Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 1
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN SEPSIS
DI INSENTIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD R.A KARTINI JEPARA
Disusun oleh :
MEITO ASMO S NIM : SK.109.112
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 2
SEPSIS
A.PENGERTIAN
Sepsis adalah suatu kondisi dimana terjadi reaksi peradangan sistemik (inflammatory sytemic rection) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri, virus, jamur atau parasit. Selain itu, sepsis dapat juga disebabkan oleh adanya kuman-kuman yang berproliferasi dalam darah dan osteomyelitis yang menahun. Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya kerusakan organ dan dalam fase lanjut akan melibatkan lebih dari satu organ.
Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis neonatorum dapat berlangsung cepat sehingga seringkali tidak terpantau, tanpa pengobatan yang memadai bayi dapat meninggal dalam 24 sampai 48jam.(perawatan bayi beriko tinggi, penerbit buku kedoktoran, jakarta : EGC)
Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau 1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005)..
B. ETIOLOGI
Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi bakteri gram negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa disebabkan
Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 3
oleh infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab-penyebab lain dari infeksi atau agen-agen yang mungkin menyebabkan SIRS. Agen-agen infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai menginfeksi hampir segala lokasi organ atau alat-alat yang ditanam (contohnya, kulit, paru, saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena, dll.). Agen-agen yang menginfeksi atau racun-racun mereka (atau kedua-duanya) kemudian menyebar secara langsung atau tidak langsung kedalam aliran darah. Ini mengizinkan mereka untuk menyebar ke hampir segala sistim organ lain. Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh mencoba untuk melawan kerusakan yang dilakukan oleh agen-agen yang dilahirkan darah ini. Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus
Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli, Klebsiella Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp.
Bakteri gram negative mengandung liposakarida pada dinding selnya yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke dalam aliran darah, endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang merugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang timbulnya shock sepsis.
Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah staphilococus, streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif
Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 4
melepaskan eksotoksin yang berkemampuan menggerakkan mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin.
Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 5
C.PATH WAY
Embolisme mikrovaskular Agregasi seluler mikrovaskular :
platelet dan glanulosit
Edema paru neurogenik trauma , hipoksia , dan intoksikasi
Pelepasan dari febrinopeptida dan asam amino
Venokonstriksi paru
Perubahan volume darah menuju paru
Peningkatan tekanan hidrostatik
Peningkatan kerja pernapasan, hipoksemia secara reversible
Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan, penggunaan obat bantu pernafasan
Vasokontriksi sistematis
Edema paru
Henti simpatik hipotalamus Embolisme mikrovaskular
Injuri langsung paru
Kerusakan endothelial dan epitelium
Peningkatan permeabilitas kapiler paru
Ketidakseimbangan ventilasi - perfusi
Respon sistemik dan psokologis
Intake nutrisi tidak adekuat, kelemahan, dan
keletihan fisik
Kecemasan keluarga, ketidakefektifan koping keluarga, dan ketidaktahuan
akan prognisis Gangguan pertukaran gas
Kecemasan koping keluarga tidak efektif ketidaktahuan
informasi Perubahan pemenuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan
Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 6
D.TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala umum dari sepsis adalah:
a. demam atau hypothermia
b. berkeringat
c. sakit kepala
d. nyeri otot
Pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan:
a. perubahan sirkulasi
b. penurunan perfusi perifer
c. Tachycardia
d. Tachypnea
e. pyresia atau temperature <36oC
f. hypotensi
E.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bila sindrom klinis mengarah ke sepsis, perlu dilakukan evaluasi sepsis secara menyeluruh. Hal ini termasuk biakan darah, pungsi lumbal, analisis dan kultur urin, serta foto dada. Diagnosis sepsis ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada biakan darah. Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan neutropenia dengan pergeseran ke kiri (imatur:total seri granulosit>0,2). Selain itu dapat dijumpai pula trombositopenia. Adanya peningkatan reaktans fase
akut seperti C-reactive protein (CPR) memperkuat dugaan sepsis. Diagnosis
sebelum terapi diberikan (sebelum hasil kultur positif) adalah tersangka sepsis (Mansjoer,2000:509).
Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 7
F. PENGKAJIAN
menggunakan pendekatan ABCDE
1. Airway : yakinkan kepatenan jalan napas, berikan alat bantu napas jika
perlu (guedel atau nasopharyngeal), jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU.
2. Breathing: kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan
gejala yang signifikan, kaji saturasi oksigen, periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis, berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask, auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada, periksa foto thorak.
3. Circulation : kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda
signifikan, monitoring tekanan darah, tekanan darah, periksa waktu pengisian kapiler, pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar, berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel, pasang kateter, lakukan pemeriksaan darah lengkap, siapkan untuk pemeriksaan kultur, catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36Oc, siapkan pemeriksaan urin dan sputum, berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
4. Disability: Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis
padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 8
5. Exposure : Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan
tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
G.DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan,
odema, syok, hemoragia
2. Tidak efektifnya perfusi jaringan b/d vasodilatasi ,penurunan curah
jantung dan defisit volume cairan.
3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman
oksigen kedalam jaringan
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan mual,
muntah, metabolisme meningkat.
H.INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya perfusi jaringan b/d vasodilatasi ,penurunan curah
jantung dan defisit volume cairan.
Tujuan: Perfusi jaringan adekuat.
Intervensi :
Observasi status cardiovascuker :frekuensi denyut jantung ,irama.
Observasi status hemodinamik : vital sigh,CVP.
Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 9
Kaji warna kulit ,suhu,sianosis, capilary refill.
Pantau asidosis dan koreksi ketidakseimbangan
Kolaborasi medis : pemberian cairan dan obat-obatan.
2. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan,
odema, syok, hemoragia
Tujuan : Integritas kulit dapat dipertahankan
Intervensi :
Lakukan personal hygiene : mandi, oral hygiene dll
Cegah tekanan dengan kasur anti dekubitus
Lakukan alih baring tiap 2 jam
Masage area yang tertekan
Hindari efek membekas dari linen
3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman
oksigen kedalam jaringan Tujuan :
Intervensi :
I: Pertahankan jalan nafas dengan posisi yang nyaman atau semi fowler R : meningkatkan ekspansi paru-paru
Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 10
R :pernapasan cepat dan dangkal terjadi karena hipoksemia, stress dan sirkulasi endotoksin
I: Auskultasi bunyi nafas, perhatikan krekels, mengik
R : kesulitan bernafas dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmonal/ edema intersisial
I: Catat adanya sianosis sirkumoral
R : menunjukkna oksigen sistemik tidak adequate I: Selidiki perubahan pada sensorium
R : fungsi serebral sangat sensitif terhadap penurunan oksigenisasi
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan mual,
muntah, metabolisme meningkat Tujuan :
Intervensi :
Kaji BB dalam hubungannya dengan usia gestasi dan ukuran.
Dokumentasikan pada grafik pertumbuhan. Timbang BB setiap hari.
Pertahankan lingkungna termonetral, termasuk penggunaan
incubator sesuai indikasi. Pantau suhu pemanas bayi dan lingkungan dengan sering.
Lakukan pemberian makan awal dan sering serta lanjutkan sesuai
Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 11
Kaji toleransi terhadap makanan. Perhatikan warna feses,
konsistensi dan frekwensi, adanya penurunan subtansi, lingkar abdomen, muntah dan residu lambung.
Pantau masukan dan haluaran. Hitung konsumsi kalori dan
elektrolit setiap hari.
Kaji tingkat dehidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, BJ urine,
kondisi membran mukosa dan fluktuasi BB.
Pantau kadar Dextrosix segera setelah kelahiran dan secara rutin
sampai glukosa serum distabilkan.
Meito Asmo S Nim SK.109.112
PSIK STIKes Kendal 2013 Page 12
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Ediai 8. Jakarta
: EGC.
Doenges, Marilyn E.dkk. 2000. Rencana Perawatan. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta
: Media Aesculapius FK UI.
Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan. Jakarta : Info
Medika Jakarta.
Muttaqin, Arif. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem