SUKU BATAK DENGAN GEJALA NEGATIF DOMINAN DAN DENGAN GEJALA NEGATIF TIDAK DOMINAN
DI RSJ PROF. DR. M. ILDREM MEDAN
TESIS
OLEH:
HUZAIPAH 177041065
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK PPDS-I KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
SUKU BATAK DENGAN GEJALA NEGATIF DOMINAN DAN DENGAN GEJALA NEGATIF TIDAK DOMINAN
DI RSJ PROF. DR. M. ILDREM MEDAN
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Kedokteran Jiwa / M.Ked. K. J. pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
HUZAIPAH 177041065
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK PPDS-I KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
PERBEDAAN SKOR MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT VERSI INDONESIA (MOCA-INA) DAN SKOR PERSONAL AND SOCIAL PERFORMANCE
SCALE (PSP) PADA LAKI-LAKI DENGAN SKIZOFRENIA SUKU BATAK DENGAN GEJALA NEGATIF DOMINAN
DAN DENGAN GEJALA NEGATIF TIDAK DOMINAN DI RSJ PROF. DR. M. ILDREM MEDAN
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali secara tertulis mengacu dalam naskah ini dan disebutkan di dalam daftar pustaka.
Medan, 30 September 2019
HUZAIPAH
Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-NYA serta telah memberikan kesempatan kepada penulis schingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini disusun untuk melangkapi persyaratan menyelesaikan pendidikan Magister Kedokteran Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari bahwa tesis ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Namun demikian besar harapan penulis kiranya tulisan ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
PERBEDAAN SKOR MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT VERSI INDONESIA (MOCA-INA) DAN SKOR PERSONAL AND SOCIAL PERFORMANCE
SCALE (PSP) PADA LAKI-LAKI DENGAN SKIZOFRENIA SUKU BATAK DENGAN GEJALA NEGATIF DOMINAN
DAN DENGAN GEJALA NEGATIF TIDAK DOMINAN DI RSJ PROF. DR. M. ILDREM MEDAN
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada semua pihak yang telah membantu penulis selama mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Kedokteran Jiwa.
Dengan selesainya tesis ini, perkenankanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Ketua TKP PPDS-I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kepada saya kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Dr dr. Elmeida Effendy. M. Ked. K. J., Sp. K. J. (K), selaku Ketua Program Studi PPDS-I Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU, Sebagai guru dan juga penguji
masukan yang berharga kepada penulis selama penulis mengikuti pendidikan spesialisasi.
3. dr. Mustafa Mahmud Amin, M. Ked. K. J., M. Sc., Sp. K. J. (K), sebagai guru dan penguji penulis yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan banyak memberikan bimbingan, pengetahuan dan dorongan kepada penulis.
4. dr. Vita Camellia, M. Ked. K. J., Sp. K. J, Sebagai guru dan pembimbing yang telah banyak memberikan bimbingan, pengarahan, pengetahuan, dorongan, dukungan dan memberi masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan.
5. dr. Muhammad Surya Husada, M. Ked. K. J., Sp. K. J, selaku Sekretaris Program Studi PPDS-I Kedokteran Jiwa , sebagai guru penulis yang banyak membagikan pengetahuan, dan bimbingan kepada penulis selama mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.
6. Prof. dr. Bahagia Loebis, Sp. K. J. (K.), selaku guru besar, sekaligus Pembimbing dan guru yang telah memberikan banyak masukan-masukan dalam penyusunan tesis ini, yang dengan penuh kesabaran dan ketelitian membimbing dan memberikan saran yang berharga kepada penulis dalam penyempurnaan tesis ini.
7. dr. H. Harun Taher Parinduri, Sp. K. J . (K.), selaku guru dan juga penguji penulis yang telah banyak memberikan bimbingan, pengetahuan, dorongan serta pengarahan yang berharga kepada penulis selama penulis mengikuti pendidikan spesialisasi.
8. Prof. dr. H. M. Joesoef Simbolon, Sp. K. J. (K.), selaku guru besar penulis yang banyak memberikan bimbingan, pengetahuan, dorongan serta pengarahan yang berharga kepada penulis.
9. dr. Dapot Parulian Gultom, Sp. K. J ., M. Kes., sebagai Direktur Badan Layanan Umum Daerah RSJ Propinsi Sumatera Utara dan guru penulis, yang
10. dr. Nazli Mahdinasari Nasution, M. Ked., Sp. KJ sebagai guru penulis yang dengan penuh kesabaran memberikan bimbingan, masukan dan koreksi dalam menyelesaikan tesis ini.
11. dr. Mawar Gloria Tarigan, Sp.K. J., sebagai guru penulis yang telah banyak memberikan bimbingan dan pengetahuan serta dorongan kepada penulis.
12. dr.Freddy S. Nainggolan, Sp. K. J., sebagai guru yang telah banyak memberikan bimbingan, pengetahuan, dorongan, serta literatur-literatur yang berharga kepada penulis.
13. Direktur Rumah Sakit Jiwa Prof Doktor Muhammad Ildrem Medan atas izin, kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis selama melaksanakan penelitian untuk mendapatkan subjek penelitian sampai selesainya pendidikan Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik. dr.
M Affandi, M. Ked. K. J., dr. Manahap C F Pardosi, M.Ked. K.J., dr. Cindy Chias Arthy, M.Ked. K.J., dr. Friska Gurning, M.Ked.K.J., dr. Andrew Handi, M.Ked. K. J, dr.Suniaty D Lumbantoruan, M.Ked. K. J, dr. Anastasia V F Sipayung, M.Ked. K.J, dr. Nurul Utami, M.Ked. K.J, dr. Roslinda Damanik, M.Ked. K.J, dr. Franky H Sitepu, dr. Yusuf Wibisono, dr. Arneil Sitepu, dr. Yoseva Hotnauli, dr. Ridha Rizki, dr. Rudy Yusuf, dr. Hengky Freddy Sitinjak, dr. Ihsan Fadhilah, dr. Ariwan Selian, dr. Julius Martin Siagian, dr. Ridho Akbar Syafwan, M.Ked. K. J, dr. Sri Andriani, dr. Risni Nanda, dr. Z. Chandra S. Harahap, dr. Lidya de Vega, M.Ked. K. J, dr. Dona Farila Agus, M.Ked, K. J, dan dr. Bayu Ariatama, yang banyak memberikan masukan berharga kepada penulis melalui diskusi-diskusi kritis dalam berbagai pertemuan formal maupun informal, serta selalu memberikan dorongan-dorongan yang membangkitkan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Kedokteran Jiwa.
14. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah
16. Semua orang dengan Skizofrenia beserta keluarga yang berobat jalan di Poli Rawat Jalan RSJ Prof. DR. M. Ildrem Medan yang telah bersedia berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian untuk keperluan tesis ini.
17. Kedua orang tua yang sangat penulis cintai, H. Burhanudin dan Hj. Dahlia, terima kasih atas segala doa dan dukungan, pengertian yang mendalam, pengorbanan, air mata, bahkan ikut berlelah membantu dalam segala hal, yang telah dengan penuh kesabaran dan kasih sayang mendukung penulis dalam menjalani masa pendidikan dan penyelesaian tesis ini. Keberhasilan dalam hidup penulis tidak lepas dari berkat doa, dukungan dan restu orang tua tercinta. Seluruh keberhasilan dalam hidup ini tentu saja penulis persembahkan kepada keduanya.
18. Suami terkasih, Diky Bertilatu Parisa, S.Si, M.M dan anakku tersayang Aqila Nadiza Putri terima kasih atas segala doa dan dukungan, pengertian yang mendalam, pengorbanan, air mata, kesabaran, pengertian bahkan ikut berlelah membantu dalam segala hal. Tanpa semua itu, penulis tidak akan mampu menyelesaikan Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik dan tesis ini dengan baik.
19. Kedua Mertua, Purn. H. Rafdi MK, SE dan Hj. Erdayati (Alm), yang banyak memberikan semangat dan doa kepada penulis selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik .
