HUBUNGAN POSITIF EKSPRESI
CYCLOOXYGENASE-2 DENGAN MICROVESSEL DENSITY
PADAUNDIFFERENTIATEDCARCINOMANASOPHAR YNXDI RSUP SANGLAH DENPASAR
MADE DWI HARTAYATI
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR 2015
i
TESIS
HUBUNGAN POSITIF EKSPRESI
CYCLOOXYGENASE-2 DENGAN MICROVESSEL DENSITY PADA UNDIFFERENTIATED CARCINOMA
NASOPHARYNX DI RSUP SANGLAH DENPASAR
MADE DWI HARTAYATI 1014098103
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR
2015
ii
NASOPHARYNX DI RSUP SANGLAH DENPASAR
Tesisuntuk Memperoleh Gelar Magister pada ProgramMagister, Program Studi Ilmu Biomedik
Program Pascasarjana Universitas Udayana
MADE DWI HARTAYATI 1014098103
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR
2015
iii
Lembar Persetujuan Pembimbing
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 20 OKTOBER 2015
Pembimbing I Pembimbing II
Dr.dr.I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, Sp.PA(K) dr. Moestikaningsih, Sp.PA(K)
NIP 196502011996012001 NIP 194508020969022001
Mengetahui Ketua Program Studi
Pendidikan Dokter Spesialis-1 Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar
DR. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, Sp.PA (K) NIP 196502011996012001
iv Pada13 Oktober 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,
Ketua : DR. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, Sp.PA (K) Anggota :
1. dr. Moestikaningsih, Sp.PA (K) 2. dr. AAAN. Susraini, Sp.PA (K) 3. dr. Luh Putu Iin Indrayani, Sp.PA (K) 4. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD
Surat Pernyataan Bebas Plagiat
v Nama : dr. Made Dwi Hartayati
NIM : 1014098103
Program Studi : Magister Ilmu Biomedik (Combine-Degree)
Judul : Hubungan positif ekspresi cyclooxygenase-2 dengan microvessel density pada undifferentiated carcinoma nasopharynx di RSUP Sanglah Denpasar
Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah Tesis ini bebas plagiat.
Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010 dan peraturan perundang-undang yang berlaku.
Denpasar, Oktober 2015 Yang membuat pernyataan,
(dr. Made Dwi Hartayati)
vi
Maha Esa atas semua berkat, rahmat dan anugerahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.Penulis sangat menyadari bahwa penulis tidak mungkin dapat menyelesaikan tesis ini tanpa bantuan banyak pihak. Pada Kesempatan ini, perkenankanlah penulis menghaturkan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya dan penghargaan kepada Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, Sp.PA (K) selaku pembimbing I dan Ketua Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana periode 2014-2018 yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan bimbingan, masukan dan pengarahan dan koreksi selama menjalani pendidikan spesialisasi maupun dalam penyelesaian tesis ini, dr.Moestikaningsih, Sp.PA (K) selaku pembimbing II dan Ketua Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Periode 2009-2014 yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan petunjuk, nasehat serta bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi maupun dalam penyelesaian tesis ini. Penulis juga menyampaikan rasa terima kasih yang tidak terhingga dan penghargaan kepada dr.
AAAN. Susraini, Sp.PA (K) sebagai Kepala Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar Periode 2014-2018 sekaligus tim penguji yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan bimbingan, masukan dan pengarahan selama
vii
menjalani pendidikan spesialisasi maupun dalam penyelesaian tesis ini. Penulis juga menyampaikan rasa terima kasih yang tidak terhingga dan penghargaan kepada dr.
Luh Putu Iin Indrayani Maker, Sp.PA(K) selaku Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Sanglah Denpasar sekaligus tim penguji yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan bimbingan, petunjuk, nasehat selama menjalani pendidikan spesialisasi dan memberikan fasilitas dan ijin kepada penulis untuk melakukan penelitian ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan untuk Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD selaku tim penguji yang telah banyak sekali membantu penulis dengan memberikan bimbingan, dorongan, semangat, masukan, saran dan koreksi dari awal pendidikan hingga selesainya tesis ini. Selain itu penulis juga menyampaikan rasa terima kasih kepada :
1. Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD, FINASIM dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr.
Putu Astawa, SpOT (K), M.Kes yang memberikan kesempatan dan fasilitas untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Magister Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universitas Udayana.
2. Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, SpS (K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Udayana.
viii
telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan Combined Degree.
4. Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melanjutkan pendidikan di Bagian Ilmu Patologi Anatomi dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar.
5. dr. Ni Wayan Winarti, Sp.PA, sebagai Kepala Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar periode 2009-2014 yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi dan memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi.
6. Seluruh staf dosen/pengajar di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah dan seluruh dosen Pascasarjana Program Magister Ilmu Biomedik Combined Degree, yang telah membimbing, memberikan masukan, nasehat, petunjuk dan bekal pendidikan dari awal pendidikan hingga terselesaikannya tesis ini.
7. dr. Kadek Pramesti Dewi, Sp.PA yang telah banyak memberikan masukan dan saran serta dorongan semangat selama penulis menyelesaikan tesis ini.
8. Drs. I Ketut Tunas, Msi, yang telah membantu dan memberi masukan saran dalam pengolahan data dan statistik dari awal hingga akhir penulisan tesis ini.
9. Seluruh rekan-rekan sejawat residen dan senior residen Patologi Anatomi Universitas Udayana atas bantuan, bimbingan dan kerjasamanya selama ini serta
ix
kepada seluruh staf karyawan di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar atas bantuan dan kerjasamanya selama ini.
Penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila selama menjalankan pendidikan spesialisasi dan selama proses penyelesaian tesis ini penulis banyak membuat kesalahan yang membuat pembimbing, tim penguji dan seluruh staf dosen merasa tidak nyaman.
Rasa syukur, terima kasih yang sebesar-besarnya dan sujud penulis persembahkan kepada orangtua tercinta, Drs. I Nengah Musta (Alm) dan Ni Wayan Sukardi, BA yang dari lahir hingga sekarang selalu merawat, memberikan doa, perhatian, kasih sayang, bekal pendidikan serta semangat dan dukungan yang luar biasa kepada penulis. Terima kasih pula atas doa dan dukungannya kepada kakak Gede Adi Hartana, SE. Akhirnya, penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada suami tercinta dr. I Komang Budi Lastiawan, Sp.An dan anak-anakku tercinta Gede Danendra Nayottama, Made Astaka Widyadana, Nyoman Aldea Listiaputri atas doa, cinta kasih, semangat, dukungan, perhatian dan pengertiannya kepada penulis setiap saat. Tak lupa penulis juga mengucapkan terima kasih atas doa dan dukungannya kepada seluruh keluarga besar penulis dan seluruh pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua.
Denpasar, Oktober 2015 Penulis
x ABSTRAK
HUBUNGAN POSITIF EKSPRESI CYCLOOXYGENASE-2 DENGAN MICROVESSEL DENSITY PADA UNDIFFERENTIATED CARCINOMA
NASOPHARYNX DI RSUP SANGLAH DENPASAR
Tumor memerlukan pembentukan pembuluh darah baru atau angiogenesis untuk dapat tumbuh dan bermetastasis. Angiogenesis dapat dinilai dengan menghitung microvessel density (MVD). Salah satu cara untuk menentukan microvessel adalah dengan pengecatan imunohistokimia CD31. Cyclooxygenase-2 (COX-2) adalah faktor potensial penting pada angiogenesis. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hubungan ekspresi COX-2 dengan MVD pada undifferentiated carcinoma nasopharynx di RSUP Sanglah Denpasar.
Penelitian ini menggunakan metode analitik potong lintang. Sampel penelitian adalah sediaan blok parafin penderita undifferentiated carcinoma nasopharynx yang diperiksa secara histopatologi pada Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar dan Laboratorium Patologi Anatomi FK Universitas Gadjah Mada/RSUP dr.Sardjito, Yogyakarta dari 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Agustus 2014. Diagnosis ulang sediaan histopatologi dilakukan dengan pengecatan rutin H&E untuk mendapatkan sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga tercapai jumlah 31 sampel.Selanjutnya dilakukan pulasan imunohistokimia COX-2 dan CD 31 untuk menentukan microvessel pada seluruh sampel.Kemudian hasil dianalisis dengan uji Pearson.
Ekspresi COX-2 positif ditemukan pada 24 (77,42%) subyek dan dijumpai negatif pada 7 (22,59%). Ditemukan 22 (70,97%) kasus undifferentiated carcinoma nasopharynx dengan MVD tinggi dan 9 (29,03%) dengan MVD rendah. Ditemukan adanya korelasi positif ekspresi COX-2 dengan MVD (r = 0,868; p = 0,001).
Pada penelitian ini, ditemukan adanya hubungan positif antara ekspresi COX- 2 dan MVD pada undifferentiated carcinoma nasopharynx.
