i SKRIPSI
HUBUNGAN DUKUNGAN SUAMI DAN STATUS GIZI DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LADJA
KABUPATEN NGADA NTT Penelitian Cross Sectional
Oleh :
EVODIA LUSIA MEO THENA NIM: 131611123084
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2017
LEMBAR PERNYATAAN
Saya bersumpah bahwa skripsi ini adalah hasil karya sendiri dan belum pernah dikumpulkan oleh orang lain untuk memperoleh gelar dari berbagai
HALAMAN PERNYATAAN
PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai civitas akademik Universitas Airlangga. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Evodia Lusia Meo Thena
NIM : 131611123084
Program Studi : Pendidikan Ners Fakultas : Keperawatan Jenis Karya : Skripsi
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Airlangga Hak Bebas Royalti Non–eksklusif(Non–exclusive
Royalty Free Right) atas karya saya yang berjudul:“Hubungan Dukungan Suami,
dan Status Gizi dengan Kejadian Anemia di Wilayah Kerja Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada NTT”beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non – esklusif ini Universitas Airlangga berhak menyimpan, alihmedia / format, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap dicantumkan nama saya sebagai penulis / pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.
Ucapan Terima Kasih
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas berkat, rahmat dan bimbingan-Nya, sehingga penyusun dapat menyelesaikan
penyusunan skripsi dengan judul “Hubungan Dukungan Suami, dan Status Gizi dengan Kejadian Anemia di Wilayah Kerja Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada NTT”. Skripsi ini merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Keperawatan (S.Kep) di Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya.Ucapan terimakasih yang tulus penyusun sampaikan kepada :
1. Prof. Dr. Nursalam M.Nurs (Hons) selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya yang telah memberikan kesempatan dan dorongan fasilitas kepada kami untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Studi Pendidikan Ners.
2. Dr. Kusnanto, S.Kep., M.Kes selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga yang telah memberikan kesempatan dan dorongan kepada kami untuk menyelesaikan pendidikan Program Studi Pendidikan Ners.
3. Ni Ketut Alit Armini, S.Kp, M.Kes, selaku pembimbing I yang telah bersedia meluangkan waktu, membimbing dan memberikan arahan, semangat dan motivasi selama penyusunan skripsi ini.
4. Ika Nur Pratiwi, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku pembimbing II yang senantiasa membimbing, memberikan arahan, motivasi dan inspirasi bagi penyusun untuk menyelesaikan skripsi ini.
5. Tiyas Kusumaningrum, S.Kep., Ns.,M.Kep selaku dosen penguji proposal skripsi yang telah memberikan saran dan masukan dalam penyusunan skripsi yang lebih baik.
7. Kedua orang tuaku (Babe Lon dan Ema Fin), kakakku Corola dan Fanny, adik Uyun, suamiku dan jagoan kecilku Farell, kak romo Stone yang selalu memberi semangat,serta keluarga besar terima kasih atas semua curahan cinta, doa, kasih sayang, perhatian dan dukungan yang tidak terbatas hingga skripsi ini dapat diselesaikan.
8. Kepala Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada yang telah memberikan izin bagi penulis untuk melakukan penelitian.
9. Seluruh responden yang telah berpartisipasi selama proses pengambilan data berlangsung Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada.
10.Teman – teman Puskesmas Ladja, ibu Rini, Mama Intan, ibu Oda Amelia, ibu Marlinda M, Ibu Lin Kale, ibu Fauzia yang telah membantu selama proses penelitian.
11.Teman – teman seperjuangan B19 khususnya mas Bayu Triantoro dan ka Hanz, yang telah memberikan bantuan dan semangat.
12.Dosen serta Staf pengajar Program Studi Pendidikan Ners Fakultas Keperawatan UNAIR yang telah mendidik dan membimbing serta memberikan ilmu selama masa perkuliahan.
13.Terima kasih penulis sampaikan kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberi motivasi dan bantuan hingga skripsi ini dapat terselesaikan.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna perbaikan skripsi ini.
Akhir kata penyusun berharap semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi pembaca, perkembangan ilmu pengetahuan khususnya ilmu keperawatan dan juga bagi penulis sendiri.
Surabaya, Desember 2017
MOTTO
ABSTRAK
HUBUNGAN DUKUNGAN SUAMI, dan STATUS GIZI dengan KEJADIAN ANEMIA di WILAYAH KERJA PUSKESMAS LADJA
KABUPATEN NGADA NTT
Studi Cross Sectional di Puskesmas Ladja Ngada NTT
Oleh: Evodia Lusia Meo Thena
Pendahuluan: Anemia merupakan masalah kesehatan dan salah satu penyebab kematian ibu dan anak di seluruh dunia.Terdapat faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya anemia yaitu dukungan suami dan status gizi ibu hamil. Dukungan suami akan memberikan pengaruh pada ibu hamil untuk lebih bersemangat menjaga kehamilannya. Ibu hamil juga harus memenuhi kebutuhan gizinya, dengan status gizi yang baik ibu akan terhindar dari anemia. Metode: Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan dukungan suami, dan status gizi dengan kejadian anemia di Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada NTT. Desain penelitian menggunakan cross sectional. Responden adalah 92ibu hamil di Puskesmas Ladja dipilih melalui total sampling. Variabel independen adalah dukungan suami,status gizi. Variabel dependen adalah anemia. Instrumen dengan menggunakan kuesioner, observasi dan analisis statistik Chi-Squaredengan
tingkat signifikan α < 0,05. Hasil: Hasil uji dukungan suami menunjukan p=0,556. Status gizi menurut berat badan ibu hamil normal p=0,029 dan status gizi menurut lila p=0,026. Diskusi: Penelitian ini menunjukan bahwa tidak ada hubungan atara dukungan suami dan status gizi dengan kejadian anemia. Untuk penelitian selanjutnya diharapkan dapat meneliti semua faktor-faktor yang mempengaruhi anemia pada ibu hamil.
ABSTRACT
CORRELATION HUSBAND’S SUPPORT AND NUTRITIONAL STATUS
OF PREGNANT WOMEN WITH THE INCIDENCE OF ANEMIA AT PUSKESMAS LADJA DISTRITC NGADA NTT
Cross Sectional Study At Puskesmas Ladja Ngada NTT
By: Evodia Lusia Meo Thena
Introduction: Anemia was one of the causes of maternal and child deaths worldwide. Were are risk factors that affect the occurrence of anemia such as the support of husband and nutritional status of pregnant women. Husband's support would have an effect on pregnant women to be more eager to maintain their pregnancy. Pregnant women also must meet the nutritional needs, with good nutritional status mother will avoid anemia. Methods: This study was aimed to analyze the relationship of husband support, and nutritional status with the incidence of anemia in Ladja Health Center District Ngada NTT.The research design was cross sectional. Respondents were 92 pregnant women at Ladja Community Health Center selected through simple random sampling. Independent variable was husband support, nutritional status. Dependent variable was anemia. Instrument using questionaire, observation and statistical analysis of Chi-Square
with significant level of α < 0,05. Results: The result of husband support test show p = 0,556. Nutritional status according to normal pregnant women weight p = 0.029 and nutritional status according to lila p = 0.026. Discussion : It can be concluded that there is no relationship between husband support and nutritional status with the incidence of anemia.For further research was expected to examine all the factors that affect anemia in pregnant women.
