik Inflamasi
Osteoartritis sendi faset Degenerasi diskus
Hernia nucleus pulposus (HNP) Kanal stenosis Spondilolistesis,spondilo lisis Strain, sprain lumnosakral Primer : neurinoma, meningioma Sekunder Spondilitis, osteomielitis Osteoporosis Ankilosisn spondilitis Rematorid arthritis
Pemeriksaan penderita NPB :
Cari tanda Red Flags, sindroma radikuler
negatif ... NPB non spesifik
positif ... NPB spesifik folow up
lebih lanjut
Nyeri Punggung Bawah
Triage
Anamnesi s Pemeriksaan fisik Pemeriksaan neurologik Tes Lasseque Pemeriksaan Penunjang NPB nonspesifik Sindrom radikuler Kelainan Patologik seriusNeurofisiologi Neuroimejing Laboratorium (a.i) Foto polos, Bone scan
Mielografi, Mielo-CT CT-Scan MRI Blok Diagnostik DL, LED RF, CRP Fosfatase alkali/asam Ca Urin, LCS Terapi gagal?? HAS/Neuro
anamnesa
Lokasi - penjalaran
Sifat - intensitas nyeri
Kapan terjadi keluhan - keadaan saat awitan
Lamanya nyeri -
Perjalanan penyakit - aktivitas harian
Faktor yang memperberat/meringankan nyeri
Adakah kelainan neurologis
Riwayat penyakit dahulu
Status psikologis
P = Provocative and Palliative factors
Q = Quality of pain
R = Radiation
S = Severity and Systemic Symtoms
T = Timing
Red flags NPB mengarah kelainan patologik serius
Awitan NPB usia > 55 tahun
Riw.trauma bermakna (termasuk trauma ringan pada usia lanjut/ berpotensi osteoporosis)
Nyeri konstan progresif , memberuk dengan berbaring Deformitas struktural
Riwayat keganasan
Kecanduan obat terutama suntikan Pemakaian steroid lama
Pemakaian imunosupresan
Luasnya gejala dan tanda neurologi : disfungsi kandung kencing,
saddle anesthesia, hilangnya sensibilitas progresif dengan atau tanpa hilangnya motorik sesuai radiks sarf yang baru terjadi
Kelainan neurologik menetap sampai satu bulan Restriksi fleksi lumbal berat (kurang dari 5 cm) demam
Tanda Bahaya
NPB
Red Flags
Kanker/neoplasma
Infeksi
Fraktur vertebra
Sindrom kauda ekwina atau
defisit neurologik berat
Ankilosing spondilitis
Pemeriksaan fisik
Posisi tegak : cara berjalan, bisa jongkok
dan berdiri, fungsi integritas senda panggul
dan tungkai. Nilai mobilitas punggung. Lihat
tulang belakang
Posisi telentang : TES LASEQUE ! Juag
aperiksa oto, refl;eks, sensibilitas tinggi
lesi
Posisi telungkup : lihat tulang belakang,
paraspinal, bokong
LOW BACK PAIN
NPB
Pemeriksaan penunjang
NEUROFISIOLOGIS
Biasanya : elektromiografi (EMG), Motor Evoked
Potential (MEP)
Pada NPB dengan penjalaran nyeri ke tungkai
Manfaat : menentukan tinggi lesi, derajat
disfungsi,
menentukan
relevasinya
dengan
gambaran imaging
BLOK SARAF
Selektif blok radiks saraf dan suntikan intradiskal
diagnostik dan terapi
LABORATORIUM
Atas indikasi : LED, SADT, CRP, faktopr
reumatoid, fosfatase alkali, calsium
NEURORADIOLOGIS
A. Foto polos (AP,lateral) : tidak rutin
Dilakukan pada NPB dengan red flags, NPB
dengan disabilitas > 6 minggu
Melihat fraktur? Dislokasi?