Kata kunci :undifferentiated carcinoma nasopharynx, Cyclooxygenase-2, Microvessel density.
xi ABSTRACT
POSITIVE CORRELATION BETWEEN EXPRESSION CYCLOOXYGENASE-2 AND MICROVESSEL DENSITY IN UNDIFFERENTIATED CARCINOMA NASOPHARYNX AT RSUP
SANGLAH DENPASAR
Tumors require new blood vessel formation or angiogenesis in order to grow and metastasize. Angiogenesis can be assessed by counting the microvessel density (MVD). One way to determine microvessel is the CD31 immunohistochemical staining. Cyclooxygenase-2 (COX-2) is a potentially important factor in angiogenesis.The aim of this study was to prove the correlation between expression COX-2 and MVD in undifferentiated carcinoma nasophrynx at RSUP Sanglah Denpasar.
This study used cross-sectional analytic method . The sample were paraffin block preparation of patients with undifferentiated carcinoma of the nasopharynx were examined by histopathology in Pathology Anatomy Departement, Medical Faculty Udayana University/RSUP Sanglah Denpasar and Laboratory of Anatomical Pathology, Faculty of Medicine, University of Gadjah Mada/DR.Sardjito Hospital, Yogyakarta from January 1, 2014 to August 31, 2014. Histopathological diagnosis performed on preparations with routine H & E staining to obtain samples that met the inclusion and exclusion criteria in order to reach the number of 31 samples.
Subsequently immunohistochemical staining was performed for COX-2 and CD 31 to determined microvessel on the entire sample. Then the results were analyzed by Pearson test.
COX-2 positive expression were found in 24 (77.42%) subjects were found negative in 7 (22.59%). Twenty two cases (70.97%) cases of undifferentiated carcinoma of the nasopharynx with high MVD and 9 (29.03%) with low MVD. There was positive correlation expression of COX - 2 with MVD ( r = 0.868 ; p = 0.001 ) . In this study , found a positive correlation between the expression of COX- 2 and MVD in undifferentiated carcinoma nasopharynx
Keywords: undifferentiated carcinoma nasopharynx, cylooxygenase-2, microvessel density
xii DAFTAR ISI
halaman
SAMPUL DALAM ... i
PRASYARAT GELAR ... ii
LEMBAR PENGESAHAN ... iii
LEMBAR PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ... v
UCAPAN TERIMA KASIH ... vi
ABSTRAK... x
ABSTRACT ... xi
DAFTAR ISI ... xii
DAFTAR TABEL ... xvi
DAFTAR GAMBAR ... xvii
DAFTAR SINGKATAN ... xix
DAFTAR LAMPIRAN ... xxiii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 5
1.3 Tujuan Penelitian ... 6
1.3.1 Tujuan Umum ... 6
1.3.2 Tujuan Khusus ... 6
1.4 Manfaat Penelitian ... 6
xiii
1.4.1 Manfaat Akademik ... 6
1.4.2 Manfaat Praktis ... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 7
2.1 Anatomi Nasofaring ... 7
2.1.1 Anatomi ... 7
2.1.2 Sistem Aliran Darah dan Sistem Saraf ... 9
2.1.3 Sistem Limfatik ... 11
2.2 Undifferentiated Nasopharynx Carcinoma ... 12
2.2.1 Epidemiologi ... 12
2.2.2 Etiologi ... 13
2.2.3 Klasifikasi ... 17
2.2.4 Gambaran Klinis ... 18
2.2.5 Gambaran Morfologi ... 20
2.2.5.1 Makroskopis ... 20
2.2.5.2 Mikroskopis ... 20
2.2.6 Pemeriksaan Penunjang ... 22
2.2.6.1 Pemeriksaan klinis ... 22
2.2.6.2 Radiologi ... 22
2.2.6.3 Serologi ... 23
2.2.6.4 Pemeriksaan patologi ... 24
2.2.7 Penatalaksanaan ... 24
2.2.7.1 Radioterapi ... 24
2.2.7.2 Kemoterapi ... 25
xiv
2.2.7.3 Operasi ... 25
2.2.7.4 Imunoterapi ... 26
2.2.8 Prognosis ... 26
2.3 Cyclooxygenase-2 ... 27
2.3.1 Biologi cyclooxygenase ... 27
2.3.2 Cyclooxygenase, prostaglandin, karsinoma ... 29
2.3.3 Peranan Cox-2 pada karsinoma nasofaring ... 30
2.3.4 Peranan Cox-2 pada angiogenesis ... 31
2.3.5 Ekspresi Cox-2 pada karsinoma nasofaring ... 33
2.4 Imunohistokimia ... 35
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN ... 39
3.1 Kerangka Berpikir ... 39
3.2 Konsep Penelitian ... 42
3.3 Hipotesis Penelitian ... 43
BAB IV METODE PENELITIAN ... 44
4.1 Rancangan Penelitian ... 44
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 45
4.3 Ruang Lingkup Penelitian ... 45
4.4 Penentuan Sumber Data ... 45
4.4.1 Populasi ... 45
4.4.2 Sampel Penelitian ... 46
4.4.3 Kriteria Inklusi ... 46
xv
4.4.4 Kriteria Eksklusi ... 46
4.4.5 Besar Sampel ... 47
4.4.6 Teknik Pengambilan Sampel ... 48
4.5 Variabel Penelitian ... 48
4.5.1 Klasifikasi Variabel ... 48
4.5.2 Definisi Operasional Variabel ... 48
4.6 Bahan Penelitian ... 49
4.7 Instrumen Penelitian ... 50
4.8 Prosedur Penelitian ... 50
4.8.1 Cara Pengumpulan Data ... 50
4.8.2 Prosedur Pemeriksaan Bahan ... 51
4.8.3 Alur Penelitian ... 56
4.9 Analisis Data ... 57
BAB V HASIL PENELITIAN ... 58
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian ... 58
5.2 Ekspresi COX-2 dan MVD ... 59
5.3 Uji Normalitas antara COX-2 dengan MVD ... 61
BAB VI PEMBAHASAN HASIL ... 66
6.1 Karakteristik Subyek Penelitian ... 66
6.2 Hubungan antara COX-2 dengan MVD ... 67
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ... 71
DAFTAR PUSTAKA ... 72
DAFTAR LAMPIRAN ... 80
xvi DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1 Formula Digby ... 19 Tabel 5.1 Distribusi Sampel berdasarkan jenis kelamin ... 58 Tabel 5.2 Distribusi Sampel berdasarkan umur ... 59 Tabel 5.3 Distribusi Sampel berdasarkan persentase sel dan ekspresi COX-2 .... 59 Tabel 5.4 Interpretasi Ekspresi COX-2 ... 60 Tabel 5.5 Microvessel Density sesuai dengan Ekspresi CD 31... 60 Tabel 5.6 Hubungan antara COX-2 dan MVD ... 62
xvii DAFTAR GAMBAR
halaman
2.1 Anatomi nasofaring ... 9
2.2 Pendarahan nasofaring ... 10
2.3 Persarafan nasofaring ... 11
2.4 Pathogenesis karsinoma nasofaring ... 17
2.5 Undifferentiated Carcinoma “Regaud type” ... 21
2.6 Undifferentiated Carcinoma “Schmincke type” ... 22
2.7 Terapi karsinoma nasofaring ... 24
2.8 Metabolisme asam arakidonat melalui kerja COX-2 ... 28
2.9 Peranan Cox-2 pada perkembangan karsinoma ... 30
2.10 Hasil pewarnaan imunohistokimia COX-2 ... 36
2.11 Hasil pewarnaan imunohistokimia CD 31 ... 38
3.1 Bagan konsep penelitian ... 42
4.1 Rancangan penelitian ... 44
4.2 Bagan alur penelitian ... 56
5.1 ROC dari ekspresi CD 31 ... 61
5.2 Hasil pewarnaan imunohistokimia COX-2 pada undifferentiated nasopharynx carcinoma terpulas pada <10% sel ganas dengan intensitas kuat ... 62
5.3 Hasil pewarnaan imunohistokimia COX-2 pada undifferentiated nasopharynx carcinoma terpulas pada 10-50% sel ganas dengan intensitas kuat ... 63
xviii
5.4 Hasil pewarnaan imunohistokimia COX-2 pada undifferentiated nasopharynx carcinoma terpulas pada >50% sel ganas dengan
intensitas kuat ... 63
5.5 Hasil pewarnaan imunohistokimia dengan hasil MVD tinggi ... 64
5.6 Hasil pewarnaan imunohistokimia dengan hasil MVD rendah ... 64
5.7 Hasil pewarnaan imunohistokimia MVD pada intraitumoral ... 65
xix DAFTAR SINGKATAN
AA = Asam Arakhidonat
ACIF = Anticomplement and Immunoflorecent AJCC = Americant Joint Committee on Cancer BCl2 = B Cell Lymphoma-2
BFGF = Basic Fibroblast Growth Factor CD31 = Cluster of Differentiation 31 COX = Cyclooxygenase
COX-1 = Cyclooxygenase-1 COX-2 = Cyclooxygenase-2 COX-3 = Cyclooxygenase-3
CT = Computerized Tomography DNA = Deoxyribonucleic Acid
EBNA = EBV- determined Nuclear Antigen EGFR = Epithelial Growth Factor Receptor FITC = Fluorescein Isothiocyanate
HE = Hematoxillin Eosin
HLA = Human Leukocyte Antigens
IARC = International Agency for Research on Cancer KNF = Karsinoma Nasofaring
LMP = Latent Membran Protein
xx MAPK = Mitogen Activated Protein Kinase MEP = Major Excreted Protein
MMP = Matrix Metalloprotein MGG = May-Grunwald Giemsa MRI = Magnetic Resonance Imaging mRNA = messenger Ribonucleic Acid MVD = Microvessel Density
PCR = Polimerase Chain Reaction
PG = Prostaglandin
PGD2 = Prostaglandin D2 PGE2 = Prostaglandin E2 PGF2α = Prostaglandin F2α PGG2 = Prostaglandin G2 PGH2 = Prostaglandin H2
PGHS = Prostaglandin H2 Synthesa PGI2 = Prostaglandin I2
ROC = Receiver Operating Curve RNA = Ribonucleic Acid
TXA2 = Tromboxan
UICC = Union International Centre Cancer VCA = Viral Capsid Antigen
xxi VEB = Virus Epstein Barr
VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor WHO = World Health Organization
xxii DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1. Penilaian ekspresi COX-2 dan CD 31 ... 80 Lampiran 2. Keterangan kelaikan etik ... 82 Lampiran 3. Surat ijin ... 83 Lampiran 4. Data subyek penelitian ... 84 Lampiran 5. Uji Normalitas data umur, COX-2 dan CD 31 ... 85 Lampiran 6. Analisis deskriptif Jenis kelamin dan umur ... 85 Lampiran 7. Uji korelasi Pearson antara COX-2 dan CD 31 ... 86 Lampiran 8. Kurva ROC Data CD 31 ... 86
1 BAB I PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas yang berasal dari epitel mukosa nasofaring dengan predileksi di fossa Rossenmuller. Kesulitan diagnosis dini pada karsinoma nasofaring sampai saat ini masih tetap merupakan masalah besar.
