LAMPIRAN 2
UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PANJANG AKAR MOLAR DUA MANDIBULA DITINJAU MELALUI RADIOGRAFI PERIAPIKAL PADA MAHASISWA SUKU BATAK
USIA 18-22 TAHUN DI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
No. Responden :
Tanggal :
Usia :
Jenis Kelamin : L / P
PETUNJUK PENGISIAN :
Pengisian kuisioner dilakukan oleh mahasiswa/i Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara suku batak yang berusia 18-22 tahun
Jawablah setiap pertanyaan dengan memberi tanda silang pada jawaban yang
sesuai.
Semua pertanyaan harus dijawab.
Setiap pertanyaan hanya dipilih satu jawaban.
Bila ada pertanyaan yang kurang mengerti silahkan ditanyakan sesuai.
PERTANYAAN :
1. Apakah anda sedang menjalani perkuliahan di Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda berusia antara 18-22 tahun?
a. Ya, Usia saya adalah……..tahun
b. Tidak
4. Apakah anda pernah melakukan pencabutan gigi pada molar dua mandibula?
a. Ya
b. tidak
5. Apakah anda sedang/pernah menjalani perawatan ortodonti/ pemasangan kawat
gigi?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda pernah mengalami trauma/kecelakaan pada kepala dan rahang anda?
a. Ya
LAMPIRAN 3
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi,
Dalam rangka menyelesaikan studi Kedokteran Gigi, saya yang bernama Rizky
Agustin Putri akan melakukan penelitian yang berjudul “Panjang Akar Molar Dua
Mandibula Ditinjau Melalui Radiografi Periapikal Pada Mahasiswa Suku Batak Usia 18-22 Tahun di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.”
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui rata – rata panjang akar
gigi geraham rahang bawah dilihat melalui radiografi periapikal pada mahasiswa suku
batak usia 18–22 tahun. Manfaat penelitian ini adalah dapat membantu untuk
mendiagnosa, menentukan rencana perawatan, dll bagi subjek apabila subjek
mengalami keluhan pada gigi tersebut. Untuk itu, akan dilakukan rontgen foto pada
gigi geraham pada rahang bawah dengan radiografi periapikal. Penelitian ini akan
membutuhkan waktu lebih kurang 15 menit kepada setiap subjek. Pembuatan rontgen
foto tidak berbahaya, tetapi apabila ada keluhan seperti pusing ataupun mual karena
tindakan ini, maka silahkan menghubungi saya (Rizky Agustin, 082168575775).
Saudara/i Yth, saya mengharapkan kesediaan Saudara/i untuk menjadi subjek
dalam penelitian saya, dimana Saudara/i berperan sebagai responden. Responden akan
diwawancarai dan dilakukan pemeriksaan klinis. Pada penelitian ini Saudara/itidak
akan dikenakan biaya (gratis). Saudara/i berhak untuk menolak/mengundurkan diri
sewaktu-waktu dalam penelitian ini.Apabila Saudara/i sudah setuju setelah membaca
keterangan diatas, mohon untuk menandatangani persetujuan pada lembaran
berikutnya. Data-data penelitian ini hanya diketahui oleh peneliti, dosen pembimbing,
komisi etik, dan subjek penelitian.
Demikian surat penjelasan, mudah-mudahan penjelasan ini dapat dimengerti,
dan atas bantuan, partisipasi, serta kesediaan atas waktu yang telah diberikan dalam
penelitian saya, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti : Rizky Agustin Putri
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
Umur :
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan
sudah mengerti serta bersedia menjadi subjek penelitian untuk dilakukan pengambilan
foto rontgen dalam penelitian atas nama Rizky Agustin Putri yang berjudul “Panjang
Akar Molar Dua Mandibula Ditinjau Melalui Radiografi Periapikal Pada Mahasiswa Suku Batak di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Berusia 18-22 Tahun” dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan, Maret 2016
Frequency Table
Persentase panjang akar molar dua mandibula:
Mesial
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Panjang rata-rata akar molar dua mandibula:
LAMPIRAN 6
No. Sampel Umur Jenis Kelamin
35 Sampel 35 21 2 4 3
LAMPIRAN 7
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
Pengambilan Foto Periapikal 50 x Rp. 25.000,- Rp. 1.250.000,-
Bahan-bahan ATK
a. 2 Rim kertas HVS 2 x Rp. 30.000,- Rp. 60.000,-
b. 2 Paket tinta printer 2 x Rp. 50.000,- Rp. 100.000,-
Fotokopi Rp. 250.000,-
Penjilidan Rp. 150.000,-
Souvenir Rp. 200.000,-
Biaya lainnya Rp. 100.000,-
+
Jumlah Rp. 2.110.000,-
LAMPIRAN 8
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
No
. Kegiatan
WaktuPenelitian
November Desember Januari Februari Maret April
LAMPIRAN 9
CURRICULUM VITAE (RIWAYAT HIDUP)
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Rizky Agustin Putri
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 13 Agustus 1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Karya BaktiNo.99 Medan Johor 20143
Telepon/Hp : 082168575775
Email : rizkyagustin13@gmail.com
PENDIDIKAN
2000 – 2004 : SD Al-Azhar Medan
2004 – 2006 : SD Muhammadiyah 03 Medan
2006 – 2009 : SMP Negeri1 Medan
2009 – 2012 : SMA Negeri 1 Medan
