LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
OTOMIKOSIS OTOMIKOSIS
Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik KMB II Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik KMB II
di Poliklinik THT RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta di Poliklinik THT RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta Dosen Pembimbing : Maria Putri Sari Utami, S.Kep., Ns Dosen Pembimbing : Maria Putri Sari Utami, S.Kep., Ns
Disusun Oleh : Disusun Oleh : Nama
Nama : Rida Nintami: Rida Nintami NIM
NIM : 2220112007: 2220112007
AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO
YOGYAKARTA YOGYAKARTA
2013 2013
I. PENDAHULUAN
Fungi, ( bahasa latin dari jamur ), adalah organisme eukariotik, pembawa spora, hanya sedikit mengandung klorofil, dan bereproduksi baik secara seksual maupun aseksual.
Otomikosis atau Otitis Eksterna yang disebabkan oleh jamur ( fungal otitis externa ) digambarkan sebagai infeksi akut, subakut maupun kronik oleh jamur yang menginfeksi epitel skuamosa pada kanalis auditorius eksternus dengan komplikasi yang jarang melibatkan telinga tengah. Walaupun sangat jarang mengancam jiwa, proses penyakit ini sering menyebabkan keputus-asaan baik pada pasien maupun ahli telinga hidung tenggorok karena lamanya waktu yang diperlukan dalam pengobatan dan tindak lanjutnya, begitu juga dengan angka rekurensinya yang begitu tinggi.
Otomikosis adalah suatu bentuk penyakit yang umum ditemukan diseluruh belahan dunia. Frekuensinya bervariasi tergantung pada perbedaan zona geografik, faktor lingkungan, dan juga waktu.
Otomikosis adalah satu dari gejala umum yang sering dijumpai pada klinik-klinik THT dan prevalensinya mencapai 9 % dari keseluruhan pasien yang menunjukkan gejala dan tanda
otitis eksterna. Walaupun terdapat perdebatan pendapat bahwa jamur sebagai penyebab infeksi, melawan pendapat lain yang menyatakan adanya koloni berbagai macam spesies sebagai respon host yang immunocompromise terhadap infeksi bakteri, kebanyakan studi laboratorium dan pengamatan secara klinis mendukung otomikosis sebagai penyebab patologis yang sebenarnya, dengan Candida dan Aspergillus sebagai spesies jamur yang
terbanyak diperoleh dari isolatnya.2
Banyak faktor yang dikemukakan sebagai predisposisi terjadinya otomikosis, termasuk cuaca yang lembab, adanya serumen, instrumentasi pada telinga, status pasien yang immunocompromised , dan peningkatan pemakaian preparat steroid dan antibiotik topikal. Pengobatan yang direkomendasikan meliputi debridement lokal, penghentian pemakaian antibiotik topikal dan anti jamur lokal atau sistemik. Berikut ini akan dibahas tentang anatomi telinga itu sendiri, karakteristik, gejala klinis, faktor-faktor predisposisi, dan komplikasi dari otomikosis, sehingga kita dapat mendiagnosa dan memberi pengobatan secara cepat dan tepat.2
II. ANATOMI DAN FISIOLOGI TELINGA
Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.4 1. TELINGA LUAR
Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dan tangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang, dengan panjang 2,5 – 3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen ( modifikasi kelenjar keringat ) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen. Serumen memiliki sifat antimikotik dan bakteriostatik dan juga repellant terhadap serangga.
Serumen terdiri dari lemak ( 46-73 % ), protein, asam amino, ion-ion mineral, dan juga mengandung lisozim, immunoglobulin, dan dan asam lemak tak jenuh rantai ganda. Asam lemak ini menyebabkan kulit yang tak mudah rapuh sehingga menginhibisi pertumbuhan bakteri. Oleh karena komposisi hidrofobiknya, serumen dapat membuat permukaan kanal menjadi impermeable, kemudian mencegah terjadinya maserasi dan
kerusakan epitel.
Otomikosis sendiri merupakan infeksi yang disebabkan oleh jamur yang terjadi di telinga bagian luar, yang terkadang disebabkan oleh ketiadaan serumen.