DAFTAR ISI
Halaman Sampul ... i
Lembar Pernyataan... ii
Halaman Pernyataan... iii
Lembar Persetujuan ... iii
Lembar Pengesahan Skripsi ... iv
Ucapan Terimakasih... v
Motto ... viii
Abstrak ... ix
Abstract ... x
Daftar Isi... xi
Daftar Gambar ... xiv
Daftar Tabel ... xv
Daftar Lampiran ... xvi
Daftar Singkatan... xvii
2.1.1 Definisi Kehamilan ... 8
2.1.2 Perubahan Fisiologi Pada Kehamilan ... 8
2.1.3 Pembagian Masa Kehamilan ... 12
2.1.4 Tanda-Tanda Kehamilan ... 12
2.1.5 Keluhan Pada Masa Kehamilan ... 13
2.2 Konsep Anemia ... 16
2.2.1 Definisi Anemia ... 16
2.2.2 Klasifikasi Anemia ... 16
2.3 Konsep Anemia Pada Ibu Hamil ... 17
2.3.1 Definisi Anemia Pada Kehamilan ... 17
2.3.2 Klasifikasi Anemia Pada Kehamilan ... 17
2.3.3 Patofisiologi Anemia Pada Kehamilan ... 18
2.3.4 Penyebab Anemia Pada Kehamilan ... 18
2.3.5 Tanda Dan Gejala Anemia Pada Kehamilan ... 19
2.3.6 Diagnosa Anemia Pada Kehamilan ... 19
2.3.7 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Anemia ... 20
2.4 Konsep Dukungan Suami ... 26
2.4.1 Definisi Suami ... 26
2.4.2 Definisi Dukungan Suami ... 26
2.4.3 Jenis Dukungan Suami ... 27
2.4.4 Hubungan Dukungan Suami Dengan Kesehatan ... 29
2.5 Konsep Gizi ... 30
2.5.1 Definisi Gizi ... 30
2.5.2 Macam-Macam Zat Gizi ... 30
2.5.3 Zat Gizi Yang Diperlukan Selama Kehamilan... 35
2.6 Konsep Status Gizi Pada Ibu Hamil ... 39
2.6.1 Definisi Status Gizi ... 39
2.6.2 Penilaian Status Gizi ... 40
2.6.3 Penilaian Status Gizi Pada Ibu Hamil ... 43
2.6.3 Hubungan Status Gizi Ibu Hamil Dengan Kejadian Anemia ... 46
2.7 Keaslian Penelitian ... 48
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL ... 54
3.1 Kerangka Konseptual ... 54
3.2 Hipotesis Penelitian ... 55
BAB 4 METODE PENELITIAN ... 56
4.1 Desain Penelitian ... 56
4.2.1 Populasi ... 57
4.2.2 Sampel ... 57
4.2.3 Teknik Sampling ... 59
4.3 Variabel Penelitian Dan Definisi Operasional ... 59
4.3.1 Variabel Independen ... 59
4.3.2 Variabel Dependen ... 59
4.3.3 Definisi Operasional... 60
4.4 Alat Dan Bahan Penelitian ... 61
4.5 Instrumen Penelitian ... 61
4.6 Lokasi Dan Waktu Penelitian ... 63
4.8 Prosedur Pengambilan Dan Pengumpulan Data ... 65
4.9 Etik Penelitian ... 69
4.10 Keterbatasan Penelitian ... 69
BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN ... 70
5.1 Hasil Penelitian ... 70
5.1.1 Gambaran Umum Lokasi Penelitian ... 70
5.1.2 Karakteristikdemografi Responden ... 71
5.1.3 Variabel Yang Diukur ... 73
5.2 Pembahasan ... 77
5.2.1 Hubungan Dukungan Suami Dengan Kejadian Anemia ... 77
BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN ... 86
6.1 Simpulan ... 86
6.1 Saran ... 87
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Diagnosa Dugaan Kehamilan...13
Tabel 2.2 Batas normal kadar haemoglobin darah ...16
Tabel 2.3 Kategori Ambang Batas IMT untuk Umum ...40
Tabel 2.4 Ciri-ciri Fisik Kecukupan Gizi pada Ibu Hamil...44
Tabel 2.5 Kenaikan Berat Badan Ibu Hamil ...48
Tabel 2.7 Keaslian Penelitian...49
Tabel 4.1 Definisi Operasional... .61
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Penjelasan Penelitian ... 72
Lampiran 2 Informed Concent ... 76
Lampiran 3 Kuesioner Data Demografi ... 77
Lampiran 4 Kuesioner Dukungan Suami ... 79
Lampiran 5 Standar Operasional Prosedur Pengukuran BBIH ... 81
Lampiran 6 Standar Operasional Prosedur Pengukuran LILA ... 83
Lampiran 7 Standar Operasional Prosedur Pengukuran Hb ... 85
DAFTAR SINGKATAN
SDKI : Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
KEK : Kekurangan Energi Kronis LILA : Lingkar Lengan Atas Hb : Hemoglobin
ANC : Ante Natal Care ASI : Air Susu Ibu BAK : Buang Air Kecil USG : Ultrasonography
HCG : Human Chorionic Gonadotrophin WHO : World Health Organization TBC : Tuberculosis
KBBI : Kamus Besar Bahasa Indonesia NRC : National Research Council IMT : Indeks Massa Tubuh
KEP : Kurang Energi Protein
BBIH : Berat Badan Ideal Ibu Hamil BB : Berat Badan
TB : Tinggi Badan
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
SSPS : Statistical Product and Service Solution EPA : Eicosapentaenoic Acid
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Masalah anemia merupakan masalah utama yang masih dihadapai pemerintah Indonesia. Sebagian besar penyebab anemia di Indonesia adalah kekurangan besi yang berasal dari makanan yang dimakan setiap hari yang diperlukan untuk pembentukan hemoglobin. Ibu hamil harus memenuhi kebutuhan gizi yang seimbang untuk dirinya dan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin (Hardinsyah, 2017). Banyak ibu hamil mengalami defisiensi besi pada trimester kedua dan dan trimester ketiga kehamilan. Anemia yang terjadi pada dua trimester pertama kehamilan dapat beresiko lebih besar untuk memiliki bayi lahir prematur (Atika, 2011)
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia prevalensi anemia di negara-negara berkembang sebesar 52% dan 20% di negara-negara industri. Prevalensi tertinggi ditemukan di India 88%, diikuti oleh Afrika 50%, Amerika Latin 40% dan Karibia 30%(Sanchez-Gonzalez et al., 2016). Seperti negara berkembang lainnya, prevalensi anemia pada ibu hamil di Nepal cukup tinggi sebesar 48% dan penyebab paling umum untuk anemia di Nepal adalah kurangnya asupan zat besi. Kathmandu ibu kota propinsi Nepal juga memiliki prevalensi anemia yang lebih tinggi yaitu 62,2 % (Rai et al., 2014). Menurut (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2013) proporsi anemia penduduk lebih dari 1 tahun pada balita 12-59 bulan adalah 21,8% dan ibu hamil sebesar 37,1%.
terakhir menyebutkan bahwa Angka kematian ibu di propinsi NTT tahun 2013 sebesar 185,6 per 100.000 kelahiran hidup penyebab paling besar adalah perdarahan (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014). Angka kejadian anemia di puskesmas Ladja masih cukup tinggi. Berdasarakan data yang diperoleh dari laporan petugaskesehatan Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada Tahun 2015 dari 213 ibu hamil yang datang memeriksakan kehamilannya, ibu yang mengalami anemia sebanyak 97 orang (45,53%) dan pada tahun 2016 dari 216 ibu hamil yang datang memeriksakan kehamilannya di puskesmas yang mengalami anemia sebanyak 123 orang (56,94%).
nasi dan sayur, sesekali baru ditambah dengan lauk pauk. Suamitidak mengingatkan untuk memeriksakan kehamilan dan dalam memeriksakan kehamilannya tidak pernah diantar suami
Tubuh mengalami perubahan selama kehamilan. Jumlah darah dalam tubuh meningkat sekitar 20-30%, sehingga memerlukan peningkatan kebutuhan pasokan besi untuk membuat hemoglobin.Jika zat gizi dalam tubuh kurang maka berakibat tubuh tidak memilki cukup zat besi untuk membuat sel darah merah dan menyebabkan ibu menderita anemia . Anemia dapat menimbulkan gangguan pada perkembangan janin, kematian janin didalam kandungan, abortus,cacat bawaan, kematian ibu dan perinatal(Waryana, 2010).Hasil penelitian (Abriha, Yesuf and Wassie, 2014) ibu hamil yang kurang mengkonsumsi beranekaragam makanan memiliki kemungkinan 13 kali lebih besar menderita anemia. Status gizi ibu hamil memainkan peranan penting. Penilaian status gizi ibu hamil dapat dilakukan dengan memantau pertambahan berat badan selama hamil, mengukur Lingkar Lengan Atas dan mengukur kadar Hb (Waryana, 2010).Selain itu peran serta keluarga sangat diperlukan terutama suami untuk mencegah anemia pada ibu hamil. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan (T. Rahmawati, 2016) ibu hamil yang memiliki dukungan suami yang kurang memiliki peluang 4,68 kali lebih besar mengalami anemia.
dengan kejadian anemia. Hasil penelitian yang signifikan memiliki sampel penelitian yang sedikit dan yang tidak signifikan memilikisampel penelitian yang lebih banyak. Melihat hasil penelitian yang bervariasi ini maka peneliti perlu melakukan penelitian lagi tentang hubungan dukungan suami dengan kejadian anemia di Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada.
Pemerintah telah melakukan berbagai upaya untuk menurunkan angka kejadian anemia pada ibu hamil dengan meningkatkan cakupan pemberian tablet besi kepada ibu hamil secara gratis. Tenaga kesehatan juga perlu melibatkan suami dan keluarga dalam memberi penjelasan tentang anemia dan bahaya dalam kehamilan. Selain itu suami juga perlu memberi dukungan kepada ibu hamil untuk rutin memeriksakan kehamilan, kadar hemoglobin darah dan mengingatkan ibu untuk rutin mengkonsumsi tablet tambah darah. Motivasi dari suami sangat penting agar ibu selalu memeriksakan kehamilan dan mengkonsumsi makanan bergizi dan tinggi kandungan zat besi seperti sayuran berdaun hijau, daging merah, sereal, telur dan kacang-kacangan.
