Kerusakan Integritas Kulit Nanda Nic Noc

Kerusakan Integritas Kulit : Nanda-NIC-NOC 2014

Kerusakan Integritas Kulit : Nanda-NIC-NOC 2014

Ana Nurkhasanah

Ana Nurkhasanah Thursday, September 10, 2015Thursday, September 10, 2015 Diagnosa NANDA-NIC-NOC 2014Diagnosa NANDA-NIC-NOC 2014

Factor

Factoryyang berubunganang berubungan

Eksternal

Eksternal (lingkung(lingkungan)an) 

 Zat kimiaZat kimia   KelembabanKelembaban   HipertermiaHipertermia   HipotermiaHipotermia 

 Factor mekanik (terpotong, tertekan, akibat restrain)Factor mekanik (terpotong, tertekan, akibat restrain) 

 ObatObat 

 Kelembaban kulitKelembaban kulit 

 Imobilisasi fisik Imobilisasi fisik  

 RadiasiRadiasi Internal (somatic) Internal (somatic) 

 Perubahan status cairanPerubahan status cairan 

 Perubahan pigmentasiPerubahan pigmentasi 

 Perubahan turgor Perubahan turgor  

 Factor perkembanganFactor perkembangan 

 Ketidakseimbangan nutrisiKetidakseimbangan nutrisi 

 Deficit imunologisDeficit imunologis 

 Gangguan sirkulasiGangguan sirkulasi 

 Gangguan status metabolicGangguan status metabolic 

 Gangguan sensasiGangguan sensasi 

 Penonjolan tulangPenonjolan tulang Factor perkembangan Factor perkembangan 

 Usia eksterm muda atau tuaUsia eksterm muda atau tua

Batasan karakteristik Batasan karakteristik

Objektif  Objektif  

 Kerusakan pada lapisan kulitKerusakan pada lapisan kulit 

 Kerusakan pada permukaan kulitKerusakan pada permukaan kulit 

Hasil & NOC

NOC:

 Respon alergi setempat; tingkat keparahan hipersensitifitas imun setempat terhadap

antigen lingkungan tertentu

 Akses hemodinamika; keberfungsian area akses dialysis

 Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan struktur dan fungsi fisiologis

normal kulit dan membrane mukosa

 Penyembuhan luka: primer; tingkat regenerasi sel dan jaringan setelah penutupan yang

disengaj

 Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regenerasi sel dan jaringan pada luka terbuka Tujuan dan criteria evaluasi 

 Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa, serta pen yembuhan luka

 primer dan sekunder, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm

2.  berat

3. sedang

4. ringan

5. tidak ada gangguan

Indikator  1 2 3 4 5

Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi Perfusi jaringan

Keutuhan kulit

Eritema kulit sekitar  Luka berbau busuk  Granulasi

Pembentukan jaringan parut Penyusutan luka

 menunjukkan penyembuhan luka primer, yang dibuktikan oleh indicator sebagai

 berikut:

1. tidak ada

2. sedikit

3. sedang

5. sangat banyak 

Indikator  1 2 3 4 5

Penyatuan kulit

Penyatuan ujung luka

Pembentukan jaringan parut

Pasian akan:

 menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal  drainase purulen atau bau luka minimal

 tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit

 nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka kejaringan dibawah kulit, atau pembentukan

saluran sinus berkurang atau tidak ada

 eritema kulit dan eritema disekitar luka minimal

Intervensi NIC

Lihat juga aktivitas perawatan pada resiko kerusakan integritas kulit

Pengkajian

 kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan tekanan

  perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau

tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi

  perawatan luka (NIC): inspeksi luka pada setiapmengganti balutan  kaji luka terhadap karakteristik tersebut:

 lokasi, luas dan kedalaman

 adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau  ada atau tidaknya granulasi atau epitelialisasi

 ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna, baud an banyaknya  ada atau tadaknya tanda-tanda infeksi luka setempat

 ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan pembentukan saluran

sinus

 penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara

mempertahankan luka insisi tetap kering saat mandi, dan mengurangi penekanan pada area insisi tersebut

aktivitas kolaboratif 

 konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin  konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan dan nutrisi enteral

 rujuk ke perawat terapi enterostma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian,

 penemuan derajat luka, dan dokumentasi perawatan luka atau kerusakan kulit

  perawatan luka (NIC): gunakan unit TENS untuk meningkatkan proses penyembuhan

luka, jika perlu

aktivitas lain

 evluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat meliputi balutan

hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorgen dan sebagainya

 laukan perawatan luka atau kulit secara rutin seperti:  ubah dan atur posisi pasien secara sering

  pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  lindungi pasien dari kontaminasi feses atau urin

 lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan slang drain pada luka

  bersihkan dan balut luka area pembedahan menggunakan prinsip steril atau tindakan

asepsisi medis berikut, jika perlu:

 gunakan satung tangan sekali pakai

  bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa atau satu sisi kasa

 pada setiap usapan

  bersihkan area sekitar jahitan atau staples dengan menggunakan lidi kapas steril

  bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar dari pusat keluar   gunakan paparat antiseptic, sesuai program

 ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka sesuai

 program

  perawatan luka (NIC):

 lepaskan palutan dan plester 

  bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perlu  tempatkan area luka pada bak khusus, jika perlu

 lakukan perawatan ulkus kulit, jika perlu

 atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu

 lakukan perawatan pada area infuse IV, jalur hiskman atau j alur vena sentral, jika perlu  lakukan masase siarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

Perawatan dirumah

 tindakan diatas tepat diterapkan pada perawatan dirumah

 lakukan manajemen kasus atau rujuk pada perawatan ahli peratawan luka atau

 perawatan ostomi jika perlu

 sueveilens kulit (NIC): anjurkan anggota keluarga dan pemberi asuhan untuk

mengamati tanda kerusakan kulit, jika perlu

  perawatan luka (NIC): ajarkan prosedur perawatan luka kepada pasien atau anggota

Nyeri : Nanda-NIC-NOC 2010

Ana Nurkhasanah Monday, September 28, 2015 Diagnosa NANDA-NIC-NOC 2010

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

 Laporan secara verbal atau non verbal  Fakta dari observasi

 Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Gerakan melindungi

 Tingkah laku berhati-hati  Muka topeng

 Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,

menyeringai)

 Terfokus pada diri sendiri

 Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

 Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau

aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

 Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan

nafas, nadi dan dilatasi pupil)

 Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke

kaku)

 Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,

nafas panjang/berkeluh kesah)

 Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

 Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :

 Pain Level,  Pain control,  Comfort level

Kriteria Hasil :

 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik

 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Pain Management

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

pasien

 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan

kontrol nyeri masa lampau

 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

 Kurangi faktor presipitasi nyeri

 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter

personal)

 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi   Ajarkan tentang teknik non farmakologi

 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

 Tingkatkan istirahat

 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian

obat

 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan f rekuensi  Cek riwayat alergi

 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian

lebih dari satu

 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur   Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat