iv Universitas Kristen Maranatha ABSTRAK
PENGARUH EKSTRAK BUAH MERAH (Pandanus Conoideus Lam) TERHADAP KADAR SGOT HEPAR TIKUS JANTAN GALUR WISTAR
(Rattus norvegicus L.) YANG DIINDUKSI CCl4
William Jakatama S., 2009. Pembimbing: Hana Ratnawati, dr., M.Kes Surjadi Kurniawan,dr., M.kes
Hepatitis adalah peradangan difus jaringan hati yang disebabkan oleh berbagai agen hidup maupun agen lainnya seperti zat kimia. Pengobatan hepatitis umumnya hanya bersifat simptomatik sehingga pengobatan herbal seperti buah merah (BM) dapat dijadikan sebagai alternatif. Tujuan penelitian adalah untuk menilai efek ekstrak BM terhadap kadar enzim SGOT pada tikus setelah pemaparan CCl4. Desain penelitian prospektif eksperimental, menggunakan Rancangan Acak Lengkap (RAL) bersifat komparatif. Metode penelitian adalah uji induksi CCl4 pada 24 ekor tikus jantan yang dibagi menjadi 6 kelompok perlakuan: kontrol negatif dan kontrol positif diberi CMC 1%, kontrol pembanding diberi sediaan yang mengandung lechitin dosis 28 mg/hari dan kelompok IV-VI diberi ekstrak BM dosis 0,5 mL, 1 mL, dan 2 mL. Data yang diukur adalah kadar SGOT darah sesudah 8 hari perlakuan. Analisis data menggunakan statistik ANOVA satu arah dengan uji beda rata-rata Tukey HSD dengan α = 0.05. Hasil penelitian menunjukkan rerata kadar SGOT darah setelah pemberian BM dosis 0,5 mL dan 1 mL dibandingkan dengan kontrol positif menunjukkan adanya perbedaan sangat signifikan (p<0.01). Kadar SGOT BM dosis 0,5 mL dan 1 mL tidak berbeda dengan pembanding (p>0.05). Kesimpulan: BM dosis 0,5 mL dan 1 mL efektif menurunkan kadar SGOT darah, dan memiliki potensi yang setara dengan sediaan yang mengandung lechitin.
Kata Kunci: buah merah, kadar SGOT darah, CCl4
v Universitas Kristen Maranatha
ABSTRACT
THE EFFECT OF BUAH MERAH ( Pandanus Conoideus Lam) IN SGOT
LEVEL OF MALE WISTAR RATS WHICH INDUCED BY CCL4
William Jakatama S., 2009. Pembimbing : Hana Ratnawati, dr., M.Kes
Surjadi Kurniawan,dr., M.kes
Hepatitis is a diffuse liver inflammation which is caused by living or non-living agent such chemical substance. The treatment of hepatitis commonly is just symptomatic, that is why alternative medication such as Pandanus Conoideus Lam. (PCL). The aim of the research is to know the effect of PCL extract in reducing the percentage of blood SGOT level on CCl4-induced rat and to get an alternative hepatoprotector agent. The research are true prospective experimental using Random Complete Design with comparative characteristic. The method is CCl4 induction on 24 male rats that divided into 6 groups: negative and positive control group which were given CMC 1%, comparison group given 28 mg/day lechitin-contained agent, and group IV-VI given PCL extract in dose 0,5 mL, 1 mL, and 2 mL. The blood SGOT levels of rats was measured after 8 days of treatment with PCL extract. The results were analyzed by one way ANOVA followed by Tukey HSD test with α = 0,05. The average blood SGOT level percentage after treatment with 0,5 mL and 1 mL PCL compared with positive control group shows a very significant difference (p<0,05). If compared to comparative control, treatment with 0,5 mL and 1 mL PCL shows no statistically difference (p>0.05). In conclusion, PCL dose 0,5 mL and 2 mL were effectively reduced the percentage of blood SGOT level, and has the same potential as lechitin-contained agent.