Hal ini disebabkan oleh karena gejala penyakit yang tidak khas dan letak tumor yang tersembunyi sehingga sulit diperiksa.Hampir seluruh penderita datang dengan stadium lanjut, bahkan sering datang dengan keadaan umum yang jelek.
Klasifikasi karsinoma nasofaring berdasarkan klasifikasi World Health Organization (WHO) tahun 2005 adalah keratinizing squamous cell carcinoma, nonkeratinizing carcinoma dibagi menjadi 2 yaitu differentiated carcinoma nasopharynx dan undifferentiated carcinoma nasopharynx, dan basaloid squamous carcinoma. Tipe histologi undifferentiated carcinoma nasopharynx merupakan tipe yang paling sering diantara tipe yang lain dari karsinoma nasofaring yaitu 92% (Chan et al., 2005).
Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas yang sering terdapat di Asia Tenggara termasuk Cina, Hongkong, Singapura, Malaysia dan Taiwan dengan insiden antara 10 – 53 kasus per 100.000 penduduk (Tse et al., 2006). Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas pada kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia yaitu sekitar 60% dan menduduki urutan ke-5 dari seluruh
keganasan setelah tumor ganas mulut rahim, payudara, kelenjar getah bening, dan kulit (Chou et al., 2008). Berdasarkan data registrasi kanker tahun 2010 di Bali karsinoma nasofaring menempati peringkat kelima dari seluruh karsinoma pada laki- laki dan perempuan dengan jumlah 70 kasus, pada laki-laki menempati peringkat pertama dengan jumlah 47 kasus dari seluruh karsinoma (Anonim, 2010). Angka prevalensi KNF di Indonesia adalah 3,9 kasus per 100.000 penduduk per tahun.
Berdasarkan data International Agency for Research on Cancer (IARC) pada tahun 2002 ditemukan sekitar 80.000 kasus baru KNF di seluruh dunia dan sekitar 50.000 kasus meninggal diantaranya adalah berasal dari Cina sekitar 40%. Tingkat ketahanan hidup lima tahun penderita karsinoma nasofaring di Indonesia hanya sekitar 6,4 % dan angka harapan hidup rata-rata 5 tahun penderita yang diberikan terapi radiasi adalah 86%, 59%, 49% dan 29% pada stadium I, II, III dan IV (Chou et al., 2010).
Karsinoma nasofaring mempunyai perangai berbeda dibandingkan dengan keganasan pada daerah lain di kepala dan leher, karena sifatnya yang sangat invasif dan sangat mudah bermetastasis sering ditemukan pada stadium yang lanjut (Brennan, 2006). Diagnosis pasti karsinoma nasofaring memerlukan biopsi lesi.Faktor yang diduga terkait dengan timbulnya karsinoma nasofaring adalah genetik, faktor lingkungan dan Virus Ebstein Barr (VEB).Hampir semua karsinoma nasofaring mengandung VEB. Pada undifferentiated carcinoma nasopharynx, VEB menginfeksi sel epitel nasofaring bagian posterior fossa Rossenmuller’s di Waldeyer;s ring. Infeksi VEB dapat terjadi sebelum neoplasma dan berkembang menjadi keganasan (Mantovani et al., 2008).Pemeriksaan serologi dan
3
imunohistokimia belum rutin dilakukan (Cho, 2007).Hal ini menyebabkan penatalaksanaan karsinoma nasofaring menjadi sulit dan belum memberi hasil yang memuaskan (Garden, 2010).Pada stadium dini, radioterapi masih merupakan pengobatan pilihan yang dapat diberikan secara tunggal dan memberikan angka kesembuhan yang cukup tinggi.Pada stadium lanjut, diperlukan terapi tambahan kemoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi (Feng et al., 2010). Salah satu prognosis buruk pada undifferentiated carcinoma nasopharynx adalah dijumpainya banyak pembuluh darah kecil (Roezin, 2005).
Angiogenesis merupakan proses pembentukan pembuluh darah baru yang terjadi secara normal dan sangat penting dalam proses pertumbuhan dan perkembangan. Pertumbuhan jaringan pembuluh darah baru sangat penting untuk proliferasi sel kanker, karena proliferasi bergantung pada suplai oksigen, zat makanan dan pembuangan zat sisa yang adekuat.Angiogenesis juga berperan penting dalam penyebaran sel kanker. Sel-sel kanker dapat menembus masuk kedalam pembuluh darah ataupun limfe, bersirkulasi melalui aliran vaskular, dan kemudian berproliferasi pada tempat yang lain atau metastasis (Nishida et al., 2006). Pendekatan secara patologis untuk memperkirakan adanya suatu angiogenesis adalah dengan perkiraan secara mikroskopik densitas pembuluh darah (microvessel density/MVD) dari jaringan tumor melalui pemeriksaan immunohistokimia (Choi et al., 2005).Cyclooxygenase-2 (COX-2) merupakan faktor potensial yang penting pada angiogenesis tumor.Cyclooygenase-2 secara konsisten terekspresi dalam
pembentukan pembuluh darah baru dalam tumor dan pembuluh darah disekitar tumor (Choi et al., 2005).
Cyclooxygenase (COX) merupakan enzim penting pada jalur biositetik prostaglandin, tromboxan dan prostasiklin dari asam arakhidonat.Ekspresi seluler COX-2 meningkat normal pada stadium awal karsinogenesis dan selama perkembangan serta pertumbuhan invasif tumor (Xu et al., 2006).Cyclooxygenase-2 terekspresi pada beberapa tumor dan dalam perkembangannya terbukti sebagai penyebab karsinogenesis. Prostaglandin dan enzim COX-2 merupakan mediator inflamasi yang terlibat dalam proses angiogenesis. Inflamasi merupakan respon fisiologis tubuh terhadap iritasi maupun stimuli yang mengubah homeostasis jaringan. Inflamasi akut dapat mengalami pemulihan sempurna jika tubuh mampu mengeliminasi penyebabnya, tetapi jika tubuh tidak mampu mengeliminasi akan berlanjut menjadi inflamasi kronis. Inflamasi kronis menyebabkan kematian sel dan tubuh mengkompensasi dengan peningkatan pembelahan sel. Bila diakselerasi dapat memudahkan terjadinya kesalahan pembentukan Deoxyribonucleic acid (DNA) dan mutasi (mutagen).Reaksi inflamasi dapat meningkatkan pelepasan sitokin dan faktor pertumbuhan.Secara umum sitokin ikut berperan pada regulasi protein dan meregulasi COX-2 yang merupakan enzim untuk sintesis prostaglandin (Soo, 2005).