Posisi oblik : dugaan spondilolistesis, kelainan
sendi faset
HNP
foto polos LS : pengurangan tinggi DIV
setelah 4 – 6 minggu . Bermakan bila : ada
kalsifikasi nukleus pulposus atau anulus fibrosus
Mielografi
Kelainan : HNP, tumor, kista, hematom,
kanal stenosis, arahnoiditis
Indikasi mielografi + imaging : dugaan
neoplasma, NPB subakut, kegagalan dengan
terapi konservatif, rencan operasi, parese
nyata pada radikulopati
CT scan
Tidak rutin, tidak secepatnya
pada NPB
akut/subakut, tanpa red flags
Melihat kelaina tulang sendi, degenerasi
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Berguna bila tinggi lesi belum jelas
BAIK : melihat defek dura intara dan ekstra
dural, jaringan lunak
PERLU : neoplasma, infeksi, HNP, NPB
dengan
defisit
neurologi
menetap,
NPBdengan nyeri menetaptanpa gejala
neurologik selama 4-8 minggu
Terapi NPB non spesifik akut
Diminta tetap aktif, beraktivitas
Khusus : radikulopati akut tirah baring
sekitar 2-3 hari lalu aktivitas lagi
Modifikasi posisi : telentang dan kedua
tungaki lebih diatas kepal, berabring
supinasi semi fowler, panggul dan lutut
fleksi diganjal bantal
Obat :
Analgesik jangka pendek (OAINS) atau
parasetamol
Nyeri hebat : kadang opioid jangka pendek
Kombinasi : muscle relaxan
Fisioterapi :
Exercise tidak terlalu diperlukan
Terapi pijat efektifitas belum jelas
Terapi bedah :
Sindroma kauda ekuina, defisit nerulogis
memburuk, nyeri resisten erhadap terapi
konservatif
Terapi NPB Kronik
Terapi bersifat multidisipliner
Terapi laithan aktif terprogram, intensif : aerobik
Terapi modalitas (diatermi, ultarsiund)
Terapi perilaku (behaviour therapy) : terapi
relaksasi, cognitive behaviour therapy
Analgetik jangka pendek : OAINS, asetaminofen,
rekasan otot. Kadang opioid, antidepresan,
antikonvulsan (NPB disertai nyeri neuropatik)
Pemakaian korset, brace
HAS/Neuro/2004
Local Anesthetics Corticosteroid injection
Neurolytic Agents
Asetaminofen ,NSAID
Kodein, morfin AntidepresanAntikonvulsan Beta bloker
Exercise therapy,physical therapy TENS, vibration
Accupuncture
Cognitive Behavioral Treatment (CBT) Relaxation Therapy
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation
( TENS) Biofeedback
NONPHARMACOLOGIC TREATMENT
prognosis
NPB akut
pertama kali terjadi : perbaikan dalam
2-6 minggu
60% dapa kembali bekerja dalam 1
bulan
Perbaikan lambat, dipengaruhi :
Usia lanjut, pendidikan rendah, gejala
awal berat, menanganan lambat,
disabilitas yang meningkat
Skala Nyeri Numerik
Tidak Nyeri Nyeri Menyiksa
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HAS/Neuro/2004 1 – 3 Nyeri ringan 4 – 6 Nyeri sedang 7 – 10 Nyeri berat
Visual Analog Scales
Tidak Nyeri Nyeri Menyiksa
Nyeri tidak mereda Nyeri hilang
McQuay, 1998.
Garis harus tepat 10 cm
0 10
TRIAGE
NYERI PUNGGUNG BAWAH
Nyeri Punggung
Bawah
NPB Nonspesifik
Sindrom Radikuler Kelainan
patol.serius
tanda bahaya
Red Flags
(Agency for Health Care Policy and Research, Bigos 1994) HAS/Neuro 85-95% akut kronik Yellow Flags Faktor biopsikososial >3bln subakut +usia tua
gejala awal berat nyeri rujukan tungkai terapi
mengangkat
