PADA NEONATUS BERISIKO SEPSIS
PENELITIAN TESIS
Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister
Oleh :
Maria Galuh Kamenyangan Sari S 500708012
Pembimbing :
Prof. Bhisma Murti, dr, M.Sc, MPH, Ph.D Sri Lilijanti W, dr, SpA(K)
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2012
ii
iii
iv
v
Segala puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan
karuniaNYA, sehingga penulis dapat menyelesaian tesis penelitian dengan judul ”
HUBUNGAN RESIDU LAMBUNG DENGAN GANGGUAN FUNGSI JANTUNG
PADA NEONATUS BERISIKO SEPSIS”.
Tesis ini dimaksudkan sebagai perwujudan penelitian dan persyaratan untuk
mencapai derajat magister. Terselesaikannya penelitian ini tidak terlepas dari bantuan
berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima
kasih kepada :
1. Endang Dewi Lestari, dr, SpA (K), MPH, selaku Kepala SMF Ilmu Kesehatan
Anak FK UNS/RSDM. Terima kasih telah memberikan kesempatan dan
dukungan untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana
Universitas Sebelas Maret.
2. Muhammad Riza, dr, SpA, Mkes, selaku Ketua Program Studi Pendidikan
Dokter Spesialis FK UNS/RSDM yang telah memberikan kesempatan untuk
mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas
Maret dan dorongan semangat serta fasilitas yang diberikan.
3. Prof. Bhisma Murti,dr, M.Sc, MPH, Ph.D selaku pembimbing metodologis
dan biostatistika yang dengan penuh kesabaran dalam meneliti proposal
penelitian ini, memberikan berbagai masukan yang berguna sehingga menjadi
lebih baik.
4. Sri Lilijanti W, dr, SpA(K) selaku pembimbing substansi kardiologi yang telah
memberikan banyak motivasi, semangat serta bimbingan yang membangun
dalam proses pembuatan proposal penelitian ini.
5. Yulidar Hafidh, dr, SpA (K) yang telah memperkenankan, menyediakan
waktu, memberi saran, koreksi, bimbingan serta memberikan kesempatan
dalam meneliti bidang ilmu perinatologi.
6. Dwi Hidayah, dr, SpA, M.Kes yang telah menyediakan waktu dan
memberikan kesempatan dalam meneliti bidang ilmu perinatologi.
7. Sunyataningkamto, dr, SpA yang telah memperkenankan, menyediakan
waktu, memberi saran, koreksi, bimbingan serta memberikan kesempatan
vi
Iswara serta masku Marcellus Rudy Wardana yang selalu memberikan doa,
kasih sayang, pengorbanan serta supportnya yang luar biasa kepadaku.
9. Sahabat-sahabatku tersayang : mbak-mbakku Wasis Rohima, Siti Ariffatus
Saroh, Anggayasti yang selalu mendukung dalam kekompakan dan solidaritas
bersama satu angkatan.
10. Semua kakak-kakak senior, adik-adik junior yang telah banyak memberikan
masukan, saran, kritik dan supportnya.
11. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan tesis penelitian ini yang
tidak dapat kami sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa tesis penelitian ini masih banyak kekurangan, maka dari itu
kami mohon kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan tesis penelitian ini.
Suarakarta, Februari 2012
Penulis
Maria Galuh Kamenyangan Sari
vii
HALAMAN JUDUL ... ... i
HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ... ii
KATA PENGANTAR... ... iii
B.1. Gangguan fungsi jantung pada sepsis neonates………. 11
B.2. Gangguan peredaran darah pada sepsis neonatus………. 19
C. Residu lambung... 24
C.1. Gangguan peristaltik saluran pencernaan... 30
C.2. Pengosongan lambung... 32
C.3. Hubungan sistem saluran penceraan dengan sepsis neonatus... 35
D. Kerangka konsep... 37
E. Hipotesis... 38
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ... ... 39
viii
D. Sampel dan cara pemilihan sampel ... 40
D.1. Kriteria inklusi... 40
D.2. Kriteria eksklusi... 40
E. Besar sampel ... 40
F. Identifikasi variabel penelitian... 41
G. Definisi operasional variabel dan cara pengukuran... 41
G.1. Residu lambung... 41
G.2. Gangguan fungsi jantung... 42
G.3. Sepsis neonatus... 43
H. Izin subyek penelitian... ... 45
I. Alur penelitian ... 45
J. Pengolahan data ... 46
K. Jadwal kegiatan ... 46
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil penelitian... 47
B. Pembahasan……….……. 50
C. Keterbatasan penelitian ……….. 54
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan... 56
B. Implikasi penelitian ……….. 56
C. Saran……….…………... 57
DAFTAR PUSTAKA ... ... 58
LAMPIRAN-LAMPIRAN... 65
ix
Tabel 2.1. Pengelompokan faktor risiko sepsis... 6
Tabel 2.2. Gambaran klinis sepsis neonatal... 10
Tabel 2.3. Kriteria Ross untuk menilai gagal jantung pada bayi... 14
Tabel 3.1. Pengelompokan faktor risiko sepsis... 43
Tabel 3.2. Gambaran klinis sepsis neonatal... 44
Tabel 4.1. Karakteristik dasar subyek penelitian... 47
Tabel 4.2. Kejadian residu lambung pada neonatus berisiko sepsis... 49
Tabel 4.3. Hubungan antara jenis residu lambung terhadap risiko terjadinya gangguan fungsi jantung pada neonatus berisiko sepsis... 50
x
Gambar 1. Patogenesis sepsis... 7
Gambar 2. Mekanisme peningkatan cardiac troponin (cTn) dan B-type natriuretic peptide (BNP) pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik... 11
Gambar 3. Mekanisme gangguan fungsi endotel vaskuler pada sepsis... 20
Gambar 4. Peredaran darah pada sistem saluran pencernaan... 21
Gambar 5. Iskemia pembuluh darah mesenterika... 22
Gambar 6. Embriologi lambung dan sistem mesenterika... 36
Gambar 7. Embriologi saluran pencernaan... 36
Gambar 8. Kerangka konsep... 37
Gambar 9. Alur penelitian... 45
xi
SIRS = Sistemic Inflamatory Respon Syndrome
FIRS = Fetal Inflamatory Respon Syndrome
MODS = Multiple Organ Dysfunction Syndrome
APGAR = Appearance, Pulses, Grimace, Activity, Respiratory effort
TNF-α = Tumor Necrosis Factor - alpha
IL = Interleukin
IFN- γ = Interferon – gamma
TLRs = Toll Like Receptors
GM-CSF = Granulocyte Macrophag-Colony Stimulating Factor
PGE = prostaglandin
ICAM -1 = intercellular adhesion molecule-1
CRP = C-reactive protein
RVEDP = right ventricular end-diastolic pressure;
RVSWI = right ventricular stroke work index
ATP = adenyl tri phosphate
NO = nitrite oxide
LPS = lipopolisakarida
PDA = Patent Ductus Arteriosus
FS = fractional shortening
EF = ejection fraction
E = emptying
A = acceleration
LVFAC = left ventricular fraction area contractility
LVSWI = left ventricular stroke work index
cAMP = cyclic-adenyl mono phosphate
NEC = necrotizing enterocolitis
xii
SAT = sugar absorbtion test
PT = Prothrombin Time
PTT = Partial Thromboplastin Time
LYCOS = low cardiac output syndrome
xiii
Lampiran 1. Perencanaan Anggaran Penelitian ………... 66
Lampiran 2. Penjelasan Penelitian ... 67
Lampiran 3. Formulir persetujuan mengikuti penelitian ... 68
Lampiran 4. Formulir isian penelitian ... 69
Lampiran 5. Formulir pemantauan ... 70
Lampiran 6. Data dasar hasil penelitian ... 71
Lampiran 7. Hasil pengolahan data ... 73
xiv
Background: Neonatal sepsis with heart dysfunction lacking regarded as main pathology of sepsis. The death rate doubly in sepsis neonatal accompanied cardiovascular dysfunction. The myocardial dysfunction defined as diagnostic criteria for severe sepsis in adult. The occurrence of sphlancnic and mesenteric hypo-perfusion impact disorder of digestive system which manifest as gastric residue.
Objective: to analyze the relationship between gastric residue and heart dysfunction
among neonates at risk of sepsis
Method: This cross-sectional study was conducted in January 2011 – October 2011 to neonates suspected sepsis who were hospitalized at Neonatal-HCU Moewardi General Hospital Surakarta. Sample was selected by quota sampling. Sepsis was assessed by clinical major-minor criteria. Gastric residue was defined when the volume of gastric
aspiration 4 hours after feeding reached ≥ 20% for 2 days. Heart dysfunction was
measured using two-dimensional Doppler echocardiography. Chi square test was
performed to analyze this data using SPSS 17.0.
