Buku Saku Akreditasi General 20 April

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Apayang andaketahuitentangsasarankeselamatanpasien di RSML? Jawab :

Ada 6 sasarankeselamatanpasien di RSMLyaitu : 1) Ketepatanidentifikasipasien.

2) Peningkatankomunikasi yang efektif.

3) Peningkatankeamananobat yang perludiwaspadai.

4) Kepastiantepatlokasi, tepatprosedur dan tepatpasienoperasi. 5) Penguranganrisikoinfeksiterkaitpelayanankesehatan.

6) Penguranganrisikopasienjatuh.

2. Bagaimana prosedur identifikasipasien di RSML? Jawab :

1) Data pasien di identifikasi sesuai dengan KTP atau kartu identitas yang berlaku seperti KK,akte Kelahiran dll.

2) Identifikasi dilakukan sekurang-kurangnya dengan menggunakan 2 data wajib yaitu nama pasien dan nama ibu kandung pasien. 3) Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang) diidentifikasi dengan

karcis pasien.

4) Pasien MRS (rawat inap) diidentifikasi dengan gelang identifikasi pasien.

5) Selalu gunakan kalimat terbuka dalam proses pengidentifikasian pada pasien

6) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien yang tidak bisa teridentifikasi dengan jelas (tidak menggunakan gelang atau tidak terpenuhi 2 data wajib). Pengecualian pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, IPI/ICU dan kamar operasi serta penolakan pasien dengan tetap memperhatikan data identitas pasien.

3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ? Jawab :

1) Sebelum pemberian obat.

2) Sebelum pemberian transfusi darah.

3) Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.

4) Sebelum dilakukan tindakan medis.

4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di RSML? Jawab :

1) Warna gelang identifikasi pasien :

a. Pasien laki-laki : BIRU.

b. Pasien perempuan : MERAH MUDA.

c. Pasien tidak jelas : PUTIH.

d. Pasien Kasus Kepolisian/penganiayaan : MERAH. 2) Penanda risiko (ident alert) :

a. Alergi : MERAH.

b. Risiko Jatuh : KUNING.

c. DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU. d. Identitas (nama dan nama ibu) sama : PUTIH. 5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien?

Jawab :

Pasien Identifikasi (KTP) Penjelasan fungsi gelang  Pasang gelang (sesuai poin 4).

6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif di RSML? Jawab :

1) RSML menggunakan teknik SBAR (Situation–Background– Assessment – Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien sehingga meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.

1) Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien. 2) Background : Informasi penting apa yang berhubungan

dengan kondisi pasien terkini.

3) Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.

4) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.

2) RSML konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan teknik CAtat, BAca kembali dan Konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan. 3) Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggungjawab

dokter jaga ruangan yang bertugas.

7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert medication di RSML?

Jawab :

Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication tercantum dalam panduan obat waspada tinggi, diantaranya :

a. KCl (Kalium Klorida) ≥ 2 mEq/ml. b. Kalium Fosfat ≥ 3 mmol/ml.

c. Natrium Klorida > 0.9% (Contoh : PZ 3%). d. Magnesium Sulfat ≥ 50%.

e. Dextrose hipertonik ≥ 20% (Glukose 40% Inj).

2) NORUM (Nama Obat Rupa Ucap Mirip)/ LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obatan yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.

Pengelolaan High Alert Medication (HAM)

1) Tidak menggunakan instruksi verbal dalam memberikan terapi HAM dan hindarkan penggunaan singkatan yang tidak lazim dalam penulisan resep (Daftar singkatan lazim ada dalam SPO peresepan).

2) Menyediakan akses informasi mengenai HAM.

3) Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa label / kertas berwarna merah bertuliskan “HATI-HATI, OBAT WASPADA TINGGI, HARUS DENGAN RESEP DOKTER”.

4) NaCI 0,3% DAN KCI tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Instalasi Perawatan Intensif (IPI).

5) Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.

6) Menggunakan tabel dosis standar.