Telinga tengah berbentuk kubus dengan : a. batas luar : membran timpani b. batas depan : tuba eustachius
c. batas bawah : vena jugularis ( bulbus jugularis )
d. batas belakang : aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis. e. batas atas : tegmen timpani ( meningen/otak )
f. batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis horizontalis, kanalis fasialis, tingkap lonjong ( oval window ) dan tingkap bundar ( round window ) dan promontorium.4
Membrana timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida ( membran sharpnell ), sedangkan bagian bawah pars tensa ( membran propria ). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran nafas. Pars tensa mempunyai satu lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Tulang pendengaran didalam telinga saling berhubungan . Prosessus longus maleus melekat pada membran timpani, maleus melekat dengan inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang
menghubungkan daerah nasofaring, dengan telinga tengah.4 3. TELINGA DALAM
Telinga dalam terdiri dari koklea ( rumah siput ) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.4
Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea, tampak skala vestibuli disebelah atas, skala timpani disebelah bawah, dan skala media diantaranya. Skala vestibuli dan skala
timpani berisi cairan perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat pada perilimfa berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibuli disebut dengan membrane vestibuli ( Reissner’s membrane ), sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak Organ of corti. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basalis melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar, dan kanalis Corti, yang membentuk Organ of Corti.
Telinga berfungsi sebagai indra pendengaran. Adapun fisiologi pendengaran adalah sebagai berikut : Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasikan getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasikan ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong, sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut , sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius sampai ke korteks pendengaran ( area 39-40 ) di lobus temporalis.
gbr.1. diagram telinga III. DEFINISI
Otomikosis ( dikenal juga dengan Singapore Ear ), adalah infeksi telinga yang disebabkan oleh jamur, atau infeksi jamur, yang superficial pada kanalis auditorius eksternus.6
Otomikosis ini sering dijumpai pada daerah yang tropis. Infeksi ini dapat bersifat akut dan subakut, dan khas dengan adanya inflammasi, rasa gatal, dan ketidaknyamanan. Mikosis ini menyebabkan adanya pembengkakan, pengelupasan epitel superfisial, adanya penumpukan debris yang berbentuk hifa, disertai suppurasi, dan nyeri.
IV. EPIDEMIOLOGI
Angka insidensi otomikosis tidak diketahui, tetapi sering terjadi pada daerah dengan cuaca yang panas, juga pada orang-orang yang senang dengan olah raga air. 1 dari 8 kasus infesi telinga luar disebabkan oleh jamur. 90 % infeksi jamur ini disebabkan oleh Aspergillus spp, dan selebihnya adalah Candida spp. Angka prevalensi Otomikosis ini dijumpai pada 9 % dari seluruh pasien yang mengalami gejala dan tanda otitis eksterna. Otomikosis ini lebih sering dijumpai pada daerah dengan cuaca panas, dan banyak literatur menyebutkan otomikosis berasal dari negara tropis dan subtropis. Di United Kingdom ( UK ), diagnosis otitis eksterna
yang disebabkan oleh jamur ini sering ditegakkan pada saat berakhirnya musim panas.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Ali Zarei tahun 2006, Otomikosis dijumpai lebih banyak pada wanita ( terutama ibu rumah tangga ) daripada pria. Otomikosis biasanya terjadi
pada dewasa, dan jarang pada anak-anak. Pada penelitian tersebut, dijumpai otomikosis sering pada remaja laki-laki, yang juga sesuai dengan yang dilaporkan oleh peneliti lainnya.
Tetapi berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Hueso,dkk, dari 102 kasus ditemukan 55,8 %nya merupakan lelaki, sedangkan 44,2% nya merupakan wanita.
V. ETIOLOGI
Faktor predisposisi terjadinya otitis eksterna, dalam hal ini otomikosis, meliputi ketiadaan serumen, kelembaban yang tinggi, peningkatan temperature, dan trauma lokal, yang biasanya sering disebabkan oleh kapas telinga ( cotton buds ) dan alat bantu dengar. Serumen sendiri memiliki pH yang berkisar antara 4-5 yang berfungsi menekan pertumbuhan bakteri dan jamur. Olah raga air misalnya berenang dan berselancar sering dihubungkan dengan keadaan ini oleh karena paparan ulang dengan air yang menyebabkan keluarnya serumen, dan keringnya kanalis auditorius eksternus. Bisa juga disebabkan oleh adanya prosedur invasif pada telinga. Predisposisi yang lain meliputi riwayat menderita eksema, rhinitis allergika, dan
asthma.