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Menjelaskan hubungan dukungan suami dan status gizi ibu hamil berdasarkan BBIH standar dan LILA dengan kejadian anemia di wilayah kerja Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada-NTT.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Identifikasi dukungan suami di wilayah kerja puskesmas Ladja Kabupaten Ngada-NTT
2. Identifikasi status gizi ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada-NTT
3. Identifikasi kejadian anemia di wilayah kerja Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada-NTT
4. Analisis hubungan dukungan suami dengan kejadian anemia pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada-NTT 5. Analisis hubungan status gizi dengan kejadian anemia pada ibu
hamil di wilayah kerja Puskesmas Ladja Kabupaten Ngada-NTT
1.4 Manfaat
1.4.1 Teoritis
1.4.2 Praktis
Penelitian yang baik tentunya memiliki manfaat bagi peneliti sendiri ataupun bagi masyarakat sekitar. Bukan hanya sebagai dasar teori namun juga harus diprakekkan dalam kehidupan sehari-hari. Penelitian ini memiliki manfaat secara praktis bagi:
1. Manfaat Bagi Instansi Pendidikan
Sebagai media pembelajaran, sumber informasi, wacana kepustakaan terkait hubungan dukungan suami dan status gizi dengan kejadian anemia pada ibu hamil.
2. Manfaat Bagi Pasien
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan tambahan wawasan dan pengetahuan bagi ibu hamil dan keluarga terkait dukungan suami kepada ibu hamil dan makanan bergizi yang penting untuk ibu hamil. 3. Manfaat Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep dasar Kehamilan 2.1.1 Definisi Kehamilan
Kehamilan merupakan hasil penyatuan dari spermatozoa dan ovum yang dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi (Walyani, 2015)
2.1.2 Perubahan Fisiologi pada Kehamilan
Perubahan yang terjadi sebagian besar karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh korpus luteum yang berkembang menjadi korpus graviditas dan dilanjutkan sekresinya oleh plasenta setelah terbentuk sempurna(Hani, Marjati and Rita Yulifa, 2010)
1. Sistem reproduksi 1) Uterus
Uterus akan mengalami pembesaran akibat peningkatan hormon estrogen dan progesteron, uterus akan mengalami hipertrofi dan hipervaskularisasi akibat pertumbuhan dan perkembangan janin, pertambahan amnion dan perkembangan plasenta, pelunkan isthimus uteri dan pembesaran plasenta pada satu sisi uterus, pembesran perut, tanda Hegar dan tanda Piscaseck.
2) Serviks
3) Vagina
Terjadi peningkatan produksi lendir oleh mukosa vagina dan hipervaskularisasi vagina.
4) Ovarium
Amenorea dan terjadi pembentukan folikel baru dan perkembangan korpus luteum.
5) Payudara
Terjadi vaskularisasi pembuluh darah dan areola mamae, peningkatan hormon somatomamotropin untuk pembentukan ASI, pembesaran mamae.
2. Sistem Pencernaan 1) Mulut dan gusi
Peningkatan estrogen dan progesteron meningkatkan aliran darah ke rongga mulut, ketebalan epitelial berkurang sehingga gusi lebih rapuh, dapat terjadi karies gigi dan gusi berdarah.
2) Lambung
Terjadinrelaksasi pada otot-otot pencernaan makanan oleh lambung sehingga pencernaan makanan oleh lambung menjadi lebih lama dan mudah terjadi peristaltik balik ke esofagus, mual, muntah.
3) Usus halus dan usus besar
3. Sistem kardiovaskuler 1) Jantung
Dapat terjadi pembesaran atau dilatasi ringan jantung yang disebabkan oleh peningkatan volume darah dan curah jantung.
2) Volume dan komposisi darah
Selama kehamilan terjadi percepatan produksi sel darah merah. Terjadi presentasi kenaikan bergantung pada jumlah besi yang tersedia. Sel darah merah meningkat 30-33% pada kehamilan aterm jika ibu mengkonsumsi zat besi.
3) Sirkulasi darah
Terjadi gangguan sirkulasi darah akibat pembesaran dan penenkanan uterus terutama vena pelvis ketika duduk dan vena cava inferior ketika berbaring, dapat terjadi edema.
4. Sistem perkemihan
Terjadi sensitivitas kandung kemih akibat kompresi. Pada trimester kedua kandung kemih tertarik ke atas dan keluar dari panggul ke arah abdomen. Uretra memanjang sampai 7,5 cm karena bergesernya kandung kemih. Terjadi penekanan pada kandung kemih dan sering BAK.
5. Sistem integumen 1) Wajah
2) Kulit
Terjadi gatal-gatal pada kulit akibat hipersensitifitas alergen plasenta, peningkatan aktivitas kelenjar sebasea.
3) Perut
Terdapat garis pigmentasi dari simfisis pubis sampai ke bagian fundus ( linea nigra dan alba, strie gravidarum). Pada primigravida garis mulai kelihatan pada bulan ketiga, pada multigravida garis sudah kelihatan sebelum bulan ketiga.
6. Sistem pernapasan 1) Hidung
Peningkatan vaskularisasi yang merupakan respon terhadap peningkatan kadar estrogen, juga terjadi pada traktus pernapasan atas. Kapiler membesar, terbentuklah edema dan hiperemia di hidung, faring, laring, trakea, dan bronkus.
2) Thoraks dan diafragma
Terjadi desakan pada diafragma akibat uterus yang membesar, pelebaran sudut thoraks dar 68 menjadi 103 derajat, peningkatan progesteron menyebabkan peningkatan pusat saraf untuk kebutuhan oksigen.
7. Sistem neurologi dan muskoloskeletal
2.1.3 Pembagian Masa Kehamilan
Menurut Saifuddin (2009) dalam(Walyani, 2015) kehamilan dibagi dalam tiga trimester yaitu :
1. Trimester 1, dimulai saat terjadi pembuahan sampai minggu kedua belas masa kehamilan.
2. Trimester 2, berlangsung selama 15 minggu dimulai dari minggu ke-13 sampai minggu ke-27 masa kehamilan
3. Trimester 3, berlangsung selama 13 minggu dimulai dari minggu ke-28 sampai minggu ke-40.
Sumber : Hamilplus.com
Gambar 2.1 Pertumbuhan Janin Per Trimester 2.1.4 Tanda-tanda Kehamilan
Tabel 2.1 Diagnosa Dugaan Kehamilan
Tanda dugaan hamil Tanda hamil tidak pasti Tanda hamil pasti
1. Amenorea 2. Perubahan konsistensi
bentuk dan ukuran uterus - Tanda hegar - Tanda goodel
- Tanda chadwick
- Tanda piscasek 3. Kontraksi braxton hicks 4. Teraba ballotement 5. Pemeriksaan tes biologis
kehamilan positif Sumber : Marjati, 2011
2.1.5 Keluhan pada Masa Kehamilan
Selama kehamilan, seorang ibu akan berhadapan dengan berbagai proses dan perubahan pada tubuhnya. Menurut (Mardalena, 2017) keluhan-keluhan yang dirasakan selama kehamilan yaitu :
1. Mual dan Muntah
2. Sakit Kepala
Akibat perubahan bentuk tubuh dan hormon, ibu hamil sering mengeluhkan sakit kepala. Untuk mengatasinya bisa dilakukan dengan olahraga kecil, berbaring, mengompres kepala dengan air dingin, minum air putih yang cukup dan mengolah stres.
3. Meriang
Saat awal kehamilan hingga masuk trimester kedua, ibu hamil kerap didera meriang. Hal ini terjadi akibat perubahan hormonal yang meningkatkan jumlah aliran darah dipermukaan kulit sehingga timbul sensasi meriang.
4. Kelelahan
Adanya pembentukan placenta, perubahan hormon dan metabolisme secara alami menyebabkan tubuh ibu hamil menjadi mudah lelah. Untuk mengatasinya ibu bisa mengkonsumsi makanan tinggi gizi sehingga cadangan energi tetap terjaga.
5. Sering buang air keci
6. Kembung dan susah buang air besar
Dalam kehamilan, rasa kembung dan begah adalah normal. Hal ini terjadi akibat perubahan hormonal yang menimbulkan pergerakan usus lambat. Perlambatan pergerakan usus menimbulkan gangguan aktivitas pengosongan lambung.
7. Nyeri ulu hati
Nyeri ulu hati disebabkan karena naiknya isi perut ke kerongkongan sehingga menyebabkan iritasi. Naiknya isi perut dipicu oleh pembesaran rahim yang menekan perut bagian atas. Untuk mengatasinya bisa dengan makan secara perlahan lahan dalam porsi kecil, hindari makanan pedas dan berminyak.
8. Sakit pinggang
Perubahan rahim yang membesar seringkali menyebabkan ibu hamil mengeluh nyeri pinggang. Keluhan ini normal tapi harus diperhatikan jangan sampai keluhannya mengarah pada infeksi saluran kencing.