Results: Among 48 septic risk neonates, we found 27(56.3%) manifested as gastric residue, 25(64.1%) having heart dysfunction which 17 (70.8%) is the systolic function disorders. Impaired heart function, especially disorders of systolic function, are at risk of undergoing gastric residue significantly (OR:6.25; CI95%:1.14 – 34.29 and OR:3.40; CI95%: 1.03 – 11.26, respectively). Neonates whose gastric residue as milk are at risk of heart dysfunction compared with no gastric residue insignificantly (OR:8.00; CI95%:0.87 – 73.27).
Conclusion: There was a relationship between gastric residue and heart dysfunction among neonates at risk of sepsis. The presence of gastric residue can become a marker of heart dysfunction among septic risk neonates.
Kew words: gastric residue, heart dysfunction, neonate, sepsis
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Adanya pasien sepsis dengan gangguan fungsi jantung, kurang dianggap sebagai
patologi utama selama sepsis. Dengan demikian, mekanisme yang mendasari
sepsis yang mengakibatkan disfungsi miokard belum pernah dipelajari secara
ekstensif (Sharma, 2007).
Sepsis secara klinis ditandai oleh inflamasi sistemik, disfungsi jantung,
terjadinya ketidakmampuan pengiriman oksigen untuk memenuhi kebutuhan
oksigen, perubahan substrat metabolisme dan akhirnya, kegagalan multiorgan
serta kematian (Rosentiel, 2001; Luce, 2007). Sepsis adalah penyakit yang
kompleks dan merupakan manifestasi dari peradangan kekebalan dan respon
terhadap infeksi. Derajat beratnya sepsis berkaitan dengan seberapa beratnya
gangguan fungsi organ dan respon hemodinamik yang terjadi. Sepsis berat
didefinisikan sebagai sepsis dengan adanya gangguan fungsi organ (Levy, 2003).
Definisi sepsis telah ditinjau oleh sekelompok pakar, namun disamping
mengkaji secara luas berbagai tanda dan gejala sepsis, belum ada perubahan yang
secara relevan ditetapkan berkaitan dengan fungsi jantung, terutama pada
neonatus (Levy, 2003). Telah diakui pentingnya depresi jantung yang meliputi
infark miokard serta rendahnya indeks jantung (CI) ataupun bukti ekokardiografi
adanya disfungsi jantung sebagai kriteria diagnostik sepsis berat pada dewasa.
merupakan pengukuran kuantitatif berguna secara klinis untuk menilai kinerja
ventrikel (Hunter, 2010).
Insiden sepsis neonatal cenderung tinggi secara signifikan, neonatus yang
diduga sepsis banyak dikirim untuk investigasi ke unit perawatan intensif bayi
yang baru lahir di Amerika Serikat (Spitzer, 2005). Walaupun pemahaman kita
tentang mekanisme patofisiologi sepsis pada neonatus telah meningkat selama 10
tahun terakhir ini, namun morbiditas dan mortalitas neonatus oleh karena sepsis
tetap tinggi. (Rosentiel, 2000; Angus, 2001; Tabbutt, 2001). Telah dilaporkan
angka kematian sebesar dua kali lipat pada pasien neonatus dengan sepsis yang
disertai disfungsi kardiovaskular dan syok septik (Luce, 2007).
Berbagai definisi sepsis sebelumnya berdasarkan tingkat atau derajat
beratnya vasodilasi vaskuler, sedangkan pada modifikasi yang dibuat oleh
International Sepsis Definition Conference dan Annane dkk menyatakan bahwa
pada sepsis adanya depresi miokardium yang dinyatakan oleh denyut jantung
rendah atau bukti ekokardiografi gangguan fungsi jantung telah dimasukkan
dalam definisi sepsis berat pada dewasa (Annane, 2005). Namun demikian,
penelitian yang mempelajari hubungan sepsis neonatus dengan efek
kardiovaskular pada khususnya, relatif sangat jarang, maka dari itu diperlukan
penelitian lebih lanjut mengenai mekanismenya.
Adanya gangguan fungsi jantung pada sepsis akan mempengaruhi
peredaran darah sistemik, terjadi hipoperfusi sistem splanknikus dan mesenterika
yang berdampak gangguan sistem pencernaan, termasuk hipoperistaltik,
keterlambatan waktu pengosongan lambung dan bermanifestasi sebagai adanya
residu lambung (Neu, 2007; Burns, 2009).
Hal ini belum banyak diteliti pada bayi dan anak di luar negeri maupun di
Indonesia, penelitian sebelumnya banyak mengambil subyek pada dewasa,
berdasarkan hal ini, peneliti ingin mencoba untuk menganalisis bagaimanakah
mekanisme yang terjadi pada bayi dengan risiko sepsis khususnya yang dirawat di
Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
B. Rumusan Masalah
Adakah hubungan residu lambung dengan gangguan fungsi jantung pada neonatus
berisiko sepsis?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Menganalisis hubungan antara residu lambung dengan gangguan fungsi
jantung pada neonatus berisiko sepsis.
2. Tujuan khusus
i. Mengidentifikasi volume residu lambung sebagai indikator
intoleransi asupan pada neonatus berisiko sepsis.
ii. Menilai adanya gangguan fungsi jantung (sistolik dan distolik)
pada neonatus dengan sepsis
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat bidang akademik
Diharapkan dapat memberikan informasi mengenai adanya hubungan
residu lambung dengan gangguan fungsi jantung pada neonatus dengan
risiko sepsis.
2. Manfaat bidang pelayanan (manfaat praktis)
Diharapkan dapat diketahui volume dan jenis residu lambung sebagai
penanda adanya gangguan fungsi jantung, meliputi fungsi sistolik dan
diastolik pada neonatus berisiko sepsis sehingga diharapkan dapat
melakukan evaluasi residu lambung lebih cermat dan efektif secara klinis
untuk ketepatan penatalaksanaan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Sepsis neonatus
A.1. Definisi
Sepsis neonatal didefinisikan sebagai infeksi pada sirkulasi yang bersifat invasif
ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan
sumsum tulang ataupun air kemih. (Aminullah, 2009). Sejak adanya konsensus
dari American College of Chest Physician/ Society of critical Care Medicine
(ACCP/SCCM) sepsis didefinisikan sebagai berikut (Bone, 2006):
1. Sepsis merupakan sindrom respon inflamasi sistemik (systemic
inflamatory response syndrome-SIRS) yang terjadi akibat infeksi bakteri,
virus, jamur atau parasit.
2. Sepsis berat adalah suatu keadaan sepsis yang disertai dengan adanya
gangguan fungsi organ kardiovaskuler, gangguan nafas akut atau terdapat
gangguan dua organ lain (seperti gangguan neurologi, hematologi,
urogenital dan hepatologi).
3. Syok septik ialah suatu kondisi dimana neonatus masih dalam keadaan
hipotensi meskipun telah mendapat cairan yang adekuat.
4. Sindroma disfungsi multi organ (MODS): bayi tidak mampu lagi
mempertahankan homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan atau
gangguan pada dua fungsi organ atau lebih.
Sepsis neonatal dibagi menjadi dua kelompok yakni sepsis awitan dini dan awitan
lambat. Pada sepsis awitan dini, gejala klinis didapatkan pada hari-hari pertama
kehidupan (usia kurang dari 72 jam), infeksi terjadi secara vertikal berasal dari
penyakit ibu atau ditularkan dari infeksi yang diderita ibu selama persalinan.
Tabel dibawah ini merupakan beberapa faktor risiko sepsis awitan dini.
Tabel 2.1. Pengelompokan faktor risiko sepsis
Risiko mayor Risiko minor
1. Ketuban pecah > 24 jam 2. Ibu demam saat intrapartum
> 38ºC peraksiler
5. Usia kehamilan < 37 minggu 6. Kehamilan ganda
Terjadinya sepsis awitan lambat disebabkan oleh mikroorganisme yang
berasal dari lingkungan sekitar neonatus pada saat setelah usia 3 hari. Keadaan ini
sering ditemukan pada neonatus yang dirawat di ruang intensif, beonatus kurang
bulan yang mengalami perawatan lama, mendapatkan nutrisi parenteral dalam
waktu cukup lama, infeksi yang bersumber dari alat perawatan, infeksi
nosokomial ataupun infeksi silang dari bayi lain atau dari tenaga medis yang
merawat. Walaupun berbagai faktor risiko ini tidak selalu berakhir dengan infeksi,
namun harus tetap mendapatkan perhatian khusus apabila disertai dengan
munculnya gejala klinis (Aminullah, 2009).
A.2. Patogenesis
Inflamasi merupakan respon dari imunitas tubuh terhadap berbagai macam
rangsangan imungen atau benda asing dari luar tubuh. Proses inflamasi
merupakan usaha tubuh untuk menghilangkan organisme penyebab (James, 2007).