7) Menggunakan label / tanda peringatan untuk HAM berikut :

NO URAIAN KERTAS / LABEL TULISAN

1 ELEKTROLIT PEKAT (KCL, D40, NA.BICARBONAT)

MERAH ELEKTROLIT PEKAT, HARUS DIENCERKAN

2 (KHUSUS) PZ 3 % MERAH LARUTAN NATRIUM HIPERTONIK 3 %

3 HAM YANG

MENGGUNAKAN POMPA INFUS

LABEL PADA POMPA INFUS, SPUIT DAN SELANG (DISTAL)

NAMA OBAT, DOSIS / KECEPATAN /, NAMA PERAWAT YANG

MENGENCERKAN

4 KHUSUS INFUS AGEN BLOK NEUROMUSKULAR (Suksinilkolin, rokuronium,

vekoronium, atrakurium, pankuronium)

LABEL PADA BOTOL INFUS

PERINGATAN : AGEN PARALISIS DAPAT MENYEBABKAN HENTI

NAPAS)

8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan dioperasi di RSML?

Jawab :

1) Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada pasien operasi adalah operator/dokter yang melakukan tindakan operasi.

2) Operator yang membuat tanda harus hadir pada operasi tersebut. 3) Penandaan titik lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan.Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar serta sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.

4) Tanda berupa “X” pada lokasi yang akan dioperasi.

5) Tanda itu harus dibuat dengan spidol berwarna HITAM untuk pasien dengan kulit cerah dan spidol berwarna MERAH untuk pasien dengan kulit gelap dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.

6) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan, perkutan atau penyisipan instrument harus ditandai.

7) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identifikasi pasien.

8) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu : 1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar). 2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.

3) Kasus yang melibatkan gigi.

4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen.

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan pre operatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intra operatif menggunakan radiographic marking.

Jawab :

Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum pasien dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelumincisi/tindakanpasien operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler/on loop dan diikuti oleh operator, dokter anestesi serta perawat.

10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di RSML? Jawab :

Semua petugas di RSML termasuk dokter melakukan kebersihan cuci tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yaitu :

1) Sebelum kontak dengan pasien. 2) Sesudah kontak dengan pasien. 3) Sebelum tindakan asepsis.

4) Sesudah terkena cairan tubuh pasien.

5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien. Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu : 1) HANDWASH – dengan air mengalir

Waktu yang dibutuhkan : 40 – 60 detik. 2) HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol

11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh? Jawab :

1) Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen risiko Jatuh menggunakan Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk rumah sakit dan mencatat hasil asesmen awal ke dalam rekam medis pasien.

2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTYdan pada pasien geriatric/lansia(60 th) menggunakan SYDNEYscoring.

3) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam rencana keperawatan dalam waktu 2 jam setelah asesmen awal.

4) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien.

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

Faktor Risiko Skala Skor

Riwayat jatuh Ya 25 Tidak 0 Diagnosis sekunder ( ≥ 2 diagnosis medis ) Ya 15 Tidak 0

Alat bantu Berpegangan pada

perabot 30

Tongkat / alat

penopang 15

Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring

0

Terpasang infus Ya 20

Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal / Tirah

baring / Imobilisasi 0

Status mental Sering lupa akan

keterbatasan yang dimiliki 15 Sadar akan kemampuan diri sendiri 0 Kategori : Risiko tinggi = ≥ 45 Risiko sedang = 25 – 44 Risiko rendah = 0 – 24

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY(BAYI & ANAK)

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia  < 3 tahun  3 – 7 tahun  7 – 13 tahun  ≥ 13 tahun 4 3 2 1 Jenis Kelamin  Laki-laki

 Perempuan

2 1 Diagnosis  Diagnosis neurologi

 Perubahan oksigenasi ( diagnosis

respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb. )

 Gangguan perilaku / psikiatri  Diagnosis lainnya

4 3

2 1 Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan

dirinya

 Lupa akan adanya keterbatasan  Orientasi baik terhadap diri

sendiri

3 2 1 Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di

tempat tidur dewasa

 Pasien menggunakan alat bantu /

bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah

 Pasien diletakkan di tempat tidur  Area di luar rumah sakit

4 3 2 1 Respon terhadap : 1. Pembedahan / sedasi / anestesi 2. Penggunaan medikamentosa  Dalam 24 jam  Dalam 48 jam