9. Keputihan
Meningkatnya kadar hormon estrogen dan aliran darah ke vagina membuat ibu kerap mengalami keputihan. Untuk mengatasinya bisa dengan menjaga kebersihan vagina, mengganti celana dalam lebih sering dan memakai celana yang menyerap keringat.
10. Kaki bengkak
dalam tubuh. Untuk mengatasinya bisa dengan mengurangi konsumsi garam, menaikan kaki lebih tinggi saat tidur malam. Kaki bengkak yang terjadi ini dapat diindikasikan mengalami hipertensi.
11. Sulit tidur
Keluhan sulit tidur pada ibu hamil terjadi akibat adanya perubahan postur tubuh, pertumbuhan bayi dan pergerakan bayi.
2.2 Konsep Anemia 2.2.1 Definisi Anemia
Anemia adalah suatu kondisi medis dimana jumlah sel darah merah atau hemoglobin kurang dari normal(Atikah, 2011).
Anemia merupakan suatu keadaan kadar hemoglobin didalam darah lebih rendah daripada nilai normal untuk kelompok orang menurut umur dan jenis kelamin (Merryyana and Bambang, 2017)
2.2.2 Klasifikasi Anemia
Kadar hemoglobin berbeda pada setiap kelompok umur dan jenis kelamin. Berikut adalah tabel nilai ambang batas yang digunakan untuk menentukan status anemia pada tiap kelompok umur. Menurut (Merryyana and Bambang, 2017) batas normal kadar hemoglobin darah yaitu:
Tabel 2.2 Batas Normal Kadar Hemoglobin
Kelompok Umur Hemoglobin
2.3 Konsep Anemia pada Ibu Hamil
2.3.1 Definisi Anemia pada Kehamilan
Anemia dalam kehamilan adalah penurunan kadar hemoglobin kurang dari 11 g/dl selama masa kehamilan pada trimester I dan ke III dan kurang dari 10 g/dl selama masa post partum dan trimester II (Atikah and Asfuah, 2009)
2.3.2 Klasifikasi Anemia pada Kehamilan
Beberapa jenis anemia yang dapat terjadi selama kehamilan menurut(Sarwono, 2010) adalah:
1. Anemia defesiensi besi
Defesiensi besi merupakan defesiensi nutrisi yang paling sering ditemukan. Anemia defesiensi besi merupakan tahap defesiensi besi yang paling parah yang ditandai dengan penurunan cadangan besi, konsentrasi besi serum, konsentrasi hemaglobin yang menurun. Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoiesis, kehilangan darah saat persalinan dan laktasi yang jumlah keseluruhan dapat mencapai 2 liter darah. Ibu yang selama kehamilan memiliki cadangan besi yang rendah dapat berakibat pada anemia defesiensi besi.
2. Anemia defesiensi folat
folat merupakan penyebab kedua terbanyak.Gejala defesiensi folat sama dengan anemia secara umum seperti kulit yang kasar dan glositis.
3. Anemia Aplastik
Anemia aplastik dapat membaik setelah terminasi kehamilan. Anemia aplastik dapat kambuh pada kehamilan berikut. Terminasi kehamilan/persalinan dapat memperbaiki fungsi sumsum tulang tetapi dapat menjadi buruk setelah persalinan.
4. Anemia penyakit sel sabit
Anemia sel sabit adalah keabnormalan bentuk sel darah merah dari yang bentuknya bulat dan fleksibel menjadi bentuk sabit dan keras. Ibu yang menderita anemia sel sabit akan melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah dan menyebabkan kematian janin yang tinggi.
2.3.3 Patofisiologi Anemia pada Kehamilan
Menurut (Evi, 2016)adanya kehamilan menyebabkan peningkatan volume darah. Peningkatan volume darah terjadi akibat peningkatan volume plasma dan bukan eritrosit. Jumlah eritrosit dalam sirkulasi darah meningkat sebanyak 450 mL. Volume plasma meningkat sebanyak 45-65%/ 1.000 ml. Kondisi tersebut mengakibatkan terjadinya pengenceran darah karena jumlah eritrosit tidak sebanding dengan peningkatan plasma darah. Pada awal kehamilan, volume plasma meningkat pesat sejak usia kehamilan 6 minggu.
2.3.4 Penyebab Anemia pada Kehamilan
1. Makanan yang kurang bergizi
2. Gangguan pencernaan dan malabsorbsi 3. Kurangnya zat besi dalam makanan/diit 4. Kebutuhan zat besi yang meningkat
Meningkatnya kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan janin dan plasenta sehingga cadangan zat besi dalam diri ibu habis (Cantor
et al., 2015)
5. Kehilangan darah yang banyak seperti riwayat persalinan sebelumnya, haid dll
6. Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria.
2.3.5 Tanda dan Gejala Anemia pada Kehamilan
Menurut(Atikah and Asfuah, 2009)tanda dan gejala anemia pada kehamilan yaitu: keluhan lemah, pucat, mudah pingsan, mengalami malnutrisi, cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, nafsu makan menurun.
2.3.6 Diagnosa Anemia pada Kehamilan
Menurut (Waryana, 2010) penegakan diagnosis anemia biasnya dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan Hb dengan menggunakan Hb Sahli. Pada anamnesis akan didapatkan keluhan cepat lelah, pusing, mata berkunang-kunang,konsentrasi terganggu, dan kadang sesak nafas. Untuk pemeriksaan anemia dengan menggunakan Hb Sahli dapat digolongkan sebagai berikut :
2. Hb 9-10 gr% anemia ringan 3. Hb 7-8 gr% anemia sedang 4. Hb <7 gr% anemia berat
Pemeriksaan darah sebaiknya dilakukan dua kali selama kehamilan yaitu pada trimester I dan trimester II, dengan pertimbangan bahwa hampir seluruh ibu hamil mengalami anemia.
2.3.7 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kejadian Anemia
Beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian anemia (Arintianingsih yuwono, 2013) yaitu:
1. Faktor Dasar 1) Sosial ekonomi
Perilaku seseorang dibidang kesehatan dipengaruhi oleh latar belakang sosial ekonomi.
2) Pengetahuan
Pengetahuan seseorang biasanya diperoleh dari pengalaman yang berasal dari berbagai sumber misalnya media masa, media elektronik, buku petunjuk kesehatan, media poster, kerabat dekat dan sebagainya. Ibu hamil dengan pengetahuan zat besi yang rendah akan berperilaku kurang patuh dalam mengkonsumsi tablet zat besi serta dalam pemilihan makanan sebagai sumber zat besi juga rendah. 3) Pendidikan
konsumsinya. Apabila pola konsumsinya sesuai maka asupan zat gizi yang diperoleh akan tercukupi, sehingga kemungkinan besar bisa terhindar dari masalah anemia.
Tingkat pendidikan yang rendah akan mempengaruhi pengetahuan dan tingkat pengalaman dalam kehidupan sehari-hari dan lebih lambat dalam merencanakan pemenuhan kebutuhan makanan bergizi serta tidak mengetahui apakah zat gizi yang dikonsumsi dapat mencegah terjadinya anemia(Nurzia and Seftia, 2016)l.
4) Budaya
Faktor sosial budaya setempat juga berpengaruh pada terjadinya anemia. Pendistribusian makanan dalam keluarga yang tidak berdasarkan kebutuhan untuk pertumbuhan dan perekmbangan anggota keluarga, serta pantangan-pantangan yang harus diikuti oleh kelompok khusus misalnya ibu hamil, bayi, ibu nifas merupakan kebiasaan-kebiasaan adat istiadat dan perilaku masyarakat yang menghambat terciptanya pola hidup sehat dimasyarakat.
dalam melakukan komunikasi dan pengambilan keputusan(Khairil, Setyowati and Afiyanti, 2013)
2. Faktor tidak langsung
1) Kunjungan Antenatal Care (ANC)
Antenatal Care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Kasus anemia defisiensi gizi umumnya selalu disertai dengan mal nutrisi, infeksi parasit, semua ini berpangkal pada keengganan ibu untuk menjalani pengawasan antenatal. Dengan ANC keadaan anemia ibu akan lebih dini terdeteksi, sebab pada tahap awal anemia pada ibu hamil jarang sekali menimbulkan keluhan bermakna. Keluhan timbul setelah anemia sudah ketahap lanjut.
2) Paritas
Paritas adalah jumlah kehamilan yang menghasilkan janin yang
mampu hidup diluar rahim. Paritas ≥3 merupakan faktor terjadinya
anemia. Hal ini disebabkan karena terlalu sering hamil dapat menguras cadangan zat gizi tubuh ibu.
3) Umur
disebabkan karena pengaruh turunnya cadangan zat besi dalam tubuh akibat masa fertilisasi.
4) Dukungan Suami
Dukungan suami adalah bentuk nyata dari kepedulian dan tanggung jawab suami dalam kehamilan istri. Semakin tinggi dukungan yang diberikan oleh suami maka semakin tinggi pula keinginan ibu hamil dalam menjaga kehamilannya.Misalnya adalah ketika istri kurang memahami tentang jenis makanan yang mengandung zat besi yang harus dikonsumsi selama hamil dan suami memberikan penjelasan secara baik hingga istri dapat memahaminya akan lebih bermanfaat bagi istrinya dibandingkan dengan hanya mendorong istri untuk bertanya agar dapat memahami (Febriyanti, 2016).