20. Seluruh saudara kandung penulis, Lusiana, Am.d, Septriana, SKM terima kasih atas segala doa dan dukungan. pengertian yang mendalam, pengorbanan, bahkan ikut berlelah membantu dalam segala hal kepada penulis selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik dan penyusunan tesis ini. Akhinya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Semoga Allah SWT membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis tanpa pamrih dalam mewujudkan cita-cita penulis. Akhirnya
Medan, 30 September 2019
Huzaipah
(MOCA-INA) DAN SKOR PERSONAL AND SOCIAL PERFORMANCE SCALE (PSP) PADA LAKI-LAKI DENGAN SKIZOFRENIA SUKU BATAK DENGAN
GEJALA NEGATIF DOMINAN DAN DENGAN GEJALA NEGATIF TIDAK DOMINAN DI RSJ PROF. DR. M. ILDREM MEDAN
Latar belakang: Skizofrenia adalah kelainan neuropsikiatrik serius yang melibatkan gangguan besar pada pemikiran, persepsi, emosi dan perilaku pada pasien, terkait dengan morbiditas, kecacatan, dan potensi kematian yang besar sehingga membawa beban sosial ekonomi yang besar pada pasien, pengasuh, dan penyedia layanan kesehatan. Gejala-gejala gangguan dengan tiga kategori besar: gejala positif, gejala negatif dan gangguan kognitif.
Gejala negatif pada skizofrenia berkontribusi lebih pada gangguan kualitas hidup dan fungsi yang buruk daripada gejala positif. Prediktor kecacatan termasuk defisit kognitif dan gejala negatif, keduanya bertanggung jawab penuh terhadap disabilitas pada skizofrenia yang sulit untuk diatasi.
Tujuan : Untuk mengetahui perbedaan skor Montreal Cognitive Assessment Versi Indonesia (MOCA-INA) dan Personal and Social Performance Scale (PSP) pada Laki-laki dengan skizofreniasuku Batak dengan gejala negatif dominan dan dengan gejala negatif tidak dominan di poli rawat jalan RSJ Prof. M. Ildrem Medan.
Metode : Studi ini merupakan studi analitik dengan pendekatan Cross-Sectional study, dilakukan di poliklinik RSJ Prof. DR. M. Ildrem Medan, periode Januari sampai Juni 2019 dengan jumlah subjek penelitian 80 subjek (40 subjek dengan gejala negatif dominan dan 40 subjek dengan gejala negatif tidak dominan). Kriteria inklusi adalah laki-laki skizofrenia suku Batak yang memenuhi kriteria diagnosis PPDGJ-III. Usia antara 25-40 tahun, fase stabil, lama sakit ≥ 5 tahun, pendidikan terakhir minimal SMP atau sederajat, pemakaian antipsikotik Risperidon, merupakan perokok sedang. Kriteria eksklusi: riwayat gangguan depresi, riwayat gangguan medik lainnya, retardasi mental, penggunaan zat psikoaktif.
Analisis uji statistik menggunakan uji Mann-Whitney U.
Hasil : Hasil penelitian menunjukan bahwa median skor MoCA-INA laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan adalah 20,00 dengan minimum skor adalah 16,00 maksimum skor adalah 24,00 dan median skor MoCA-INA laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif tidak dominan adalah 21,50 dengan minimum skor adalah 16,00 dan maksimum skor adalah 26,00. Hasil penelitian menunjukan bahwa median skor PSP laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan adalah 55,00 dengan minimum skor adalah 45,00 maksimum skor adalah 70,00 dan median skor PSP laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif tidak dominan adalah 56,50 dengan minimum skor adalah 45,00 dan maksimum skor adalah 71,00.
Kesimpulan: Hasil analisis dengan menggunakan uji Mann-Whitney U menunjukan bahwa tidak ada perbedaan skor MoCA-INA antara laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif tidak dominan dengan nilai p = 0,114 (p > 0,05). Hasil analisis dengan menggunakan uji Mann-Whitney U menunjukan bahwa tidak ada perbedaan skor PSP antara laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif tidak dominan dengan nilai p = 0,174 (p > 0,05).
(MOCA-INA) SCORE AND PERSONAL AND SOCIAL PERFORMANCE SCALE (PSP) IN SCHIZOPHRENIC MALE OF THE BATAK TRIBE WITH PREDOMINANT
NEGATIVE SYMPTOMS AND NON-DOMINANT NEGATIVE SYMPTOMS AT RSJ PROF. DR. M. ILDREM MEDAN
Background: Schizophrenia is a serious neuropsychiatric disorder involving major disorders of thought, perception, emotions and behavior in patients, associated with morbidity, disability, and a large potential for death so as to carry a large socioeconomic burden on patients, caregiver, and health care providers . The symptoms of the disorder with three broad categories: positive symptoms, negative symptoms and cognitive disorders.
Negative symptoms in schizophrenia contribute more to impaired quality of life and poor functioning than positive symptoms. Leaving aside positive symptoms and functional capacity, predictors of disability include cognitive deficits and negative symptoms, both of which are fully responsible for disabilities in schizophrenia that are difficult to overcome.
Objective: To determine the differences in scores of the Indonesian Version of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA-INA) and Personal and Social Performance Scale (PSP) on Schizophrenic male of the Batak tribe with dominant negative symptoms and with non- dominant negative symptoms in outpatient care at RSJ Prof. DR. M. Ildrem Medan.
Method: This study is an analytical study by completing a cross-sectional study, this study was conduct at the RSJ Prof. DR. M. Ildrem Medan, January to June 2019 with 80 research subjects (40 dominant negative simptom and 40 non dominant negative symptom). Inclusion criteria were schizophrenic male of the Batak tribe who meet the diagnostic criteria for PPDGJ-III. Age between 25-40 years, stable phase, duration of illness ≥ 5 years, junior high school education or same lavel, use of Risperidon antipsychotics, is a moderate smoker.
Exclusion criteria: history of depressive disorders, mental disorders, mental retardation, use of psychoactive substances. Analysis of statistical tests using the Mann-Whitney U test.
Results: The results showed that the median MoCA-INA score of schizophrenic male of the Batak tribe with dominant negative symptoms is 20.00 with a minimum score is 16,00 the maximum score is 24,00 and the median MoCA-INA score of schizophrenic male of the Batak tribe with non-dominant negative symptoms is 21.50 with a minimum score is 16,00 and the maximum score is 26,00. The results show that the median PSP score of schizophrenic male of the Batak tribe with dominant negative symptoms is 55.00 with the minimum score is 45,00 and the maximum score is 70,00 and the median score PSP of schizophrenic male of the Batak tribe with non-dominant negative symptoms is 56.50 with a minimum score is 45,00 and a maximum score is 71,00.
Conclusion: The results of the analysis using the Mann-Whitney U test showed that there was no difference in MoCA-INA scores between schizophrenic male of the Batak tribe with dominant negative symptoms and non-dominant negative symptoms with p value = 0.114 (p
> 0.05). The results of the analysis using the Mann-Whitney U test showed that there was no difference in PSP scores between schizophrenic male of the Batak tribe with dominant negative symptoms and non-dominant negative symptoms with p value = 0.174 (p> 0 , 05).
Keywords : Schizophrenia, negative symptoms , MoCA-INA score, PSP score.