 > 48 jam atau tidak menjalani

pembedahan / sedasi / anestesi

 Penggunaan multipel : sedatif,

obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose

 Penggunaan salah satu obat di

atas

 Penggunaan medikasi lainnya /

tidak ada medikasi

3 2 1 3 2 1

Skor asesmen risiko jatuh :

(skor minimum 7, skor maksimum 23) Risiko rendah : Skor 7 – 11 Risiko tinggi : Skor ≥ 12

ONTARIO MODIFIED STATIFY – SYDNEY SCORING

Keterangan skor :

Risiko rendah : 0 – 5 Risiko sedang : 6 – 16 Risiko tinggi : 17 – 30

Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang penanda risiko (ident alert) berwarna KUNING pada gelang pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pada pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh? Jawab :

Dilakukan tatalaksana kepada pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) 1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?

Jawab :

Hak pasienmenurut UU NO 44 Pasal 32 TAHUN 2009 adalah :

1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa

diskriminasi.

4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.

5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.

6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. 7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya

dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.

9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.

10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. 11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan

dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.

12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya. 14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam

perawatan di Rumah Sakit.

15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.

16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.

17) Menggugat danatau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga?

Jawab :

Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh DPJP. 3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan

keluarga? Jawab :

(Sesuai Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN).

SPO Pemberian Informed Consent

Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari

(DPJP).

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah :

1) Pasien sendiri, yaitu pasien yang telah berumur 18 tahun atau telah menikah.

2) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan (informed consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :

a. Ayah atau Ibu Kandung. b. Kakek atau nenek kandung.

c. Saudara –saudara kandung dewasa.

3) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak mempunyai orang tua, persetujuan (informed consent) atau penolakan

tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :

a. Kakek atau nenek kandung.

b. Saudara –saudara kandung dewasa. c. Induk semang atau Wali yang sah.

4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut: a. Ayah atau Ibu Kandung.

b. Kakek atau nenek kandung. c. Wali yang sah.

d. Saudara –saudara kandung dewasa.

5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatelle) atau perwalian. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh :

a. Wali yang sah.

b. Curator (yang bertanggung jawab pada hidup orang yang diampu).

6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau telah mejadi orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.

a. Pasien sendiri. b. Suami atau Istri. c. Ayah atau Ibu Kandung. d. Anak kandung dewasa.

e. Saudara – saudara Kandung dewasa.

Informed consent menginformasikan tentang diagnosis, dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, data-data, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko serta perkiraan biaya.

4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di RSML?

Jawab :

Pasien baruakan mendapatkanpelayanan kerohanian dalam waktu 1 x 24 jam dan selanjutnyaatas permintaan pasien dan keluarga.

5. Bagaimana RSML melindungi kebutuhan privasi pasien? Jawab :

Saat dilakukan pemeriksaan/konsultasi/tata laksana maka antar pasien akan dibatasi dengan tirai.

SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

6. Bagaimana RSML melindungi pasien terhadap kekerasan fisik? Jawab :

1) Kriteria kekerasan fisik di lingkungan RSML terdiri atas : pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu & pengunjung pasien maupun petugas.

2) Bila terdapat indikasi sesuai poin 1, petugas RSML dapat melakukan tindakan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku. 3) Setiap petugaskeamanan sudah terlatih untuk menangani hal

tersebut.

4) Setiap pasien, pengunjung dan karyawan yang berada di RSML harus menggunakan tanda pengenal berupa : gelang, identifikasi pasien (pasien), kartu visitor/pengunjung (pengunjung) atau ID card (karyawan).

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik 7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

Jawab :

Setiap barang berharga pasien harus dititipkan di ruang security. Bila tidak dititipkan dan terjadi kehilangan risiko ditanggung sendiri. SPO

Perlindungan Barang Milik Pasien

8. Apa yang dilakukan RSML jika pasien menolak atau memberhentikantindakan resusitasi atau pengobatan yang diberikan? Jawab :

1) RSML menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.

2) Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP) harusdicatat di rekam medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi

dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.

3) Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) 1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?

Jawab :

Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh DPJP. 2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien

& keluarga? Jawab :

Ucapkan salam  Pastikan identitas pasien Ciptakan suasana nyaman  Perkenalkan diri & jelaskan tugas dan peran anda  Verifikasi materi  Dokumentasikan dalam form edukasi  tawarkan bantuan kembali  ucapkan terima kasih dan salam.