5) Status Gizi
Status gizi ibu hamil yang buruk dengan defisiensi multivitamin merupakan faktor predisposisi terbesar terjadinya anemia dalam kehamilan.
3. Faktor Langsung 1) Penyakit infeksi
Penyakit infeksi seperti TBC, cacing usus dan malaria juga penyebab terjadinya anemia karena menyebabkan terjadinya peningkatan penghancuran sel darah merah dan terganggunya eritrosit.
2) Perdarahan
Penyebab anemia besi juga dikarenajan banyaknay besi keluar akibat perdarahan.
2.3.7 Dampak Anemia pada Kehamilan
Menurut akibat yang akan terjadi pada anemia kehamilan yaitu: 1. Hamil muda (trimester pertama): abortus, missed abortus, dan
kelainan congenital.
2. Trimester kedua: persalinan prematur, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asphixia intrauterin sampai kematian, berat badan lahir rendah, gestosis dan mudah terkena infeksi, Iq rendah, dekompensatio kordis ibu.
3. Saat inpartu: gangguan his primer dan sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan tinggi, ibu cepat lelah, gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan operatif .
2.3.9 Upaya Penanggulangan dan Pencegahan Anemia pada Kehamilan Penanganan anemia yang tepat merupakan hal penting untuk mengatasi anemia dan awal untuk mencegah dan meminimalkan konsekuensi serius perdarahan antara lain:
1. Pengobatan yang aman dan efektif dapat memastikan ibu hamil memiliki kadar Hb yang normal. WHO merekomendasikan pemberian sumplemen zat besi secara umum dengan dosis 60 mg zat besi oral harian selama 6 bulan (Evi, 2016)
2. Memberikan pebyuluhan kesehatan kepada ibu hamil tentang anemia, nutrisi yang sehat selama kehamilan dan mengkonsumsi tablet besi (Aisyah and Fitriyani, 2016a)
3. Mengkonsumsi makanan yang tinggi zat besi misalnya sayuran berdaun hijau,bayam, daging merah dan buah-buahan yang banyak mengandung vitamin misalnya tomat, jeruk, kiwi selama kehamilan dapat memastikan ibu hamil terhindar dari anemia (Atikah, 2011)
4. Menjaga pola makan yang baik dan memenuhi gizi seimbang serta banyak mengkonsumsi pangan hewani yang mengandung sumber Fe misalnya daging merah, ikan dan hati (Maryam, 2016)
Berikut ini cara yang dapat dilakukan ketika hamil untuk terhindar dari anemia menurut (Waryana, 2010)
1. Istrahat yang cukup
3. Rutin memeriksakan kehamilan selama 4 kali kehamilan untuk mendapatkan tablet besi dan vitamin dari petugas dan makan 3x1 hari dengan porsi dua kali lipat lebih banyak.
2.4 Konsep Dukungan Suami 2.4.1 Definisi Suami
Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) mengartikan bahwa suami merupakan pria yang menjadi pasangan hidup resmi bagi seorang wanita ( istri) yang telah menikah. Suami adalah ayah dari anak-anak yang mempunyai tanggungjawab penuh dalam suatu keluarga dan mempunyai peranan yang penting, tidak hanya sebagai pencari nafkah tapi tapi juga sebagai motivator dalam berbagai pengambilan keputusan/kebijakan dalam keluarga.
2.4.2 Definisi Dukungan Suami
Dukungan suami merupakan perhatian yang diberikan suami kepada istrinya. (Febriyanti, 2016). Dukungan suami merupakan salah satu wujud rasa cinta kasih, tanggungjawab,perhatian dan fungsi suami sabagai kepala rumah tangga yang melindungi, mengayomi dan mengasihi istri dan anak-anaknya(Arviani, 2015)
Berdasarkan hasil penelitian(Rai et al., 2014) pada wanita hamil di Kathmandu, Nepal dukungan keluarga merupakan salah satu faktor yang paling penting untuk kepatuhan dan keberhasilan ibu hamil dalam mengkonsumsi tablet Fe untuk mencegah anemia.
2.4.3 Jenis Dukungan Suami
Menurut(Friedman, Bowden and Jones, 2010) dalam(I. N. Rahmawati, 2016)dukungan suami terbagi menjadi empat jenis yaitu:
1. Dukungan Informasional
Menurut Hause dan Newman (1997), dalam(Friedman, Bowden and Jones, 2010)dukungan informasional adalah dukungan dalam bentuk komunikasi tentang opini atau kenyataan yang relevan tentang kesulitan-kesulitan pada saat ini, misalnya nasihat dan informasi-informasi yang dapat menjadikan individu lebih mampu untuk menyelesaikan masalah yang dihadapi. Bentuk dukungan ini melibatkan pemberian informasi, saran atau umpan balik tentang situasi dan kondisi individu. Manfaat dari dukungan ini adalah dapat menekan munculnya suatu stessor karena informasi yang diberikan dapat menyumbangkan aksi sugesti yang khusus pada individu. Contoh dukungan ini adalah usulan, saran, nasihat dan pemberian informasi.
2. Dukungan Penilaian
nyata. Bantuan penilaian ini dapat berupa penilaian positif dan penilaian negatif yang pengaruhnya sangat berarti bagi seseorang.
3. Dukungan Instrumental
Bentuk dukungan ini merupakan penyediaan materi yang dapat memberikan pertolongan langsung seperti pinjaman uang, pemberian barang, makanan serta pelayanan. Bentuk dukungan ini dapat mengurangi stres kerena individu dapat langsung memecahkan masalahnya yang berhubungan dengan materi. Dukungan instrumental sangat diperlukan terutam dalam mengatasi masalah dengan lebih muda. 4. Dukungan Emosional
Bentuk dukungan ini membuat individu memiliki perasaan nyaman, yakin, diperdulikan dan dicintai oleh sumber dukungan sosial sehingga individu dapat menghadapi masalah dengan lebih baik. Dukungan ini sangat penting dalam menghadapi keadaan yang dianggap tidak dapat dikontrol.
Dukungan emosional merupakan dukungan yang meliputi ungkapan empati, kepedulian dan perhatian.. Seorang ibu hamil membutuhkan dukungan dari suami untuk mendukungnya, mengurangi stres fisik sehingga dapat memberikan keamanan emosional.
2.4.4 Hubungan Dukungan Suami dengan Kesehatan
Bomar (2004) dalam(I. N. Rahmawati, 2016)menjelaskan dukungan suami merupakan suatu bentuk perilaku melayani yang dilakukan oleh suami baik dalam bentuk dukungan emosi, penghargaan, informasi, dan instrumental. Dukungan sosial keluarga (suami) mengacu pada dukungan-dukungan yang dipandang oleh anggota keluarga sebagai sesuatu yang dapat diakses atau diadakan untuk keluarga. Dukungan bisa atau tidak digunakan tapi anggota keluarga memandang bahwa orang yang bersifat mendukung selalu siap memberi kan pertolongan dan bantuan jika diperlukan.
Dukungan sosial (suami) dapat berpengaruh dan merubah perilaku kesehatan ibu untuk menjaga kesehatannya dan menjalankan pengobatan(Setyobudihono, Istiqomah and Adiningsih, 2016)
Menurut Gonster dan Victor dalam(I. N. Rahmawati, 2016) bahwa terdapat tiga mekanisme spesifik yang berpusat pada pengaruh dukungan keluarga (suami) terhadap kesehatan, baik secara langsung maupun tidak langsung yaitu:
1. Aspek perilaku (behavioral mediator)
Dukungan dapat memengaruhi perilaku seseorang untuk berubah. 2. Aspek psikologis (psychological mediator)
Dukungan dapat membangun dan meningkatkan harga diri seseorang serta menyediakan hubungan interaksi yang saling memuaskan sehingga dapat menurunkan tingkat stres individu.
3. Aspek fisiologis (physiological mediator)
2.5Konsep Gizi
2.5.1 Definisi Gizi
Menurut Deswarni Idrus dan Gatot Kunanto (1990) dalam (Supariasa and Bakri, 2017) mengungkapkan bahwa: Gizi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses digesti, absorpsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme dan pengeluaran zat-zat yang tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan dan fungsi normal dari organ-organ serta menghasilkan energi.
2.5.2 Macam-macam Zat Gizi
Macam-macam zat gizi yang diperlukan oleh tubuh menurut (Mardalena, 2017) yaitu :
1. Karbohidrat
Karbohidrat adalah zat gizi yang hanya dihasilkan oleh tumbuh-tumbuhan melalui fotosintesis yang terdiri dari unsur-unsur carbon (C), hidrogen (H), dan oksigen (O). Unsur-unsur tersebut berupa senyawa karbon dioksida (CO2) dan air (H2O).
