BIODATA CALON ETOSER
Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI Halaman : 1 / 4
BIODATA CALON PESERTA Beastudi Etos
DATA DIRI PENDAFTAR
Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * (wajib diisi)
atas nama ……… Jarak antara alamat saat ini dan tempat daftar : ………. Km.
Alamat sekarang ( diisi jika tidak sama dengan alamat asal )
Nama jalan : ……….
Telepon yang mudah di hubungi : ………... Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * atas nama
BIODATA CALON ETOSER
Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI Halaman : 2/4
DATA KELUARGA ( Wajib diisi )
No. Nama Status Dalam
Keluarga
Umur Pekerjaan Jumlah Penghasilan *
(wajib diisi)
Apakah ada anggota keluarga yang pernah menerima Beasiswa SMART/ Beastudi Etos ? ………
Penyokong pendapatan lainnya (selain saudara kandung)
Nama : ………... Pekerjaan : ……… (sebutkan jenis pekerjaan dengan lebih spesifik)
Umur : ………... Hubungan dengan anda : ………. Jumlah penghasilan / bulan (sebutkan nominalnya) : ………..
Jumlah pendapatan yang diberikan : ……….
BIODATA CALON ETOSER
Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI Halaman : 3 / 4
DATA PRESTASI
Akademik / Sekolah
No. Bidang Perlombaan Peringkat / Rangking
1 2 3 4 5 6 7
Prestasi Luar Sekolah
No. Nama Lomba Ruang Lingkup (Kec / Kab /
Prop / Nas / Inter)
Peringkat 1
2 3 4 5 6 7
PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Jabatan Tahun
Kepengurusan 1
BIODATA CALON ETOSER
Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI Halaman : 4/4
Tuliskan karangan singkat tentang kisah hidup anda dari kecil sampai sekarang (Sekurang-kurangnya 1 Halaman Folio )
……… , ………
(………)