(SPO pemberian informasi atau edukasi)

3. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan ?

Jawab

Melakukan validitas/konfirmasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang diberikan.

4. Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan? Jawab

1) Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga.

2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1. Apa saja definisi dari elemen-elemen keselamatan pasien rumah sakit (KPRS) di RSML ? Jawab: No Nama elemen KPRS Definisi 1. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.

2. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) (Adverse Event)

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. 3. KTD yang tidak

dapat dicegah (Unpreventable Adverse Event )

Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near Miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “ keberuntungan ” (misal : pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat ), karena “ pencegahan “ (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan ), atau “ peringanan “ (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya ).

5. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

6. Kejadian Potensial Cedera (KPC)

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

7. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, meliputi :

1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh diri.

2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.

3) Salah lokasi, salah prosedur dan salah pasien operasi. 4) Penculikan bayi atau bayi yang

dipulangkan oleh orang yang bukan orang tuanya.

5) Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam.

2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden dan siapa saja yang membuatnya ? Jawab Atasan Langsung Unit TIM KPRS DIREKSI KKP PERSI UNIT//INST ALASI Insiden (KTD/KNC) Tangani Segera Laporan Kejadian 2X24 Jam (2x24 jam) Atasan Langsung Grading Biru/Hijau Merah/Kuning Investigasi Sederhana (1-2 minggu) Rekomendasii Laporan Kejadian Hasil Investiga si Analisa/ Regrading RCA(Maks 45 hari) Feed

Direksi memperoleh laporan dari tim KPRS segera setelah proses RCA selesai.

Yang membuat laporan insiden keselamatan pasien adalah :

a) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang pertama menemukan kejadian.

b) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang terlibat dalam kejadian.

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS) 1. Apa yang anda ketahui tentang program PONEK di RSML?

Jawab

1) RSML melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetrik Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.

2) RSML membentuk tim atau panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK RS.

2. Apa yang anda ketahui tentang program TB-DOTS di RSML? Jawab :

1) RSML melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse).

2) RSML membentuk tim atau panitia untuk menjalankan program TB DOTS RS.

AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) 1. Bagaimana prosedur skrining di RSML ?

Jawab :

1) Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RSML untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani dengan baik oleh RSML.

2) Skrining dilaksanakan menggunakan kriteria triage, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologi, pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi) .

SPO skrining pasien

2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan ? Jawab:

SPO Penerimaan pasien rawat jalan

SPO Penerimaan pasien rawat inap 3. Bagaimana prosedur triage?

Jawab:

RSML melaksanakan proses triage berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai kegawatanya, RSML menggunakan STS (Singapore Triage Scale).

4. Bagaimana RSML mengidentifikasi hambatan di populasinya (pasien-pasien RSML) dalam memberikan pelayanan ?

Jawab:

1) RSMLmengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat dan menganalisis kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis, agama, faktor biologis, psikososialnya dll.

2) Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, RSMLmemiliki prosedur penanganan hambatan-hambatan di populasi RSML sepeti keterbatasan fisik dll.

KRITERIA PASIEN TRANSFER KRITERIA

Level 0 (pasien stabil – tidak ada resiko

perburukan)

Untuk pasien yang membutuhkan perawatan di ruangan biasa (pemasangan infus, dengan/tanpa kebutuhan oksigen, perawatan medis dasar)

Level 1 (pasien stabil – resiko perburukan minimal)

Untuk pasien yag kondisinya beresiko memburuk, yang sebelumnya dirawat di ruang intensif, dan yang membutuhkan ruang perawatan akut dengan peralatan tambahan (infus pump, suction, dan lain-lain) dan perawatan tim “critical care” (membutuhkan pemberian obat2an dengan drip infus/infus pump/syringe pump, monitor pulse oksimetri)

Level 2 (pasien stabil – resiko perburukan

sedang)

Untuk pasien rawat inap yang membutuhkan observasi ketat atau intervensi/tindakan, termasuk penunjang untuk satu sistem organ yang gagal, perawatan paska operasi dan pasien yang sebelumya dirawat di level yang lebih tinggi (misal CVCU,ICU)

Level 3 (pasien stabil – resiko perburukan

tinggi)

Untuk pasien yang membutuhkan alat penunjang pernafasan (ventilator) sebagai tambahan pada level 2, tetapi kemampuan durasi/staf/alatnya terbatas untuk menunjang kegagalan sistem organ multipel.