Induksi COX-2 atau ekspresi berlebihan berhubungan dengan peningkatan produksi prostaglandin-E2 (PGE2).Prostaglandin E2 menunjukkan adanya hubungan antara perkembangan tumor dan biosintesis prostaglandin.Prostaglandin E2 juga penting pada invasi tumor. Prostaglandin E2 dapat meningkatkan kadarVascular
5
Endothelial Growth Factor (VEGF). Vascular Endothelial Growth Factor memproduksi matrix metalloprotein (MMP) untuk memulai suatu proses angiogenesis. Matrix Metalloprotein memecah ekstraseluler matrix.Hal ini merangsang migrasi sel endotel.Sel endotel mulai membelah begitu mereka bermigrasi ke jaringan sekitarnya.Kemudian tersusun menjadi pembuluh darah baru dan kemudian berkembang menjadi pembuluh darah matur (Nishida et al., 2006).
Penelitian Hasibuan (2014) menemukan adanya korelasi positif sedang antara ekspresi COX-2 dan MVD pada karsinoma nasofaring dengan koefisien relasi 0,559 dengan tingkat kemaknaan (p=0,005) antara tingkat ekspresi COX-2 dengan gambaran angiogenesis. Sedangkan pada penelitian Tan dan Putti (2005) menyatakan microvessel density berkisar antara 1-59 (rata-rata 24,2), namun tidak dijumpai adanya perbedaan yang bermakna MVD pada kelompok COX-2 positif dengan COX- 2 negatif (p=0,774).
Dengan memperhatikan latar belakang maka peneliti tertarik untuk meneliti hubungan antara ekspresi COX-2 dengan angiogenesis, yang dinilai melalui MVD padaundifferentiated carcinoma nasopharynx di RSUP Sanglah Denpasar yang nantinya diharapkan dapat dipakai sebagai salah satu faktor prediktif.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah maka disusun rumusan masalah penelitian adalah: apakah terdapat hubungan positif ekspresi COX-2dengan MVD padaundifferentiated carcinoma nasopharynx di RSUP Sanglah Denpasar?
1.3.Tujuan Penelitian
Untuk membuktikan adanya hubungan positif antara ekspresi COX-2 dengan MVD pada undifferentiated carcinoma nasopharynx di RSUP Sanglah Denpasar.
1.4. Manfaat Penelitian 1.4.1. Manfaat akademik
1. Memberikan informasi data epidemiologi tentang ekspresi COX-2dan MVD pada undifferentiated carcinoma nasopharynx di RSUP Sanglah Denpasar.
2. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan atau tambahan
pengetahuan dalam pemanfaatan COX-2 sebagai faktor prediktif undifferentiated carcinoma nasopharynx.
1.4.2. Manfaat praktis
Memberikan informasi kepada klinisi bahwa hasil pemeriksaan imunohistokimia COX-2 dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengobatanundifferentiated carsinoma nasopharynxdengan COX-2 inhibitor.
7 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Nasofaring
Nasofaring merupakan lubang sempit yang terletak pada belakang rongga hidung.Bagian atap dan dinding belakang dibentuk oleh basi sphenoid, basi occiput dan ruas pertama tulang belakang.Bagian depan berhubungan dengan rongga hidung melalui koana. Orificium dari tuba Eustachian berada pada dinding samping dan pada bagian depan belakang terdapat ruangan berbentuk koana yang disebut dengan torus tubarius (Roezin, 2007).
2.1.1 Anatomi
Fossa rossenmuller terletak pada bagian atas dan samping dari torus tubarius merupakan tempat asal munculnya sebagian besar karsinoma nasofaring dan paling sensitif terhadap penyebaran keganasan pada nasofaring (Lu, 2006).
Fossa rossenmuler mempunyai hubungan anatomi dengan sekitarnya, sehingga berperan dalam kejadian dan prognosis KNF. Tepat di atas apeks dari fossa rossenmulerterdapat foramen laserum, yang berisi arteri karotis interna dengan sebuah lempeng tipis fibrokartilago. Lempeng ini mencegah penyebaran KNF ke sinus kavernosus melalui karotis yang berjalan naik (Roezin, 2007).
Fossa rossenmuler yang terletak di apeks dari ruang parafaring ini merupakan tempat menyatunya beberapa fasia yang membagi ruang ini menjadi 3 kompartemen, yaitu : 1) kompartemen prestiloid, berisi a. maksilaris, n. lingualis dan n. alveolaris inferior; 2) kompartemen poststiloid, yang berisi sarung karotis; dan 3) kompartemen retrofaring, yang berisi kelenjar Rouviere. Kompartemen retrofaring ini berhubungan dengan kompartemen retrofaring kontralateral, sehingga pada keganasan nasofaring mudah terjadi penyebaran menuju kelenjar limfa leher kontralateral.Lokasi fossa rossenmuler yang demikian itu dan dengan sifat KNF yang invasif, menyebabkan mudahnya terjadi penyebaran KNF ke daerah sekitarnya yang melibatkan banyak struktur penting sehingga timbul berbagai macam gambaran klinis (Lu, 2006).
Lapisan mukosa ialah daerah nasofaring yang dilapisi oleh mukosa dengan epitel kubus berlapis semu bersilia pada daerah dekat koana dan daerah di sekitar atap, sedangkan pada daerah posterior dan inferior nasofaring terdiri dari epitel skuamosa berlapis. Daerah dengan epitel transisional terdapat pada daerah pertemuan antara atap nasofaring dan dinding lateral (Gambar 2.1). Lamina propria seringkali diinfiltrasi oleh jaringan limfoid, sedangkan lapisa submukosa mengandung kelenjar serosa dan mukosa (Roezin, 2007).
9
Gambar 2.1.
Anatomi Nasofaring (Nancy, 2005) 2.1.2 Sistem Aliran Darah dan Sistem Saraf
Pembuluh darah arteri utama yang mensuplai daerah nasofaring adalah arteri faringeal asendens, arteri palatina asendens, arteri palatina desendens, dan cabang faringeal arteri sfenopalatina (Gambar 2.2).Semua pembuluh darah tersebut berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabangnya. Pembuluh darah vena berada di bawah membran mukosa yang berhubungan dengan pleksus pterigoid di daerah superior dan fasia posterior atau vena jugularis interna di bawahnya (Nancy, 2005)
Gambar 2.2
Pendarahan Nasofaring (Nancy, 2005).
Daerah nasofaring dipersarafi oleh pleksus faringeal yang terdapat di atas otot konstriktor faringeus media.Pleksus faringeus terdiri dari serabut sensoris saraf glossofaringeus (IX), serabut motoris saraf vagus (X) dan serabut saraf ganglion servikalis simpatikus (Gambar 2.3).Sebagian besar saraf sensoris nasofaring berasal dari saraf glossofaringeus, hanya daerah superior nasofaring dan anterior orifisuim tuba yang mendapat persarafan sensoris dari cabang faringeal ganglion sfenopalatina yang berasal dari cabang maksila saraf trigeminus (V1) (Nancy, 2005).
11
Gambar 2.3.
Persarafan Nasofaring (Nancy, 2005) 2.1.3 Sistem Limfatik
Nasofaring mempunyai pleksus submukosa limfatik yang luas.Kelompok pertama adalah kelompok nodul pada daerah retrofaringeal yang terdapat pada ruang retrofaring antara dinding posterior nasofaring, fasia faringobasilar dan fasia prevertebra. Pada dinding lateral terutama di daerah tuba Eustachius paling kaya akan pembuluh limfe. Aliran limfenya berjalan ke arah anterosuperior dan bermuara di kelenjar retrofaringeal atau ke kelenjar yang paling proksimal dari masing-masing sisi rantai kelenjar spinal dan jugularis interna, rantai kelenjar ini terletak di bawah otot sternokleidomastoid pada tiap prosessus mastoid. Beberapa kelenjar dari rantai
jugular letaknya sangat dekat dengan saraf-saraf kranial terakhir yaitu saraf IX,X,XI,XII. Metastase ke kelenjar limfe ini dapat terjadi sampai dengan 75%
penderita KNF, yang mana setengahnya datang dengan kelenjar limfe bilateral (Roezin, 2007).
2.2 Undifferentiated carcinoma nasopharynx.
2.2.1 Epidemiologi
Angka kejadian karsinoma nasofaring cukup tinggi tergantung dari letak geografisnya (Korcum et al., 2006). Berdasarkan data International Agency for Research on Cancer (IARC) pada tahun 2002 ditemukan sekitar 80.000 kasus baru KNF di seluruh dunia dan sekitar 50.000 kasus meninggal diantaranya adalah berasal dari Cina sekitar 40% . Di Indonesia angka kejadian karsinoma nasofaring cukup tinggi, yakni 4,7 kasus baru per tahun per 1000 penduduk dan memberikan hasil yang beragam, dengan laki-laki lebih banyak menderita KNF daripada perempuan dengan 2,5:1. Kelompok umur yang terbanyak terjadi adalah pada umur 41-50 tahun (Giordano et al., 2008). Berdasarkan data registrasi kanker tahun 2010 di Bali, karsinoma nasofaring menempati peringkat kelima dari seluruh karsinoma pada laki- laki dan perempuan dengan jumlah 70 kasus, pada laki-laki menempati peringkat pertama dengan jumlah 47 kasus dari seluruh karsinoma. Umur rata-rata penderita KNF yaitu 45-55 tahun. Rasio laki-laki : perempuan yaitu 2-3 : 1. Di Bali rasio umur tebanyak usia 35-45 tahun sebanyak 13 kasus, yang kedua usia 45-54 tahun sebanyak 11 kasus, dan yang ketiga usia 55-64 tahun sebanyak 8 kasus (Anonim, 2010).
13
Insiden tertinggi dilaporkan berasal dari provinsi Guandong dan daerah Guangxi Cina Selatan yaitu mencapai lebih dari 50 per 100.000 orang pertahun.Etnis Cina yang bermigrasi ke luar negeri juga mempunyai angka insiden yang tinggi, tetapi etnis Cina yang lahir di Amerika Utara, mempunyai angka insiden yang rendah dibandingkan dengan yang lahir di Cina (Chou et al., 2008).Temuan ini mengindikasikan bahwa faktor genetik, etnik, dan lingkungan memegang peranan penting terhadap meningkatnya KNF (Korcum et al., 2006).
Angka kejadian karsinoma nasofaring di Singapura, persentase terbesar mengenai masyarakat keturunan Tionghoa (18,5 per 100.000 penduduk) disusul oleh keturunan Melayu (6,5% per 100.000) dan keturunan Hindustan (0,5 per 100.000).
Karsinoma nasofaring jarang terjadi di Amerika serikat dan Eropa, dengan angka kejadian 1 per 100.000 penduduk per tahun (Lu, 2006)
2.2.2 Etiologi dan Faktor Risiko
Karsinoma nasofaring adalah suatu keganasan dengan etiologi multifaktorial.Faktor yang diduga terkait dengan timbulnya karsinoma nasofaring adalah genetik, faktor lingkungan dan Virus Ebstein Barr (Korcum et al., 2006).
1. Genetik
Walaupun karsinoma nasofaring bukan tumor genetik, kerentanan terhadap karsinoma nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol, ras yang banyak sekali menderitanya adalah bangsa China (Desen, 2008).Beberapa penulis melaporkan adanya kecenderungan orang dengan tipe HLA tertentu dapat menderita
karsinoma nasofaring. Tingginya angka insiden KNF di daerah Cina Selatan, baik yang tinggal di Cina atau yang sudah bermigrasi, dan angka insiden sedang pada populasi keturunan Cina campuran, diduga mempunyai hubungan genetik dalam terjadinya karsinoma nasofaring. Analisis genetik pada etnis China menunjukkan Histo-Kompatibilitas Mayor pada lokus HLA-A2, B17 dan BW46 dengan peningkatan risiko terjadinya karsinoma nasofaring sebanyak dua kali lipat. Tetapi pada penelitan di Amerika Utara gagal menunjukkan lokus HLA dengan peningkatan risiko peningkatan karsinoma nasofaring (Levine et al., 2008).
Polimorfik genetik dari gen CYP-2 F1 menunjukkan dapat terjadi pada daerah Guandong-China. Ketika polimorfik genetik CYP-2 F1 diselidiki dan dibantu dengan polimorfik genetik yang multipel dari satu atau beberapa gen lain maka berpotensial untuk berkembang dan berprogresif menjadi karsinoma nasofaring. Gen XRCC-1 penting didalam DNA yang diperbaiki. Hipotesis bahwa nukleotida polimorfik tunggal XRCC-1 (codons 194Arg → Trp dan 399Arg → Gln) dihubungkan dengan risiko karsinoma nasofaring dan interaksi dengan rokok serta tembakau.Genotip XRCC-1 Trp yang bervariasi berhubungan dengan risiko perkembangan karsinoma nasofaring terutama pada pria yang merokok. Pada bagian lain, dengan adanya Cyclin D1 (kunci regulasi dari siklus sel) dan diubahnya aktifitas menunjukkan perkembangan karsinoma (Desen, 2008)
15
2. Lingkungan
Paparan ikan asin dan makanan yang mengandung volatile nitrosamine berhubungan dengan terjadinya karsinoma nasofaring.Dan telah terbukti bahwa mengkonsumsi ikan asin sejak anak-anak meningkatkan risiko KNF di Cina Selatan (Can et al., 2005; Lin, 2006).
Faktor lingkungan lain yang merupakan faktor risiko terjadinya karsinoma nasofaring adalah merokok. Orang yang merokok selama 10 tahun atau lebih mempunyai risiko yang tinggi terhadap KNF. Penelitian menunjukkan adanya paparan formaldehid bentuk uap dan asap yang terhirup berpengaruh paling besar terhadap kejadian KNF, keduanya terbukti secara bersama-sama berpengaruh secara signifikan terhadap kejadian KNF. Adanya radang kronik pada mukosa nasofaring akan lebih mudah terpapar karsinogen lingkungan dan dapat menyebabkan karsinoma nasofaring (Wee et al., 2010).
3. Virus Epstein Barr (VEB)
Virus Epstein-Barr adalah suatu virus yang sangat erat kaitannya dngan timbulnya karsinoma nasofaring.Penderita karsinoma nasofaring terbukti terinfeksi VEB dan genom virus dapat diidentifikasikan pada sel tumor.VEB merupakan suatu virus gamma herpes yang mengandung DNA yang termasuk dalam keluarga herpes viridae yang ditemukan oleh Ied Tony Epstein dan Yvone Barr pada tahun 1964.
Pada undifferentiated nasopharyng carcinoma, VEB menginfeksi sel epitel nasofaring bagian posterior fossa Rosenmuller’s di Waldeyer’s ring.Walaupun hubungan reseptor VEB pada sel epitel tidak tampak, tetapi permukaan protein
mengandung antigen yang dihubungkan dengan sel B. Reseptor CD21 dapat diuraikan dan VEB banyak masuk ke sel nasofaring berupa igA-mediated endocytosis. VEB dapat juga dideteksi pada karsinoma insitu, suatu prekursor undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. Infeksi laten VEB sangat penting dalam perkembangan menuju displasia yang berat pada KNF. Displasia merupakan lesi awal yang dapat terdeteksi, yang diperkirakan dipengaruhi oleh beberapa karsinogen lingkungan.Hal ini berkaitan dengan kehilangan alel pada lengan pendek kromosom 3 dan 9 yang menyebabkan inaktivasi beberapa tumor suppressor genes, terutama p14, p15, p16.Karsinogen yang berkaitan belum ditemukan dengan perkembangan KNF.Area displasia ini merupakan asal dari tumor namun belum cukup untuk menyebabkan perkembangan yang progresif. Pada stadium laten, infeksi VEB dapat mengacu pada perkembangan displasia yang lebih berat. Didapatkan kerusakan gen pada kromosom 12 dan kehilangan alel pada 11q, 13q, dan 16q dapat memicu terjadinya kanker invasif dan metastasis sering dihubungkan dengan mutasi p53 dan ekspresi chaderin yang menyimpang (gambar 2.4) (Korcum et al., 2006).
EBNA1 dan LMP1 yang merupakan produk onkogen VEB terbukti menyebabkan transformasi dan imortalisasi limfosit B. Adanya partikel VEB pada jaringan tumor spesimen biopsi penderita KNF secara konsisten, mendukung hipotesis VEB sebagai faktor etiologi utama pada KNF (Hsiao et al., 2009).
17
Gambar 2.4
Pathogenesis karsinoma nasofaring (Tao, 2007)
2.2.3 Klasifikasi
Klasifikasi WHO tahun 1978 untuk karsinoma nasofaring (1) Keratinizing squamous cell carcinoma ditandai dengan adanya keratin atau intercellular bridge atau keduanya. (2) Non Keratinizing squamous cell carcinoma yang ditandai dengan batas sel yang jelas (pavement cell pattern). (3) Undifferentiated carcinoma ditandai oleh pola pertumbuhan sinsitial, sel-sel polygonal berukuran besar atau sel dengan bentuk spindel, anak inti yang menonjol dan stroma dengan infiltrasi sel-sel radang limfosit. Sedangkan klasifikasi WHO tahun 2005 membagi karsinoma nasofaring menjadi (1) Keratinizing squamous cell carcinoma. Tipe KNF ini menunjukkan
diferensiasi skuamous dengan adanya intercellular bridges, dan keratin dalam gambaran histologinya; (2) Nonkeratinizing carcinoma yang mencakup tipe berdiferensiasi dan tipe tidak berdiferensiasi (undifferentiated). Tumor ini umumnya lebih radiosensitif dan mempunyai hubungan yang kuat dengan EBV. (2.1) Differentiated nonkeratinizing carcinoma. Sel-sel tumor menunjukkan diferensiasi dengan maturasi sel skuamous.(2.2.) Undifferentiated carcinoma.Sel-sel tumor dengan bentuk inti oval atau bulat vesikular dengan anak inti menonjol.Batas antar sel tidak jelas dan dengan hubungan antar sel yang sinsitial; (3).Basaloid squamous cell carcinoma.Merupakan tipe histologi yang jarang, terdiri dari komponen basaloid dan komponen skuamous (Chan et al., 2005).