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING……… i
PERNYATAAN………. iv
UCAPAN TERIMA KASIH………... v
ABSTRAK………... x
DAFTAR ISI……… xii
DAFTAR TABEL……… xiv
DAFTAR GAMBAR……… xv
DAFTAR LAMPIRAN……… xvi
DAFTAR SINGKATAN……… xvii
BAB 1 PENDAHULUAN……… 1
1.1. Latar Belakang………. 1
1.2. Rumusan Masalah……… 5
1.3. Hipotesis……… 6
1.4. Tujuan Penelitian……… 6
1.4.1. Tujuan Umum……… 6
1.4.2. Tujuan Khusus……… 6
1.5. Manfaat penelitian……… 7
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA……… 8
2.1. Skizofrenia……… 8
2.1.1. Sejarah……… 8
2.1.2. Definisi……… 9
2.1.3. Epidemiologi……… 9
2.1.4. Etiologi……… 10
2.1.5. Simtom klinis……… 13
2.1.6. Kriteria diagnosis……… 14
2.1.7. Perjalanan penyakit……… 17
2.2. Gejala negatif………. 19
2.3. Positive and Negative Symptoms Scale (PANSS)……… 22
2.6. Dampak dari gejala negatif dan fungsi kognitif terhadap fungsi
sosial…... 26
2.7. Personal and Social Performance Scale (PSP)……… 27
2.8. Kerangka Teori... 29
2.9. Kerangka Konsep... 30
BAB 3 METODE PENELITIAN……… 31
3.1. Desain Penelitian……… 31
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian………. 31
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian……… 31
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi………... 32
3.5. Estimasi Besar Sampel……… 33
3.6. Informed Consent……….. 39
3.7. Etika Penelitian……… 39
3.8. Cara Kerja……… 39
3.9. Kerangka Kerja ……… 42
3.10. Identifikasi Variabel………... 43
3.11. Analisis dan penyajian Data………... 45
BAB 4 HASIL PENELITIAN………... 46
BAB 5 PEMBAHASAN……… 54
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN……… 65
6.1. Kesimpulan……….... 65
6.2. Saran……….. 67
DAFTAR RUJUKAN……… 68
LAMPIRAN……….... 72
Tabel 2.1. Daftar dan karakteristik definisi gejala negatif yang sering
digunakan ……… 21
Tabel 3.1. Pengukuran skor MoCA-INA laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan gejala negatif tidak
dominan ………... 33
Tabel 3.2. Pengukuran skor PSP laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan gejala negatif tidak dominan
………... 36 Tabel 3.8.1. Pengukuran interrater skor total PANSS ………. 40 Tabel 3.10. Definisi operasional ……….. 43 Tabel 4.1. Karakteristik demografik laki-laki dengan skizofrenia suku
Batak berdasarkan skor PANSS gejala negatif ……….. 47 Tabel 4.2. Rerata skor PANSS subskala negatif pada laki-laki dengan
skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan ……... 49 Tabel 4.3. Rerata skor PANSS subskala negatif pada laki-laki dengan
skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif tidak dominan... 50 Tabel 4.4. Median skor MoCA-INA pada laki-laki dengan skizofrenia
suku Batak dengan gejala negatif dominan ………... 50 Tabel 4.5. Rerata skor MoCA-INA pada laki-laki dengan skizofrenia suku
Batak dengan gejala negatif tidak dominan …………... 50 Tabel 4.6. Median skor PSP pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak
dengan gejala negatif dominan ………... 51 Tabel 4.7. Median skor PSP pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak
dengan gejala gejala negatif tidak dominan ………… 51 Tabel 4.8. Perbedaan total skor MoCA-INA pada laki-laki dengan
skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan gejala negatif tidak dominan ………
51
Tabel 4.9. Perbedaan total skala PSP pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan gejala negatif
tidak dominan ……….. 52
Gambar 2.1. Lokalisasi domain gejala skizofrenia ……… 13
Gambar 2.6. Kerangka teori ……… 29
Gambar 2.7. Kerangka konseptual ……… 30
Gambar 3.9. Kerangka kerja ……… 42
Lampiran 1 Persetujuan Komite Etik ………. 72
Lampiran 2 Riwayat Hidup Peneliti ………... 73
Lampiran 3 Personil dan Jadwal Penelitian ……… 74
Lampiran 4 Penjelasan Kepada Subjek Penelitian ………. 75
Lampiran 5 Persetujuan Setelah penejelasan (Informed Consent) ………. 76
Lampiran 6 Identitas Subjek Penelitian ………. 77
Lampiran 7 Formulir MoCA-INA ………. 78
Lampiran 8 Formulir PANSS ……… 84
Lampiran 9 Formulir PSP ……….. 85
SLOF : Specific Levels of Functioning
RBANS : Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status
PANSS : Positive and Negative Symptoms Scale
BACS : Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia BPRS : Brief Psychiatry Rating Scale
QLS : Quality of Life Scale
MCCB : MATRIC Consesus Cognitive Battery
MOCA-INA : Montreal Cognitive Assessment Versi Indonesia PSP : Personal and Social Performance
GABA : ɣ - Aminobutyric Acid
PPDGJ- III : Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia DSM-IV TR : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder -Text
Revision Fourth Edition
GAF : Global Assessment of Functioning
CDSS : Calgary Depression Scale for Schizophrenia
MINI ICD 10 : Mini International Neuropsychiatry Interview ICD 10
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Skizofrenia adalah kelainan neuropsikiatrik serius yang melibatkan gangguan besar pada pemikiran, persepsi, emosi dan perilaku pada pasien, terkait dengan morbiditas, kecacatan, dan potensi kematian yang besar sehingga membawa beban sosial ekonomi yang besar pada pasien, pengasuh, dan penyedia layanan kesehatan.
Gejala-gejala gangguan, dengan tiga kategori besar: gejala positif termasuk halusinasi, delusi dan gangguan pikiran; gejala negatif termasuk perataan dan pendataran afektif, penarikan sosial dan pengabaian kebersihan; dan gangguan kognitif termasuk defisit dalam perhatian, fungsi eksekutif dan memori kerja.1
Gejala negatif pada skizofrenia berkontribusi lebih pada gangguan kualitas hidup dan fungsi yang buruk daripada gejala positif. Gejala negatif primer, termasuk afek datar, alogia dan avolisi memiliki tingkat prevalensi sekitar 20%
pada pasien yang di diagnosis dengan skizofrenia. Prevalensi gejala negatif pada skizofrenia sangat tinggi dan gejala negatif yang paling sering adalah penarikan sosial (45,8%), penarikan emosional (39,1%), Rapport buruk (35,8%) dan afek tumpul ( 33,1%). Selain itu, pasien yang memiliki skor gejala negatif pada skizofrenia lebih tinggi dikaitkan dengan fungsi yang lebih buruk, orang-orang yang menunjukkan penarikan sosial yang lebih tinggi dan hubungan yang lebih buruk kemungkinan besar akan menganggur, pasien dengan penarikan emosi dan sosial yang lebih tinggi lebih cenderung tidak menikah/lajang dan terakhir, individu
dengan penarikan emosi yang lebih tinggi lebih mungkin menerima dosis antipsikotik yang lebih tinggi.1
Skizofrenia adalah salah satu penyebab utama disabilitas di seluruh dunia.
Resistensi pengobatan dan juga respon parsial, lazimnya mempersulit beban yang melekat pada penyakit. Mengesampingkan gejala positif dan kapasitas fungsional, prediktor kecacatan termasuk defisit kognitif dan gejala negatif, keduanya bertanggung jawab penuh terhadap disabilitas pada skizofrenia yang sulit untuk diatasi.2
Berbagai studi telah dilakukan untuk melihat apakah ada pengaruh dari gejala negatif dan fungsi kognitif terhadap functional outcome pasien skizofrenia . Studi yang dilakukan oleh Strassing dan kawan-kawan pada tahun 2014 di Amerika Serikat, pada studi ini untuk menilai functional outcome dengan menggunakan instrument Specific Levels of Functioning (SLOF) yang terbagi dalam 3 variabel yaitu: variabel fungsi aktivitas sehari-hari (memulai, menerima dan memelihara hubungan sosial, berkomunikasi secara efektif), variabel vokasional (keterampilan yang dapat dipekerjakan, tingkat pengawasan yang diperlukan untuk menyelesaikan tugas, kemampuan untuk tetap melakukan tugas, menyelesaikan tugas, ketepatan waktu), dan variabel interpersonal (berbelanja, menggunakan telepon, membayar tagihan, menggunakan waktu luang, menggunakan transportasi umum) dengan membandingkan hasil functional outcome pada 2 kelompok sampel yaitu kelompok skizofrenia gejala negatif dengan keparahan sedang (skor ≥4) dan kelompok skizofrenia gejala negatif dengan keparahan ringan (skor ≤3). Dari studi yang mereka lakukan didapatkan hasil studi untuk variabel fungsi sehari-hari tidak terdapat perbedaan antara kelompok skizofrenia gejala negatif dengan keparahan
sedang (skor ≥4) dan kelompok skizofrenia gejala negatif dengan keparahan ringan (skor ≤3) dengan nilai p=0,06. Pada variabel fungsi vokasional juga tidak terdapat perbedaan antara kelompok pasien skizofrenia gejala negatif dengan keparahan sedang dan kelompok skizofrenia gejala negatif dengan keparahan ringan dengan nilai p=0,32. Sedangkan pada variabel fungsi interpersonal terdapat perbedaan antara kelompok pasien skizofrenia gejala negatif dengan keparahan sedang dan kelompok skizofrenia gejala negatif dengan keparahan ringan dengan nilai p<0,001.
Studi ini juga menilai functional outcome pada 2 kelompok fungsi kognitif terganggu dan kelompok fungsi kognitif normal dengan menggunakan instrument Specific Levels of Functioning (SLOF). Pada variabel fungsi interpersonal tidak terdapat perbedaan antara kelompok fungsi kognitif terganggu dan fungsi kognitif normal dengan nilai p=0,35. Pada variabel aktivitas sehari-hari terdapat perbedaan antara kelompok fungsi kognitif terganggu dan fungsi kognitif normal dengan nilai p<0,001. Pada variabel fungsi vokasinal terdapat perbedaan antara kelompok fungsi kognitif terganggu dan kelompok fungsi kognitif normal dengan p<0,001.2
Han dan kawan-kawan tahun 2012 di Cina melakukan studi untuk melihat gangguan kognitif yang terjadi pada kelompok skizofrenia berdasarkan jenis kelamin. Mereka menggunakan instrument penilaian PANSS dan Repeatable battery for the assessment of neuropsychological status (RBANS). Edukasi yang rendah, gejala negatif yang berat, usia tua, merokok, lama sakit, antipsikotik dan jenis kelamin laki-laki berhubungan dengan kognitif pada skizofrenia. Dari studi mereka didapati hasil bahwa pada pasien laki-laki skizofrenia, dengan menggunakan analisis korelasi Pearson dijumpai korelasi negatif antara semua variabel kognitif dan skor gejala negatif atau total PANSS dengan p<0,01. 3
Savilla dan kawan-kawan tahun 2008 di Australia, melakukan studi pada dua kelompok pasien dengan gejala positif dan pasien dengan gejala negatif menggunakan instrumen PANSS untuk menilai keparahan gejala, Brief assessment of cognition in schizophrenia (BACS) untuk menilai fungsi neuropsikologi dan Quality of life scale (QLS) untuk menilai kualitas hidup pasien. Dari studi mereka didapati hasil bahwa fungsi kognitif yang buruk memiliki hubungan dengan keparahan/peningkatan gejala negatif p<0,05; fungsi kognitif yang buruk berhubungan dengan kualitas hidup p<0,01; keparahan gejala yang lebih berat berhubungan dengan kualitas hidup yang buruk pula p<0,01.4
Bagney dan kawan-kawan tahun 2015 di Spanyol, dengan metode cross sectional merekrut 80 subjek penelitian dengan usia 18 sampai dengan 60 tahun, pasien pada fase stabil (tidak dirawat inap, tidak ada perubahan dalam pengobatan, dan tidak ada perubahan psikopatolgi yang bermakna) paling tidak selama 6 bulan.
Mereka menggunakan PANSS untuk menilai keparahan gejala dan MATRIC consesus cognitive battery (MCCB) untuk menilai fungsi kognitif. Hasil dari studi yang dilakukan oleh Bagney dkk tidak dijumpai hubungan antara PANSS gejala negatif dengan domain kognitif dan skor komposit MCCB dengan p=0,289.5
Suku Batak merupakan salah satu suku bangsa Indonesia yang terletak di Sumatera Utara. Nama Batak merupakan sebuah tema kolektif untuk mengidentifikasi beberapa suku bangsa yang bermukim dan berasal dari Tapanuli dan Sumatera Timur. Suku bangsa yang dikategorikan kedalam suku Batak yaitu Batak Toba, Batak Karo, batak Pakpak, Batak Simalungun, Batak Angkola dan Batak Mandailing.6 Data dari Rekam Medik RSJ Prof. DR. M. Ildrem Medan, bahwa jumlah pasien yang berobat jalan di Poli rawat jalan RSJ Prof. DR. M.
Ildrem Medan tahun 2018 adalah 16.899 orang pertahun dengan jumlah diagnosis terbanyak adalah Skizofrenia sebanyak 86,8%.
Dari berbagai latar belakang diatas dan melalui peninjauan pustaka maka peneliti tertarik untuk melihat perbedaan fungsi kognitif pada pasien skizofrenia yang dinilai dengan Montreal Cognitive Assessment Versi Indonesia (MoCA-INA) dan fungsi personal dan sosial yang dinilai dengan Personal and Social Performance (PSP) pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan dengan gejala negatif tidak dominan di poli rawat jalan RSJ Prof. M. Ildrem Medan, yang pada akhirnya diharapkan dapat memberikan informasi terhadap klinisi.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang tersebut diatas, penulis ingin melihat apakah terdapat:
1. Perbedaan skor Montreal Cognitive Assessment Versi Indonesia (MoCA- INA) pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan dengan gejala negatif tidak dominan di poli rawat jalan RSJ Prof. M. Ildrem Medan.
2. Perbedaan skala Personal and Social Performance Scale (PSP) pada laki- laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan dengan gejala negatif tidak dominan di poli rawat jalan RSJ Prof. M.
Ildrem Medan.
1.3 Hipotesis
1. Terdapat perbedaan skor Montreal Cognitive Assessment Versi Indonesia (MoCA-INA) pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan dengan gejala negatif tidak dominan di poli rawat jalan RSJ Prof. M. Ildrem Medan.
2. Terdapat perbedaan skor Personal and Social Performance Scale (PSP) pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan dengan gejala negatif tidak dominan di poli rawat jalan RSJ Prof. M. Ildrem Medan.
1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbedaan skor Montreal Cognitive Assessment Versi Indonesia (MoCA-INA) dan Personal and Social Performance Scale (PSP) pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan dengan gejala negatif tidak dominan di poli rawat jalan RSJ Prof. M. Ildrem Medan.
1.4.2 Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui karakteristik demografik pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak di RSJ Prof. Dr. M. Ildrem Medan.
2. Untuk mengetahui rerata/median skor PANSS subskala negatif pada laki- laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan.
3. Untuk mengetahui rerata/median skor PANSS subskala negatif pada laki- laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif tidak dominan.
4. Untuk mengetahui rerata/median skor MoCA-INA pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan.
5. Untuk mengetahui rerata/median skor MoCA-INA pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif tidak dominan.
6. Untuk mengetahui rerata/median skala PSP pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan.
7. Untuk mengetahui rerata/median skala PSP pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak gejala negatif tidak dominan.
8. Untuk mengetahui perbedaan skor MoCA-INA pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan dengan gejala negatif tidak dominan.
9. Untuk mengetahui perbedaan skala PSP pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan dengan gejala negatif tidak dominan.
1.5 Manfaat penelitian
1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai perbedaan skor Montreal Cognitive Assessment Versi Indonesia (MoCA- INA) dan skor Personal and Social Performance Scale (PSP) pada laki-laki dengan skizofrenia suku Batak dengan gejala negatif dominan dan dengan gejala negatif tidak dominan.
2. Hasil penelitian ini diharapkan menjadi dasar pertimbangan untuk melakukan pemeriksaan fungsi kognitif dan fungsi sosial/personal secara rutin pada praktek klinik.
3. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dilanjutkan sebagai acuan bahan
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Skizofrenia
2.1.1 Sejarah
Benedict Morell (1809-1873), seorang dokter psikiatri dari Perancis menggunakan istilah demence prococe untuk pasien yang buruk dimana penyakitnya dimulai pada masa remaja. Emil Kraeplin (1856-1926) melatinkan istilah morel menjadi demensia prekoks (dementia precox), istilah yang menekankan pada suatu proses kognitif (demensia) dan onset yang awal (prekoks) yang karakteristik untuk gangguan. Kemudian Kraeplin membedakan pasien demensia prekoks dari pasien yang diklasifikasikannya sebagai terkena psikosis manik depresif atau paranoia. Pasien dengan demensia prekoks ditandai sebagai mengalami perjalanan jangka panjang yang buruk dan gejala klinis umum berupa halusinasi dan waham.7
Eugen Bleuler (1857-1939), mengajukan istilah “skizofrenia” dan istilah tersebut menggantikan “demensia prekoks” di dalam literatur, istilah untuk menandakan adanya perpecahan antara pikiran, emosi dan perilaku pada pasien yang terkena. Bleuler menggambarkan gejala fundamental spesifik untuk skizofrenia, termasuk suatu gangguan yang ditandai dengan gangguan asosiasi khusunya kelonggaran asosiasi, gangguan afektif, autism dan ambivalensi. Bleuler menggambarkan gejala pelengkap yang termasuk waham dan halusinasi. Kurt Schneider (1887-1967), dalam klasifikasinya tentang gangguan berpikir membuat diagnosis skizofrenia menjadi lebih dapat dipercaya dengan mengidentifikasi kelompok dari gejala skizofrenia. Gejala pertama kali mencakup berbagai bentuk
dari halusianasi, thought withdrawal, thought insertion, thought broadcasting, delusi, dan pengalaman perasaan dan perilaku yang dipengaruhi oleh faktor-faktor eksternal. Adanya salah satu simtom tersebut ditandai dengan ketiadaan dari intoksikasi, cedera kepala dan gangguan afektif yang jelas.7
2.1.2 Definisi
Skizofrenia adalah suatu gangguan psikotik dengan penyebab yang belum diketahui yang ditandai dengan gangguan pikiran, mood dan tingkah laku.
Gangguan pikiran ditunjukan dengan penyimpangan dalam menilai realitas, kadang-kadang disertai waham dan halusinasi, disertai dengan kumpulan pikiran yang terpisah-pisah yang mengakibatkan gangguan dalam bicara. Gangguan mood meliputi ambivalensi dan afek inappropriate atau respon afektif yang terbatas.
Gangguan perilaku ditandai dengan penarikan diri atau perilaku yang aneh. Hal tersebut kemudian dikarakteristikan sebagai gejala-gejala positif dan negatif (defisit). Meskipun bukan merupakan gangguan kognitif, namun skizofrenia sering menyebabkan kerusakan fungsi kognitif (misalnya berpikir kongkret dan gangguan dalam memproses informasi).8
2.1.3 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, prevalensi skizofrenia seumur hidup adalah sekitar 1 persen, yang mana berarti bahwa sekitar satu dari 100 orang akan menderita skizofrenia selama hidup mereka. Prevalensi antara laki-laki dan perempuan adalah sama, tetapi serangan pertama pada laki-laki munculnya lebih awal. Puncak serangan pada laki-laki antara usia 10-25 tahun dan pada perempuan adalah 25-35
tahun. Sebanyak 90 persen pasien yang mendapatkan pengobatan skizofrenia berusia antara 15-55 tahun. Serangan dibawah usia 10 tahun atau diatas usia 60 tahun dilaporkan jarang. Secara umum perempuan dengan skizofrenia mempunyai hasil (outcome) yang lebih baik dibandingkan pada laki-laki. Onset terjadi setelah usia 45 tahun, gangguan ditandai dengan onset yang lama pada skizofrenia.
Beberapa studi menunjukan bahwa laki-laki lebih cenderung mengalami simtom negatif dibandingkan perempuan dan bahwa perempuan cenderung memiliki fungsi sosial yang lebih baik daripada laki-laki sebelum onset penyakit.7
Menurut data dari Rikesdas tahun 2018, prevalensi gangguan jiwa berat di Indonesia seperti gangguan psikosis mengalami peningkatan, data yang didapatkan cukup signifikan jika dibandingkan dengan data dari Riskesdas pada tahun 2013 prevalensi gangguan jiwa di Indonesia adalah sebanyak 1,7 persen per 1000 penduduk, dan pada tahun 2018 naik menjadi 7% per 1000 penduduk. Angka pemasungan untuk orang dengan gangguan jiwa berat pada tahun 2013 adalah sebesar 14,3 persen sedangkan pada tahun 2018 naik secara signifikan yaitu sebanyak 31,5 persen.9
2.1.4 Etiologi
2.1.4.1 Faktor Genetik
Terdapat kontribusi genetik bagi sebagian bahkan mungkin semua bentuk dari skizofrenia, dan proporsi yang tinggi dari varians dalam kecenderungan untuk skizofrenia adalah karena adanya pengaruh genetik, misalnya, skizofrenia dan gangguan yang berkaitan dengan skizofrenia (seperti, skizotipal, skizofrenia, dan
gangguan kepribadian paranoid) dimana hal tersebut muncul pada nilai hubungan yang meningkat diantara kerabat biologis pasien skizofrenik.7
2.1.4.2 Faktor Biokimiawi 1.Hipotesis Dopamin
Rumusan yang paling sederhana dari hipotesis dopamin adalah berdasarkan bahwa skizofrenia merupakan hasil dari terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik, dimana aktivitas hipodopaminergik ini bertanggung jawab terhadap timbulnya gejala positif pada skizofrenia. Teori ini berkembang dari dua observasi. Pertama, efikasi dan potensi dari obat-obatan antipsikotik (misalnya, agonis reseptor dopamin yang berkaitan dengan kemampuan mereka untuk bertindak sebagai anatgonis dari reseptor D2 yang dapat mengurangi gejala positif. Kedua, obat-obatan yang mengaktivkan aktivitas dopaminergik merupakan Psycotomimetic.7
2. Hipotesis Serotonin
Saat ini beberapa hipotesis menyatakan bahwa serotonin yang berlebihan merupakan penyebab dari gejala positif dan gejala negatif dari skizofrenia.7
3. Hioptesis Norepinefrin
Degenerasi neuronal selektif didalam system saraf norepinefrin dapat menjelaskan aspek simtomatologi dari skizofrenia. Namun, data biokimiawi dan farmakologi yang berhubungan dengan hal ini masih belum meyakinkan.7
4. Hipotesis ɣ - aminobutyric acid (GABA)
Neurotransmiter ɣ - aminobutyric acid (GABA) memiliki pengaruh pada patofisiologi skizofrenia berdasarkan penemuan bahwa beberapa penderita skizofrenia mengalami pengurangan neuron GABAergik di hipokampus. GABA memiliki efek regulator terhadap aktivitas dopamin dan kehilangan neuron inhibitory GABAergic dapat menyebabkan hiperaktivitas dari neuron dopaminergik.7
5.Hipotesis Neuropeptida
Neuropeptide seperti suntance P dan neurotensin terletak dilokasi yang sama dengan katekolamin dan neurotransmitter indoalmin dimana katekolamin dan neurotransmitter indoalmin mempengaruhi neuropeptide. Perubahan dari mekanisme neuropeptide dapat memfasilitasi, meghambat, atau merubah pola tujuan dan system saraf.7
6. Hipotesis Glutamat
Glutamat merupakan neurotransmitter utama dalam sistem saraf pusat dan kadang- kadang dianggap sebagai “master switch” dari otak, karena dapat membangkitkan hampir semua neuron sistem saraf pusat.7
7. Hipotesis Asetilkolin dan nikotin
Pada beberapa studi postmortem pada skizofrenia telah menunjukan penurunan reseptor muskarinik dan nikotinik di bagian kaudal dari putamen, hipokampus, dan beberapa bagian dari prefrontal korteks, dimana reseptor tersebut berperan dalam
susunan sistem neurotransmiter yang terlibat dalam kognitif, dimana terjadi gangguan dalam skizofrenia.7
2.1.5 Simtom Klinis
Beberapa penelitian membuat sub kategori dari simtom penyakit kedalam 5 bagian, yaitu: simtom positif, simtom negatif, simtom kognitif, simtom agresif, simtom depresif/cemas.10
Gambar 1: Lokalisasi domain gejala skizofrenia.10
Dikutip dari Stahl Psychosis and Schizophrenia. In Stahl’s Essential Psychopharmacology:
Neuroscientific Basis and Practical Application. 4th ed. Cambridge; Cambridge University Press; 2013
1. Simtom positif
Waham, halusinasi, penyimpangan dan pernyataan yang berlebih-lebihan dalam berbahasa dan berkomunikasi, pembicaraan/perilaku yang tidak beraturan, perilaku katatonik dan agitasi.