Respon tubuh terhadap suatu patogen melibatkan berbagai macam komponen
sistem imun dan berbagai macam sitokin baik yang bersifat pro inflamasi,
berfungsi membantu sel dalam menghancurkan mikroorganisme yang
menginfeksi yaitu TNF-α, IL-1, IFN-γ, maupun yang bersifat anti inflamasi,
berfungsi memodulasi, mengkooordinasi serta represi terhadap respon yang
berlebihan yakni interleukin 1 receptor antagonis (IL-1 ra), IL4, IL-10. (Kaspan;
2003; Steve, 2006). Apabila mekanisme keseimbangan antara sitokin pro
inflamasi dan anti inflamasi ini tidak dapat tercapai dengan baik, maka dapat
mengakibatkan kerugian bagi tubuh penderita.
Pada saat antigen masuk, maka antigen akan bereaksi dengan dengan
makrofag melalui Toll Like Receptors 4 (TLRs 4) sebagai reseptor transmembran
dengan perantaraan reseptor CD 14+. Sebagai respon tubuh dalam bereaksi
terhadap sepsis maka limfosit T akan mengeluarkan substansi dari Th 1 yang
berfungsi sebagai imunomodulator yakni : interferon gamma, IL-2 dan GM-CSF.
INF-γ akan merangsang makrofag mengeluarkan IL-1β dan TNF-α. Limfosit Th
2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL- 6, IL-10. Pada kondisi sepsis, IL-1β dan
TNF-α serum penderita akan meningkat. IL-1β sebagai imuno regulator utama
juga mempunyai efek pada sel endothelial. Interleukin-1β memegang peranan di
dalam pembentukan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi
intercellular adhesion molecule-1 (ICAM -1). Dengan adanya ICAM-1, netrofil
yang telah tersensitisasi oleh granulocyte macrophage colony stimulating factor
(GM-CSF) akan mudah mengadakan adhesi (Aminullah, 2005; Bone, 2006).
Netrofil yang beradhesi dengan sel endotel akan mengeluarkan lisosim
yang menyebabkan dinding endotel menjadi lisis, sehingga mengakibatkan
terbukanya endotel. Netrofil juga membawa superoksidan, merupakan radikal
bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitokondria. Akibat dari proses
tersebut sel endotel akan menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan sel endotel
pembuluh darah. Kerusakan sel endotel pembuluh darah akan menyebabkan
terjadinya gangguan vaskuler (vascular leak) sehingga berdampak kerusakan
organ multipel (Bone, 2006).
A.3. Diagnosis
Sampai saat ini, belum ada parameter yang merupakan baku emas dalam
penegakan diagnosis pasti sepsis. Diagnosis sepsis yang sering digunakan yaitu
dengan ditemukannya bakteri pada hasil biakan darah maupun urin, namun
pemeriksaan ini mempunyai kelemahan yaitu biakan baru diketahui setelah 3-5
hari, dipengaruhi oleh pemberian antibiotika, jumlah sampel darah dan dapat
terkontaminasi kuman nosokomial (Aminullah, 2009). Selain itu, hasil dapat
menunjukkan negatif palsu, dimana didapatkan biakan darah dan urin negatif,
namun secara klinis menunjukkan gejala yang nyata. Oleh karena itu beberapa
ahli membuat formulasi untuk dapat mendiagnosis terjadinya sepsis secara dini.
Menurut Haque, FIRS (fetal inflamatory response syndrome) ditegakkan apabila
terdapat 2 atau lebih keadaan sebagai berikut :
1. laju nafas > 60x/m dengan atau tanpa retraksi dan desaturasi O2
2. suhu tubuh tidak stabil (<36C atau >37,5C peraksiler)
3. capillary refill time > 3 detik
4. hitung lekosit <4000x109/L atau >34000x109 /L
5. CRP >10 mg/dl
6. IL-6 atau IL-8>70 pg/ml
7. 16 S rRNA gene PCR: positif.
Diagnosis sepsis pada neonatus ditegakkan apabila didapatkan satu atau lebih
kriteria FIRS disertai dengan adanya gejala klinis infeksi (Haque, 2005).
Tabel 2.2. Gambaran klinis sepsis neonatal
Variabel klinis
Suhu tubuh tidak stabil
Laju nadi > 180 kali/menit atau < 100 kali/menit
Laju nafas >60kali/menit, dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi
Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L) Intoleransi minum
Variabel hemodinamik
Tekanan darah < 2 SD menurut usia bayi
Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (bayi usia 1 hari)
Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (bayi usia kurang dari 6 bulan) Variabel perfusi jaringan
Pengisian kembali kapiler/capillary refill > 3 detik Asam laktat plasma > 3 detik
Variabel inflamasi
Leukositosis (>34000x109) Leukopenia (<5000x109) Neutrofil muda > 10%
Neutrofil muda/ total neutrofil (I/T ratio)>0.2 Trombositopenia <100000x109/L
C reaktive protein > 10 mg/dl atau > 2 SD dari nilai normal Procalsitonin > 8,1 mg/dL atau > 2 SD dari normal
IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : poaitif
A.4. Pengobatan
Eliminasi kuman merupakan pilihan utama pada manajemen sepsis neonatal.
Pemberian antibiotika secara empiris dengan menggunakan kombinasi antibiotika
diupayakan untuk mendapatkan sensitivitas terhadap mikroorganisme gram positif
maupun gram negatif tergantung pola resistensi kuman pada masing-masing
rumah sakit. Lamanya pengobatan sangat tergantung pada jenis mikroorganisme
penyebab, pada mikroorganisme gram positif pengobatan dianjurkan selama
10-14 hari sedangkan pada gram negatif pengobatan dapat dilanjutkan sampai 2-3
minggu (Aminullah, 2009).
B. Gangguan peredaran darah dan fungsi jantung pada sepsis
B.1. Gangguan fungsi jantung pada sepsis neonatus
Fenomena mekanisme gangguan otot jantung oleh karena adanya proses
inflamasi diperantarai oleh adanya berbagai mediator yang beredar dalam
sirkulasi. Beberapa substansi yang telah dijelaskan yakni adanya peranan utama
dari TNF-α dan interleukin-1β (Kumar, 1996; CV, 2005; Lancel, 2005) serta
adanya peranan interleukin-6 yang ditunjukkan sebagai kunci mediator utama
gangguan fungsi otot jantung pada anak dengan meningokokus dan syok septik
(Pathan, 2004).
Gambar 2. Mekanisme peningkatan cardiac troponin (cTn) dan B-type natriuretic peptide (BNP) pada pasien dengan sepsis berat dan syok septic. ALI = acute lung injury; IL = interleukin; LV = left ventricular; RV = right ventricular; RVEDP = right ventricular
end-diastolic pressure; RVSWI = right ventricular stroke work index; TNF = tumor necrosis factor. (Maeder, 2006)
Tidak banyak diketahui mengenai efek kardiovaskular pada sepsis neonatus,
namun perkembangan kardiomiosit pada neonatus yang berbeda dari orang
dewasa dapat menyebabkan perbedaan pula dalam efek sepsis terhadap jantung
(Rudiger, 2007). Selain perbedaan mendasar dalam struktur kardiomiosit pada
neonatus, telah diidentifikasi pula mengenai perubahan fungsional dalam aktivitas
proliferatif dan eksitasi-kontraksi coupling (Huttenbach, 2001; Escobar, 2004).
Perbedaan ini dapat diperantarai oleh perubahan dalam ekspresi ion
kalsium (calcium channel) yang didasarkan pada saluran kalium ATP-sensitif dan
β-reseptor coupling, hal ini yang menjadi perbedaan dalam hasil dan pengobatan
sepsis pada neonatus dibandingkan dengan sepsis pada orang dewasa (Huang,
2006; Morrissey, 2005).
Gangguan fungsi jantung dan kolapsnya saluran kardiovaskuler selama
sepsis adalah akibat dari meningkatnya kadar TNF-α dan produksi nitrit oksida
(NO) serta peroxynitrite yang menyebabkan kerusakan DNA lebih lanjut serta
terjdinya pengurangan produksi ATP yang akan mengakibatkan kegagalan energi
sekunder (Kumar, 2007; Khadour, 2002; Watts, 2004; Carcillo, 2003).
Proses apoptosis miosit pada ventrikel berhubungan dengan gangguan
fungsi kardiovaskular. Serum darah pada pasien dengan sepsis secara langsung
menyebabkan penurunan tingkat maksimum dan kecepatan puncak kontraksi
ventrikel, mengaktivasi sitokin pro inflamasi serta menginduksi proses apoptosis
pada miosit. Paparan lipopolisakarida (LPS) yang menginduksi produksi TNF-α
telah dikaitkan dengan peningkatan apoptosis pada kardiomiosit orang dewasa
peningkatan apoptosis walaupun terjadi peningkatan produksi TNF-α setelah
terpapar lipopolisakarida. Maka dari itu, perlu diteliti lebih lanjut bagaimana
mekanisme lain mengenai gangguan fungsi kardiovaskular terkait dengan sepsis
pada bayi baru lahir (Hickson, 2006). Komplikasi lain yang memperberat respon
kardiovaskuler terhadap sepsis adalah adanya penyakit lain yang menyertai,
seperti paten ductus arteriosus (PDA), hipertensi pulmoner, asfiksia dan asidosis
(Carcillo, 2002; Crepaz, 1998).