Peran penting karbohidrat antara lain: 1) Sumber Tenaga
serta pada jaringan lemak sebagai cadangan energi. Kelebihan karbohidrat dapat menyebabkan kegemukan/obesitas
2) Pengatur Metabolisme Lemak
Karbohidrat mencegah terjadinya oksidasi lemak yang tidak sempurna yang dapat menghasilkan bahan-bahan keton yang dapat mengakibatkan ketidakseimbangan natrium dan dehidrasi. Kondisi ini menyebabkan keto asidosis yang dapat merugikan tubuh. Maka setiap hari sebanyak 50-100 gram karbohidrat harus digunakan untuk mencegah ketosis.
3) Penghemat protein
Peran utama protein dalam metabolisme tubuh adalah sebagai zat pembangun. Perannya akan berubah jika tubuh mengalami kekurangan karbohidrat.
4) Pemberi rasa manis alami pada makanan.
Rasa manis yang berasal dari karbohidrat dalam bentuk mono dan disakarida. Gula paling manis adalah fruktosa.
5) Membantu pengeluaran feses
maksimal 10% gula sederhana.Lemak adalah senyawa organik tersusun atas unsur –unsur C, H, dan O. Lemak larut dalam pelarut non polar seperti etanol, kloroform dan benzena, tetapi tidak larut dalam air.
2. Lemak
Fungsi lemak di dalam tubuh antara lain:
1) Lemak merupakan sumber energi paling padat dan sulit dimetabolisme. Maka lemak dapat menjadi sumber energi cadangan yang disimpan di bawah jaringan kulit (subkutan) sebanyak 50%, di sekeliling organ dalam rongga perut sebanyak 45% dan sisanya dijaringan intramuskular.
2) Lemak pemberi kelezatan dan rasa kenyang terhadap tubuh.
Lemak memperlambat sekresi asam lambung dan memeperlambat pengosongan lambung sehingga rasa kenyang tahan lebih lama.
3) Lemak membantu pengangkutan dan absorbsi vitamin larut lemak A, D, E dan K.
4) Lemak merupakan pemasok asam lemak esensial berupa asam linoleat dan asam alfa-linolenat. Kedua asam lemak ini dianggap esensial karena tidak dapat dibuat oleh tubuh hanya ada dalam makanan. Asam lemak esensial penting untuk merawat kulit yang sehat, mendukung pertumbuhan yang normal pada anak-anak, dan mempertahankan kebugaran fungsi imun.
mekanik. Contoh organ yang disokong oleh lemak adalah mata, jantug, hati dan ginjal.
6) Pemelihara suhu tubuh
Lapisan lemak menyekat kulit , membantu melindungi tubuh dari panas atau dingin yang berlebihan.
7) Lemak merupakan pelumas dan membantu pengeluaran sisa pencernaan.
Jaringan tubuh manusia membuat minyak didalam kelenjar sebasea. Sekresi dari kelenjar sebasea melumasi kulit untuk memperlambat hilangnya cairan tubuh ke lingkungan luar.
Sumber lemak terdapat pada minyak tumbuh-tumbuhan/nabati seperti kelapa, sawit, kacang tanah, kedelai, jagung. Minyak hewani dapat diperoleh pada mentega, margarin, dan lemak daging serta ayam. Menurut WHO setiap orang dewasa harus mengkonsumsi lemak sebanyak 20-30% kebutuhan energi total.
3. Protein
Protein adalah molekul makro dalam tubuh terbesar setelah air dan berada pada setiap sel hidup. Protein merupakan zat gizi terpenting untuk kelangsungan hidup tiap sel hidup. Sumber protein dapat diperoleh dalam dua jenis yaitu protein nabati dan hewani. Protein nabati tertinggi terdapat pada kacang kedelai yangb memiliki nilai protein 34,9 lainnya dapat diperoleh pada kacang merah, kacang tanah, kacang hijau, kacang mete,, tahu, daun singkong, kanggung, wortel dsb. Sumber protein hewani dapat diperoleh pada daging sapi, ayam, telur, udang, ikan dan susu.
Vitamin adalah senyawa organik yang tersusun dari karbon, hidrogen, oksigen, dan terkadang nitrogen dan elemen lain yang dibutuhkan dalam jumlah kecil agar metabolisme , pertumbuhan dan perkembangan berjalan normal. Vitamin hanya dapat diperoleh dari makanan dan tidak dapat menghasilkan energi. Vitamin akan rusak dalam proses penyimpanan dan pengolahan yang salah. Vitamin ada dua yaitu vitamin yang larut dalam lemak seperti: vitamin A, vitamin D, vitamin E, vitamin K dan vitamin yang larut dalam air seperti vitamin B kompleks (B1, B2, B3, B5, B6, B7, B9, B12) dan vitamin C. Akibat kekurangan vitamin C dapat menyebabkan lelah, lemas, nafas pendek, perdarahan pada gusi, anemia dan luka sukar sembuh.
5. Mineral
Mineral adalah kofaktor enzim-enzim yang berperan dalam metabolisme tubuh. Mineral memegang peranan penting dalam pemeliharaan fungsi tubuh, baik pada tingkat sel, jaringan organ maupun fungsi tubuh secara keseluruhan. Mineral dibedakan atas dua yaitu : mineral organik yang dibutuhkan oleh tubuh dan dapat diperoleh dari makanan sehari-hari seperti nasi, ayam, ikan, telur, sayur-sayuran, buah-buahan. Mineral anorganik yang dibutuhkan oleh tubuh. Sumber mineral paling baik adalah makanan hewani. Mineral yang dibutuhkan oleh tubuh ada dua yaitu mineral makro dan mineral mikro. Mineral makro yaitu mineral yang harus dipenuhi melalui asupan makanan seperti klor, natrium, magnesium, fosfor, kalsium, kalium dan sulfur. Mineral mikro seperti tembaga, besi, seng, iodium, kobalt, flour, moliben, mangan, selenium, krom.
Air merupakan medium yang sangat penting dalam keberlangsungan hidup. Selain sebagai pelarut dan alat angkut zat-zat gizi, air juga berfungsi sebagai katalisator dalam berbagai reaksi biologik, fasilitator pertumbuhan, pengaturan suhu tubu dan peredam benturan organ-organ tubuh.
2.5.3 Zat Gizi yang Diperlukan Selama Kehamilan
Memperhatikan kecukupan gizi sangatlah penting bagi ibu hamil, mulai dari permulaan kehamilan, sampai menjelang persalinan dan menyusi. Apabila pada awal kehamilan terjadi malnutrisi, maka akan sangat mempengaruhi perkembangan ibu dan janin dalam rahim untuk mempertahankan hidupnya.
Nutrisi sangat penting untuk kesejahtraan ibu hamil dan bayi. Nutrisi yang tidak memadai dapat menyeabapkan masalah selama kehamilan seperti anemia, kekurangan oksigen saat melahirkan bayi, berat badan lahir rendah dan kematian bayi(Mudor and Bunyarit, 2013)
Berikut ini kebutuhan gizi yang dibutuhkan oleh ibu hamil menurut (Maryam, 2016) :
1. Kebutuhan energi/kalori
(National Research Council) kebutuhan energi untuk ibu hamil yaitu 300 kkal.
2. Karbohidrat
Kebutuhan karbohidrat sangat penting bagi ibu hamil karena janin memerlukan 40 gram glukosa per hari yang akan digunakan untuk sumber energi. Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan membutuhkan karbohidrat sebagai sumber kalori utama. Sumber karbohidrat yang perlu dibatasi adalah gula seperti kue manis dan permen. Sementara sumber karbohidrat yang sebaiknya dikonsumsi adalah karbohidrat yang kompleks seperti roti gandum, kentang, serealia atau padi-padian yang tidak digiling. Kebutuhan karbohidrat untuk ibu hamil yaitu 1.500 kalori.
3. Protein dan asam amino
Peranan protein selama kehamilan yaitu untuk pertumbuhan dan perkembangan janin serta pembentukan placenta dan cairan amnion untuk pertumbuhan jaringan maternal, seperti pertumbuhan jaringan mamae ibu dan uterus dan juga untuk penambahan volume darah. Menurut WHO kebutuhan protein untuk ibu hamil adalah 0.75g/kg BB/hari. Secara keseluruhan jumlah protein yang dibutuhkan 60-70 gram setiap hari. Kekurangan asupan protein dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin, cacat bawaan, berat badan lahir rendah dan keguguran.
4. Lemak
Eicosapentaenoic Acid (EPA) dan Docosahexanoic Acid (DHA) berperan penting untuk pertumbuhan dan pekembangan mata dan otak. Ibu hamil dianjurkan makan makanan yang mengandung lemak tidak boleh lebih dari 25%.