2. Simtom negatif
Afek tumpul, penarikan emosi, Rapport yang buruk, ketidakpedulian, menarik diri dari kehidupan social, gangguan berfikir abstrak, alogia, avolisi, anhedonia, gangguan pemusatan perhatian.
3. Simtom kognitif
Gangguan berfikir, inkoherensia, asosiasi yang longgar, neologisme, gangguan pngolahan informasi.
4. Simtom agresif
Permusuhan, penghinaan verbal, penyiksaan fisik, menyerang, melukai diri sendiri, merusak barang-barang, impulsive, tindakan seksual.
5. Simtom depresif/cemas
Mood depresi, mood cemas, perasaan bersalah, ketegangan, iritabiltas.10
2.1.6 Kriteria Diagnosis
Kriteria diagnosis untuk skizofrenia berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ- III) adalah sebagai berikut:11
Gangguan skizofrenia berdasarkan PPDGJ-III umumnya ditandai oleh distorsi pikiran dan persepsi yang mendasardan khas, dan ditandai oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual yang dipertahankan, walaupun defisit kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Walaupun tidak ada gejala-gejala patognomonik yang khusus, dalam praktek ada manfaatnya untuk membagi gejala-gejala tersebut kedalam kelompok-kelompok yang sering teradapat secara bersama-sama, misalnya:11
a. “thought echo”, “thought insertion”, atau “withdrawal‟ dan „thought broadcasting”
b. Waham dikendalikan (delusion of control), waham yang dipengaruhi (delusion of influence) atau “passivity”, yang jelas merujuk pada pergerakan tubuh atau pergerakan anggota gerak atau pikiran, perbuatan atau perasaan (sensation) khusus; persepsi delusional;
c. Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri, atau jenis suara halusianasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh;
d. Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budayanya dianggap tidak wajar serta sama sekali mustahil, seperti misalnya mengenai indentitas keagamaan atau politik, atau kekuatan dan kemampuan “manusia super”
(misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain);
e. Halusinasi yang menetap dalam setiap modalitas, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang/melayang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun oleh ide-ide berlebihan (over- valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus;
f. Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan (interpolasi) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
g. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), sikap tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas serea, negativisme, mutisme, dan stupor;
h. Gejala-gejala “negatif‟ seperti sikap sangat masa bodo (apatis), pembicaraan yang terhenti, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
i. Suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku perorangan, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tidak bertujuan, sikap malas, sikap berdiam diri (self-absorbed attitude) dan penarikan diri secara sosial.11
Pedoman Diagnostik
Persyaratan yang normal untuk diagnosis skizofrenia ialah harus adanya sedikit gejala tersebut diatas yang amat jelas (dan biasnya dua gejala atau lebih apabila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) dari gejala yang termasuk salah satu dari kelompok gejala (a) sampai (d) tersebut diatas, atau paling sedikit dua gejala dari kelompok (e) sampai (h), yang harus selalu ada secara jelas selama kurun waktu satu bulan atau lebih. Kondisi-kondisi yang memenuhi persyaratan gejala tersebut tetapi yang lamanya kurang dari satu bulan (baik diobati atau tidak) harus didiagnosis pertama sekali sebagai gangguan psikotik lir-skizofrenia akut (F23.2) dan baru diklasifikasi ulang kalau gejala-gejala tersebut menurun selama kurun waktu yang lebih lama.11
2.1.7 Perjalanan Penyakit
1. Fase pre psikotik atau prodromal
Pada fase ini dimana subjek memiliki gejala yang tidak spesifik sebelum fase akut atau memilki latar belakang keluarga dengan gangguan risiko skizofrenia, adapun tujuan terapi pada fase ini adalah untuk menghindari, menunda, atau meminimalkan resiko transisi ke psikosis. Intervensi akan ditujukan untuk mengobati gejala yang ada dan mengurangi risiko keparahan. Pengobatan farmakologi dapat digunakan pemakaian antipsikotik dosis rendah. Intervensi psikoterapi bertujuan meningkatkan pemahaman tentang penyakit, mempromosikan adaptasi pasien, meningkatkan harga diri, strategi bertahan, dan fungsi adaptif, mengurangi perubahan emosional dan komorbiditas gangguan lain, mengontrol stres yang terkait dengan adanya gejala positif atau untuk mencegah kekambuhan.12
2. Fase akut
Pada fase ini dimana penyakit jelas, gejala positif muncul dan pasien umumnya memilki kontak pertama dengan layanan kesehatan mental menerima pengobatan farmakologis pertama kali. Gejala pada fase ini meliputi gejala positif seperti waham, halusinasi, bicara tidak teratur, dan adanya tingkat keparahan dalam perilaku. Rekomendasi pengobatan pada fase ini adalah menggunakan antipsikotik atipikal pada dosis optimum, dengan tujuan tambahan mengurangi efek samping dari obat. Tujuan tambahan lainnya adalah identifikasi awal gejala prodromal dan manajemen dalam mengurangi penggunaaan bahan acuan atau jenis lain dari perilaku adiktif, seperti mengajarkan kebiasaan hidup sehat.12
3. Fase critical period
Fase ini adalah periode berikutnya dengan perkiraan durasi 3 sampai 5 tahun. Gejala pada fase ini seperti gejala positif sedang sampai berat, kerusakan kognitif. Isolasi sosial dan perilaku mengganggu mungkin muncul. Gejala negatif seperti defisit fungsi kognitif dan sosial yang mencegah pasien untuk mencapai tingkat pada tahap premorbid, juga dapat muncul. Tiga tahun pertama pada fase ini dianggap penting untuk prognosis pasien. Tujuan terapi terkait dengan kepatuhan pengobatan farmakologi dalam rangka mencapai stabilitas gejala dan adaptasi untuk kembali bekerja. Pada fase ini pasien dapat meningkat atau tetap bertahan dari penyakitnya bahkan mengalami remisi atau berkembang menjadi bentuk kronis dari penyakitnya.12
4.Fase sub kronik
pada fase ini ditandai dengan pasien banyak mengalami kekambuhan disebabkan tidak patuh pada pengobatan sehingga pasien kembali dirawat di rumah sakit. Pada fase ini menunjukan kemunduran dalam perjalanan penyakit. Adanya kerusakan klinis yang progresif dan dampak dari penyakit tampak jelas baik secara fisik dan psikologis. Tujuan terapi pada tahap ini adalah stabilisasi jangka panjang dan adaptasi sosial progresif dengan menggunakan sumber daya psikososial yang tersedia.12
5. Fase kronik
Fase dimana pasien telah mengalami penyakit lebih dari lima tahun sejak awal perjalanan penyakitnya. Gejala dapat berupa gejala negatif dan gejala sisa
yang berat, dengan kemiskinan dari ekspresi emosi dan perasaan, keterbatasan dalam berfikir dan berbicara, kekurangan energi, kesulitan untuk mengalami ketertarikan atau kesenangan untuk hal-hal yang sebelumnya mereka sukai atau kegiatan yang biasanya dianggap menyenangkan. Ketidakmampuan untuk menciptakan hubungan yang erat sesuai untuk usai mereka, jenis kelamin dan kondisi keluarga dan adanya gangguan konsentrasi dan perhatian yang dimanifestasikan dalam semua konteks sosial. Tujuan terapi pada fase ini berfokus pada peningkatan kualitas hidup pasien.12
2.2 Gejala negatif
Dapat dikatakan bahwa gejala negatif adalah gejala klinis yang paling penting dalam skizofrenia karena keparahan gejala negatif memprediksi disabilitas jangka pendek dan jangka panjang lebih baik daripada keparahan gejala psikotik atau disorganisasi. Gejala negatif juga dapat menjadi prediktor fungsi sosial yang paling signifikan. Gejala negatif lebih stabil sepanjang waktu daripada gejala positif dan disorganisasi. Gejala negatif "mewakili kehilangan atau penurunan fungsi normal"
dan berdiri berbeda dengan gejala positif di mana ada persepsi dan kognisi dan perilaku yang ditambahkan ke fungsi mental normal. Ada berbagai variabel demografis, pengobatan, dan gejala terkait dengan adanya gejala negatif yang signifikan. Ini termasuk jenis kelamin laki-laki, pendidikan premorbid yang buruk dan fungsi vokasional, onset awal, dan lamanya penyakit yang tidak diobati. Gejala negatif dalam prodromal, dan terutama saat onset yang awal, memprediksi persistensi.8
Gejala negatif adalah elemen kunci skizofrenia termasuk gejala seperti efek tumpul, kurangnya motivasi, asosialitas, dan ucapan yang miskin. Mereka terkait dengan gangguan dan/atau kurangnya emosi dan perilaku normal. Gejala-gejala ini dapat terjadi dengan atau tanpa gejala positif dan kadang-kadang sulit dikenali sebagai bagian dari gangguan.12
Baru-baru ini, sebuah konsensus telah dicapai tentang cara menggambarkan gejala negatif:13
1. Kelompok afek tumpul dan alogia (a) Afek tumpul
Afek tumpul mengacu pada penurunan emosi dan ekspresi. sedikit atau tanpa kontak mata dan berbicara dengan suara monoton yang membosankan. Tidak adanya emosi disebut efek datar.