Penurunan curah jantung (cardiac output) merupakan asumsi umum dalam
gangguan fungsi otot jantung ventrikel kiri. Kardiomiopati septik ditandai dengan
gangguan kontraktilitas otot jantung intrinsik biventrikuler, dengan pengurangan
fraksi ejeksi dan indeks kerja ventrikel kiri (Timothy, 2008; Hunter, 2010).
Poelaert dkk mengemukakan bahwa semua pasien septik mempunyai pola
pengisian diastolik yang abnormal dibandingkan dengan kontrol. Pada studi syok
septik yang dilakukan menggunakan ekokardiografi Doppler ini menemukan
bahwa gangguan fungsi jantung pada syok septik menunjukkan disfungsi
ventrikel, baik sistolik maupun diastolik yang berkesinambungan.
Diagnosis gangguan fungsi jantung pada neonatus dan bayi sampai usia
kurang dari 1 tahun secara klinis dapat dinilai dengan kritria Ross, yang menilai
adanya toleransi minum, baik banyaknya volume maupun lamanya waktu setiap
kali minum, jenis pernapasan dan laju napas per menit, perfusi perifer, bising
diastolik serta adanya hepatomegali (Motz, 2005).
Tabel 2.3. Kriteria Ross untuk menilai gagal jantung pada bayi (Motz, 2005)
Gejala klinis Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2
Volume tiap minum (cc) 100 70-100 <70
Waktu tiap minum (menit) <40 >40
Laju napas per menit <50 50-60 >60
Jenis pernapasan normal abnormal
Perfusi perifer normal menurun
S3/ bising diastolik ada Tidak ada
Hati di bawah sela iga <2 cm 2-3 cm >3 cm
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan lebih tepat untuk menilai
kelainan anatomis dan penurunan fungsi kontraksi jantung adalah dengan
ekokardiografi. Alat ini dapat digunakan untuk menilai kelainan anatomis dan
penurunan fungsi jantung pada neonatus. Fungsi diastolik ventrikel kiri
mempunyai peranan utama terhadap pengisian jantung kiri yang berkaitan dengan
volume isi sekuncup berikutnya. Fungsi diastolik umumnya dinyatakan dengan
alat ekokardiografi Doppler, yang merupakan teknik yang sederhana, non invasif
dan aman untuk mengukur volume pengisian diastolik untuk mendiagnosis
adanya gangguan fungsi diastolik (Vlahovic, 1999; Vignon, 2007). Ada 2 jenis
pemeriksaan ekokardiografi yang ditampilkan dalam 2 dimensi yang telah banyak
digunakan, yakni M-mode dan M-mode dengan Doppler. Pada pemeriksaan
ekokardiografi M-mode menunjukkan tampilan refleksi gelombang ultrasonografi
dari berbagai kedalaman pada aksis vertikal dan waktu pada aksis horisontal.
pembuluh darah, karena dapat dilakukan tepat pada saat siklus jantung yang
dikehendaki. Dengan ekokardiografi 2 dimensi dapat dilakukan pemeriksaan
ekokardiografi dari berbagai sudut pandang dan yang dianggap baku adalah
pandangan subkostal, parasternal, apikal dan suprasternal (Myung, 2008).
Fungsi jantung dapat diukur melalui beberapa parameter untuk
menentukan adanya gangguan fungsi sistolik maupun diastolik. Fungsi sistolik
dapat dinilai dengan mengukur persentase pemendekan diameter ventrikel selama
sistolik (FS = fractional shortening) dan fraksi ejeksi (EF = ejection fraction),
keduanya merupakan indikator yang baik dan tepat untuk menilai fungsi jantung.
Fraksi pemendekan adalah presentase perubahan pada dimensi rongga
ventrikel kiri saat kontraksi sistolik dan merupakan parameter yang sering
digunakan untuk mengekspresikan fungsi sistolik (Oemar, 2005). Fraksi
pemendekan ini dihitung dari perubahan persentase diameter ventrikel kiri yang
terjadi saat sistolik dengan mengukur diameter sistolik akhir dan diameter
diastolik akhir menggunakan M-mode ekokardiografi Doppler. Nilai normal fraksi
pemendekan adalah 28 – 44% dengan rerata 36%. Pengukuran ini tidak
tergantung usia dan laju jantung, namun tergantung dari preload dan afterload
ventrikel. Fraksi ejeksi merupakan teknik analisis volume sebagai indikator
pompa ventrikel. Fraksi ejeksi mewakili isi sekuncup sebagai persentase dari
volume akhir diastolik ventrikel kiri dengan nilai normal berkisar antara 64 – 83%
dengan rerata 74% (Myung, 2008).
Fungsi diastolik ventrikel diketahui dengan mengukur kecepatan maksimal
ventrikel pada saat kontraksi atrium (A), serta kecepatan rasio maksimal pengisian
awal dan akhir (E/A). Pada sepsis neonatus, adanya karakteristik adanya
gangguan fungsi diastolik ditunjukkan oleh ketinggian konstan waktu relaksasi
ventrikel kiri, yang tampak jelas pada sepsis hari pertama, ketiga dan ketujuh
(Sharma, 2007).
Fenomena depresi otot jantung pertama kali dideskripsikan oleh Parker
dkk yang menampilkan ventrikulogram radionuklida serial pada 20 pasien dengan
syok septik dengan hasil 13% dari subyek penelitian menunjukkan depresi fraksi
ejeksi ventrikel kiri yang reversibel (LEVF) secara signifikan (Maeder, 2006).
Kelompok ini menunjukkan peningkatan volume akhir diastolik ventrikel kiri dan
akhir sistolik, dengan demikian volume isi sekuncup dapat tetap terpenuhi
meskipun terjadi gangguan pada fraksi ejeksi ventrikel kiri. Penurunan afterload
dapat terjadi pada fraksi ejeksi ventrikel kiri sebagai akibat penurunan
kontraktilitas otot jantung yang diukur dengan indeks kerja ventrikel kiri pada
pasien sepsis menunjukkan adanya gangguan fungsi mekanik jantung. Perubahan
serupa juga diamati pada ventrikel kanan (seperti terjadinya dilatasi dan
penurunan kontraksi yang ditunjukkan dengan indeks kerja ventrikel kanan).
Studi yang dilakukan oleh Poelaert dkk mengemukakan data yang sangat
komprehensif dari pemantauan invasif dengan pengukuran melalui kateter arteri
pulmonalis serta ekokardiografi transesofagus untuk menilai fungsi ventrikel kiri,
sistolik dan diastolik pada pasien dengan syok septik. Penelitian ini menganalisis
pola aliran transmitral, yakni rasio kecepatan aliran puncak pengosongan atrium
darah ke ventrikel kiri (A) serta pola kecepatan aliran vena pulmonalis saat fase
sistolik (S) dan diastolik (D). Berdasarkan analisis ini, subyek penelitian dibagi
menjadi 3 kelompok, yakni:
a. Fungsi diastolik dan sistolik ventrikel kiri normal; dinyatakan dengan
kontraksi area fraksional ventrikel kiri (LVFAC) normal, pola aliran vena
pulmonalis dan aliran transmitral yang normal (E/A > 1 dan S/D > 1).
b. Gangguan fungsi diastolik; dinyatakan dengan kontraksi area fraksional
ventrikel kiri (LVFAC) normal, dengan aliran vena pulmonalis abnormal,
serta aliran transmitral yang pseudonormal (E/A > 1 dan S/D < 1).
c. Gangguan fungsi diastolik sebagai konsekuensi adanya gangguan fungsi
sistolik; dinyatakan dengan penurunan kontraksi area fraksional ventrikel
kiri (LVFAC), adanya pola aliran vena pulmonalis dan aliran transmitral
yang abnormal (E/A < 1 dan S/D < 1).
Pada kelompok pasien dengan gangguan fungsi diastolik dan sistolik,
menunjukkan angka mortalitas yang lebih tinggi dibanding kedua kelompok yang
lain. Tidak ada perbedaan yang bermakna dalam besarnya tahanan vaskuler
sistemik (LVSWI) antara ketiga kelompok. Kesimpulan penelitian Poelaert dkk
ini adalah rendahnya kontraksi area fraksional ventrikel kiri berhubungan secara
bermakna dengan kondisi yang lebih buruk berkaitan dengan adanya gangguan
fungsi diastolik pada pasien sepsis.