Infeksi ini disebabkan oleh beberapa spesies dari jamur yang bersifat saprofit, terutama Aspergillus niger. Agen penyebab lainnya meliputi A. flavus, A. fumigatus, Allescheria boydii, Scopulariopsis, Penicillium, Rhizopus, Absidia, dan Candida Spp. Sebagai tambahan, otomikosis dapat merupakan infeksi sekunder dari predisposisi tertentu misalnya otitis eksterna yang disebabkan bakteri yang diterapi dengan kortikosteroid dan berenang.
Banyak faktor yang menjadi penyebab perubahan jamur saprofit ini mejadi jamur yang patogenik, tetapi bagaimana mekanismenya sampai sekarang belum dimengerti. Beberapa dari
faktor dibawah ini dianggap berperan dalam terjadinya infeksi, seperti perubahan epitel, peningkatan kadar pH, gangguan kualitatif dan kuantitatif dari serumen, faktor sistemik ( seperti gangguan imun tubuh, kortikosteroid, antibiotik, sitostatik, neoplasia ), faktor lingkungan ( panas, kelembaban ), riwayat otomikosis sebelumnya, Otitis media sekretorik kronik, post mastoidektomi, atau penggunaan substansi seperti antibiotika spectrum luas pada telinga.
Aspergillus niger dilaporkan sebagai penyebab paling terbanyak dari otomikosis ini. Pada dua penelitian di Babol dan barat laut Iran, A.niger dilaporkan sebagai penyebab utama. Ozcan
dkk, dan Hurst melaporkan A.niger , juga sebagai penyebab terbanyak otomikosis di Turki dan Australia. Tetapi, Kaur, dkk, menemukan bahwa A.fumigatus sebagai penyebab terbanyak diikuti dengan A.niger. Spesies Aspergillus lainnya yang dihubungkan dengan otomikosis adalah A.flavus. Penicillum juga dilaporkan oleh Pavalenko. Jamur lainnya yang berhubungan dengan terjadinya otomikosis adalah C.albicans dan C. parapsilosis. Pada penelitian yang dilakukan Ali Zarei di Pakistan Tahun 2006, dijumpai A.niger sebagai penyebab utama diikuti dengan A.flavus.
Aspergillus niger, juga telah dilaporkan sebagai penyebab otomikosis pada pasien immunokompromis, yang tidak berespon terhadap berbagai regimen terapi yang telah diberikan. ( aspergillus otomikosis )
Berikut ini adalah gambaran histologik mikroskopik dari jamur penyebab otomikosis :
gbr.2&3. Bentuk ragi dan sel tunas disertai gambaran mikroskopik dari Aspergillus
VI. GEJALA KLINIS
Gejala klinik yang dapat ditemui hampir sama seperti gejala otitis eksterna pada umumnya yakni otalgia dan otorrhea sebagai gejala yang paling banyak dijumpai, kemudian diikuti dengan kurangnya pendengaran, rasa penuh pada telinga dan gatal.
Pada liang telinga akan tampak berwarna merah, ditutupi oleh skuama, dan kelainan ini ke bagian luar akan dapat meluas sampai muara liang telinga dan daun telinga sebelah dalam.
Tempat yang terinfeksi menjadi merah dan ditutupi skuama halus. Bila meluas sampai kedalam, sampai ke membran timpani, maka akan dapat mengeluarkan cairan serosanguinos. Pada pemeriksaan telinga yang dicurigai otomikosis, didapati adanya akumulasi debris fibrin yang tebal, pertumbuhan hifa berfilamen yang berwana putih dan panjang dari permukaan kulit, hilangnya pembengkakan signifikan pada dinding kanalis, dan area melingkar dari jaringan granulasi diantara kanalis eksterna atau pada membran timpani.
gbr.7 gambaran klinik dari otomikosis
Terkadang otomikosis ini dapat menyebabkan perforasi pada membran timpani, seperti yang terlihat pada gambar dibawah ini :
Dari hasil otoskopi didapatkan telinga kanan dengan perforasi 90 % dari pars tensa. Membran timpani tampak kering. Bayangan keabuan dan massa putih dari miselium tampak pada dinding anterior kanalis. Nanah kering kekuningan tampak pada permukaan kulit pada dinding posterior kanalis.
VII. DIAGNOSA
Diagnosa didasarkan pada : a. Anamnesis.