viii Universitas Kristen Maranatha DAFTAR ISI
Halaman
JUDUL ... i
LEMBAR PERSETUJUAN ... ii
SURAT PERNYATAAN ... iii
ABSTRAK ... iv
DAFTAR LAMPIRAN ... xiii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Identifikasi Masalah ... 2
1.3 Maksud dan Tujuan ... 3
1.4 Manfaat Karya Tulis Ilmiah ... 3
1.5 Kerangka Pemikiran dan Hipotesis Penelitian ... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Hati ... 6
2.1.1 Anatomi Hati ………... 6
2.1.2 Histologi Hati……….. 11
2.1.3 Fisiologi Hati ……… 14
2.1.3.1 Fungsi Metabolik ……….…. 14
2.1.3.2 Fungsi Hematologik………... 16
2.1.3.3 Fungsi Produksi dan Sekresi Empedu…………. 16
2.2 Serum Glutamat Oksalo-asetat Transaminase (SGOT)... 17
2.3 Obat Hepatoprotektor………... 19
2.4 Buah Merah………...………. 21
2.4.1 Morfologi Buah Merah………... 21
2.4.2 Kandungan Kimia Buah Merah………. 23
2.4.2.1 Karotenoid dan Betakaroten………... 26
2.4.2.2 Vitamin E (Tokoferol)………... 27
2.5 Peranan Antioksidan terhadap Stres Oksidatif pada Sel Hepar. 28 2.5.1 Antioksidan……… 28
2.5.2 Radikal Bebas dan Stres Oksidatif ... 31
2.5.3 Karbon Tetraklorida (CCl4)……… 33
2.5.4 CCl4 sebagai Radikal Bebas Terhadap sel Hepar……… 36
BAB III BAHAN DAN METODE PENELITIAN 3.1 Bahan / Subyek Penelitian………. 38
3.1.1 Bahan dan Alat ……….. 38
3.1.2 Subyek Penelitian ……….. 39
3.1.3 Tempat dan Waktu Penelitian……… 39
ix Universitas Kristen Maranatha
3.2.1 Desain Penelitian………... 39
3.2.2 Variabel Penelitian………. 40
3.2.3 Perhitungan Besar Sampel………. 41
3.2.4 Prosedur Kerja ….………. 42
3.2.5 Cara Pemeriksaan ……….………. 43
3.2.6 Metode Analisis ……… 43
3.2.7 Aspek Etik Penelitian ……… 44
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian ……… 45
4.2 Pembahasan ………. 49
4.3 Uji Hipotesis ……… 51
BAB V KESIMPULAN 5.1 Kesimpulan ………... 52
5.2 Saran ………. 52
DAFTAR PUSTAKA ……… 53
LAMPIRAN ……….….. 56
x Universitas Kristen Maranatha DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1 Karakteristik Aminotransferase terkait hati ... 19 Tabel 2.2 Kandungan Senyawa aktif dalam Sari Buah Merah ... 25 Tabel 2.3 Komposisi zat gizi per 100 gram Buah Merah ... 25 Tabel 4.1 Kadar SGOT plasma darah setelah diberi perlakuan selama
8 hari dan diinduksi CCl4………... 45 Tabel4.2 Hasil uji ANOVA kadar SGOT plasma darah setelah
perlakuan dengan ekstrak buah merah dan diinduksi dengan
CCl4 pada tiap kelompok perlakuan………... 47 Tabel 4.3 Hasil uji Tukey HSD – Pengaruh perlakuan terhadap
xi Universitas Kristen Maranatha DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Posisi Hepar Dalam Abdomen ... 7
Gambar 2.2 Recessus Subphrenicus dan Recessus hepatorenal ... 7
Gambar 2.3 Facies Diafragmatika Hati ... 8
Gambar 2.4 Facies Visceralis Hati ... 8
Gambar 2.5 Distribusi Arteri Hepatica Communis ... 10
Gambar 2.6 Aliran Darah Vena Porta ... 10
Gambar 2.7 Lobulus Hepatis ... 11
Gambar 2.8 Buah Merah ... 21
Gambar 2.9 Macam-macam Kultivar Buah Merah ... 23
Gambar 2.10 Biotransformasi Karbon Tetraklorida ... 34 Gambar 2.11 Rangkaian terjadinya degenerasi lemak dan nekrosis
xii Universitas Kristen Maranatha DAFTAR DIAGRAM
xiii Universitas Kristen Maranatha DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Data Perhitungan Statistik ... 56
