SISTEM INFORMASI
REKAM MEDIK
Oleh ;
Pengertian
Rekam medis
adalah keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas ,anamnesa,penentuan fisik ,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap , rawat jalan maupun di pelayanan gawat
darurat
Pengertian luas rekam medis
, tidak sekedar kegiatan
pencatatan, tapi juga sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis, yaitu mulai pencatatan
selama pasien mendapatkan pelayanan medik ,
penanganan berkas (penyimpanan pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/
Pernyataan IDI tentang rekam
Pernyataan IDI tentang rekam
medis
medis
Rekam medis/kesehatan adalah rekaman
dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi
pelayanan medis/kesehatan kepada seorang
pasien.
Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas
lengkap pasien, catatan tentang penyakit
(diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan),
catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan
laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG,
dan lain-lain serta
resume.
Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera
Pengertian rekam medis
Permenkes 269 tahun 2008
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada seorang pasien selama
Bagian dari rekam medik
1.
tentang INDIVIDU
: suatu informasi tentang
kondisi kesehatan dan penyakit pasien (
PATIENT
RECORD)
2.
tentang MANAJEMEN
: suatu informasi tentang
pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen
maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan
penyakit pasien yang bersangkutan.
3.
kompilasi fakta
tentang kondisi kesehatan dan
penyakit
seorang pasien , yang meliputi :
dokumentasi data tg keadaan sakit sekarang dan
waktu lampau
pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh
Tujuan Rekam Medis
untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan .
Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1. Aspek Administrasi
2. Aspek medis
3. Aspek Hukum
4. Aspek pendidikan
5. Aspek Keuangan
6. Aspek dokumentasi
7. Aspek Penelitian
Arti dan fungsi rekam medis
Pasien
Dokter
UU No. 29/2004
Praktik Kedokteran
Arti
Formal
(bentuk)
Himpunan
catatanmengena i Riwayat
penyakit dan Riwayat
pengobatan
Material
(isi)
Id Pasien
Catatan
penyakit
Hasil-hasil
pemeriksaan
penunjang
Produk
hubung
an
dokter
–
pasien
Informed
Consent
Permenkes
585/1989
UU No. 29/2004
Praktik Kedokteran
Fungsi
•
Administration
•
Legal
•
Financial
•
Research
•
Education
•
Documentation
Sebagai
alat
bukti
sah
Hubungan dokter –
pasien
•
Rekam medis
•
Informed consent
•
Resep
•
Laporan2 medis
KEWAJIBAN DOKTER
•Menghormati hak pasien
•Menyimpan rahasia
•Memberikan Informasi
•Meminta per setujuan
•Membuat Rekam medis
KEWAJIBAN PASIEN
•Memberikan informasi jujur
•Mematuhi nasihat
•Mematuhi cara terapi
•Mematuhi syarat2 terapi
HAKPASIEN
•Atas informasi
•Rahasia kedokteran
•Second opinion
•Menolak tindakan medis
•Menghentikan terapi
•Memilih dokter
•Melihat
Rekam medis
HAK DOKTER
•Mendignosis
•Mengobati
•Merawat
•Menerima pembayaran
•Memimpin sarana pelayanan kesehatan
DOKTER
PASIEN
TPPRJ
KODING/ INDEKSING
IPP URI TPPRI
UGD URJ
FILING REPORTINGANILISING/ ASEM
BLING
LAP KEPUTUSAN
PENGOLAH DATA RM
PENCATAT DATA RM
9
PENGAMBILAN
PENGAMBILAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
MENILAI
MUTU
PE
LAYA
NAN
FINANSIAL
DOKUMENTASI
LEGAL
RISET &
PENDIDIKAN
Sisfo Asembling
SENSUS HARIAN
DRM PASIEN
SELESAI DI
LAYANI
LAP PENGGUNAAN
NO. REKAM MEDIS
FORMULIR RM
DRM YANG TAK LENGKAP
KARTU KENDALI
DRM TAK LENGKAP
KODING/
INDEKSIN
G
DRM LENGKAP+
KARTU KENDALI
KLPCM (ketidak lengkapan
pengisian Catatan Medik)
= IMR( incomplete
medical records
Keputusan manajemen
dalam pengelolaan rekam medis
11
SENSUS HARIAN
•Jumlah dok rekam medis yang diterima/ hari
•Jumlah dok rekam medis yang datanya tak lengkap •Jumlah hari
dilengkapinya dok rekam medis
Laporan Kinerja Penujang
medis
1.Angka
ketidaklengkapan dokumen rekam medis
2.Kinerja dokter/ perawat/
bidan dalam melengkapi
data rekam medis
KEPUTUSAN
MANAJEMEN
1. Audit rekam medis
2. Evaluasi pelayanan
DOKUMENSisfo Koding/Indeksing
12
KODING/
INDEKSIN
G
DRM
LENGKAP
KARTU
KENDALI
INDEKS
PENYAKIT
INDEKS
OPERASI
INDEKS
KEMATIAN
INDEKS
DOKTER
DRM
LENGKAP
KARTU
KENDALI
Keputusan manajemen
dalam pengelolaan rekam medis
13
KARTU KENDALI
•DATA PENYAKIT
•DATA OPERASI
•DATA SEBAB
KEMATIAN
•DATA DOKTER
Laporan Kinerja Penujang
medis
1.Angka Morbiditas
2.Angka Mortalitas
3.Angka sebab
kematian
KEPUTUSAN
MANAJEMEN
1. Audit kematian
2. Audit medis
DOKUMEN REKAM
Sisfo filing
Sisfo Analising/reporting
15
Analising
/
reporting
SENSUS
HARIAN
INDEKS
PENYAKIT
INDEKS
OPERASI
INDEKS
KEMATIAN
KINERJA
RUMAHSAKIT
RI_1
KEGIATAN
RUMAHSAKIT
RI_2
MORBIDITAS
RI_3
INVENTARIS
RI_4
KETENAGAAN
RI_5
INVENTARIS
MEDIS
16
Jenis laporan
Eksternal dan internal
RL_1 = Kegiatan rumahsakit
RL_2 = Morbiditas rumahsakit
RL_2a = Morbiditas rawat inap rumah sakit
RL_2b = Morbiditas rawat jalan rumah sakit
RL_2a_1 = Morbiditas khusus rawat inap rumah sakit
RL_2b_1 = Morbiditas khusus rawat jalan rumah
sakit
RL_2c = Status imunisasi rawat inap rumah sakit
RL_2.1 = Morbiditas individual penyakit umum
RL_2.2 = Morbiditas individual
17
Jenis laporan
Eksternal dan internal
RL_3 = data dasar rumah sakit
RL_4 = ketenagaan rumahsakit