Pada neonatus kurang bulan maupun cukup bulan, fungsi sistolik ventrikel
kiri sangat tergantung pada afterload, yang dapat meningkatkan sensitivitas
1998). Bayi baru lahir secara relatif mengalami penurunan massa otot ventrikel
kiri dan peningkatan proporsi tipe I kolagen (kekakuan jaringan) terhadap kolagen
tipe III (memberikan elastisitas) dalam jaringan otot jantung, yang dapat
menjelaskan terjadinya penurunan fungsi diastolik ventrikel kiri serta perubahan
pemendekan pertengahan dinding ventrikel kiri pada bayi kurang bulan (Joyce,
2004; Marijian, 1994; Kozak, 2001). Kelainan fisiologis ini, sesuai dengan
pernyataan bahwa otot jantung ventrikel kiri neonatus telah berfungsi sebagai
dasar fungsi kontraksi jantung, yang dapat membatasi kemampuan peningkatan isi
sekuncup (stroke volume) atau peningkatan kontraktilitas pada neonatus dengan
sepsis.
Beberapa penelitian mengevaluasi kinerja jantung pada pasien sepsis
dengan ekokardiografi transtorakal dan transesofageal. Hasil dari penelitian
tersebut yakni ditemukannya penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri pada lebih dari
50% subyek penelitian (Spapen, 2000; Charpentier, 2004). Namun, pola spesifik
pada dilatasi ventrikel kiri dengan gangguan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri
hanya ditemukan pada studi Charpentier dkk meskipun dimensi ventrikel nasih
normal.
Pada studi yang dilakukan oleh Shimada dkk menyatakan bahwa pada
Patent Ductus Arteriosus (PDA) meskipun terjadi peningkatan output dari
ventrikel kiri namun berdampak penurunan aliran darah yang menuju ke aorta
abdominalis, arteri coeliaca, mesenterika dan renalis (Shimada, 1994; Myung,
2008).
B.2. Gangguan peredaran darah pada sepsis neonatus
Respon hemodinamik pada sepsis neonatus belum diketahui dengan jelas yang
ditunjukkan dengan adanya abnormalitas hemodinamik yang bervariasi (Carcillo,
2002). Pola hemodinamik pada syok septik biasanya ditandai dengan keadaan
hipersirkulasi, termasuk penurunan tahanan vaskuler sistemik dan peningkatan
indeks jantung secara signifikan setelah resusitasi cairan yang memadai. Namun,
beberapa penelitian telah menyatakan dengan jelas mengenai gangguan kinerja
ventrikel kiri pada pasien dengan syok septik. Adanya perbedaan dalam hal
anatomi, fisiologi dan adaptasi fungsi kardiovaskuler pada sepsis neonatus perlu
diidentifikasi lebih lanjut untuk strategi terapi yang lebih baik. (Tabbutt, 2001).
Pada bayi baru lahir terjadi gangguan efektivitas stimulasi adrenergik
eksogen oleh karena adanya saraf otonom yang belum matang secara fungsional
(Rosentiel, 2001; Longin, 2006) serta peningkatan kadar katekolamin baseline,
terutama pada bayi kurang bulan (Hirsimaki, 1992; Kalio, 1998). Lemahnya
respon terhadap rangsangan adrenergik telah dilaporkan pada neonatus dengan
syok septik, sebagai akibat dari reseptor down regulation, reseptor dari
uncoupling adenil siklase ataupun penurunan produksi c-AMP (Tabbutt, 2001).
Pada sepsis dapat terjadi gangguan mikrosirkulasi yang disebabkan oleh
berbagai patogen akibat berbagai mekanisme (Setiati, 2009). Salah satunya adalah
respon aliran darah pada sistem splanknikus dan mesenterika. Penurunan sirkulasi
splanknik bisa disebabkan oleh penurunan tekanan perfusi, khususnya selama
hipovolemia relatif. Pada keadaan sepsis terjadi disfungsi endotel dan
vasokonstriksi general khususnya pada regio splanknikus sehingga mempengaruhi
sirkulasi mesenterika.
Gambar 3. Mekanisme gangguan fungsi endotel vaskuler pada sepsis
Hepar dan usus merupakan organ utama yang mengalami redistribusi
perfusi ke sirkulasi sistemik. Vasokonstriksi bisa terjadi akibat autoregulasi
peningkatan aliran darah dari system enterik yang meningkatkan kecepatan
ekstraksi oksigen. Disamping peningkatan tahanan vaskuler sistemik,
vasokonstriksi yang disebabkan oleh system saraf simpatis juga mengosongkan
vena pada regio splanknikus sehingga terjadi autotransfusi. Efek ini meningkatkan
sirkulasi darah sampai sepertiga akibat peningkatan tekanan pengisian jantung,
sehingga mempertahankan curah jantung sesuai mekanisme Hukum Starling
(Setiati, 2009).
Gambar 4. Peredaran darah pada sistem saluran pencernaan
(Kempley, 2000)
Selama hari-hari pertama kehidupan sirkulasi intestinum harus beradaptasi
terhadap nutrisi enteral melalui sirkulasi transisional post natal. Penelitian yang
dilakukan oleh Bel dkk menunjukkan bahwa kecepatan aliran darah pada arteri
mesenterika superior meningkat sesuai usia gestasi dan berat badan, sedangkan
Leidig dkk menemukan adanya peningkatan kejadian puasa setelah pengenalan
nutrisi enteral dan peningkatan residu postprandial.
Gambar 5. Iskemia pembuluh darah mesenterika
(Kempley, 2000)
Martinussen dkk mempelajari perubahan sirkulasi mesenterika dalam
hubungannya dengan adaptasi hemodinamik pada neonatus cukup bulan dengan
mengukur kecepatan aliran darah arteri mesenterika superior pada saat 1 jam
setelah lahir sampai dengan hari kelima setelah lahir dengan ultrasound Doppler.
Variabel lain yang diamati pada studi ini adalah adanya perubahan curah jantung
(cardiac output), denyut jantung, tekanan darah dan sirkulasi regional lainnya.
Respon sirkulasi terhadap nutrisi diamati dari hari ketiga hingga hari kelima
setelah lahir.
Pada hari pertama kehidupan setelah kelahiran, neonatus yang terinfeksi
dalam proses inflamasi pada orang dewasa. Pola ini merupakan salah satu yang
resisten terhadap aliran darah, seperti yang ditunjukkan oleh berkurangnya indeks
pulsasi dalam aksis coeliaca dan arteri mesenterika superior yang secara konsisten
berkaitan dengan kecepatan aliran darah pada keduanya (Kempley, 2000).
Coombs, dkk. telah menjelaskan adanya peningkatan rasio aliran darah
sistem coeliaca terhadap aliran darah sistolik arteri mesenterika superior pada
kelompok heterogen nenatus beresiko necrotizing enterocolitis (NEC), yakni
dengan adanya IUGR (Intra Uterin Growth Retardation), asfiksia, infeksi maupun
dengan resiko tinggi lainnya. Pada kelompok neonatus ini, didapatkan penurunan
kecepatan aliran darah arteri mesenterika superior dan penurunan kecepatan aliran
darah pada aksis coeliaca.
Penelitian Kempley dkk menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan
mengenai peningkatan kecepatan aliran darah pada aksis coeliaca antara kedua
kelompok neonatus yang beresiko tinggi dengan neonatus normal, dengan
menyingkirkan semua subjek yang memiliki berat lahir rendah. Adanya infeksi
dapat menstimulasi terjadinya hiperemia splanknikus pada neonatus. Peningkatan
kecepatan aliran darah pada aksis coeliaca dapat mengakibatkan peningkatan
aktivitas kardiovaskuler tergantung dari seberapa beratnya infeksi pada neonatus.
Meskipun penurunan indeks resistensi vaskuler, sangatlah mungkin menunjukkan
peningkatan kebutuhan oksigen, namun aliran darah di dalam usus tidak
mengalami peningkatan (Dave, 2009; Kempley, 2000).
Traktus gastrointestinal merupakan organ yang rentan terkena efek
langkah penting untuk memperbaiki kekurangan ini. Obat-obatan inotropik
dengan efek dilatasi telah diketahui dapat meningkatkan perfusi splanknik dan
oksigenasi (Setiati, 2009). Pada kondisi seperti NEC telah terbukti berkaitan
dengan peningkatan kecapatan aliran darah arteri mesenterika superior (Kempley,
2000).
Pengobatan jangka pendek tujuannya adalah untuk mengoptimalkan
perfusi dan distribusi oksigen dan nutrisi ke seluruh jaringan tubuh dalam upaya
meningkatkan dan mencegah gangguan metabolisme sel-sel yang dihasilkan oleh
hipoperfusi serta untuk mendukung fungsi organ dalam memperthankan
homeostasis. Sepsis berkaitan dengan hipodinamik serta vasokonstriktor, sehingga
lebih responsif terhadap terapi vasodilator dan inotropik (Rosentiel, 200; Rivers,
2001).