Adanya keluhan nyeri di dalam telinga, rasa gatal, adanya secret yang keluar dari telinga. Yang paling penting adalah kecenderungan beraktifitas yang berhubungan dengan air, misalnya berenang, menyelam, dan sebagainya.
b. Gejala Klinik.
Yang khas, terasa gatal atau sakit di liang telinga dan daun telinga menjadi merah, skuamous dan dapat meluas ke dalam liang telinga sampai 2/3 bagian luar. Didapati adanya akumulasi debris fibrin yang tebal, pertumbuhan hifa berfilamen yang berwana putih dan panjang dari permukaan kulit.
c. Pemeriksaan Laboratorium
a. Preparat langsung : skuama dari kerokan kulit liang telinga diperiksa dengan KOH 10 % akan tampak hifa-hifa lebar, berseptum, dan kadang-kadang dapat ditemyukan spora-spora kecil dengan diameter 2-3 u.
b. Pembiakan : Skuama dibiakkan pada media Agar Saboraud, dan dieramkan pada suhu kamar. Koloni akan tumbuh dalam satu minggu berupa koloni filament berwarna putih. Dengan mikroskop tampak hifa-hifa lebar dan pada ujung-ujung hifa dapat ditemukan sterigma dan spora berjejer melekat pada permukaannya.
VIII. DIAGNOSA BANDING
Otomikosis dapat didiagnosa banding dengan otitis eksterna yang disebabkan oleh bakteri, kemudian dengan dermatitis pada liang telinga yang sering memberikan gejala – gejala yang sama.12
IX. PENATALAKSANAAN
Pengobatan ditujukan untuk menjaga agar liang telinga tetap kering , jangan lembab, dan disarankan untuk tidak mengorek-ngorek telinga dengan barang-barang yang kotor seperti korek api, garukan telinga, atau kapas. Kotoran-kotoran telinga harus sering dibersihkan. Pengobatan yang dapat diberikan seperti :
a. Larutan asam asetat 2-5 % dalam alkohol yang diteteskan kedalam liang telinga biasanya dapat menyembuhkan.
Tetes telinga siap beli seperti VoSol ( asam asetat nonakueus 2 % ), Cresylate ( m-kresil asetat ) dan Otic Domeboro ( asam asetat 2 % ) bermanfaat bagi banyak kasus.
b. Larutan timol 2 % dalam spiritus dilutes ( alkohol 70 % ) atau meneteskan larutan burrowi 5 % satu atau dua tetes dan selanjutnya dibersihkan dengan desinfektan biasanya memberi hasil pengobatan yang memuaskan.
c. Dapat juga diberikan Neosporin dan larutan gentian violet 1-2 %.
d. Akhir-akhir ini yang sering dipakai adalah fungisida topikal spesifik, seperti preparat yang mengandung nystatin , ketokonazole, klotrimazole, dan anti jamur yang diberikan secara sistemik.
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa penggunaan anti jamur tidak secara komplit mengobati proses dari otomikosis ini, oleh karena agen-agen diatas tidak menunjukkan keefektifan untuk mencegah otomikosis ini relaps kembali. Hal ini menjadi penting untuk diingat bahwa, selain memberikan anti jamur topikal, juga harus dipahami fisiologi dari kanalis auditorius eksternus itu sendiri, yakni dengan tidak melakukan manuver-manuver pada daerah tersebut, mengurangi paparan dengan air agar tidak menambah kelembaban, mendapatkan terapi yang adekuat ketika menderita otitis media, juga menghindari situasi apapun yang dapat merubah homeostasis lokal. Kesemuanya apabila dijalankan dengan baik, maka akan membawa kepada resolusi komplit dari penyakit ini.3
X. KOMPLIKASI
Komplikasi dari otomikosis yang pernah dilaporkan adalah perforasi dari membran timpani dan otitis media serosa, tetapi hal tersebut sangat jarang terjadi, dan cenderung sembuh dengan pengobatan. Patofisiologi dari perforasi membran timpani mungkin berhubungan dengan nekrosis avaskular dari membran timpani sebagai akibat dari trombosis pada pembuluh darah. Angka insiden terjadinya perforasi membran yang dilaporkan dari
berbagai penelitian berkisar antara 12-16 % dari seluruh kasus otomikosis. Tidak terdapat gejala dini untuk memprediksi terjadinya perforasi tersebut, keterlibatan membran timpani sepertinya merupakan konsekuensi inokulasi jamur pada aspek medial dari telinga luar ataupun merupakan ekstensi langsung infeksi tersebut dari kulit sekitarnya.