Lampiran 2 Perhitungan Dosis ... 59
Lampiran 3 Foto Cara Kerja ... 60
56
Test of Homogeneity of Variances
57
Post Hoc Tests
Multiple Comparisons
Dependent Variable: Hasil Tukey HSD
58
Homogeneous Subsets
Hasil
Tukey HSDPerlakuan N
Subset for alpha = .05
1 2 3
Kelompok I 4 5.2694
Kelompok V 4 6.5478
Kelompok IV 4 6.6515
Kelompok III 4 6.7888 6.7888
Kelompok II 4 8.3256 8.3256
Kelompok VI 4 8.9939
Sig. .058 .054 .746
59
Lampiran II
Perhitungan Dosis 1. Buah merah
Diketahui:
Dosis pemakaian buah merah pada manusia: 2 x 15 mL = 30 mL/ hari Konversi untuk tikus 200 gr: 0,018 x 30 = 0,54 mL
Untuk tikus 350 gr: 350 x 0,54=0,9 mL=1 mL/hari (dosis ke-2 (Kelompok V)) 1000
Dosis ke-1 (Kelompok IV): ½ x 1 mL = 0,5 mL/ hari Dosis ke-3 (Kelompok VI): 2 x 1 mL = 2 mL/ hari
2. Sediaan yang mengandung Lechitin (Lesichol®)
Diketahui:
Dosis Lesichol untuk dewasa 900 mg/ hari (3 x 1 tablet 300 mg) Konversi untuk tikus 200 gr: 0,018 0,018 x 900 = 16,2 mg
Untuk tikus 350 gr: 350 x 16,2 = 28,35 mg dalam CMC 1% = 28 mg/ hari 1000
dilarutkan dalam CMC 1%
3. CCl4 Diketahui:
Dosis CCl4 = 1,5 mL/ kgBB dalam minyak zaitun dengan perbandingan 1:1 Dosis untuk tikus 350 gr = 350 x 1,5 = 0,525 mL = 0,5 mL
60
Lampiran III
Gambar Percobaan
Gambar L.4.1 Penimbangan Tikus
Gambar L.4.2 Pemberian Lesichol dengan Sonde
61
Gambar L.4.3 Pemberian Buah Merah dengan Sonde
62
Lampiran IV
1 Universitas Kristen Maranatha BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Hati adalah organ terbesar dalam tubuh. Penyakit pada hati merupakan salah satu masalah kesehatan yang serius. Hepatitis adalah suatu peradangan difus jaringan hati yang dapat disebabkan oleh berbagai sebab baik agen hidup seperti virus, bakteri, dan parasit maupun agen lainnya seperti zat-zat kimia dan obat-obatan (hepatitis toksik). Hepatitis toksik adalah hepatitis yang disebabkan oleh hepatotoksin seperti Amanita phalloides toxins, karbon tetraklorida (CCl4), fosfor kuning, dan berbagai jenis obat (Sherlock, 1995).
Terapi dengan obat-obatan pada penyakit hati hanya dapat dilakukan dengan sangat terbatas yang pada umumnya hanya bersifat simptomatik. Hal ini menyebabkan banyak penderita yang mencoba berbagai pengobatan alternatif antara lain dengan tumbuhan obat asli Indonesia. Selain itu, pengobatan secara herbal juga dianggap lebih murah, lebih sedikit efek samping, dan sebagai suatu kebiasaan oleh masyarakat Indonesia. Namun di jaman yang moderen seperti ini sangat penting untuk membuktikan secara ilmiah penggunaan herbal sebagai terapi.
Buah merah merupakan salah satu tumbuhan obat asli Indonesia, yang tersebar di hampir seluruh wilayah Papua yang saat ini menjadi sangat populer. Buah merah dipercaya mempunyai khasiat sebagai obat cacing, obat penyakit kulit, dan meningkatkan stamina seperti yang banyak digunakan penduduk Papua, namun khasiat buah merah bukan hanya itu. Banyak penelitian telah membuktikan bahwa buah merah dapat menyembuhkan berbagai penyakit serius seperti kanker, jantung, hipertensi, diabetes, kolesterol tinggi, dan juga hepatitis (Anonim1, 2008).
