LAM PIRAN I - B SPT T A H U N A N P A JA K PE N G H A SIL A N PA SA L 21. * B lir I T A N D A X D A L A M I ] (K O T A K ) Y A N O S F S IIA I

(1)

I

4

d u p a k ie m e nk e u a n g a nri

)IRI?KrORAT JF.NDERAL PAJAK

L A M PIR A N I - B

S P T T A H U N A N

P A J A K P E N G H A S IL A N P A S A L 21

L B R 1 : U N T U K . K PP L B R 2 : U N T U K B E N D A H A R A W A N P E M O T O N G P A J A K L B R 3 : U N T U K P E G A W A I

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,

PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYA

FORMULIR

1 7 2 1 - A 2

* B liR I T A N D A X D A L A M I ] ( K O T A K ) Y A N O S F S I I A I

TAHUNTAKW

IM

2 0 1 5

NO l RUT

NAMAIVSTANSI HAD AN LAIN NPWP BENDAHARAWAN NAMA BENDAHARAWAN

M A M A ! BENDAHARAWAN NAMA PEGAWAI PENSIUNAN NIP NRP

KANWIL KEMENAO PROVINSI JAWA BARAT - PENDIS

i e l in

5 inn i

**41 n * i**

ASEP SUPRIATNA, SE

' Jl. Jendcral Sudirman No 644 Bandung 40183 H ABU BAKAR SIDIK, M.Ag

- 196205231993031001

NPWT PEGAWAI PENSIUNAN

1T1CE_

l

L

m me

ALAMAT PEGAWAI PENSIUNAN PANUKAT g o l o n g a n JABATAN

STATUS DAN JENIS KELAMIN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP M AS A PEROLEHAN PENGHASILAN

jl lip v sukabumi Pembina Tk.I / IV/b Eselon III A

m KAWIN | | T1DAK KAWIN K /0 3

Januari 2015 S.D. Deaember 201S \ RISC IAN PENGHASILAN DAN PENGH1TUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT

m

LA K l-LA K i

□

PEREMPUAN • PENGHASILAN BRI TO

GAB POKOK PENSIUN rUNJANGAN ISTRI ---TUNJANGAN ANAK

---JUMLAH GAJ1 DAN TUNJANGAN KELUARGA (I TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL ---TUNJANGAN B E R A S -TUNJANGAN K H U S U S ---fUNJANGAN L A I N - L A IN ---JUMLAH ( 4 S D V i ---2 - 3 ) > R p > R p .

' PEM/lRAMi

BIAVA JABATAN B1AYA P E N S I U N ---IURANG PENSIUN ATAU IURAN T H T

---JUMLAH PENCURANGAN (I I f 12) --- — ---• PF.NGHITUNGAN PPb P A S A L ^ I

JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 1 0 -13 ) ---JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / D1SETAHUNKAN > PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) ---PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) ---PPh PASAL 21 TERUTANG ---PPh PASAL 2 1 YANG TELAH DIPOTONG ----

---JUMLAH PPh PASAL 2 1

3.941.374 2.836.360

YANG KURANO DIPOTONG ( 18 - 19) □ b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 -1 8 )

> Rp 33.318800 > Rp 5 J 3 1.880 > Rp. 1 066 376 > Rp _59.717.056 > Rp 0 > Rp. 16.380.000 > Rp- 2.729.480 > Rp 952 > Rp 0 > Rp 78 827 4M > Rp- 6.777.934 > Rp- 72.049 554 > Rp 72 049 554 > Rp 72 000 000 > Rp 49.554 > Rp 2.430 > Rp- 2.450 Rp NIHIL

(2)

Penyampaian SPT Elektronik

❖ D irektorat Jenderal Pajak

Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

N a m a : ABUBAKAR SIDIK

NPWP : 781104138405000

Tahun P a ja k : 2015

Masa P a ja k: -/-

Jenis S P T : 1770S

Pembetulan k e : 0

Status S P T : Nihil

N om inal: 0

Tanggal Penyam paian: 03/09/2020

Nomor Tanda Terima E lektronik: 431389063522087034412

Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.

