BIODATA BUKU WISUDA
# Diisi dengan huruf balok#
1. N a m a : ………...
2. Jenis Kelamin : ………...
3. Tempat Lahir (sesuai dengan akte / Ijazah SMA)
- Kabupaten/ Kota : ………...
- Propinsi : ………...
4. Tanggal Lahir : ………...
5. Agama : ………...
6. Alamat Asal (Jalan, : ………...
Nomor Rumah, RT & RW) ………...
- Desa/ Kelurahan : ………...
- Kecamatan : ………...
- Kabupaten/ Kota : ………...
- Propinsi & Kode Pos : ………...
7. Telepon : Rumah ……… Handphone ……….
8. NIM / Tahun Masuk : ………...
9. Fakultas : ………...
10.Jurusan / Program Studi : ………...
11.Tgl. Yudisium / Tgl. Lulus : ………...
12.Lama Cuti Akademik* : ……Semester pada semester gasal/genap Th. Akademik…………
13.Lama Studi : ………..tahun,………bulan
14.Asal SMA/D3/Tahun** : ………...
15.- Nama lengkap Ayah : ………...
-Nama lengkap Ibu : ………...
16.Pekerjaan Ayah : ………...
17.Judul Skripsi (S1) /
Praktik Kerja (D3) : ………...
: ………...
: ………...
: ………...
18.Lama Skripsi (S1) /
Praktik Kerja (D3) : ………...
19.Pembimbing Skripsi (S1) / : 1. ………...
Praktik Kerja (D3) : 2. ………...
20.IPK : ………...
21.Predikat*** : Memuaskan / Sangat Memuaskan / Dengan Pujian
22.Alamat Email :
Purwokerto, ………..
Mengetahui,
Kassubbag. Akademik dan Kemahasiswaan, Yang Membuat,
( Purwoko, SH ) ( )
NIP 19660528 198703 1 001 NIM
Keterangan
* : Isilah bila anda melakukan cuti akademik ** : Diisi sesuai dengan kelulusan terakhir *** : Coret yang tidak diperlukan