C. Residu lambung
Aspirasi lambung merupakan suatu prosedur untuk penilaian terhadap toleransi
asupan di mana lambung dihisap melalui selang nasogastrik atau orogastrik. Pada
neonatus, penilaian toleransi asupan (minum) didasarkan pada pengukuran
volume residu lambung preprandial (sebelum pemberian asupan) sebagai marker
yang signifikan dan objektif untuk mengevaluasi adanya intoleransi asupan
(Walter, 2002; Fletcher, 1994).
Ada beberapa definisi intoleransi asupan berdasarkan peningkatan volume
residu lambung baik dinamis maupun menetap yang telah banyak digunakan.
volume mencapai lebih dari 30 % dari total formula yang diberikan 3 sampai 4
jam sebelum aspirasi lambung, dan memerlukan evaluasi lebih lanjut (Dollberg,
2000). Prosedur ini biasanya dilaksanakan setiap sebelum menyusui untuk
menentukan apakah pemberian formula sebelumnya dapat ditoleransi dan dicerna
dengan baik, untuk mengetahui adanya intoleransi minum (Gomella, 2004).
Aspirasi lambung yang normal pada neonatus adalah jika didapatkan kurang dari
20% dari volume formula yang diberikan 3-4 jam sebelum pengukuran, berupa
formula tak tercerna berwarna susu. (Gomella, 2004; Dollberg, 2000).
Intoleransi asupan (minum) dinyatakan dengan peningkatan volume residu
lambung dinamis yakni lebih dari 20 % dari volume asupan yang telah diberikan 4
jam sebelumnya (Dollberg, 1999), lebih dari 50 % dari volume asupan yang
diberikan 3 jam sebelumnya (Rayyis, 1999; Dollberg, 2000), pada pengukuran
volume residu lambung setiap 3 jam. Definisi yang banyak digunakan untuk
menyatakan intoleransi asupan adalah adanya volume residu lambung ≥ 2 ml
formula tak tercerna (undigested formula), volume residu gaster ≥ 2 ml berwarna
hijau-empedu (billious residual) ataupun volume residu gaster ≥ 3 ml berwarna
hijau. Tidak ada dari berbagai definisi tersebut yang dianggap lebih baik
dibanding yang lainnya pada suatu studi uji klinis (Silvestre, 1996).
Karakteristik dari jenis dan volume aspirasi lambung dapat memberikan
petunjuk klinis sebagai gejala yang penting mengenai adanya penyebab masalah
pada neonatus (Gomella, 2004):
1. Residu lambung warna hijau-empedu (bilious in colour)
Biasanya mengindikasikan suatu obstruksi dari lesi usus yang berlokasi
pada distal ampulla Vateri. Tipe residu ini menunjukkan masalah yang
serius, terutama bila terjadi dalam 72 jam pertama setelah kelahiran.
a. Obstruksi usus
Suatu studi mengemukakan bahwa 30% dari neonatus dengan
residu lambung berwarna hijau-empedu yang didapatkan pada usia
72 jam pertama setelah kelahiran mengalami obstruksi, yang mana
20% dari neonatus tersebut membutuhkan terapi pembedahan.
b. Necrotizing Enterocolitis (NEC)
Terjadi paling sering pada neonatus kurang bulan, hanya 10%
terjadi pada neonatus cukup bulan.
c. Meconium plug
d. Penyakit Hirschprung
e. Malrotasi usus
f. Volvulus
g. Ileus
h. Gangguan pasase usus
2. Residu lambung bukan warna hijau-empedu (non bilious in color)
Formula minum yang tercerna maupun yang tidak tercerna dapat terlihat
pada pemeriksaan aspirasi lambung jika pemberian minum dilaksanakan
terlalu agresif. Hal ini sering dijimpai terutama pada neonatus kurang
bulan dengan berat badan lahir rendah yang diberi formula dalam jumlah
berikutnya dengan jumlah yang lebih besar dalam waktu yang terlalu
cepat.
a. Aspirasi lambung berupa formula tak tercerna (undigested
formula) dapat sering dijumpai pada neonatus, jika interval atau
rentang waktu antara pemberian minum terlalu pendek.
b. Aspirasi lambung berupa formula tercerna (digested formula) dapat
merupakan suatu gejala keterlambatan waktu pengosongan
lambung atau volume pemberian formula yang terlalu banyak,
dapat pula oleh karena osmolaritas formula yang meningkat
dengan penambahan vitamin didalamnya.
c. Necrotizing Enterocolitis (NEC)
d. Stenosis pilorus
e. Striktur post-NEC
f. Infeksi
g. Gangguan metabolism pada neonatus
h. Konstipasi
Serinng terjadi terutama jika abdomen tampak penuh, namun
secara klinis dengan palpasi teraba supel, serta tak adanya tinja
dalam kurun waktu 48 hingga 72 jam setelah kelahiran.
i. Sindrom adrenogenital
j. Hipoplasi adrenal
k. Intoleransi formula
Beberapa neonatus mengalami intoleransi karbohidrat yang pada
umumnya memiliki proporsi utama dalam berbagai formula. Jika
neonatus mendapatkan formula yang mengandung laktosa
seharusnya dilakukan pemeriksaan pH tinja untuk mengetahui
adanya intoleransi laktosa. Jika pH tinja asam < 5,0, maka
dinyatakan sebagai intoleransi laktosa, didukung dengan adanya
riwayat intoleransi susu pada keluarga, namun gejala klinis diare
lebih sering didapatkan daripada aspirasi lambung.
3. Residu lambung warna cokelat-darah (bloody in colour)
Sering didapatkan pada berbagai penyakit seperti :
a. Trauma oleh karena intubasi selang nasogastrik
b. Manifestasi darah ibu
c. Gangguan perdarahan, antara lain defisiensi vitamin K, DIC
(Disseminated Intravascular Coagulation), dan penyakit koagulasi
congenital yang lain.
d. Ulkus lambung
e. Asfiksia fetal berat
f. Necrotizing Enterocolitis (NEC)
g. Medikasi
Beberapa obat diketahui dapat mengakibatkan perdarahan
lambung, antara lain tolazoline, indometacin dan kortikosteroid.
Penilaian volume aspirasi lambung lebih dari 20% total formula yang diberikan
berbagai hal. Diperlukan pemeriksaan yang teliti baik secara klinis maupun
dengan pemeriksaan penunjang (Walter, 2002; Fletcher, 1994).
Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan secara khusus pada
pemeriksaan abdomen. Menilai ada atau tidaknya distensi abdomen dan eritema
pada kulit abdomen (secara signifikan menunjukkan gejala peritonitis), menilai
peristaltik usus, dimana tidak adanya suara peristaltik usus dapat menunjukkan
gejala ileus atau peritonitis), serta menilai ada tidaknya hernia, karena dapat
menyebabkan gangguan obstruksi usus (Gomella, 2004).
Pada pemeriksaan laboratorium, diperlukan pemeriksaan darah rutin
beserta hitung jenis untuk mengevaluasi adanya sepsis, serta pemeriksaan
hematokrit dan trombosit bila terjadi perdarahan. Kultur darah disertakan pula
untuk mendukung diagnosis sepsis, dan dilakukan sebelum pemberian antibiotik.
Pemeriksaan kalium untuk mendukung ada atau tidaknya ileus, serta
menyingkirkan hipokalemia sebagai penyebab kembung pada neonatus. Tinja
penting pula untuk diperiksa, khususnya pH tinja, untuk menyingkirkan adanya
intoleransi laktosa (yang ditunjukkan dengan pH tinja asam < 5,0). Adanya
ganggua koagulasi dapat memegang peranan sebagai etiologi terjadinya residu
lambung, terutama residu darah-cokelat (bloody in colour), maka perlu diperiksa
faktor-faktor pembekuan yakni Prothrombin Time (PT), Partial Thromboplastin
Time (PTT), fibrinogen dan trombosit.
Pemeriksaan penunjang lain adalah pencitraan atau radiologi berupa foto
polos abdomen. Pemeriksaan ini mutlak dilaksanakan jika secara klinis terdapat
pada pemeriksaan fisik abdomen, atau jika terjadi aspirasi lambung terus menerus.
Foto polos abdomen ini menunjukkan apakah selang nasogastrik berada dalam
posisi yang benar dan akan memberikan gambaran pola gas dalam usus. Perlu
dilacak pula adanya kelainan gambaran pola gas dalam usus, pneumatosis
intestinalis, ileus atau adanya obstruksi usus serta gambaran air-udara (air fluid
level). Penting pula untuk menilai foto polos abdomen posisi dekubitus lateral kiri
karena suatu perforasi sering tidak terlihat pada foto polos anteroposterior.