2
Universitas Kristen Maranatha
bebas dalam tubuh sehingga dapat mencegah bahkan mengobati berbagai penyakit termasuk hepatitis. Selain itu terdapat pula beberapa zat yang membantu meningkatkan daya tahan tubuh antara lain asam oleat, asam linoleat, asam linolenat, dekanoat, omega 3, dan omega 9 (Anonim1, 2008).
Salah satu zat kimia yang dapat menyebabkan kerusakan hati antara lain adalah karbon tetraklorida (CCl4). CCl4 merupakan zat kimia yang bersifat
toksik, yang sering digunakan dalam pestisida, pembasmi jamur, pembersih karpet, alat pemadam kebakaran, industri bahan pendingin, cat, serta sebagai pelarut aspal, dan juga sebagai bahan tambahan pada bensin. Efek toksik lambat yang paling berbahaya dari zat kimia ini adalah hepatotoksik dan nefrotoksik. Kerusakan pada sel hati akibat obat-obatan dan zat kimia dapat berupa nekrosis sel hati (hepatosit), terjadinya kolestatis, gangguan sintesis protein dan terjadinya akumulasi lemak dalam sel (steatosis). Sel hati (hepatosit) akan melepaskan zat-zat yang terkandung di dalamnya ke dalam plasma darah apabila mengalami kerusakan (Dienstag, 2000; Klaassen, 1996). Bukti secara laboratorium adanya kerusakan pada hepar adalah dengan peningkatan yang tinggi kadar enzim transaminase dan enzim–enzim hepar lainnya seperti alkali fosfatase dan juga kadar bilirubin dalam plasma. Salah satu enzim amino transferase adalah glutamat oksalo asetat (GOT, aspartat transaminase) merupakan enzim mitokondria yang terdapat dalam jumlah besar di dalam jantung, hati, otot rangka, dan ginjal. Peningkatan kadar dalam serum terjadi bila jaringan ini dirusak akut, karena adanya pelepasan dari sel yang rusak. Penyalahgunaan alkohol, diabetes, hepatitis, hepatoksik obat, gagal jantung, penyakit otot dan skeletal dapat mengakibatkan peningkatan
aminotransferase serum (Sherlock, 1995).
1.2Identifikasi Masalah
3
Universitas Kristen Maranatha
1.3Maksud dan Tujuan
Maksud penelitian ini adalah mengetahui efek hepatoprotektif ekstrak buah merah dengan parameter penurunan kadar enzim SGOT.
Tujuan penelitan ini adalah untuk menilai efek ekstrak buah merah terhadap kadar enzim SGOT pada tikus setelah pemaparan CCl4.
1.4Manfaat Karya Tulis Ilmiah
Manfaat akademis : Penelitian ini diharapkan dapat memperluas ilmu pengetahuan dengan memberikan informasi ilmiah tentang manfaat buah merah, khususnya sebagai hepatoprotektor.
Manfaat praktis : Penelitian ini diharapkan dapat membantu pengembangan pengobatan alternatif dengan menggunakan bahan alam yang terdapat di Indonesia, khususnya mengenai penggunaan ekstrak buah merah sebagai hepatoprotektor terhadap kerusakan hati.
1.5Kerangka Pemikiran dan Hipotesis Penelitian
1.5.1 Kerangka Pemikiran
Penilaian efek pemberian ekstrak buah merah terhadap hepatitis dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan model kerusakan hati tikus dengan induksi CCl4. Kerusakan pada hati terjadi melalui
proses oksidasi dan dampak yang terjadi, tidak secara langsung disebabkan oleh CCl4 melainkan oleh CCl3 (triklorkarbon radikal).
CCl3 adalah suatu metabolit toksik reaktif, yang merupakan hasil
4
Universitas Kristen Maranatha
reaktif toksik. CCl3 selanjutnya akan bereaksi dengan oksigen dan
menghasilkan radikal peroksil (CCl3O2). Radikal bebas akan
mengakibatkan peroksidasi dari lipid membran plasma sel dan menghasilkan suatu reaksi berantai pembentukan radikal bebas sekunder. Peroksidasi lipid ini akan mengakibatkan kerusakan pada struktur dan fungsi membran sel hati. Pada tahap lanjut, terjadi jejas pada mitokondria dan diikuti pembengkakan progresif sel akibat peningkatan permeabilitas membran sel yang disertai peningkatan Ca2+ intraselular yang akan mengakibatkan kematian sel (Klaassen,
1996).