(b) Alogia
Pasien dengan skizofrenia sering mengalami penurunan bicara dan dapat memberikan jawaban singkat untuk pertanyaan.
2. kelompok Anhedonia, avolition and asosialitas (a) Anhedonia
Anhedonia mengacu pada kurangnya kesenangan. Pasien yang menderita skizofrenia mungkin tidak tertarik pada kegiatan yang sebelumnya mereka nikmati
(b) Avolition
Avolition mengacu pada kurangnya motivasi, tujuan, atau kemampuan untuk menindaklanjuti rencana.
(c) Asosialitas/Penarikan sosial
Pasien dengan skizofrenia dapat menunjukkan penarikan sosial, menunjukkan berkurangnya minat dan kesenangan dalam interaksi sosial, dan sering mengabaikan kegiatan kehidupan sehari-hari (seperti kebersihan pribadi).13
Tabel 2.1. Daftar dan karakteristik definisi gejala negatif yang sering digunakan
Primer Dianggap sebagai gejala inti skizofrenia yang bertahan selama stabilitas klinis.
Sekunder Konsekuensi dari gejala positif, efek samping neurologis, gejala depresi, atau faktor lingkungan.
Defisit gejala Kehadiran setidaknya dua dari enam gejala negatif berikut pada pasien yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia:1.
pengaruh terbatas (merujuk pada perilaku yang diamati); 2.
rentang emosi yang berkurang (mis., Rentang pengalaman emosional subyektif pasien yang berkurang); 3.
kemiskinan berbicara; 4. membatasi kepentingan; 5.
berkurangnya tujuan; 6. berkurangnya dorongan sosial selama setidaknya 12 bulan termasuk periode stabilitas klinis. Gejala-gejala di atas adalah primer, yaitu, tidak sekunder untuk faktor-faktor seperti kecemasan, efek obat, gejala psikotik, cacat intelektual atau depresi.
Gejala negatif yang menonjol
Gejala negatif yang menonjol didefinisikan sebagai:
1. Skor awal ≥ 4 pada setidaknya 3, atau≥ 5 pada setidaknya 2 item subskala PANSS negatif;
2. Skor negatif PANSS > 3 pada item 1 dan item 6 dan setidaknya sepertiga item dengan skor> 3 dan maksimum dua item dengan skor> 3 dari subskala positif.
Gejala negatif yang dominan
Gejala negatif yang dominan didefinisikan sebagai:
1. Skor awal ≥ 4 pada setidaknya 3 atau ≥ 5 pada setidaknya 2 dari 7 item subskala negatif dan skor positif PANSS < 19;
2. Skor negatif PANSS ≥ 6 poin di atas skor positif PANSS;
3. Skor negatif PANSS minimal 21 dan setidaknya 1 poin lebih besar dari skor positif PANSS dan
4. atau subskala negatif lebih besar dari subskala positif.
Gejala negatif persisten
Gejala negatif persisten didefinisikan sebagai adanya setidaknya satu gejala negatif keparahan sedang atau lebih tinggi, tidak dikacaukan oleh depresi atau parkinsonisme, pada awal dan setelah 1 tahun pengobatan.13
Dikutip dari Artikel Barabassy A, Szatmári B, Laszlovszky I, Németh G. Negative Symptoms of Schizophrenia: Constructs, Burden, and Management. Intech Open. 2018; p:43-62.13
2.3 Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) adalah skala medis yang digunakan untuk mengukur gejala keparahan pasien dengan skizofrenia dan diterbitkan pada tahun 1987. Skala adalah 30 item, instrumen peringkat tujuh poin diadaptasi dari Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS oleh Gorham pada tahun 1962) dan skala Psikopatologi. Dari 30 parameter dinilai, tujuh dipilih untuk
membentuk skala positif (rentang skor 7-49), tujuh Skala negatif (7–49), dan 16 sisanya merupakan skala psikopatologi umum (16–112). Masing-masing dinilai dari 1 = tidak ada, 2 = minimal, 3 = ringan, 4 = sedang, 5 = agak berat, 6 = berat dan 7 = sangat berat. 30 item disusun sebagai 7 item simptom positif (P1-P7), 7 item simptom negatif (N1-N7), dan 16 item simptom psikopatologi umum (G1- G16).14,15
Skala Positif meliputi item-item berikut: delusi, disorganisasi konseptual, perilaku halusinasi, kegembiraan, kemegahan, kecurigaan, permusuhan. Skala Negatif mencakup item berikut: efek tumpul, penarikan emosional, kemiskinan rapport, penarikan sosial pasif-apatis, kesulitan dalam pemikiran abstrak, kurangnya spontanitas dan arus pembicaraan, pemikiran stereotipik. Skala Psikopatologi Umum meliputi item berikut: kekhawatiran somatik, kecemasan, rasa bersalah, ketegangan, mannerisme dan sikap tubuh, depresi, retardasi motorik, ketidakkooperatifan, isi pikiran yang tidak biasa, disorientasi, perhatian buruk, kurangnya daya nilai dan tilikan, gangguan dorongan kehendak, pengendalian impuls yang buruk, preokupasi, penghindaran sosial secara aktif. Waktu yang dibutuhkan dalam penelitian, mengumpulkan informasi dari informan, melakukan wawancara, dan menghasilkan skoring yang andal membutuhkan waktu 45 hingga 60 menit. 14,15
2.4 Kognitif pada skizofrenia
Pasien skizofrenia mengalami berbagai defisit neuropsikologis. Gangguan kognitif memiliki dampak negatif yang signifikan pada fungsi sosial dan pekerjaan.