Level 3T (pasien tidak stabil)

Kemampuan untuk menunjang dan memonitor semua sistem organ tubuh harus ada dan fasilitas ini harus mampu merawat beberapa pasien secara simultan. Level ini cocok untuk pasien degan kondisi kritis yang membutuhkan alat penunjang kegagalan sistem organ multipel dalam jangka waktu lama.

TRANSFER INTRA (DI DALAM)RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS PENDAMPING KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA Level 0 Paramedik atau

Asisten Perawat

BLS (Basic Life Support)

Level 0,5 (Elderly/conf

used)

Paramedik dan Asisten Perawat

BLS (Basic Life Support)

Level 1 Perawat / Asisten Perawat dan Paramedik, sesuai dengan kebutuhan pasien

 BLS (Basic Life Support)  Pelatihan gas cylinder

(dapat

memasang/mengganti tabung oksigen yang habis)  Kompetensi di pemberian obat-obatan yang spesifik.  Kompetensi di perawatan tracheostomy dan suction.  Oksigen  Suction (jika pasien tracheostomi )  Portable iv stand  Battery operated infusors (infus pump, syringe pump)  Pulse oximetry

Level 2 Perawat dan Paramedik

Keterampilan Level 1 ditambah dengan : Mempunyai pengalaman minimal 2 tahun dalam critical care :

 menggunakan airway adjuncts (bag and mask/BVM, Peralatan Level 1, ditambah dengan : EKG monitor, BP monitor, defibrillator

 defibrillator,

 perawatan monitoring invasif (kateter vena sentral, kateter TIK). Level 3 Dokter,

Perawat, dan Paramedik

Kompetensi dokter harus sesuai standar minimal atau diatas standar minimal :

 Mempunyai pengalaman minimal 6 bulan di bidang critical care dan bekerja di intensive care unit.

 Keterampilan advanced airway management invasif (intubasi, LMA, cricotiroidektomi, trakeostomi)  ATLS dan ACLS.  Pelatihan transfer pasien. Perawat :

 Mempunyai pengalaman minimal 2 tahun bekerja di critical care.

 BTLS dan BTCLS.

 Pelatihan transfer pasien.

Peralatan level 2 ditambah: ventilator portable, peralatan transfer yang memenuhi standard minimal.

TRANSFER ANTAR (KELUAR) RUMAH SAKIT

PASIEN _PENDAMPINGPETUGAS KETERAMPILAN YANG_DIBUTUHKAN PERALATAN_UTAMA

Level 0 Petugas ambulan BLS (Basic Life Support) Kendaraan High Dependency Service (HDS) / Ambulan Level 0,5 (Elderly/con fused) Petugas ambulan dan Asisten Perawat BLS (Basic Life Support) Kendaraan High Dependency Service (HDS) / Ambulan

Level 1 Perawat dan Petugas ambulan  BLS (Basic Life Support)  Pelatihan gas cylinder (dapat memasang/mengg anti tabung oksigen yang habis)  Kompetensi di pemberian obat-obatan yang spesifik.  Kompetensi di perawatan tracheostomy dan suction.  Kendaraan High Dependency Service (HDS) / Ambulan  Oksigen  Suction (jika pasien tracheostomi)  Portable iv stand  Battery operated infusors  Pulse oximetry Level 2 Dokter, Perawat, dan Petugas Ambulan Keterampilan Level 1 ditambah dengan : Mempunyai pengalaman minimal 2 tahun dalam critical care :  menggunakan airway adjuncts( bag and mask/BVM, CPAP,Jackson reese),  Ambulan L300/Landcruise r  Peralatan Level 1, ditambah dengan : EKG monitor, BP monitor, defibrillator.