Secara fisiologis tubuh memilki mekanisme pertahanan terhadap radikal bebas yaitu antioksidan primer yang bersifat endogen. Bila pertahanan antioksidan endogen tidak begitu efisien untuk mencegah kerusakan jaringan akibat peningkatan pembentukkan radikal bebas, maka diperlukan antioksidan eksogen. Keseimbangan antara mekanisme pertahanan dan jumlah radikal bebas inilah yang melindungi tubuh dari kerusakan akibat radikal bebas (Johnson, 2000). Pemberian antioksidan secara eksogen, seperti yang terdapat dalam buah merah, dapat membantu tubuh dalam menjaga keseimbangan tersebut.
Buah merah adalah sejenis buah dari Papua dengan nama ilmiah
5
Universitas Kristen Maranatha
stabil dan tidak reaktif, sehingga reaksi berantai asam-asam lemak radikal yang terjadi pada fosfolipid membran sel dapat digagalkan (Johnson, 2000).
Dalam penelitian ini kadar enzim SGOT digunakan sebagai parameter khasiat buah merah sebagai hepatoprotektor. Semua jejas yang menimbulkan kerusakan membran sel hepatosit akan menyebabkan keluarnya enzim SGOT yang dapat dideteksi dalam darah. SGOT atau aspartat transaminase merupakan enzim mitokondria yang terdapat dalam jumlah besar di dalam jantung, hati, otot rangka, dan ginjal (Moss & Rosalki, 1996). Pada hepar yang mengalami kerusakan, di mana membran sel hepatosit mengalami kerusakan, maka enzim yang terdapat dalam hepatosit akan keluar dan masuk ke dalam plasma yang akan mengakibatkan peningkatan kadar enzim SGOT dalam plasma (Sujono Hadi, 2002).
1.5.2 Hipotesis Penelitian
52 Universitas Kristen Maranatha BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Ekstrak buah merah dosis 0,5 mL dan 1 mL dapat menurunkan kadar
enzim SGOT plasma darah pada tikus yang diinduksi CCl4. Dosis
ekstrak buah merah dosis 1 mL pada tikus setara dengan dosis 30 mL/hari pada manusia.
Kesimpulan tambahan
Potensi penurunan kadar SGOT plasma darah ekstrak buah merah
dosis 0,5 mL dan 1 mL setara dengan sediaan yang mengandung lechitin sehingga buah merah dosis tersebut dapat berpotensi sebagai hepatoprotektor, sedangkan ekstrak buah merah dosis 2 mL bersifat toksik sehingga tidak dapat digunakan sebagai hepatoprotektor.
5.2 Saran
Penelitian ini merupakan penelitian pendahuluan yang memerlukan penelitian lanjutan. Saran bagi penelitian lanjutan adalah sebagai berikut
Penelitian lanjutan tentang efek ekstrak buah merah dalam menurunkan
persentase kadar SGOT plasma darah pada hewan coba lain yang
diinduksi dengan CCl4.
Penelitian lanjutan mengenai uji klinis ekstrak buah merah pada penderita
53 Universitas Kristen Maranatha DAFTAR PUSTAKA
Anonim1. 2008. Buah merah. http://www.wikipedia.com., 18 Desember 2008.
Anonim2. 2009. Hepatoprotektor. http://spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=760., 12 Oktober 2009.
Bruneton, Jean. 1999. Pharmacognosy phytochemistry medical plants. 2nd ed. Paris: Lavoisier Publishing. p. 149
Czaja, Mark J. 1997. Role of kupffer cells and cytokines in the pathogenesis of toxin induced and reperfusion injury. J Hepatol, 25 (5): 211-218
Daniel S Wibowo. 2005. Anatomi tubuh manusia. Jakarta: PT Grasindo. h. 93
De fouw, J. 1999. Carbon tetrachloride. International programme on chemical safety. WHO. http://www.inchem.org., 18 Desember 2008.