(3)

d e p a r t e m e nk e u a n c a nr i d i r e k t o r a tj e n d e r a lp a j a k

LAMPIRANI - B

S P T T A H U N A N

P A J A K P E N G H A S IL A N P A S A L 21

L B R 1 : U N T U K K P P L B R 2 : U N T U K B E N D A H A R A W A N P E M O T O N G P A JA K L B R 3 : U N T U K P E G A W A I

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,

PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYA

FORMULIR

1 7 2 1 - A 2

• B E R l T A N D A X D A L A M Q (K O T A K ) Y A N G S E S U A I

TAH UN TAKWIM

2 0 1 7

NO URUT

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN NPWP BENDAHARAWAN NAMA BENDAHARAWAN ALAMAT BENDAHARAWAN NAMA PEGAWA1 / PENSIUNAN NIP / NRP

NPWP PEGAWA1 / PENSIUNAN ALAMAT PEGAWA1 / PENSIUNAN PANGKAT / GOLONGAN JABATAN

STATUS DAN JEN1S KELAM1N

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

KANWIL KEMENAG PROVINSIJAWA BARAT - PENDIS

i31 ° ir^rnrni91 ° (3 inn 14 n 1

_{ASEP SUPRIATNA. SE}

1 11 ° 1 ° 1 °

Jl. Jenderal Sudirmaa No 644 Bandung 40183 H. ABU BAKAR SIDIK. M Ag

196205251993031001

I

JL

I 1 4 1 1 1 3 i n n i 4 1 ° i 3 1 1 ° i ° r ° i KP. TIPAR, RT/RW : 046/010, CIBOLANG KALER, CISAAT. SUKABUMI

Pembina Tk.l / IV/b Esc Ion III A

[ V | KAWIN | | T1DAKKAWIN | V | LAKJ-LAKt | K /0 3

Januari 2017 S.D. December 2017

PEREMPUAN

IAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 2 1 SEBAGAI BER1KUT :

1 2 3. 4. 5. 6. 7. 8

.

9. 10 I I . 12 13 14 • PENGHASILAN BRUTO GAJI POKOK / PENS1UN TUNJANGANISTRI ---TUNJANGAN ANAK

---JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3) TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL ---TUNJANGAN BERAS --TUNJANGAN K H U S U S ----TUNJANGAN LAIN - LAIN ---JUMLAH ( 4 S O. 9 ) --• PENCURANC

> R p . > R p . BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN -— —

---IURANG PENSIUN ATAU IURAN THT -— ---- ----

---JUMLAH PENGURANGAN (I I ♦ 12) — -« PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

JUMLAH PENGHASILAN NETO( 1 0 -1 3 ) ■--- — — ---^ JM L A H PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN )

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) --- --- ' PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) ---— --- --- ~ pph PASAL 2 1 TERUTANG --- — --- --- — —

4.241.811 3.127.807

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG JUMLAH PPh PASAL 21 > Rp 59248.800 > Rp 5.499.820 > Rp- 1.099.964 > Rp 65 848 584 > Rp 0 > Rp 16.380 000 > Rp 2.607.120 > Rp 524 > Rp 0 > Rp. 84.836228 > Rp 7.369.618 > Rp 77466.610 > Rp 77.466.610 > Rp 72 000.000 > Rp 5.466.610 > Rp 273.300 > Rp- 273 300 Rp NIHIL 2 Januari 2018 PENOELUARAN lTNA, SE 1011002

(4)

Penyampaian SPT Elektronik

© Direktorat Jenderal Pajak

. J

Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

N a m a : ABUBAKAR SIDIK

NPW P: 781104138405000

Tahun P ajak: 2016

Masa P ajak: 01/12

Jenis SPT: 1770S

Pembetulan k e : 0

Status S P T : Nihil

Nominal: 0

Tanggal Penyampaian: 03/04/2017

NomorTanda Terima Elektronik : 23138406306178703941

Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.

r r r :

le ktro n ik

je ra l P ajak

B e rik u t ini a d a la h B ukti P e n e rim a a n E le k tro n ik A n d a .

P e n ya m p a k

© D ire kto ra l

N a m a : A B U B A K A R S ID IK

N P W P : 7 8 1 1 0 4 1 3 8 4 0 5 0 0 0

T a h u n P a ja k : 2017

M asa P ajak : -/-

Je n is S P T : 1770S

P e m b e tu la n k e : 0

S ta tu s S P T : Nihil

N o m in a l: 0

T a n g g a l P e n ya m p a ia n : 14/1 1 /2 0 1 8

N o m o rT a n d a T e rim a E le ktro n ik : 1 1 1 3 8 1 1 6 3 3 5 1 8 8 7 1 4 3 0 1 4

Terim a kasih telah m e n ya m p a ika n L aporan S P T A nd a .

