Diabetikum
Baha M. Sibai
M.D.Ketoasidosis diabetikum adalah komplikasi yang jarang dari
diabetes pada kehamilan ,tetapi karena tidak adanya
diagnosis dan pengobatan dapat mengancam kehidupan ibu
dan janin. Kejadian dilaporkan dalam kehamilan dengan
komplikasi diabetes mellitus berkisar antara 1 % sampai 5 % .
kejadian tergantung pada ada atau tidak adanya satu atau
lebih faktor risiko yang terdaftar dalam Tabel 12-1.
Kasus 1: Ketoasidosis diabetikum
Seorang wanita berusia 37 tahun dengan G5P3A1 dengan 31 minggu kehamilan mengeluh mual, muntah , diare selama 2 hari , dan penurunan gerakan janin diikuti dengan ada gerakan janin selama 24 jam. pasien menjelaskan hanya satu kunjungan prenatal , dan tidak ada pemeriksaan darah prenatal sebelumnya .
Ia mengaku dengan diagnosis gastroenteritis dengan dehidrasi. Saat masuk , pasien pusing dan tachypneic dengan tingkat pernapasan 26 denyut per menit (bpm ) . Suhunya 98,6 f , nadi adalah 127 kali per menit dan tekanan darah 124/80 mmHg .
Tes darah laboratorium menunjukkan kadar glukosa dari 985 mg / dl , k + 5,3 mEq / L , anion gap dari 34 , dan kreatinin 1,8 mg / dL . Hitung darah lengkap dan jumlah trombosit yang normal. Gas darah arteri menunjukkan pH 7.26 ,sebuah bikarbonat 13 mEq / L , dan base excess dari -11,2 . Serum dan keton urine yang positif .Electrocardiagram( EKG) mengungkapkan sinus takikardia. Pemantauan denyut jantung janin mengungkapkan kehilangan akselerasi, variabilitas dan kehadiran deselerasi spontan . Pemeriksaan USG menunjukkan cairan normal dan profil biofisik ( BPP ) dari 2/10 .
.
Diagnosis KAD dibuat, dan pasien menerima 15 m dari insulin regular sebagai dosis muatan diikuti oleh infus IV kontinu dengan laju 10 m / jam . ia juga menerima dosis besar cairan ( 4 L saline normal selama 5 jam pertama ) dan penggantian kalium . setelah kontrol kadar glukosa plasma dan koreksi asidosis ibu dan elektrolit, detak jantung janin pelacakan terus menjadi tidak meyakinkan dan diikuti oleh garis dasar yang berkurang dan deselerasi berulang . Doppler arteri umbilikalis
mengungkapkan aliran diastolik absen , BPP masih 2/10. Keputusan untuk operasi Caesar dibuat , tapi janin meninggal 20 menit setelah pengujian terakhir dan induksi pasien yang menjalani persalinan dengan persalinan per vaginam berikutnya janin lahir mati seberat 2.000 gram .
.
Diskusi
Kehamilan ditandai dengan peningkatan resistensi insulin (insulin persyaratan yang lebih tinggi), keadaan relatif dipercepat kelaparan ( peningkatan asam lemak bebas ) ,dan kapasitas buffer menurun ( kadar bikarbonat serum rendah ). Perubahan ini meningkat dengan usia kehamilan lanjut sebagai akibat dari meningkatnya produksi hormon anti - insulin seperti laktogen plasenta manusia , prolaktin, kortisol , dan progesteron . Sebagai hasilnya , KAD biasanya berkembang setelah 20 minggu kehamilan , dan predisposisi ibu hamil diabetes untuk mengembangkan KAD sangat cepat dan pada tingkat glukosa darah ( < 300mg / dL ) daripada yang terlihat pada pasien tidak hamil. pada pasien dengan pregestational atau kehamilan diabetes, hasil KAD dari sirkulasi insulin yang tidak memadai dan penggunaan glukosa berkurang pada jaringan perifer Pasien ini disajikan dengan tanda-tanda klasik dan gejala hiperglikemia dan ketoasidosis pada wanita hamil dengan diabetes yang kurang terkontrol. Temuan klinis pada pasien dengan KAD yang berhubungan dengan hiperglikemia , diuresis osmotik , penurunan volume berat , asidosis, dan ketidakseimbangan elektrolit . Tanda-tanda dan gejala yang tercantum dalam tabel 12-2. Temuan laboratorium di KAD terkait dengan besarnya kekurangan insulin dan jumlah
ketoacids dan ketonproduksi ( 3 b -hidroksibutirat , asetoasetat , dan aseton ). Semua temuan laboratorium diharapkan KAD (tabel 12-3 )
KAD pada kehamilan memerlukan manajemen yang cepat dengan ibu intensif dan pemantauan janin ( Tabel 12-4 ). Prinsip-prinsip manajemen terdiri dari penggantian volume yang agresif, terapi insulin, koreksi asidosis dan elektrolit, koreksi faktor risiko potensial , dan respon pemantauan terhadap pengobatan pada ibu dan janin. Tabel 12-5 menjelaskan penggantian cairan,terapi insulin, dan koreksi asidosis dan elektrolit selama awal 24 jam manajemen.
Pada pasien dengan KAD ,defisit cairan adalah sekitar 100 mL/kg berat badan . Penting untuk mengganti 75 % dari defisit cairan selama 24 jam pertama dan akan selesai dalam waktu 48 jam. menggunakan reguler insulin sebagai bolus IV dan kemudian sebagai infus kontinyu sampai bikarbonat serum dan anion gap menjadi normal dan keton serum menjadi negatif. Penting untuk diingat bahwa 3 - b – hidroksibutirat adalah dominan keton tubuh ( lima kali lebih tinggi asetoasetat ) pada pasien dengan DKA . tes reaksi nitroprusside ( acetest , ketostix ) mengukur hanya asetoasetat. Oleh karena itu, keton darah harus dipantau dengan meteranoptium , yang mengukur kapiler b -hidroksibutirat .
Di KAD ,defisit kalium adalah sekitar 5 sampai 10 mEq / L berat badan . hasil defisit dari kehilangan ginjal ( diuresis osmotik ) dan pergeseran kalium dari ekstraseluler ke ruang intrasel dengan penggunaan insulin dan koreksi asidosis selama 4 jam pertama
pengobatan . Timbulnya hipokalemia yang signifikan dapat menyebabkan aritmia jantung yang serius .Oleh karena itu, penting untuk menjaga kalium serum di atas 4,5 mEq / L oleh IV kalium pengganti dengan baik kalium klorida atau kalium fosfat ( jika serum fosfat rendah )
Hasil KAD perubahan akut pada aliran darah uterus, penurunan perfusi jaringan, dan meningkatkan afinitas hemoglobin terhadap oksigen (mengurangi pengiriman oksigen janin). Hiperglikemia ibu juga menghasilkan hiperglikemia janin dan hiperinsulinemia, yang meningkatkan kebutuhan oksigen janin. Perubahan ini mengakibatkan hipoksemia janin dan asidosis yang dapat mempengaruhi semua mode pengujian janin (Tabel 12-6). Namun, perubahan ini bukan merupakan indikasi untuk pengiriman segera karena sebagian besar setelah koreksi kondisi metabolik. Di samping itu, melakukan persalinan sesar darurat di hadapan diobati KAD dapat menyebabkan peningkatan morbiditas ibu dan bahkan kematian. Dalam hal ini, prioritas pertama adalah untuk memperbaiki KAD ibu. Ini waktu sekitar 6 jam di mana kondisi ibu membaik. Meskipun peningkatan dalam kondisi ibu, detak jantung janin tetap reaktif dan ada episode perlambatan, dan BPP tetap di 2/10. Sebagai hasilnya, pasien harus telah disampaikan karena pemeriksaan janin tidak meyakinkan. kematian janin sekunder dianggap hipoksia janin dan asidosis. Namun, jika kontinyu kompromi janin (tidak meyakinkan denyut jantung janin dari BPP) setelah stabilisasi ibu, maka pelayanan yang cepat dijamin untuk mencegah kematian janin dan / atau cedera.
Tabel 12-1
Faktor risiko KAD pada kehamilan
1. ketidakpatuhan dengan terapi insulin
2. sudah pernah terdiagnosis diabetes sebelumnya atau diabetes
gestasional
3. Infeksi akut , pielonefritis atau pneumonia
4. muntah berkepanjangan
5. Penggunaan obat β– simpatomimetik untuk persalinan prematur
6. kortikosteroid untuk kematangan paru janin
A. FHR menunjukan tidak ada akselerasi dan variabilitas selama
KAD
C. hasil CTG 30 menit sebelum kematian janin
Tabel 12-2
Tabel 12-3
Temuan laboratorium di KAD
- Glukosa serum > 300mg / dL ( > 200mg / dL )
- PH arteri< 7.30 ( < 7,25 ) - Serum bikarbonat< 15 mEq / L - Anion gap > 12 mEq / L - Keton serum ( + )
Tabel 12-4
Pemantauan KAD pada kehamilan
- Unit perawatan medis atau obstetrik intensif - Tanda-tanda vital setiap 15 menit
- Memperoleh gas arteri , serum glukosa , elektrolit , keton ( - ) Glukosa serum dan keton setiap 1 sampai 2 jam ( - ) Gas arteri serial dan gap anion , elektrolit - Mendapatkan urin untuk analisis , kultur , keton - Oksigen dengan masker di 6 L / min
Tabel 12-5 Pengobatan KAD
- Pengganti insulin ( bolus 10-15 unit , pemeliharaan 0,1 unit / kg / jam) - Penggantian cairan ( defisit ~ 100 mL / kg berat badan )
( - ) 1 L ( 0,9 % NS ) jam pertama ( - ) 1 L ( 0,9 % NS ) jam kedua ( - ) 0,5 L / jam jam ketiga ( - ) 0,25 L / jam 4-24 jam
- Tambahkan 5 % dextrose ke IV jika glukosa< 250 mg / dl - Glukosa serum dan keton dipantau setiap jam
- Penggantian kalium serum jika K + < 5mEq / L ( - ) Kalium klorida ( 20-40 mEq / jam )
( - ) Kalium fosfat
- Pemantauan denyut jantung janin terus menerus
Tabel 12-6
Perubahan sementara dalam pengujian janin di KAD - Denyut jantung janin
( - ) Takikardia
( - ) Percepatan absen ( - ) Variabilitas jelek ( - ) Deselerasi lambat - Normal BPP
- Temuan doppler ( redistribusi aliran darah ) ( - ) Peningkatan indeks pulsasi arteri umbilikalis ( - ) Berkurangnya indeks pulsasi arteri cerebri media