PASIEN _PENDAMPINGPETUGAS KETERAMPILAN YANG_DIBUTUHKAN PERALATAN_UTAMA  defibrillator,  perawatan monitoring invasif (kateter vena sentral, kateter TIK). Level 3 Dokter, Perawat, dan Petugas ambulan Kompetensi dokter harus sesuai standar minimal atau diatas standar minimal :  Mempunyai

pengalaman minimal 6 bulan di bidang critical care dan bekerja di intensive care unit.  Keterampilan advanced airway management invasif (intubasi, LMA, cricotiroidektomi, trakeostomi).  ATLS dan ACLS.  Pelatihan transfer pasien. Perawat :  Mempunyai pengalaman minimal 2 tahun bekerja di critical care.  BTLS dan BCLS.  Ambulan L300/Landcruise r

 Full ICU portable monitoring  Ventilator  Peralatan transfer yang memenuhi standard minimal.

PASIEN _PENDAMPINGPETUGAS KETERAMPILAN YANG_DIBUTUHKAN PERALATAN_UTAMA

 Pelatihan transfer pasien.

ASESMEN PASIEN (AP)

1. Bagaimana prosedur asesmen status gizi pasien di RSML? Jawab :

Status gizi dinilai menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan tata laksana pasien dewasa dan mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1:Hitung indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan survei di bawah ini dan berikan skor.

Keterangan :

Merah : Kurang gizi

Kuning : Normal

Hijau dan Putih : Overweight dan Obesitas

Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat badan yang tidak di rencanakan menggunakan table dibawah ini, dan berikan skor.

Keterangan :

Merah : Berat badan saat ini turun 10% dari bulan lalu. Kuning : Berat badan saat ini turun 5-10% dari bulan lalu. Hijau : Berat badan saat ini turun 0-5% dari bulan lalu.

Langkah 3 : Nilai adanya efek atau pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika

pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak dapat asupan makanan >5 hari, berikan skor 2.

Langkah 4 : Tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.

1) Skor 0 = risiko rendah 2) Skor 1-2 = risiko sedang 3) Skor > 2 = risiko tinggi

Langkah5 :Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.

Risiko Rendah

Asesmen ulang pada pasien di RSML (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).

Risiko Sedang Observasi :

1) Catatan asupan makanan selama 3 hari.

2) Jika asupan adekuat, asesmen ulang pasien di RSML (tiap minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan).

3) Jika tidak adekuat, rencana strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.

Risiko Tinggi Tata laksana:

1) Rujuk ke ahli gizi.

2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.

3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi pada pasien di RSML (tiap minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan).

Untuk semua kategori :

1) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan.

2) Catatan kategori risiko malnutrisi.

3) Catatan kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan.

1. Bagaimana prosedur asesmen nyeri di RSML? Jawab:

Asesmen nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun ,FLACCS untuk pasien yang tidak sadar atau pasien tersedasi, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POIN

Ekspresi wajah Santai 0

Meringis 1

Menangis Tidak Menangis 0

Merengek 1

Menangis Kuat 2

Pola Nafas Santai 0

Perubahan Pola bernafas 1

Lengan Santai 0

Fleksi/ extensi 1

Kaki Santai 0

Fleksi/ extensi 1

Keadaan Rangsangan Tertidur Bangun 0

Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambah dua lagi parameter yaitu heart rate dan saturasi oksigen

Heart Rate 10% dari baseline 0

11-20 dari baseline 1 >20% dari baseline 2 Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen

tambahan 0 Penambahan oksigen diperlukan 1 SKORING

0 : Tidak Nyeri 3-4 : Nyeri Sedang 1-2 : Nyeri ringan >4 : Nyeri berat

FLACCS

0 1 2

Wajah Tidak ada

ekspresi tertentu atau senyum Sesekali meringis atau mengerutkan kening Sering cemberut konstan, rahangditarik. tidak tertarik, bergetar dagu.

KAKI Posisi normal

atau santai Tidak nyaman, gelisah, tegang Menendang atau kaki disusun AKTIVITAS Berbaring dengan

tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah Mengeliat mengeser maju mundur, tegang Melengkung Kaku MENANGI S Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur) Erangan atau rengekan keluhan sesekali Menangis terus, teriakan atau isak tangis; sering keluhan CONSOLA BILITAS

Konstan, santai. Diyakinkan, menyentuh, sesekali memeluk. Sulit untuk konsol atau kenyamanan atau sedang berbicara; distractable. SKORING

0 : Tidak Nyeri 4-6 : Nyeri Sedang 1-3 : Nyeri ringan 7-10 : Nyeri berat

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

2. Kapan asesmen awal harus diselesaikan Jawab :

1) Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap. 2) Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk

sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di RSML tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.

3) Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)

1. Apa saja yang termasuk pelayanan pasien berisiko tinggi di RSML ? Jawab:

1) Pasien kasus emergensi.

2) Pasien menggunakan layanan resusitasi.

3) Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.

4) Pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien yang koma.

5) Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).

6) Pasien yang mengalami dialysis (cuci darah).

7) Pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint)

8) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan (fisik/mental), anak-anak, dan pasien yang berisiko disiksa.

2. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian makanan kepada pasien?

Jawab:

1) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.

2) Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.

SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan

3. Bagaimana prosedurpenanganan pasien-pasien dalam tahap terminal?

Jawab:

RSML mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir hidup. Proses tersebut adalah :

 Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.

 Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat.

 Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.

 Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.

 Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala pasien tahap terminal.

SPO Pelayanan Pasien Terminal

4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint? Jawab :

Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi yang disengaja terhadap gerakan /perilaku seseorang.

PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH Sedasi ringan /minimal (anxiolysis) Sedasi sedang (Pasien sadar) Sedasi berat / dalam Anestesi umum Respon Respon normal terhadap stimulasi verbal Merespon terhadap stimulasi sentuhan Merespon setelah diberikan stimulasi berulang / stimulasi nyeri Tidak sadar meskipun dengan stimulasi nyeri Jalan Nafas Tidak terpengaruh Tidak perlu intervensi Mungkin perlu intervensi sering memerlukan intervensi Ventilasi spontan Tidak terpengaruh

Adekuat Dapat tidak

adekuat Sering tidak adekuat Fungsi kardiova skuler Tidak terpengaruh Biasanya dapat dipertahankan dengan baik Biasanya dapat dipertahankan dengan baik Dapat terganggu

Wrong site Wrong Procedure, Wrong Person Surgery 1. Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:

1) Proses verifikasi.

2) Menandai lokasi yang akan dioperasi. 3) Time out.

2. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah dokteryang akan melakukan tindakan.

3. Dokter yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut. 4. Penandaan di lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien

dipindahkan keruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya sebelum pemberian obat pre-medikasi.

1)Tanda berupa “X” di lokasi yang akan dioperasi.

2)Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna HITAM untuk kulit cerah dan warna MERAH untuk kulit warna gelap dan jika memungkinkan harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.

3)Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.

4)Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil pencitraan diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainya pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.

5)Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus, termasuk sisi ( laterality ), multipel struktur ( jari tangan, jari kaki, lesi ), atau multipel level ( tulang belakang ).

5. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan: 1)Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi Caesar). 2)Kasus intervensi seperti kateter jantung.

3)Kasus melibatkan gigi.

4)Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan akan menyebabkan tato permanent.

5)Kasus dimana secara teknik atau anatomi sulit untuk memberi penandaan lokasi operasi.

6)Kasus emergensi (life-threatening) yang membutuhkan operasi cito/emergensi.

6. Dalam kasus-kasus di mana tidak diakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggung jawabkan. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akan dioperasi ) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.

7. Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum pasien dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelum incisi/tindakan pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler/on loop dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) 1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?

Jawab:

Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /LASA (Look Alike Sound Alike) dapat ditemukan di Panduan Obat Waspada Tinggi dan akan diperbarui satu tahun sekali

Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis maupun berbeda nama (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg, alloris tab & epexol tab, divask tab & kalnex tab). Sementara contoh obatsound alike adalah azithromycin dan Clarithromycin, blood set dan broadced, polydex dan polygran (terdengar mirip maupun penulisan rawan salah baca). 2. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat di RSML ?

Jawab:

1) Obat-obat yang di simpan pada suhu 2-8oC, data terdapat di SPO penyimpanan

2) Obat-obat yang disimpan pada suhu <30 C 3) Obat-obat golongan narkotika & psikotropika 4) High alert medication / Obat waspada tinggi :

a. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “HATI-HATI, OBAT WASPADA TINGGI, HARUS DENGAN RESEP DOKTER”.

b. Elektrolit pekat (kalium klorida 7,46% dalam ampul dan natrium klorida 3% dalam botol infus) hanya disimpan di ruang perawatan intensif.