(5)

r v ^ ^ I EMEN KEIMNGAN

ri

IRE

k t o r a tjen d er a lpajak

L A M P IR A N I - B

S P T T A H U N A N

P A J A K P E N G H A S IL A N P A S A L 21

L B R 1 : U N T U K K P P L B R 2 : U N T U K B E N D A H A R A W A N P E M O T O N G P A J A K L B R 3 : U N T U K P E G A W A I

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

PEGAWAI NEGERISIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,

PEJABAT NEGARA. DAN PENSIUNANNYA

FORM ULIR

1 7 2 1 - A 2

* B E R I T A N D A X D A L A M □ ( K O T A K ) Y A N G S E S U A I

TA H U N TAKW IM

2 0 1 8 N O U R U T

N a M A 1NSTANS1 / BADAN LAIN N PW P BEND AHARAWAN namabendaharawan

AL

am at bendaharawan N A M A PEGAW AI / PENSIUNAN N I P / N R P N PW P PEGAW AI / PENSIUNAN A LA M A T PEGAWAI / PENSIUNAN PA N G K A T / GOLONGAN JA B A TA N

STA TU S DAN JENIS KELAMIN

JU M LA H TANGGUNG AN KELUARGA UNTUK PTKP M A S A PEROLEHAN PENG HAS ILAN

KANWIL KEMENAG PROVINSIJAWA BARAT - PENDIS

r r j r n o 19 j « i i 9 1 o i s i r n 1 4 1 a 1 1 i r r r r p r i a sepsu pr ia t n a

.

se

Jl. Jenderal Sndinnan No 644 Bandung 40183

H. ABU BAKAR SIDK, M.Ag

196203231993031001

i

1 1»i °

h

41

1 13 inn i * i o l

5 irrriKi

KP. TIPAR, R T/RW : 046/010. CIBOLANG KALER. CISAAT, SUKABUMI Pembina T k J /IV /b

Etelon III A

CD

KAWIN □ TIDAK KAWIN

CD

LAKI-LAKI K / 03

Januari 2018 SJJ. Deaember 2018

□

PEREMPUAN A . R j K A N PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL21 SEBAGAIBERDCUT:

IGHA5ILAN BRVTO

G A JIPO K O K / PENSIUN TUNJANGAN1STRJ ---TUNJANGANANAK

JUM LAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3) TUNJANGAN PERBABCAN PENGHASILAN ---TU N JANGAN STRUC---TURAL/FUNGSIONAL .---TU N JANGAN BERAS --TUN JA N GA N KHUSUS ---TUNJANGAN LAIN-LAIN ---JUM LA H ( 4 S D 9 ) ---« puiOGURANG.

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN -

i u h a n gPENSIUNATAUJURANTHT - - jyMLAHPENCRJRANGAN (11 + 12) —

.

i r f - m T U N G AN

PPh

PASALII

JUMLAH PENGHASILAN NETO( 10-13)

> >

Rp-4.344.850 3.163.846

15 niM LAH PENGHASILAN NETO U N IU K PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN) , 6.«W > G H A S ILA N TIDAK KENA PAJAK (PTKP) ... ... ... ...

PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) --- --- ---PPh PASAL 21 TERUTANO

pp b PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG JUM LAH

Pfb

PASAL 21

YANG KURANQ DIPOTONG (18 - 19 )

□

b. YANGLEBIHDIPOTONG ( 1 9 - 1 8 ) > Rp 59.308.400 > Rp- 5.950.840 > Rp. 1.190.168 > Rp- _66.649.408 > Rp 0 > Rp 17.640.000 > Rp- 2.607.120

>

Rp- 476 > Rp- 0 > Rp- 86.897.004 > Rp- 7.310.696 > Rp- 79.386.308 > RP 79.386.308 > Rp- 72.000.000 > Rp- 7386.308 > Rp- 369300 > Rp- 369.300 Rp- NIHIL

• PEGAWAI TERSEBUT DIP1NDAHKAN

_UL

PINDAHAN

Q

BARU PENSIUN

>2019

PENOELUARAN

.TNA.SE >11011002

(6)

Nama: ABUBAKAR SIDDC

NPWP: 781104138405000

Tabun Pajak: 2018

MasaPajak: V-

Jeois SPT: 1770S

Pembetulan k e : 0

Status SPT: Nihil

Nominal :0

Tanggal Penyam paian: 23/01/2019

Namor Tanda Terima Elektronik: 851381063631987238314

Terima kasih tdah

m e n y a m p a i k a n

Laporan SPT Anda.

(7)