Biasanya, ada variasi yang luas dengan beberapa aspek kinerja lebih terganggu
daripada yang lain. Subkelompok kecil pasien memiliki fungsi kognitif dalam kisaran normal, tetapi hampir semua pasien beroperasi di bawah tingkat fungsi premorbid mereka, atau di bawah apa yang diharapkan berdasarkan tingkat pendidikan orang tua mereka.16 Faktor prediktor yang dapat menyebabkan gangguan fungsi kognitif dapat berupa usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, lama sakit, gejala negatif, dan perilaku merokok. Gangguan kognitif kadang-kadang hadir sebelum timbulnya psikosis, tetapi defisit ini umumnya ringan dan tidak berguna dalam memprediksi timbulnya psikosis. Namun, defisit sering terjadi pada pasien episode pertama. Kelompok MATRICS merupakan penelitian pengukuran dan perawatan untuk meningkatkan kognisi pada skizofrenia menganggap domain- domain berikut sebagai defisit kognitif paling penting dalam skizofrenia: perhatian / kewaspadaan, pembelajaran dan memori verbal, pembelajaran visual dan memori, pembelajaran visual dan memori, penalaran dan pemecahan masalah, kecepatan pemrosesan , memori kerja, dan kognisi sosial. Kewaspadaan adalah kemampuan untuk mempertahankan perhatian seiring waktu.15,17-23
Hipoaktifitas dari dopamin neuron di mesocortcal dopamine pathways secara teori bertindak sebagai perantara dari gangguan fungsi kognitif, gejala negatif dan afektif pada skizofrenia, secara teori meningkatkan dopamin di mesocortical dopamine pathways dapat memperbaiki gangguan fungsi kognitif, gejala negatif dan afektif pada skizofrenia.10
Penelitian terkini tentang kognitif pada skizofrenia secara alami telah berkembang dari masa ke masa. Ada banyak bidang investigasi saat ini yang secara jelas mendefinisikan bidang tersebut. Ini termasuk definisi dan penilaian kognitif sosial, neuroscience kognitif dan afektif, pengobatan defisit kognitif dan sosial
kognitif, dan pengaruh faktor genom pada kognitif dan produk akhirnya dalam skizofrenia, kecacatan sehari-hari, dan fase penyakit.24
2.5. Pengukuran Gejala Kognitif
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) dikembangkan pada tahun 2005 sebagai alat penyaringan untuk mendeteksi individu dengan gangguan kognitif ringan.25 Montreal Cognitive Assessment (MoCA) dikembangkan sesuai target domain penurunan nilai yang paling sering ditemui pada gangguan kognitif ringan.
Tes ini adalah tes satu halaman, 30 poin yang dapat dilakukan dalam 10 menit. Ini menilai memori jangka pendek (5 poin), kemampuan visuospatial melalui clockdrawing (3 poin) dan salinan kubus (1 poin), dan orientasi (6 poin). Fungsi eksekutif dinilai melalui Modifikasi pembuatan jalur bagian B (1 poin), kelancaran fonemik (1 poin), dan abstraksi verbal (2 poin). A berkelanjutan- tugas perhatian (1 poin), rentang angka (2 poin), dan perhitungan serial (3 poin) perhatian tes, konsentrasi, dan memori yang bekerja. Dan terakhir, bahasa dinilai melalui penamaan hewan dengan tingkat keakraban rendah (3 poin), kalimat pengulangan (2 poin), dan tugas kelancaran. Interater menambahkan 1 poin pada skor pasien dengan 12 tahun pendidikan. Ada banyak tes untuk menilai fungsi kognitif pada penderita skizofrenia. Kebanyakan dari tes-tes tersebut membutuhkan banyak waktu dalam penggunaannya (beberapa jam atau beberapa hari untuk melengkapinya) dan membutuhkan orang-orang dengan keahlian khusus untuk mengukur atau menginterpretasikan hasitnya. Penilaian fungsi ini menjadi hal yang kemudian tidak rutin dikerjakan pada praktik klinis. Diperlukan metode
pemeriksaan fungsi kognitif yang cukup singkat namun efektif dan tidak memerlukan interpretasi Seorang ahli neuropisikologi untuk digunakan secara praktis pada praktik klinik. MoCA memiliki sensitifitas 90% dan spesifisitas 87 % untuk menilai fungsi kognitif.15
2.6. Dampak dari gejala negatif dan fungsi kognitif terhadap fungsi sosial.
Skizofrenia adalah gangguan neuropsikiatrik kronis dan melemahkan, ditandai dengan gejala heterogen, termasuk gejala positif, gejala negatif yang pertama kali dijelaskan dalam tahun 1920-an dan kemudian didefinisikan ulang. Skizofrenia juga dikaitkan dengan defisit kognitif multifaset, paling menonjol di bidang perhatian, memori dan fungsi eksekutif serta kognisi sosial. Skizofrenia memiliki dampak buruk pada hampir setiap aspek kehidupan seseorang dan dikaitkan dengan disfungsi sosial, psikologis dan pekerjaan yang signifikan, bahkan ketika gejala psikotik telah dikendalikan dengan antipsikotik.26
Gejala negatif merupakan penyebab morbiditas jangka panjang, hasil fungsional yang buruk, dan tingkat disabilitas yang tinggi pada pasien dengan skizofrenia. Mereka memiliki dampak besar pada fungsi sehari-hari pasien yang memengaruhi kemampuan untuk hidup mandiri, untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, untuk menjadi aktif secara sosial, untuk menjaga hubungan pribadi, dan untuk bekerja dan belajar. Bukti penelitian menunjukkan bahwa gejala negatif skizofrenia berkontribusi lebih pada gangguan kualitas hidup dan fungsi yang buruk daripada gejala positif dan bahwa keparahan mereka dikaitkan dengan kualitas hidup yang lebih rendah.13,27
Gejala negatif adalah kontributor utama tingkat fungsi rendah dan penurunan pada sebagian besar pasien dengan skizofrenia, karena pasien dengan motivasi buruk tidak dapat berfungsi di sekolah atau di tempat kerja, tidak dapat mempertahankan hubungan dengan keluarga dan teman dalam menghadapi pengaruh yang tidak responsif, dan tidak mengembangkan minat pribadi ketika mengalami anhedonia, apatis, dan kurang perhatian. Gejala negatif memengaruhi kemampuan pasien untuk mengatasi aktivitas sehari-hari dan berdampak negatif pada kualitas hidup mereka. Gejala negatif relatif umum dan menyebabkan banyak morbiditas jangka panjang dan hasil fungsional yang buruk pada pasien dengan skizofrenia.13,27 Diagnostic and statistical manual of mental disorder -Text Revision edisi ke 4 (DSM-IV TR) mencantumkan disfungsi sosial/pekerjaan sebagai yang kedua dari enam kriteria diagnostik untuk skizofrenia. Deskripsi fungsi sosial mencakup tiga domain luas: pekerjaan/akademik, hubungan interpersonal, dan perawatan diri.26
2.7 Personal and Social Performance Scale (PSP)
Untuk menilai fungsi personal dan sosial pada pasien skizofrenia digunakan Skala Personal and Social Performance Scale (PSP) yang dikembangkan melalui kelompok fokus dan studi reliabilitas oleh Morosini dkk pada tahun 2000 di Roma, Italia. PSP dirancang untuk mengukur dan membedakan antara domain fungsi tertentu dan kriteria spesifik untuk menilai keparahan disfungsi, di samping menggabungkan aspek perilaku psikopatologis. Kelompok fokus mengidentifikasi 27 area berbeda disfungsi personal dan sosial, yang dimasukkan ke dalam empat
domain yaitu: kegiatan yang bermanfaat secara sosial, hubungan pribadi dan sosial, perawatan diri, perilaku yang merusak dan agresif.28
Empat ranah penilaian skala PSP adalah berikut ini:28
(a) kegiatan yang bermanfaat secara sosial yang berguna termasuk kerja sama dengan tugas rumah tangga, kerja sukarela, hobi "berguna" seperti berkebun, termasuk pekerjaan atau studi akademik.
(b) hubungan pribadi termasuk hubungan dengan mitra (untuk orang dengan mitra) atau kerabat dan hubungan sosial.
(c) Perawatan diri termasuk hygene pribadi, penampilan pribadi, pakaian untuk setiap domain, nilai fungsi terburuk di subdomain yang paling relevan.
(d) Perilaku merusak dan agresif.
Penilaian semua skor secara keseluruhan berkisar dari 1 (disfungsi maksimal) sampai 100 (berfungsi maksimal), berdasarkan skor yang diperoleh pada tiap-tiap ranah. Total skor melebihi 70 mengindikasikan suatu kondisi remisi fungsional, dengan skor yang terkait dengan keseluruhan fungsi yang baik.28
2.8. Kerangka Teori
Faktor individu:
- Jenis kelamin - Usia
- pendidikan - Pekerjaan
- Status pernikahan - Merokok
Lama sakit ODS gejala negatif
Personal and Social Performance Scale
(Skala PSP) Skor Montreal Cognitive Assessment versi Indonesia
(MoCA-INA)
Hobi