2.2.4. Gambaran Klinis
Gejala dini karsinoma nasofaring sulit dikenali oleh karena mirip dengan infeksi saluran nafas atas.Gejala klinik pada stadium dini meliputi gejala hidung dan gejala telinga.Ini terjadi karena tumor masih terbatas pada mukosa nasofaring.Timbul keluhan pilek berulang dengan ingus yang bercampur darah.Kadang-kadang dapat dijumpai epistaksis.Tumor juga dapat menyumbat muara tuba eustachius, sehingga pasien mengeluhkan rasa penuh di telinga, rasa berdenging kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran.Gejala ini umumnya unilateral, dan merupakan gejala yang paling dini dari karsinoma nasofaring.Sehingga bila timbul berulang-ulang dengan penyebab yang tidak diketahui perlu diwaspadai sebagai karsinoma nasofaring (Roezin, 2007).
19
Pada karsinoma nasofaring stadium lanjut gejala klinis lebih jelas sehingga pada umumnya telah dirasakan oleh pasien, hal ini disebabkan karena tumor primer telah meluas ke organ sekitar nasofaring atau mengadakan metastasis regional ke kelenjar getah bening servikal (Roezin, 2007).
Menurut Formula Digby (Tabel 2.1), setiap gejala klinis mempunyai nilai diagnostik dan berdasarkan jumlah nilai dapat ditentukan karsinoma nasofaring. Bila jumlah nilai mencapai 50, diagnosis klinik karsinoma nasofaring dapat dipertanggung jawabkan (Roezin, 2005).
Sekalipun secara klinik jelas karsinoma nasofaring, namun biopsi tumor primer mutlak dilakukan, selain untuk konfirmasi diagnostik histopatologi, juga menentukan subtipe histopatologi yang erat kaitannya dengan pengobatan dan prognosis (Roezin, 2007).
Tabel 2.1.
Formula Digby (Roezin, 2005)
GEJALA KLINIK NILAI
Dapat dilihat atau diraba tumor padat dalam nasofaring 25
Kelenjar limfe leher membesar 25
Gejala khas hidung (epistaksis, obstruksi) 15
Gejala khas telinga (kurang pendengaran, tinnitus) 5
Paralisis satu atau lebih syaraf otak (diplopia, neuralgia, trigeminus) 5
Sakit kepala mulai unilateral 5
Eksoptalmus unilateral/ bengkak di rahang/ bengkak di temporal 5
2.2.5 Gambaran Morfologi 2.2.5.1 Makroskopis
Tumor dapat berupa massa yang menonjol pada mukosa dan memiliki permukaan halus, bernodul dengan atau tanpa ulserasi pada permukaan atau massa yang menggantung dan infiltratif. Namun terkadang tidak dijumpai lesi pada nasofaring (Chan et al., 2005).
2.2.5.2 Mikroskopis Undifferentiated carcinoma nasopharynx.
Pada pemeriksaan undifferentiated carcinoma nasopharynx memperlihatkan gambaran sinsitial dengan batas sel yang tidak jelas,inti bulat sampai oval dan vesikular, dijumpai anak inti. Sel-sel tumor sering tampak terlihat tumpang tindih.Beberapa sel tumor dapat berbentuk spindel.Dijumpai infiltrat sel radang dalam jumlah banyak, khususnya limfosit, sehingga dikenal juga sebagai lymphoepithelioma.Dapat juga dijumpai sel-sel radang lain, seperti sel plasma, eosinofil, epiteloid dan multinucleated giant cell (walaupun jarang) (Chan et al., 2005).
Terdapat dua bentuk pola pertumbuhan tipe undifferentiated yaitu tipe Regauds, yang terdiri dari kumpulan sel-sel epiteloid dengan batas yang jelas yang dikelilingi oleh jaringan ikat fibrous dan sel-sel limfosit (Gambar 2.5). Yang kedua tipe Schmincke, sel-sel epitelial neoplastik tumbuh difus dan bercampur dengan sel- sel radang (Gambar 2.6). Tipe ini sering dikacaukan dengan large cell malignant lymphoma (Chan et al., 2005)
21
Pemeriksaan yang teliti dari inti sel tumor dapat membedakan antara karsinoma nasofaring dan large cell malignant lymphoma, dimana inti dari karsinoma nasofaring memiliki gambaran vesikular, dengan pinggir inti yang rata dan berjumlah satu, dengan anak inti yang jelas berwarna eosinophilik. Inti dari malignant lymphoma biasanya pinggirnya lebih iregular, kromatin kasar dan anak inti lebih kecil dan berwarna basofilik atau amphofilik. Terkadang undifferentiated memiliki sel-sel dengan bentuk oval atau spindel (Chan et al., 2005).
Gambar 2.5.
Undifferentiated carcinoma “Regaud type”, terdiri dari sel-sel yang membentuk sarang-sarang padat (Chan, 2005)
Gambar 2.6.
Undifferentiated carcinoma “Schmincke type”, terdiri sel-sel yang tumbuh membentuk gambaran sinsisial yang difus (Chan, 2005)
2.2.6. Pemeriksaan Penunjang 2.2.6.1. Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan klinis tumor primer di nasofaring dapat dilakukan dengan cara rinoskopi posterior, nasofaringoskopi serta fibernaso faringoskopi (Roezin, 2007).
2.2.6.2 Radiologi
Digunakan untuk melihat massa tumor nasofaring dan melihat massa tumor yang menginvasi pada jaringan sekitarnya dengan menggunakan :
1. Computed Tomografi (CT), dapat memperlihatkan penyebaran ke jaringan ikat lunak pada nasofaring dan penyebaran ke ruang paranasofaring. Sensitif mendeteksi erosi tulang, terutama pada dasar tengkorak.
23
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI), menunjukkan kemampuan imaging yang multiplanar dan lebih baik dibandingkan CT dalam membedakan tumor dari peradangan. MRI juga lebih sensitif dalam mengevaluasi metastase pada retrofaringeal dan kelenjar limfe yang dalam.MRI dapat mendeteksi infiltrasi tumor ke sumsum tulang, dimana CT tidak dapat mendeteksinya (Roezin, 2007).
2.2.6.3 Serologi
Ekspresi spesifik viral messenger RNAs atau produk gen secara konsisten dapat dideteksi pada tumor dengan pemeriksaan insitu hibridisasi dan tekhnik imunohistokimia. Dapat juga dideteksi dengan tekhnik PCR pada material yang diperoleh pada dari aspirasi biopsi jarum halus pada metastase kelenjar getah bening leher (Chan et al., 2005).
2.2.6.4. Pemeriksaan Patologi
1. Biopsi aspirasi jarum halus pada kelenjar getah bening serikalis
Sejumlah kasus karsinoma nasofaring diketahui berdasarkan pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi kelenjar getah bening servikalis (Chan et al., 2005)
2. Biopsi
Konfirmasi pasti diagnosis KNF diperoleh dari hasil biopsi positif yang diambil dari tumor di nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung dan dari mulut (Chan et al., 2005).
2.2.7 Penatalaksanaan
National Comprehensive Cancer Network (2010), mengajukan suatu skema penatalaksanaan karsinoma nasofaring (Gambar 2.7) dengan kombinasi kemoterapi dan radioterapi (Yang et al,2012).
Gambar 2.7
Terapi Karsinoma Nasofaring berdasarkan NCCN (2010)
2.2.7.1 Radioterapi
Radioterapi sebagai gold standard untuk karsinoma nasofaring sudah dimulai sejak lama.Hasil radioterapi untuk karsinoma nasofaring dini sebenarnya cukup baik, respon lengkap sekitar 80%-100%.Sedangkan untuk karsinoma nasofaring stadium lanjut loko regional, respon radioterapi menurun tajam dengan angka ketahanan hidup 5 tahun yang kurang dari 40%.Respon tumor terhadap radioterapi secara keseluruhan sebesar 25%-65% (Chang, 2006).Radioterapi sebagai terapi utama pada karsinoma nasofaring diberikan untuk yang belum ada metastasis jauh. Radiasi yang diberikan
25
diharapkan dapat memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup penderita (Qu et al., 2012)
Pertimbangan pemilihan radiasi sebagai pengobatan pilihan utama untuk karsinoma nasofaring terutama didasarkan fakta bahwa secara histopatologis kebanyakan (75%-95%) karsinoma dari jenis undifferentiated carcinoma nasopharynx yang sangat radiosensitif. Alasan lainnya adalah faktor anatomi nasofaring yang terletak di dasar tengkorak dengan banyak organ vital menyebabkan tindakan pembedahan ekstensif untuk memperoleh daerah bebas tumor (free margin) sangat sulit (Qu et al., 2012).