5. Vitamin
Vitamin dibutuhkan untuk meningkatkan proses metabolisme tubuh, terutama yang berperan dalam proses metabolisme karbohidrat, protein maupun lemak. Vitamin yang dibutuhkan seperti:
1) Vitamin A untuk proses pertumbuhan sel dan jaringan tulang, mata, rambut, kulit, organ dalam dan fungsi rahim. Vitamin A terdapat pada kuning telur, ikan, hati, wortel, labu kuning, bayam, kangkung, buah-buahan berwarna.
2) Vitamin D untuk metabolisme kalsiumdan fosfor. Kebutuhan vitamin D selama kehamilan belum diketahui secara pasti tapi diperkirakan 10 mg/hari. Paparan sinar matahari pagi meningkatkan kadar vitamin E.
3) Vitamin E diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus. Kebutuhan vitamin E untuk ibu hamil sekitar 15 mg. Sumber vitamin E seperti almond, kacang, zaitun, minyak matahari, susu, sereal gandum, brokoli, wortel, apel dan alpukat.
makanan vitamin C seperti buah, sayuran segar, jeruk, kiwi, pepaya, bayam, kol, brokoli dan tomat.
5) Vitamin B6 diperlukan untuk metabolisme asam amino, mengatasi rasa mual dan muntah.
6) Asam folat merupakan kelompok vitamin B paling utama untuk mencegah cacat tabung syaraf, perkembangan tulang, jaringan dan darah serta mencegah bayi mengalami kelainan.
6. Mineral
Terdapat berbagai macam mineral yang sangat dibutuhkan oleh ibu hamil seperti;
1) Kalsium
Kalsium pada fetus digunakan untuk pembentukan tulang dan gigi. Sumber kalsium seperti keju, yoghurt, teri, udang kecil, dan kacang-kacangan.
2) Magnesium
Magnesium dibutuhkan untuk mendukung pertumbuhan dari jaringan lunak. Kekurangan magnesium dapat menyebabkan keguguran dan kelahiran prematur. Sumber magnesium seperti kenari, daging, telur, susu, kacang almond, sayuran berdaun hijau, dan biji-bijian
3) Seng
7. Elemen lain
Zat besi dianjurkan untuk ibu hamil yaitu 30 mg selama trimester kedua dan ketiga. Zat besi digunakan untuk membentuk sel darah merah , pertumbuhan dan metabolisme energi, dan mencegah terjadinya anemia. Kekurangan zat besi selama kehamilan dapat menyebabkan ibu menderita anemia. Ibu hamil membutuhkan rata-rata 800 mg. Kebutuhan ini terdiri 300 mg digunakan janin dan plasenta dan 500 mg digunakan untuk meningkatkan masa hemoglobin maternal. Sumber zat besi seperti daging berwarna merah, hati, ikan, kuning telur, sayuran berdaun hijau, tempe, roti dan sereal.
2.6 Konsep Status Gizi pada Ibu Hamil
2.6.1 Definisi Status Gizi
Status gizi adalah keadaan tubuh manusia sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi.
Status gizi adalah keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi (Merryyana and Bambang, 2017) Klasifikasi status gizi menurut (Supariasa and Bakri, 2017) :
1. Gizi lebih untuk overweight, termasuk kegemukan dan obesitas 2. Gizi baik untuk well nourished
4. Gizi buruk untuk severe PCM, termasuk marasmus, marasmik-kwasiokor dan kwasiokor. Untuk dewasa diatas usia 18 tahun dapat dipergunakan rumus IMT untuk mengetahui status gizi .
IMT =
TB (m)
BB (kg)
2Untuk menentukan kategori kurus tingkat berat pada laki-laki dan perempuan juga ditentukan ambang batas. Di Indonesia, IMT dimodifikasi berdasarkan pengalaman klinis dan hasil penelitian di beberapa negara berkembang (Atikah and Asfuah, 2009).
Tabel 2.3 Kategori Ambang Batas IMT untuk Indonesia
Kategori IMT
Kurus Kekurangan BB tingkat berat
Kekurangan BB tingkat ringan
< 17,0 17,0 – 18,5
Normal 18,7 – 25,0
Gemuk Kelebihan BB tingkat ringan
Kelebihan BB tingkat berat
25,0 – 27,0 >27,0 Sumber : WHO 1985
Perhitungan status gizi dengan IMT tidak dapat diterapkan pada bayi, anak, remaja, ibu hamil, olahragawan penyakit khusus seperti edema, asites dan hepatomegali (Supariasa and Bakri, 2017)
2.6.2 Penilaian Status Gizi
Menurut (Mardalena, 2017) penilaian status gizi dapat dilakukan melalui dua cara yaitu:
1. Penilaian status gizi secara langsung 1) Antropometri
(karbohidrat dan lemak). Parameter pengukuran antropometri menurut (Maryam Siti, 2016) yaitu:
(1) Berat Badan
Berat badan merupakan parameter yang paling baik karena mudah melihat perubahan dalam waktu singkat, memberikan gambaran status gizi sekarang dan kalau dilakukan secara periodik memberikan gfambaran yang baik tentang pertumbuhan, ketelitian pengukuran tidak banyak dipengaruhi oleh keterampilan pengukur. (2) Tinggi Badan
Tinggi badan merupakan parameter yang penting bagi keadaan yang telah lalu dan keadaan sekarang, jika umur tidak diketahui dengan tepat. Tinggi badan merupakan ukuran kedua yang penting sehingga faktor umur dapat dikesampingkan.
(3) Lingkar Lengan Atas (LILA)
Pengukuran LILA merupakan suatu cara untuk menegetahui resiko Kekurangan Energi Protein (KEP). Pengukuran LILA tidak dapat digunakan untuk memantau perubahan status gizi dalam jangka pendek.
(4) Lingkar kepala
(5) Lingkar dada
Biasanya dilakukan pada anak yang berumur 2 sampai 3 tahun, karena resiko lingkar kepala dan lingkar dada sama pada umur 6 bulan. Setelah umur ini tulang tengkorak tumbuh secara lambat dan pertumbuhan dada lebih cepat.
2. Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan klinis dapat dilakukan melalui dua bagian yaitu: 1) Riwayat medis
Mencatat semua kejadian yang berhubungan dengan gejala yang timbul beserta faktor-faktor yang mempengaruhinya.
2) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
3) Biokimia
Pemeriksaan status gizi dengan menggunakan biokimia dapat dilakukan untuk pemeriksaan status besi, penilaian status protein, penilaian status vitamin, penilaian status mineral.
4) Biofisik
2. Penilaian status gizi secara tidak langsung 1). Survei konsumsi makanan
Digunakan untuk menentukan status gizi perorang atau kelompok dengan mengetahui kebiasaan makan atau gambaran tingkat kecukupan bahan makanan.
2). Pengukuran faktor ekologi
Faktor ekologi yang berhubungan dengan malnutrisi yang meliputi keadaan infeksi, konsumsi makanan, pengaruh budaya, sosial ekonomi, produksi pangan dan pendidikan.
3). Statistik vital
Untuk mengetahui gambaran keadaan gizi disuatu wilayah dengan cara menganalisa statistik kesehatn, yang meliputi angka kesakitan, angka kematian, pelayanan kesehatan, dan penyakit infeksi yang berhubungan dengan gizi.
2.6.3 Penilaian Status Gizi pada Ibu Hamil
Penilaian status gizi ibu hamil dapat dilakukan dengan cara : 1. Langsung dengan cara ciri fisik
Tabel 2.4 Ciri-ciri Fisik Kecukupan Gizi Ibu Hamil
Status Tanda Kecukupan Gizi
Berat Badan Normal (BB sesuai TB)
Bibir Warna tidak pucat, lembab dan tidak bengkak
Gusi Merah normal dan tidak ada perdarahan
Gigi Bersih, mengilap, tidak berlubang, dan tidak ada perdarahan
Jantung Detak dan irama jantung normal, dan tekanan darah normal
Keadaan umum Gesit dan responsf
Kulit Tidak kusam, cukup lembab, dan tidak kering
Kuku Keras dan warnanya kemerahan
Kaki Tidak bengkak
Kelenjar Tidak ada pembesaran
Leher Warna sama dengan muka, cukup lembab, tampak segar dan
Otot Kuat, kenyal dan dibawah kulit sedikit lemaknya
Postur tubuh Tegak, lengan dan tungkai lurus
Pencernaan Nafsu makan baik
Rambut Mengilap, tidak rontok dan kulit kepala bersih
Saraf Refleks normal, mental stabil, dan tidak mudah tersinggung
Vitalitas umum Daya tahan tubuh baik, semangat, cukup tidur dan energik. Sumber : Wibisono (2009)
2. LILA
berat janin jadi tidak dapat diketahui secara pasti apakah pertambahan berat badan dari ibu, janin atau keduanya. Pengukuran LILA dilakukan dengan cara melingkarkan pita LILA sepanjang 33 cm, atau meteran dengan ketelitian 1 desimal (0,1). Saat dilakukan pengukuran ibu hamil dalam posisi berdiri dan dilakukan pada titik tengah antara pangkal bahu dan ujung siku lengan kiri. Untuk perempuan Indonesia,standar ukuran LILA sebagai berikut:
1). LILA kurang dari 23,5 cm : status gizi ibu hamil kurang misalnya kemungkinan mengalami KEK ( Kurang Energi Kronis) atau beresiko teinggi melahirkan bayi BBLR
2). LILA sama atau lebih dari 23,5 cm : status gizi ibu hamil baik, dan resiko melahirkan bayi BBLR lebih rendah.