Decker K. 1989. Hepatic mediators of inflammation. Cells of the hepatic sinusoid, 2 (2): 171-5
Di Fiore, Mariano S.H. 1996. Atlas histologi manusia. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Dienstag J., Isselbacher K.J. 2000. Hepatitis akut. Dalam: Isselbacher, dkk. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Editor Edisi Bahasa Indonesia Asdie H Ahmad. Volume 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Dinna Sofia. 2003. Antioksidan dan radikal bebas. http://www.chem-is-try.org/?sect=artikel&ext=81., 28 Juli 2009.
Drake R.L., Volg W., Mitchell A.W.M. 2005. Gray’s anatomy for students. Internasional edition. Spain: Elsevier.
Dufour R. 2006. Liver disease. In: Bortis C., Ashwood E, Bruns D. Tietz text book of clinical chemistry and molecular diagnostics. St.Louis: Elvesier Saunders.
Fawcett, Don W. 2002. Buku ajar histologi. Edisi 12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
54
Universitas Kristen Maranatha
Gartner, Leslie P., Hiatt James L. 2001. Color text book of histology. Phildelphia: W.B. Saunders Company. p. 348-9
Guyton & Hall. 1997. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Haas, Elson M. M.D. 2003. Vitamin E – Tocopherol. www.globalhealingcenter. com/vitamin-e-tocopherol.html., 28 Desember 2008.
Hafiz Soewoto. 2001. Antioksidan eksogen sebagai lini pertahanan kedua dalam menanggulangi peran radikal bebas. Dalam: Kursus penyegar dan pelatihan 2001 radikal bebas dan antioksidan dalam kesehatan dasar, aplikasi, dan pemanfaatan bahan alam Jakarta: Fakultas Kedokteran UI.
Hedi R. Dewoto, S. Wardhini B.P. 2005. Farmakologi dan terapi. Edisi 4. Jakarta: Gaya Baru. h. 720, 730
Huether S.E. 2006. Structure & function of the digestive system. In: K.L. Mc Cance, S.E. Huether. Pathophysiology: the basic for disease in adults and children. 5th ed. St. Louis: Elsevier Mosby. p. 1370-5
I Made Budi, Fendy R. Paimin. 2005. Buah merah. Jakarta: Penebar Swadaya. h. 12-16, 22-27, 43-47
Klaassen C.D. 1996. Non metallic environmental toxicants: air pollutants, solvents and vapors, and pesticides. In: Goodman and gilman the pharmacological basis of therapeutic. 9th ed. New York: McGraw Hill.
Kemas Ali Hanafiah. 2006. Dasar-dasar statistika. Jakarta: PT. Raya Grafindo Persada. h. 257-62
Martini F.H. 2004. Fundamentals of anatomy and physiology. 6th edition. San Fransisco: Benjamin Cummings. p. 902-6
55
Universitas Kristen Maranatha
Niwa Y. 1997. Radikal bebas mengundang kematian. Tokyo: Personal Care Co. Ltd. h. 30-40, 77-78
Nur Asikin. 2001. Antioksidan endogen dan penilaian status oksidan. Dalam: Kursus penyegar dan pelatihan 2001 radikal bebas dan antioksidan dalam kesehatan dasar, aplikasi, dan pemanfaatan bahan alam. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI.
Putz, R. dan R. Pabst. 2000. Atlas anatomi manusia Sobotta. Edisi 21 jilid 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Robbins, Stainley L., Kumar V., Cotran Ramzi S. 1989. Robbins pathologis basic of disease. 4th ed. Philadelphia: W.B. Sauders Company.
Sacher, Ronald A., Richard A. McPherson. 2004. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Edisi 11. Jakarta: EGC. h. 360, 369
Sherlock S. 1995. Penyakit hati dan sistem saluran empedu. Alih bahasa Petrus Andrianto. Jakarta: Widya Medika.
Sherwin J. 1989. Liver function. In: Kaplan L, Pescc A. Clinical chemistry: theory, analysis, and correlation 2nd ed. St. Louis: Mosby Company.
Snell R.S. 1997. Anatomi klinik. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Sujono Hadi. 2002. Gastroenterologi. Edisi 7. Bandung: Alumni. h. 415
Sunita Almatsier. 2005. Prinsip dasar ilmu gizi. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. h. 173, 190, 194, 198, 215
