LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
KAD
KAD
Oleh : Oleh :Bq . Ariani Ratna Dewi Bq . Ariani Ratna Dewi
Pembimbing Pembimbing
dr. Joko Anggoro Sp.PD dr. Joko Anggoro Sp.PD
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DI
DI BAGIAN ILMU BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM PENYAKIT DALAM / SMF PARU/ SMF PARU RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB 2010
RESPONSI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : P
Alamat : Kekalik jaya
Suku : Sasak Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Pembantu No RM : 21 96 12 MRS : 28 November 2010
Waktu Pemeriksaan : 2 Desember 2010
II. ANAMNESIS (Allowanamnesa)
Keluhan Uktama : Tidak sadarkan diri Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga menyatakan os tiba-tiba tidak sadarkan diri ketika selesai mandi. Os sama sekali tidak merespon ketika keluarga memanggil os. Keluarga os menyatakan os tidak sadarkan diri disertai gerakan-gerakan memberontak. Keluarga os menyangkal adanya busa yang keluar dari mulut os.keluarga os juga mengatakan bahwa os mengalami sesak napas.
Keluarga os membawa ibunya ke PKM tanjung karang untuk mendapat pertolongan, keluarga os mengatakan os diinfus dan diberi oksigen setelah itu di rujuk ke RSUP NTB.
Saat os sadar os mengatakan tidak mengetahui bahwa dirinya menderita kencing manis. Os menyatakan sejak 3 bulan yang lalu mulai merasa mudah lapar sehingga dalam sehari
os bisa makan 6x. Akan tetapi os merasa berat badan menurun. Selain itu os mengatakan sering haus sehingga minum banyak, os mengatakan sering kencing dan sering terbangun untuk kencing malam hari ± 5 kali sehingga mengganggu tidur pasen. Os mengatakan 3 bulan ini sering lemas dan mudah lelah sehingga jarang bisa melakukan pekerjaan, os juga mengeluhkan kadang-kadang merasa kesemutan pada kedua kaki, kesemutan hilang timbul 2-3 kali sehari. Os mengeluh gatal, dirasakan terutama pada lengan atas, pundak dan kaki namun pada bagian kemaluan disangkal. Os mengatakan penglihatan mulai menurun terutama pada siang hari, dan sering mengatakn penglihatanya seperti berasap. Riwayat demam (-), mual (-), muntah (-). BAB normal 2-3 kali sehari konsistensi padat, BAB berdarah (-), berlendir (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
Os menyatakan sering batuk – batuk dalam beberapa bulan terakhir. Batuk berdahak, dengan dahak berwarna putih, pasen mengatakan pernah batuk darah bulan agustus sebanyak ± satu sendok , berbuih, bercampur makanan (-) namun os tidak menghiraukanny. Os mengatakan batuk terus menerus 3bulan terakhit sehingga memutuskan untuk berobat ke PKM, setelah berobat ke PKM pasien dinyatakan menderita TBC dan telah diberi pengobatan.
Riwayat HT (-), asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Os mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki keluhan serupa ataupun penyakit yang lain.
Riwayat Pengobatan :
Saat ini os sedang mendapatkan OAT selama 4 minggu, pasen belum pernah mendapatkan pengobatan untuk kencing manisnya.
Riwayat Pribadi dan Sosial :
Os mengatakan bahwa ia adalah seorang pembantu. Os tinggal di rumah majikan, os mengatakan majikanya tidak merokok, alkohol (-).
Status Present :
o Keadaan umum : Sedang o Kesan sakit : sedang
o Kesadaran : Compos Mentis
o GCS : E4V5M6
o Tensi : 110/60 mmHg
o Nadi : 80 kali/menit, irama teratur o Pernapasan : 20 kali/menit
o Suhu : 36,9oC o Satus gizi : kurang
Status General : o Kepala :
1. Ekspresi wajah : normal 2. Bentuk dan ukuran : normal 3. Rambut : normal
4. Udema (-) 5. Malar rash (-) 6. Parese N VII (-) 7. Hiperpigmentasi (-) 8. Nyeri tekan kepala (-)
o Mata : 1. Simetris 2. Alis : normal 3. Exopthalmus (-) 4. Ptosis (-) 5. Nystagmus (-) 6. Strabismus (-) 7. Udema palpebra (-)
9. Sclera : icterus (-), hyperemia (-)
10. Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-) 11. Kornea : normal
12. Lensa : katarak (+)
o Telinga :
1. Bentuk : normal
2. Lubang telinga : normal, secret (-) 3. Nyeri tekan (-)
4. Pendengaran : normal o Hidung :
1. Simetris, deviasi septum (-) 2. Napas cuping hidung (-) 3. Perdarahan (-), secret (-) 4. Penciuman normal
o Mulut :
1. Simetris
2. Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-) 3. Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)
4. Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-) 5. Gigi : caries (+) , karang gigi (-)
6. Mukosa : normal 7. Napas berbau
o Leher : 1. Simetris (-) 2. Kaku kuduk (-) 3. Scrofuloderma (-) 4. Pemb.KGB (-) 5. Trakea : normal 6. JVP : tidak meningkat
7. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-) 8. Otot bantu nafas SCM tidak aktif
9. Pembesaran thyroid (-)
o Thorax : Pulmo :
Inspeksi :
Bentuk dinding dada tidak simetris. Barrel chest (-), pergerakan
dinding dada simetris.