2.2.7.2. Kemoterapi
Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata dapat meningkatkan hasil terapi.Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh (Tang et al., 2011).
2.2.7.3. Operasi
Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi.Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi.(Feng et al., 2010).
2.2.7.4. Imunoterapi
Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr, maka penderita karsinoma nasofaring dapat diimunoterapi (Feng et al., 2010).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian penghambat COX-2 terhadap penderita tumor memberikan hasil yang positif melalui efek kemopreventif dan radiosensititizer.Pemberian penghambat COX-2 dapat meningkatkan efek terapi standar serta mengurangi progresivitas KNF.
2.2.8 Prognosis
Angka ketahanan hidup dipengaruhi oleh usia (lebih baik pada pasien usia muda), staging klinik dan lokasi dari metatasis regional ( lebih baik pada yang homolateral dibandingkan pada metastasis kontralateral dan metastasis yang terbatas pada leher atas dibandingkan dari leher bawah). Studi terakhir dengan menggunakan TNM Staging System menunjukkan 5 years survival rate untuk stadium I 98%, stadium II A-B 95%, stadium III 86%, dan stadium IV A-B 73%. Secara mikroskopis, prognosis lebih buruk pada keratinizing squamous cell carcinoma dibandingkan dengan yang lainnya (Roezin, 2005).
Untuk non keratinizing squamous cell carcinoma, prognosis buruk bila dijumpai anaplasia dan atau plemorfism, proliferasi sel yang tinggi ( dihitung dari mitotik atau dengan proliferasi yang dihubungkan dengan marker imunohistokimia ), sedikitnya jumlah sel radang limfosit, tingginya densitas dari S-100 protein yang
27
positif untuk sel-sel dendritik, dijumpai banyak pembuluh darah kecil, dijumpai ekspresi Her2/neu (Roezin, 2005).
2.3 Cyclooxygenase-2
2.3.1 Biologi Cyclooxygenase
Cyclooxygenase atau prostaglandin H2 synthase (PGHS) merupakan enzim yang mengkatalisis dua langkah awal yaitu siklooksigenasi dan peroksidasi pada biosintesis prostaglandin (PG) dari asam arakhidonat (AA). Asam arakhidonat (20- carbon polyunsaturated fatty acid) merupakan prekursor dari prostaglandin dan ditemukan hampir sebagian besar pada membran fosfolipid dari sel (Sonawane et al., 2011).
Biosintesis prostaglandin terjadi melalui tiga langkah. Langkah pertama pada sintesis prostaglandin adalah hidrolisis fosfolipid untuk menghasilkan arakhidonat bebas dimana reaksi ini dikatalisasi oleh fosfolipase A. Langkah berikutnya merupakan reaksi kunci yang dikatalisasi oleh COX dimana dua molekul oksigen diinsersikan ke dalam asam arakhidonat untuk menghasilkan prostaglandin G2 (PGG2) intermediate yang tidak stabil dan kemudian secara cepat dikonversi menjadi prostaglandin H2 (PGH2) oleh aktivitas peroksidase dari COX. Langkah ketiga terjadi saat spesifik isomerase mengubah PGH2 menjadi berbagai prostaglandin lainnya seperti PGE2, prostaglandin F2α (PGF2α), prostaglandin D2 (PGD2), prostasiklin (PGI2) dan tromboksan (TXA2) (Gambar 2.8) ( Sonawane et al., 2011;
Zarghi dan Arfaei, 2011).
Gambar 2.8
Metabolisme Asam Arakidonat Melalui Kerja COX (Sonowane et al., 2011)
Cyclooxygenase merupakan bagian integral dari membran terutama membran mikrosomal.Melalui pemeriksaan mikroskop fluorescence dan tehnik pewarnaan histofluoresence menunjukkan bahwa Cyclooxygenase-1 (COX-1) dan COX-2 berlokasi pada retikulum endoplasma dan membran inti, COX-2 konsentrasinya lebih tinggi pada membran inti (Stasinopoulos, 2008).
Saat ini diketahui ada 3 family enzim ini yaitu COX-1, COX-2, dan yang terbaru diidentifikasi adalah Cyclooxygenase-3 (COX-3), yang memiliki kesamaan aktivitas enzimatik tetapi memiliki fungsi dan pola ekspresi yang berbeda. COX-1 dan COX-2 mempunyai perbedaan dalam kemampuannya untuk memakai sumber asam arakhidonat endogen, baik pada sel fibroblast maupun pada sel immune. COX- 2 dapat memanfaatkan asam arakhidonat endogen dan Cox-1 tidak.Hal yang paling
29
penting membedakan antara COX-1 dan COX-2 adalah perbedaan regulasi dari ekspresi dan distribusinya pada jaringan. COX-3 merupakan varian dari COX-1, mRNA COX-3 pada manusia memiliki panjang 5,2 kb. COX-1, COX-2, dan COX-3 memiliki persamaan yaitu responnya tergantung dari rangsangan hormon, faktor pertumbuhan, pharbol ester, faktor inflamasi dan sitokin (Bertagnolli, 2008; Zhao et al, 2008).
2.3.2 Cyclooxygenase, Prostaglandin, Karsinoma
Family COX adalah enzim yang terdiri dari 2 anggota, COX-1 adalah enzim yang terekspresi di banyak organ dan COX-2 hanya terekspresi pada jaringan tertentu saja, termasuk plasenta, otak dan ginjal. Dimana COX-2 ekspresinya meningkat oleh sejumlah rangsangan, termasuk sitokin, faktor pertumbuhan dan onkogen (Howe, 2007; Surowiak, 2010).
Kedua enzim COX ini mengkatalisis asam arakidonat menjadi PGG2 dan sesudah itu menjadi PGH2, yang berperan sebagai substrat untuk isomerisasi multipel yang secara sendirinya berespon untuk generasi untuk menghasilkan eikosanoid, termasuk PGE2, PGI2 dan TXA2. Prostaglandin terutama PGE2 akan memodulasi terbentuknya tumor. Misalnya PGE2 berikatan secara spesifik dengan reseptor protein G-couple reseptor pada permukaan sel epitel, dan akan menstimulasi rangkaian sinyal pertumbuhan dan motilitas. Didalam sel-sel epitel PGE2 akan menekan apoptosis dengan meningkatkan ekspresi BCL2 dan juga meningkatkan ekspresi Mitogen-Activated Protein Kinase (MAPK) yang dapat meningkatkan migrasi sel atau lebih invasif dan mengaktivasi Epidermal Growth Factor Reseptor
(EGFR). Selanjutnya, PGE2 akan menginduksi angiogenesis, sehingga memiliki kemampuan untuk tumbuh dan bermetastasis (Howe, 2007).
Gambar 2.9
Peranan COX-2 pada Perkembangan Karsinoma (Klimek et al., 2009)
2.3.3 Peranan COX-2 pada Karsinoma Nasofaring
Beberapa studi terbaru menunjukkan bahwa level enzim COX-2 meningkat pada beberapa kanker, seperti karsinoma kolorektal, karsinoma sel skuamous kepala dan leher, serta beberapa kanker paru-paru dan payudara.Faktor yang kemungkinan berperan dalam peningkatan ekspresi COX-2 adalah sitokin, faktor pertumbuhan, mediator inflamasi, agen perusak DNA dan agen oksidasi. Pada manusia dan model binatang level COX-2 ditemukan lebih tinggi pada adenokarsinoma tipe intestinal dibandingkan pada lesi prakanker seperti familialadenomatous polyposis . Mirip pada beberapa karsinoma sel skuamous kepala dan leher, level COX-2, PG, seperti
31
PG2α, PGE2 dan metabolisnya ditemukan lebih tinggi daripada jaringan normal (Divvella, 2010). Peningkatan ekspresi protein COX-2 sejalan dengan peningkatan progresifitas invasi epitelium karsinoma nasofaring dari sel normal kemudian menjadi displasia dan menjadi karsinoma (Widiastuti et al., 2011). Tidak ada hubungan antara sub tipe histologi karsinoma nasofaring antara keratinizing squamous cell carcinoma dan non keratinizing carcinoma dengan tampilan COX-2.
Didapatkan tampilan COX-2 sedang pada non keratinizing carcinoma dan derajat tampilan sedang pada keratinizingsquamous cell carcinoma. Sel kanker mengekspresikan protein COX-2 dalam kadar tinggi dan ekspresi yang berlebihan pada COX-2 berhubungan dengan prognosis yang buruk terutama pada undifferentiated carcinoma nasopharynx (Tan dan Putti, 2005).