XI. PROGNOSIS
Umumnya baik bila diobati dengan pengobatan yang adekuat. Pada saat terapi dengan anti jamur dimulai, maka akan dimulai suatu proses resolusi ( penyembuhan ) yang baik secara imunologi. Bagaimanapun juga, resiko kekambuhan sangat tinggi, jika faktor yang menyebabkan infeksi sebenarnya tidak dikoreksi, dan fisiologi lingkungan normal dari kanalis auditorius eksternus masih terganggu.
XII. KESIMPULAN
1. Otomikosis adalah infeksi yang disebabkan oleh jamur baik bersifat akut, sub akut, maupun kronik yang terjadi pada liang telinga luar ( kanalis auditorius eksternus ). 2. Gejala dari otomikosis dapat berupa nyeri pada telinga, keluarnya secret ( otorrhea ),
gatal, sampai berkurangnya pendengaran.
3. Faktor predisposisi yang menyebabkannya meliputi ketiadaan serumen, kelembaban yang tinggi karena sering beraktifitas dalam air seperti berenang, dan penggunaan kortikosteroid, dan anti mikroba pada infeksi sebelumnya.
4. Spesies yang paling terbanyak menyebabkan infeksi ini adalah dari genus Aspergillum dan Candida.
5. Pengobatan dengan menjaga kebersihan telinga, mengurangi kelembaban dan faktor-faktor predisposisinya, dan pemakaian anti fungal baik secara lokal maupun sistemik.
DAFTAR PUSTAKA
1. K Murat Ozcan, Muge Ozcan, Aydin Karaarslan, & Filiz Karaarslan. (2003). Otomycosis in Turkey: Predisposing factors, aetiology and therapy. The Journal of Laryngology and Otology, 117(1), 39-42. Retrieved July 6, 2009, from ProQuest Medical Library . (Document ID: 280962791).
2. Tang Ho, Jeffrey T Vrabec, Donald Yoo, Newton J Coker. (2006). Otomycosis : Clinical features and treatment implications. The Journal of Otolaryngology-Head and neck Surgery,
135,787-791.
3. P Hueso Gutirrez, S Jimenez Alvarez, E Gil-carcedo Sanudo, et al. (2005). Presumed diagnosis : Otomycosis. A study of 451 patients. Acta Otorinolaringol Esp, 56, 181-186.
4. Rusmarjono, Kartosoediro S. Odinofagi. Dalam : Soepardi E, Iskandar N (eds). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga - Hidung – Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : FK UI. 2001. h. 9-15. 5. Figure 1, ear diagram, available from www.entusa.com
6. Otomycosis, available from www.wikipedia.com, last update on June 1, 2009.
7. Dixon, Bernard. (1995). Treating swimmer's ear. British Medical Journal, 310(6976), 405. Retrieved July 6, 2009, from ProQuest Medical Library. (Document ID: 6308792).
8. Fungal Ear Infection. available from www.patient.co.uk last update on June 22,2008.
9. Ali Zarei Mahmoudabadi. (2006). Mycological Studies in 15 Cases of Otomycosis. Pakistan Journal of Medical Sciences, 22 (4 ),486-488
10. Ashish Kumar.(2005). Fungal Spectrum in Otomycosis Patients. JK Sciences, 7 (3)152-155.
11. Rutt, A., & Sataloff, R.. (2008). Aspergillus otomycosis in an immunocompromised patient. Ear, Nose & Throat Journal, 87(11), 622-3. Retrieved July 6, 2009, from ProQuest
Medical Library. (Document ID: 1608819481).
12. Trelia Boel. (2003).Mikosis Superfisial.Retrieved from USU digital Library.
13. External Ear Canal. Available from www.entusa.com, last update on June 29, 2009
14. Jack L Pulec, & Christian Deguine. (2002). Otomycosis. Ear, Nose & Throat Journal, 81(6), 370. Retrieved July 6, 2009, from ProQuest Medical Library. (Document ID: 683078111).
15. Arif Mansjoer, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri,dkk. (2001). Otomikosis.Kapita Selekta Kedokteran ,Jakarta: Media Aesculapius, 3 ( 1),75.
16. George L Adams, Lawrence R Boies, Peter A Higler.(1997).Otomikosis.Buku Ajar Penyakit THT.Jakarta: PT.EGC,85.