Permukaan spider nevi (-), venektasi (-). Otot bantu nafas sela iga tidak ada Fossa jugularis: simetris
Sela iga: normal Palpasi :
Pergerakan nafas simetris.
Vocal fremitus kedua lapang paru sama. Nyeri tekan dinding dada (-)
Benjolan / massa (-) Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :
Vesikuler (+ /+) pada seluruh lapang paru , ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Fremitus auditory (+/+) Egofoni (-)
Suara amforik (-) Suara gesek pleura (-)
Cor :
Inspeksi :Iktus cordis tampak
Palpasi :Iktus kordis teraba ICS V midclavikula sinistra
Perkusi :Batas kanan jantung: ICS V parasternal dextra. Batas kiri jantung:ICS V parasternal line sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
o Abdomen :
1. Inspeksi : permukaan datar, sikatrik (-), vena kolateral (-), pusar masuk , spider nevi (-), caput medusa (-)
2. Auskultasi : BU (+) N, metallic sound (-), pulsasi aorta (-)
3. Palpasi : turgor normal, tonus normal, massa (-), hepar, lien, tidak teraba. 4. Perkusi : tympani
o Extremitas :
1. Telapak tangan : Hangat, eritema palmaris (-) 2. Deformitas (-)
3. Pergerakan : baik, nyeri (-) 4. Tremor (-)
5. Kuku : Clubbing finger (-) 6. Sianosis (-)
7. Petechie (-)
8. Dissuse atrofi (-), udem pretibial (-) o Genitourinaria : tidak dievaluasi
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium: Tanggal 28 / 11 / 2010 WBC : 16,6 N = 4x103 – 11x103 RBC : 4,69 N = 3,5 – 5,0 HGB : 11,8 N = 12 - 16 HCT : 38,6 N = 37 - 48 MCV : 82,3 N = 82 - 95 MCH : 25,2 N = 27 - 31 MCHC : 30,2 PLT : 400 N = 150x103 – 400x103 GDS : 732 N = < 160 Cr : 0,8 N = 0,9 – 1,3 DDR : -Widal : O = 1/80 H = 1/160 Tanggal 29 / 11 / 2010 GDS : 268 --- 243 HBsAg : -Bil. Total : 0,39 Bil. Direk : 0,25 SGOT : 81 SGPT : 41 ALP : 90 Protein total : 0,9 Albumin : 2.9 BUN : 27 SC : 0,5
Urat : 4,2 Urinalisis : BJ : 1.015 pH : 5,5 Glukosa : +4 Protein : +2 Keton : +2 BIlirubin : Urobilirubin : -Darah : +4 Leukosit : 3 -5 Eritrosit : penuh Epitel : 1 – 2 Tanggal 1 / 12 / 2010 GDP : 276 2JPP : 388 Tanggal 2 / 12 / 2010 GDS : 227 Tanggal 3/ 12 / 2010 GDS : 287 V. DIAGNOSIS :
Diabtes Melitus type II Ketoasidosis diabetikum
VI. PENATALAKSANAAN
Oksigen 2 liter per menit
Infuse NaCl 0,9% 2L/2 jam pertama, 80 tpm/m selama 4 jam, 30 tpm/m selama 18tpm/m
selama 4 jam, 30 tpm selama 18 jam (4-6 L/ 24 jam), diteruskan sampai 24 jam berikutnya 20tpm/m
Insulin Analog 4 IU per jam
Infus K + per 24 jam : 25 mEq (bila K += 3,0-3,5 mEq/I), 50 mEq (K + = 2,5-3,0), 75 mEq ( bila
K + = 2,0 – 2,5 dan 100 mEq (bila k + 2,0 mEq)
Infus bikarbonat : Bila pH ≤ 7,2 – 7,3 atau BIK < 12 mEq/I 50:100 mEq drip dalam 2jam
(bolus BIK 50-1000 mEq diberikan bila pH ≤ 7,0
Antibiotika : adekuat (ciprofloxacin 200mg/12jam) OAT kategori I
Total kebutuhan kalori = 1300 kalori
Diet B ( 68% kharbohidrat = 918 kalori) (20% lemak = 270 kalori)
(12% protein = 162 kalori)
VII. USULAN PEMERIKSAAN
Cek urine lengkap Cek GDS per 2 jam Pemeriksaan faal paru Profil lipid