2.3.4 Peranan COX-2 pada Angiogenesis.
Angiogenesis merupakan proses pembentukan pembuluh darah baru yang terjadi secara normal dan sangat penting dalam proses pertumbuhan dan perkembangan. Pertumbuhan jaringan pembuluh darah baru sangat penting untuk proliferasai sel kanker, karena proliferasi bergantung pada suplai oksigen, zat makanan dan pembuangan zat sisa yang adekuat.Angiogenesis juga berperan penting dalam penyebaran sel kanker. Sel-sel kanker dapat menembus masuk ke dalam pembuluh darah ataupun limfe, bersirkulasi melalui aliran vaskular, dan kemudian berproliferasi pada tempat yang lain atau metastasis. Tanpa lintasan angiogenesis, sebuah tumor hanya akan berkembang hingga memiliki diameter sekitar 1–2 mm, dan setelah itu perkembangan tumor akan terhenti. Sebaliknya, dengan angiogenesis,
sebuah tumor akan berkembang hingga melampaui ukuran diameter 2 milimeter.
Oleh karena itu, sel tumor memiliki kemampuan untuk mensekresi protein yang dapat mengaktivasi lintasan angiogenesis. Dari berbagai protein yang dapat mengaktivasi lintasan angiogenesis seperti acidic fibroblast growth factor, angiogeninepidermal growth factor, G-CSF, HGF, interleukin-8, placental growth factor, platelet-derived endothelial growth factor, scatter factor, transforming growth factor-alpha, TNF-α dan molekul kecil seperti adenosine 1-butyryl glycerol, nikotinamida, prostaglandin E1 dan E2, terdapat dua protein yang sangat penting bagi pertumbuhan tumor yaitu VEGF dan basic fibroblast growth factor (bFGF). Kedua protein ini disekresi oleh berbagai jenis sel kanker dan beberapa jenis sel normal.(Nishida et al., 2006).
Sekresi VEGF atau bFGF akan mengikat pada sel endotelial dan mengaktivasi sel tersebut untuk memicu lintasan metabolisme yang membentuk pembuluh darah baru. Sel endotelial akan memproduksi sejumlah enzim MMP yang akan melakukan degradasi terhadap jaringan matriks ekstraselular yang mengandung protein dan polisakarida berfungsi sebagai jaringan ikat yang menyangga jaringan parenkim dengan mengisi ruang di sela-sela selnya. Degradasi jaringan tersebut memungkinkan sel endotelial bermigrasi menuju jaringan parenkim, melakukan proliferasi dan diferensiasi menjadi jaringan pembuluh darah yang baru (Pang dan Poon, 2006).
Angiogenesis diperlukan untuk menstabilkan koloni tumor yang baru terbentuk dan untuk menyokong pertumbuhan massa tumor. COX-2 dan PG (misalnya PGE2 dan PGI2) merupakan faktor potensial yang penting pada
33
angiogenesis tumor.Cyclooxygenase-2 secara konsisten terekspresi dalam pembentukan pembuluh darah baru dalam tumor dan pembuluh darah di sekitar.Efek pro-angiogenik dari COX-2 dapat meningkatkan ekspresi dari VEGF.Immunoreaktivitas COX-2 juga berhubungan dengan immunoreaktivitas VEGF pada kanker kolorektal dan metastasis hati pada kanker kolorektal (Bertagnolli, 2008).
Overekspresi COX-2 berkorelasi dengan meningkatnya ekspresi VEGF pada angiogenesis karsinoma hepatoselular. Penelitian ini memakai Heb-B HCC cell line, merupakan sel hepatosit karsinoma yang membawa gen HBV. Clone Heb-B, yang merupakan cell line dengan overekspresi COX-2 menunjukkan ekspresi VEGF yang lebih tinggi dibandingkan dengan clone yang tidak mengekspresikan COX-2 (Zhao et al., 2008).
2.3.5 Ekspresi COX-2 pada karsinoma nasofaring
Prostaglandin endoperoxidase sintesa-2 atau COX-2 adalah enzim kunci dalam produksi prostaglandin.Enzim ini ditemukan meningkat pada bebagai keganasan, seperti pada kolon, paru, payudara, kepala leher, dan dipengaruhi oleh berbagai sitokin, hormon, dan promotor tumor. Prostaglandin dan isoenzim COX-2 dapat membantu proses karsinogenesis dengan merubah proses sel normal seperti proliferasi sel, angiogenesis, apoptosis, imunomodulasi dan metabolism karsinogen.
Overproduksi dari PGE2 sebagai akibat peningkatan COX-2 juga dapat mengirimkan sinyal yang tidak sesuai pada sel, sehingga merangsang pertumbuhan sel atau mengurangi apoptosis (Zhao et al., 2008; Sonowane et al., 2011).
Analisis imunohistokimia memperlihatkan COX-2 terekspresi kuat pada sel-sel ganas karsinoma nasofaring dan tidak terekspresi atau terekspresi lemah pada nasofaring normal (Xu et al., 2006). Penelitian lain juga menyebutkan COX-2 kuat pada karsinoma tiroid dan kolorektal (Ji et al., 2012). Penelitian yang dilakukan pada vulva, ternyata COX-2 terekspresi paling tinggi pada inflamasi dibandingkan dengan lesi displasia maupun kanker yang invasif, dan tidak berhubungan dengan peningkatan derajat diferensiasi tumor (Mozes et al., 2005; Ristimaki et al., 2012).
Sel kanker mengekspresikan protein COX-2 dalam kadar tinggi dan ekspresi yang berlebihan pada COX-2 berhubungan dengan prognosis yang buruk terutama pada undifferentiated carcinoma nasopharynx. Peningkatan ekspresi protein COX-2 sejalan dengan peningkatan progresifitas invasi epitelium karsinoma nasofaring dari sel normal kemudian menjadi displasia dan menjadi karsinoma (Widiastuti et al., 2011).
2.4 Imunohistokimia
Imunohistokimia merupakan suatu proses mengidentifikasi protein spesifik pada jaringan atau sel dengan menggunakan antibodi. Tempat pengikatan antara antibodi dengan protein spesifik diidentifikasi dengan marker yang biasanya dilekatkan pada antibodi dan bisa divisualisasi secara langsung atau dengan mengidentifikasi marker. Marker dapat berupa senyawa berwarna, zat berfluoresensi, logam berat, label radioaktif atau enzim (Anonim, 2012 ).
35
Terdapat dua metode dasar identifikasi antigen dalam jaringan dengan imunohistokimia, yaitu metode langsung (direct method) dan tidak langsung (indirectmethod).
a. Metode langsung (direct method)
Metode langsung merupakan metode pengecatan satu langkah karena hanya melibatkan satu jenis antibodi, yaitu antibodi yang terlabel, contohnya anti serum terkonjugasi fluorescein isothiocyanate (FITC) atau rodhamin.
b. Metode tidak langsung (indirect method).
Metode ini menggunakan dua macam antibodi, yaitu antibodi primer (tidak berlabel) dan antibodi sekunder (berlabel). Antibodi primer bertugas mengenali antigen yang diidentifikasi pada jaringan (first layer), sedangkan antibodi sekunder akan berikatan dengan antibodi primer (second layer). Antibodi kedua merupakan anti-antibodi primer. Pelabelan antibodi sekunder diikuti dengan penambahan substrat berupa kromogen. Kromogen merupakan suatu gugus fungsi senyawa kimiawi yang dapat membentuk senyawa berwarna bila bereaksi dengan senyawa tertentu. Penggunaan kromogen fluorescent dye seperti FITC, rodhamin, dan Texas-red disebut metode immunofluorescence, sedangkan penggunaan kromogen enzim seperti peroksidase, alkali fosfatase, atau glukosa oksidase disebut metode immunoenzyme (Anonim,2012).
Sel yang mengekspresikan COX-2 akan tampak berwarna coklat pada sitoplasma sel ganas. Penilaian ekspresi COX-2 dibuat berdasarkan analisis persentase sel tumor yang positif dan intensitas pewarnaan.Berdasarkan persentase
sel ganas yang menunjukkan overekspresi COX-2 maka dibagi menjadi 3 (0-3) yaitu:
0 (tidak terwarnai), 1 (<10% sel dari seluruh sel ganas terwarnai), 2 (10-50% sel dari seluruh sel ganas terwarnai), 3 (> 50% sel dari seluruh sel ganas terwarnai).
Berdasarkan intensitas sel-sel ganas yang menunjukkan overeksprei COX-2 maka dibagi menjadi 3 skala (0-3) yaitu: 0 (negatif), 1 (lemah), 2 (sedang), 3 (kuat) (Tan dan Putti, 2005).
Skor persentase dari sel tumor, sesuai dengan penelitian sebelumnya digunakan skor immunoreaktif, diperoleh dengan mengalikan skor % sel ganas yang mengekspresikan COX-2 dengan skor intensitas. Skor imunoreaktif 4 atau lebih dinilai sebagai ekspresi COX-2 positif, skor imunoreaktif kurang dari 4 dinyatakan sebagai COX-2 negatif (Gambar 2.10) (Tan dan Putti, 2005).
Gambar 2.10
A. Lemah (intensitas 1 dari 3). B. Sedang (intensitas 2 dari 3). C. Kuat (intensitas 3 dari 3). D. Tidak terpulas COX-2 pada epitel nasofaring normal (Tan dan
Putti, 2007).