3. Berat Badan Ideal Ibu Hamil (BBIH)
Cara menilai berat badan ideal seorang ibu hamil dengan cara berat badan ideal sebelum hamil ditambahkan dengan umur kehamilan dikalikan penambahan berat badan idealnya. Berikut rumus dari BBIH (Aralia,2009) dalam(Fransiska, 2015)
BBIH = BBI + (UH x 0,35) Keterangan :
BBIH : Berat badan ideal ibu hamil BBI : Berat badan ideal sebelum hamil
TB-110 jika TB > 160 cm TB-105 jika TB < 160 cm
0,35 : Tambahan BB/minggu
Interpretasi : Kurang jika BB ibu hamil kurang dari BBIH normal Baik jika BB ibu hamil sesuai atau lebih dari BBIH normal
2.6.3 Hubungan Status Gizi Ibu Hamil dengan Kejadian Anemia
Menurut (Maryam, 2016) beberapa faktor yang menentukan status gizi ibu hamil adalah :
1. Kebiasan dan pandangan ibu hamil terhadap makanan
Ibu yang sedang hamil atau yang sudah berkeluarga biasanya lebih memperhatikan gizi anggota keluarganya daripada dirinya sendiri. Seharunya ibu hamil memperhatikan konsumsi makanan yang bergizi demi pertumbuhan dan perkembangan janin juga kesehtan ibu sendiri. 2. Status ekonomi
Pendapatan ekonomi seseorang sangat mempengaruhi dalam pemilihan makanan yang dikonsumsi sehari-hari. Seseorang dengan ekonomi tinggi kemudian hamil kemungkinan besar gizi yang diperlukan akan tercukupi.
3. Pengetahuan zat gizi dan makanan
Pengetahuan yang dimiliki seorang ibu hamil akan mempengaruhi pengambilan keputusan dan juga berpengaruh pada perilaku ibu hamil. Ibu hamil dengan pengetahuan gizi yang baik akan memberikan gizi yang cukup untuk janin yang dikandungnya.
4. Status kesehatan
5. Aktivitas
Aktivitas masing-masing ibu hamil berbeda-beda. Ibu dengan aktivitas yang aktif otomatis memerlukan energi yang lebih banyak dibandingkan dengan ibu yang hanya duduk/diam saja. Setiap aktivitas memerlukan energi. Ibu hamil dengan aktivitas yang tinggimembutuhkan gizi sesuai dengan aktivitas sehari-harinya
6. Pantang makanan karena budaya
Kepercayaan terhadap makanan juga dapat mempengaruhi asupan makanan ibu hamil. Misalnya, kepercayaan bahwa pada waktu hamil ibu dilarang makan ikan karena karena dikhawatirkan bayinya lahir berbau amis. Padahal konsumsi ikan terutama ikan laut justru sangat dianjurkan karena kandungan lemaknya rendah, proteinnya tinggi, serta mengandung omega 3 dan 6 yang sangat diperlukan untuk pertumbuhan otak janin dalam kandungannya.
7. Berat badan
Penambahan berat badan ibu hamil akan menentukan zat makanan yang lebih dibutuhkan agar kehamilannya dapat berjalan dengan lancar. Menurut Wibisono (2009) dalam kenaikan berat badan pada ibu hamil berbeda-beda tergantung dari berat badan sebelum hamil.
1) Ibu hamil dengan BB sebelum hamil kurang ( kurus)
Pada trimester awal idealnya naik 2,25 kg. Selanjutnya berat badan akan terus naik minimal 450 gram dalam satu minggu. Dengan demikian total kenaikan 13-18 kg
Pada trimester pertama idealnya berat badan naik 1,5 kg. Selanjutnya akan terus naik minimum 450 gram per minggu. Dengan demikian total kenaikan 11-16 kg/minggu
3) Ibu hamil dengan BB sebelum hamil diatas normal
Pada trimester awal idealnya naik 900 gram. Setelah itu perminggunya naik 300 gram. Dengan demikian total kenaikan selama kehamilan 7-11 kg.
Tabel 2.5 Kenaikan Berat Badan Selama Kehamilan Berdasarkan Status Gizi Ibu
Sebelum Hamil
Status Gizi Ibu Sebelum Hamil (IMT)
Total Kenaikan BB Selama Kehamilan (Kg)
Kurang (kurus) 13-18
Normal 11-16
Overweight 7-11
Obesitas 7
Sumber: Wibisono, 2009
Jika berat badan ibu hamil tidak normal maka akan memungkinkan terjadinya keguguran, lahir prematur, BBLR, gangguan kekuatan rahim saat kelahiran (kontraksi) dan perdarahan.
8. Umur
Umur sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan ibu dan janin. Semkin tua umur ibu hamil, energi yang dibutuhkan ibu juga semakin tinggi
2.7 Keaslian Penelitian
Keaslian penelitian ini diperoleh dengan penelusuran jurnal di
ANC, Support of a husband, Occupation,Anemia Prevention, Nutrition midwifery at diploma level, with at least two yearsof antenatal work experience, employed by a PublicHealth Centre
and resident of themes emerged: 1) the lack of competence and clinical skill; 2) cultural beliefs and low participation of family in Centres. The nurse-midwives
antenatal care was constrained by the strength of cultural beliefs and lack of health information. Moreover,
unfavourable work environment of the Public Health Centres made it difficult to Sampling sebanyak 120 orang
secara statistik tidak signifikan antara
frekuensi ANC, dukungan suami, pekerjaan
dengan kejadian anemia pada ibu hamil.
3. Efficacy and as control for prevalence of anemia and establish randomly assigned to treatment before delivery (mean 11.1 vs 11.4 g/dL), but Group
Melendeza,
Statistical analysis was performed using SPSS version 20 software significance value set a 95% (p 0.05). Sampling sebanyak 50 responden
yang bermakna antara dukungan
pada ibu hamil di sebanyak 50 orang - V : Dukungan Suami dan
serta ketidakmampuan dengan pendekatan cros-sectional kejadian anemia pada ibu hamil anemia pada ibu hamil
10. Faktor internal dan eksternal
BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL
3.1 Kerangka Konseptual
Gambar 3.1 Kerangka Konseptual Hubungan Dukungan Suami dan Status Gizi Dengan Kejadian Anemia (Waryana, 2010)
Keterangan:
: Diukur : Tidak diukur
Periode Kehamilan
Resiko Terjadinya Anemia Peningkatan kebutuhan gizi Dukungan Keluarga
(suami) :
- Dukungan
penghargaan
- Dukungan
Informasional
- Dukungan
Instrumental
- Dukungan
Emosional
Kerangka konseptual ini dibuat berdasarkan landasan teoritis yang menunjukan bahwa selama kehamilan seorang ibu membutuhkan dukungan dari keluarga khusunya suami. Dukungan suami merupakan pendorong bagi anggota keluarga khusunya ibu hamil sehingga ibu hamil selalu berpikir bahwa ada yang mendukung dan selalu siap memberikan pertolongan saat diperlukan. Dukungan tersebut dapat berupa dukungan instrumental,dukungan penghargaan, dukungan emosional dan dukungan informasional. Periodekehamilan juga mengakibatkan peningkatan kebutuhan ibu akan gizi karena selama kehamilan terjadi perpindahan zat-zat dari tubuh ibu ke janin. Gizi dibutuhkan untuk pertumubuhan janin, placenta dan selama kehamilan terjadi peningkatan volume darah. Status gizi ibu hamil diukur untuk menilai status gizi yaitu gizi kurang dan gizi lebih pada ibu hamil. Pengukuran status gizi ibu hamil dapat dilakukan dengan mengukur LILA dan BBIH. Status gizi baik dinyatakan dengan LILA ≥23,5 cm dan BBIH sesuai dengan BBIH normal dan status gizi kurang dinyatakan dengan LILA <23,5 cm dan BBIH kurang dari BBIH normal. Ibu yang mengalami status gizi kurang akan beresiko lebih besar mengalami anemia dan ibu yang memiliki status gizi yang baik akan mengakibatkan ibu tidak anemia.
3.2 Hipotesis Penelitian
BAB 4
METODE PENELITIAN
Pada bab ini akan dibahas mengenai desain penelitian, populasi, sampel dan sampling, variabel penelitian dan defenisi operasional, instrumen penelitian, lokasi dan waktu penelitian, prosedur pengumpulan data, analisa data, kerangka operasional, masalah etik.
4.1 Desain Penelitian