Endoskopi dapat pula dilakukan untuk menyingkirkan adanya ulkus lambung
(Gomella, 2004).
C.1. Gangguan peristaltik saluran pencernaan
Gerakan peristaltik terjadi oleh karena kemampuan motilitas usus yang sudah
matur melibatkan interaksi antara koordinasi dari sel-sel saraf pada usus, otot
polos gastrointestinal dan sel-sel interstisial Cajal (Burns, 2009).
Berbagai aspek mengenai fungsi motorik saluran pencernaan masih
menjadi masalah yang kompleks berkaitan dengan intoleransi asupan pada bayi
dengan berat badan lahir rendah. Gangguan motilitas usus sering terjadi pada
neonatus pada usia gestasi kurang dari 34 minggu oleh karena koordinasi antara
reflek menghisap dan menelan biasanya belum umur kehamilan 34 minggu.
Molilitas usus halus kurang terkoordinasi dengan baik pada neonatus
kurang bulan dibandingkan dengan neonatus cukup bulan. Hal ini disebabkan oleh
imaturitas intrinsik dari sistem saraf usus, menyebabkan pertumbuhan bakteri
berlebihan sehingga terjadi distensi sebagai akibat dari produk gas fermentasi
terhadap lingkungan usus dimana berkaitan dengan interaksi terhadap nutrisi,
pertahanan host imatur dan faktor lain yang menginisiasi kaskade translokasi
mikroba atau produk toksin melalui sawar mukosa usus yang imatur, yang
kesemuanya berperan dalam kaskade proses inflamasi (Neu, 2007).
Proses adaptasi penting dari traktus gastrointestinal pada lingkungan
ekstrauterin beberapa saat setelah kelahiran adalah berkembangnya sawar mukosa
usus yang dapat melawan penetrasi dari fragmen – fragmen protein. Sebagai
mekanisme pertahanan diri terhadap invasi kuman atau benda asing yang
berbahaya melewati sawar mukosa usus, permukaan mukosa lumen usus pada
neonatus harus berkembang dengan baik untuk mengontrol dan memelihara epitel
usus sebagai sawar yang tidak permeabel terhadap antigen makromolekuler
(Riezzo, 2009).
Intoleransi asupan enteral pada neonatus pada minggu pertama setelah
lahir, merupakan masalah yang kompleks, terutama pada neonatus kurang bulan,
hal ini berkaitan erat dengan pola pematangan sluran pencernaan. Mekanisme
pertahanan pada sistem gastrointestinal meliputi sistem imunologi lokal terhadap
fungsi dalam lingkungan usus yang kompleks sebagaimana proses non-imunologi
seperti sawar lambung (gastric barrier), sekresi pada permukaan usus, gerakan
perisaltik, dan sebagainya yang semuanya berkaitan dengan perlindungan
maksimum pada traktus gastrointestinal. Selama periode post natal, terutama pada
neonatus kurang bulan dan kurang untuk masa kehamilan, perkembangan sistem
pertahanan tubuh lokal belum sempurna. Sebagai akibat dari keterlambatan
maturitas dari sawar mukosa, bayi baru lahir rentan untuk terkena infeksi oleh
karena adanya substansi intralumen yang patologis (Piena, 2001; Riezzo, 2009).
Cheung dkk mengamati respon kecepatan aliran arteri mesenterika
superior pada saat fase diastolik terhadap pemberian minum yang dilaporkan pada
neonatus dengan patent ductus arteriosus (PDA) post shunting. Studi ini secara
bermakna menunjukkan tahanan vaskuler mesenterika yang relatif lebih rendah,
baik preprandial maupun post prandial sebagai mekanisme adaptasi untuk
melindungi usus dari keadaan iskemik. Pada neonatus dengan sepsis, terjadi
penurunan sirkulasi splanknikus menunjukkan instabilitas kardiovaskuler yang
berdampak terhadap terjadinya hipoperfusi pada usus oleh karena distribusi
oksigen yang kurang adekuat (Kempley, 2000).
Pemberian asupan secara enteral bermakna meningkatkan kecepatan aliran
darah pada arteri mesenterika superior yang mencapai puncaknya pada waktu 30
sampai 45 menit postprandial (Coombs, 1992; Cheung, 2003). Selain itu,
pemantauan pemberian asupan secara enteral dapat digunakan untuk
mengevaluasi adanya perubahan pada perfusi splanknik. Peningkatan kecepatan
aliran darah splanknik pada neonatus sehat maupun terinfeksi tidak terlepas dari
proses vasodilatasi usus sebagai respon terhadap adanya penurunan tahanan
vaskuler mesenterika. (Coombs, 1992; Martinussen, 1994; Pezzati, 2000).
C.2. Pengosongan lambung
Telah diketahui bahwa pematangan fungsional saluran gastrointestinal sangat
berbeda dari waktu ke waktu sehubungan dengan perkembangan anatominya
enzim pencernaan dicapai pada saat akhir kehamilan dan aktivitas lactase pada
saat usia gestasi 34 minggu hanya mencapai 30% pada neonatus cukup bulan
(Lebenthal, 1999). Sampai kini, hanya sedikit data yang menyatakan tentang
perkembangan fungsi motilitas usus dan sawar mukosa pada bayi baru lahir.
(Riezzo, 2009).
Untuk mengevaluasi fungsi motilitas saluran pencernaan dapat dinyatakan
dengan pengukuran aktivitas elektrik lambung, pada pergerakan dinding lambung
dan lamanya waktu pengosongan lambung. Metode yang sampai saat ini
dipercaya untuk mengetahui fungsi motilitas lambung adalah cutaneus
electrogastrography (EGG) (Familoni, 1991). Studi EGG pada bayi baru lahir
menunjukkan tidak adanya gelombang normal saat lahir dan proses pematangan
atau maturasi yang dimodulasi oleh asupan enteral (Chen, 1997; Koch, 1993;
Liang, 1998; Riezzo, 2000). Pengosongan lambung dapat dinyatakan dengan
ultrasonografi yang dianggap sebagai teknik yang non invasif pada neonatus
(Riezzo, 2009).
Integritas fungsional sawar mukosa usus sebagian bergantung pada
interaksi sel mukosa yang saling berdekatan. Metode yang paling terpercaya
sampai sekarang untuk mempelajari fungsi integritas usus adalah uji absorbsi
gula atau sugar absorbtion test (SAT) pada orang dewasa maupun neonatus, baik
kurang bulan maupun cukup bulan (Shulman, 1998; Catassi, 1995). Beberapa
proses penting yang mempengaruhi permeabilitas mukosa usus, terjadi pada saat
periode neonatus, ketika sawar mukosa belum sempurna. Koordinasi fungsi
transportasi usus, penyerapan dan pemeliharaan ekologi bakteri usus. Terjadinya
keterlambatan waktu peristaltik usus dapat terjadi karena peningkatan
permeabilitas mukosa yang dapat difasilitasi oleh translokasi bakteri pada keadaan
sepsis (Gunningham, 1991; Valori, 1992; Riezzo, 2009).
Riezzo dkk meneliti aktivitas elektrik lambung, waktu pengosongan
lambung dan permeabilitas usus pada saat hari ke-3, 7, 15 dan 30 setelah lahir
untuk mengevaluasi perubahan pada waktu motilitas dan permeabilitas mukosa
usus dalam upaya menganalisis perbedaan fisiologi seiring dengan usia setelah
kelahiran. Pada bayi baru lahir, aktivitas elektrik lambung cukup stabil dengan
sedikit perbedaan dalam rasio dan pengosongan lambung pada saat hari-hari
dilakukannya pemeriksaan. Sebaliknya, permeabilitas usus semakin menunjukkan
perbaikan pada minggu pertama setelah kelahiran. Studi ini menyimpulkan bahwa
bayi baru lahir kurang bulan yang dalam kondisi sehat, menunjukkan pematangan
elektrogastrografi dan pengosongan lambung serta secara cepat mengalami
perbaikan dalam permeabilitas usus (Riezzo, 2001; Riezzo, 2003; Riezzo, 2009).
Perubahan permeabilitas usus dapat menyebabkan translokasi bakteri dan
komplikasi sepsis pada neonatus, namun tidak ada kajian berbasis bukti untuk
mendukung pernyataan ini (O’Boyle, 1999; Kanwar, 2000). Permeabilitas usus
menurun secara cepat pada neonatus yang mendapatkan ASI (air susu ibu)
dibandingkan dengan neonatus yang mendapatkan formula yang dihidrolisa
(Catassi, 1995; Riezzo, 2009), namun secara keseluruhan, baik penurunan
maupun peningkatan permeabilitas usus selama bulan pertama kehidupan telah
Imaturitas usus didapatkan pada neonatus dengan usia gestasi kurang dari
34 minggu, namun dapat terjadi pada usia yang lebih matang. Imaturitas usus
dapat menjelaskan terganggunya proses koordinasi gastroduodenal dan aktivitas
motorik usus yang berkaitan dengan pengosongan lambung, refluks
duodenogastrik dan hipomotilitas gastroduodenal (Daniel, 1999; Jadcheria, 2002).
Pada neonatus kurang bulan, inisiasi pemberian asupan secara enteral akan
merangsang peningkatan fungsi sawar usus (Corpeleijn, 2008) dan menunjukkan
fungsi permeabilitas usus yang lebih tinggi pada saat usia 2 sampai 6 hari setelah
lahir serta tidak terpengaruh oleh berat badan lahir maupun usia gestasi (Elburg,
2003).
C.3. Hubungan sistem saluran pencernaan dengan sepsis neonatus
Perkembangan sistem pencernaan terjadi pada awal minggu keempat usia gestasi.
Sistem pembuluh darah mesenterika berkembang seiring dengan perkembangan
usus. Pengaturan dari aliran darah mesenterika terjadi di tingkat arteriola dan
prekapiler. Neonatus mempunyai tahanan pembuluh darah usus yang lebih rendah
daripada fetus (Crissinger, 1992; Martinussen, 1996). Maka dari itu, aliran darah
mesenterika lebih besar pada neonatus daripada fetus sampai minggu kedua
bahkan minggu keempat setelah lahir, saat tahanan usus meningkat sebagai respon
menurunnya aliran darah dan pasokan oksigen (Myung, 2008).
Gambabar 6. Embriologi lambung dan sistem mesenterika
(Corpeleijn, 2008)
Gambar 7. Embriologi saluran pencernaan
(Corpeleijn, 2008)
ika
D. Kerangka konsep
LCOS = Low cardiac output syndrome takikardi
Penurunan kecepatan puncak kontraksi ventrikel kiri
Dari kerangka konsep diatas dapat dijelaskan bahwa sepsis yang terjadi pada
neonatus dapat menyebabkan gangguan fungsi sistolik dan diastolik jantung
melalui mekanisme kerusakan DNA, nekrosis, apoptosis serta peningkatan
permeabilitas membran miosit yang mengakibatkan gangguan kinerja ventrikel
kiri (Rudiger, 2007). Selain itu, gejala klinis sepsis, seperti adanya demam akan
menyebabkan takikardi dan hipertrofi otot ventrikel kiri yang berakibat gangguan
fungsi sistolik. Kesemuanya berdampak menjadi sindroma penurunan curah
jantung yang akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke sistemik, termasuk
aorta abdominalis beserta percabangannya, secara khusus terjadi penurunan aliran
darah pada sistem splanknikus dan mesenterika yang berakibat iskemia organ
saluran pencernaan dan berdampak terjadinya gangguan motilitas usus, penurunan
fungsi peristaltik, gangguan metabolisme enzim pencernaan serta keterlambatan
waktu pengosongan lambung yang bermanifestasi sebagai adanya peningkatan
residu lambung (Corpeleijn, 2008). Selain itu, faktor yang mempengaruhi adanya
peningkatan residu lambung antara lain prematuritas, adanya kelainan kongenital
saluran pencernaan dan NecrotizingEnterocolitis (NEC).
E. Hipotesis
Terdapat hubungan antara residu lambung dengan gangguan fungsi jantung pada
sepsis neonatus.
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian potong-lintang (cross-sectional study) untuk
menelaah hubungan antara residu lambung dengan adanya gangguan fungsi
jantung pada neonatus berisiko sepsis.
B. Tempat dan Waktu
Penelitian ini dilakukan di ruang perawatan bayi risiko tinggi, HCU (high care
unit) neonatus bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNS – RSUD Dr. Moewardi
antara bulan Juli-November 2010.
C. Populasi
1. Populasi target pada penelitian ini adalah semua neonatus berisiko sepsis.
2. Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah semua neonatus berisiko
sepsis yang dirawat di ruang HCU-neonatus RSUD Dr. Moewardi Surakarta
antara Juli 2010-Desember 2010.
D. Sampel dan Cara Pemilihan Sampel
Sampel diperoleh dengan cara pencuplikan kuota.
D.1. Kriteria inklusi
Kriteria inklusi meliputi :
1. Semua neonatus berisiko sepsis
2. Dirawat di ruang HCU-neonatus RSUD Dr. Moewardi.
3. Mendapatkan nutrisi enteral.
4. Manifestasi klinis residu lambung pada selang nasogastrik
5. Orangtua/wali menandatangani informed consent penelitian.
D.2. Kriteria eksklusi
Kriteria eksklusi :
1. Penyakit jantung bawaan
2. Hipertrofi ventrikel
3. Kelainan kongenital saluran pencernaan
4. Tidak ada residu sama sekali
5. Orangtua/wali menolak menandatangani informed consent penelitian.
E. Besar Sampel
Ukurn sampel dihitung berdasarkan analisis multivariat jumlah sampel yang
dianggap memadai berkisar antara 15 hingga 20 kali jumlah variabel bebas (Murti
B, 2010). Variabel bebas pada penelitian ini ada 3 yaitu : gangguan fungsi
jantung, Necrotizing Enterocolitis (NEC) dan prematuritas. Jumlah sampel yang
F. Identifikasi Variabel Penelitian
1. Variabel tergantung adalah residu lambung
2. Variabel bebas adalah gangguan fungsi jantung
3. Variabel perancu yang dinilai adalah Necrotizing Enterocolitis (NEC) dan
prematuritas.
G. Definisi Operasional Variabel dan Cara Pengukuran
G.1. Residu lambung
Interpretasi residu lambung pada neonatus dianggap tidak normal apabila
volume residu lambung mencapai lebih dari 30 % dari total formula yang
diberikan 3 sampai 4 jam sebelum dilakukan aspirasi lambung (Dollberg, 2000).
Prosedur ini biasanya dilaksanakan setiap kali sebelum menyusui untuk
menentukan apakah pemberian formula sebelumnya dapat ditoleransi dan dicerna
dengan baik, untuk mengetahui adanya intoleransi minum (Gomella, 2004).
Aspirasi lambung yang normal pada neonatus adalah jika didapatkan kurang dari
20% dari volume formula yang diberikan 3-4 jam sebelum pengukuran, berupa
formula tak tercerna berwarna susu, terutama banyak didapatkan pada neonatus
kurang bulan. (Gomella, 2004; Dollberg, 2000).
Cara untuk mengevaluasi pemberian minum setiap 4 jam adalah dengan
aspirasi lambung melalui selang orogastrik atau nasogastrik menggunakan spuit.
Dilakukan oleh perawat ruang HCU-neonatus RSUD Dr. Moewardi dan dicatat
dalam formulir pemantauan mengenai jenis dan volumenya dan diambil
ratanya selama pengamatan 2 x 24 jam. Jika jumlah volume lebih dari 20% dari
total formula yang diberikan maka dinyatakan positif (Gomella, 2004).
G.2. Gangguan fungsi jantung
Gangguan fungsi jantung yang dinilai adalah fungsi sistolik dan diastolik
ventrikel kiri yang mencerminkan aliran darah sistemik. Fungsi sistolik ventrikel
kiri dapat dinilai dengan mengukur persentase pemendekan diameter ventrikel kiri
selama sistolik (FS) dan fraksi ejeksi (EF). Nilai normal persentase pemendekan
diameter ventrikel kiri selama sistolik (FS) berkisar antara 28% - 44% dengan
rata-rata 36%. Sedangkan nilai normal fraksi ejeksi (EF) berkisar antara 56% -
78% dengan rata-rata 66%. Fungsi sistolik dinyatakan terganggu pada penelitian
ini apabila didapatkan hasil penurunan persentase pemendekan diameter ventrikel
kiri selama sistolik (FS) sebesar ≤ 30% dan peningkatan fraksi ejeksi (EF)
sebesar ≥ 80% (Myung, 2008).
Gangguan fungsi diastolik ventrikel kiri diketahui dengan mengukur
kecepatan maksimal pengisian ventrikel kiri pada saat awal diastolik (E),
kecepatan maksimal pengisian ventrikel pada saat kontraksi atrium (A), keduanya
dengan besaran m/sec, serta kecepatan rasio maksimal pengisian awal dan akhir
(E/A). Fungsi diastolik ventrikel dinyatakan terganggu pada penelitian ini apabila
didapatkan hasil rasio E/A ≤ 1. Pada sepsis neonatus, sebagai karakteristik adanya
gangguan fungsi diastolik ditunjukkan oleh ketinggian konstan waktu relaksasi
ventrikel kiri, yang tampak jelas pada sepsis hari pertama, ketiga dan ketujuh
(Sharma, 2007; Myung, 2008). Gangguan fungsi jantung dinyatakan positif,