3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RSML? Jawab:

1) Obat emergensi disimpan dalam troli /kit/lemari emergensi, setiap operan jaga dan setiap tgl 1 diperiksa, dipastikan item dan jumlahnya sesuai dengan daftar yang ditempel/digantung di troli/kit /lemari emergensi dan dipastikan tidak expired.

2) Pengelolaan obat emergensi di ruang perawatan berdasarkan SPO Stok Obat Tetap Ruangan.

4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error? Jawab:

Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error melaporkan kejadian tersebut.

SPO Pelaporan Insiden.

5. Bagaimana kebijakan RSML tentang persyaratan resep yang lengkap? Jawab:

Resep harus memenuhi kelengkapan :

1) Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir ), nomor rekam medis dan berat badan pasien (untuk pasien anak).

2) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan. 3) Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar

resep manual.

4) Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generic. Untuk obat ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (Contoh :injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatanya (contoh 500 mg, 1 gram).

5) Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/ bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat :microgram, milligram, gram) dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter.

6) Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.

7) Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata” ,harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari dan penulisan mililiter harus dengan ml tidak cc karena rawan error dengan C( sendok makan ).

8) Obat Narkotika

a. Jumlah harus tertulis dengan angka dan huruf ( Contoh : Morphin Inj II (dua).

b. Setiap item wajib diberi tanda-tangan dokter.

6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RSML ? Jawab:

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar + 1 Waspada: 1) Benar pasien.

2) Benar indikasi. 3) Benar obat. 4) Benar dosis.

5) Benar cara pemberian. 6) Benar waktu pemberian. 7) Benar dokumentasi. 8) Waspada efek samping.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) 1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang dipakai di RSML?

Jawab:

RSML memiliki dan mensosialisasikan standart singkatan dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan (lihat lampiran).

2. Bagaimana cara RSML melindungi berkas rekam medis pasien dari kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan?

Jawab:

Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari lingkungan RSML. Berkas rekam medis retensi akan dirubah menjadi softfile dan di back up 1 hari 2 kali. Tanpa persetujuan pasien, berkas dan isinya tidak boleh diketahui orang lain.

SPO Kewenangan Pengisian Berkas SPO Penyimpanan Berkas

SPO Pemusnahan Berkas

SPO Pemisahan dan Penyusutan Berkas SPO Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis SPO Evakuasi Dokumen Rekam Medis Dari Bencana .

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) 1. Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?

Jawab :

Uraian jabatan bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki. Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan, ikhtisar jabatan, atasan langsung, jajaran bawahan, koordinatif, tugas pokok, tanggung jawab, wewenang, uraian tugas, mutu hasil kinerja, indikator kinerja, kondisi pelaksanaan kerja, risiko pekerjaan, fasilitas dan peralatan, kondisi saat bencana, persyaratan jabatan. Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian SDI dan salinannya disimpan dimasing-masing bagian/instalasi/unit tempat bertugas dan salinanya harus dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan. Seluruh staf wajib memahami uraian jabatannya masing-masing.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis / benda tajam / cair?

Jawab:

Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.

Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuning. Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastik hitam. Sampah benda tajam dan jarum dibuang ditempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box. Limbah medis cair dibuang di spoolhoekdan kloset.

2. Apakah RSML menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius?

Jawab:

Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah menetapkan pemisahan infeksius dan noninfeksius sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

1. Prosedur Evakuasi

1) Bila terjadi bencana jangan panik, keluar menuju jalur keluar mengikuti rambu evakuasi yang ada.

2) Sebisa mungkin evakuasi secara horizontal dari pada vertical. 3) Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal, utamakan

keselamatan.

4) Pasien yang masih bisa berjalan sendiri dan pengunjung melakukan evakuasi secara mandiri dengan arahan petugas ruangan. Lepaskan jika memakai sepatu dengan hak tinggi. 5) Evakuasi pasien yang masih dapat berdiri tetapi tidak dapat

berjalan dengan metode Human Crutch Method (dipapah) oleh petugas ruangan.

6) Pasien yang sama sekali tidak bisa berjalan dengan menggunakan metode Pick a Back metdhod (di gendong), wheel chair method atau bahkan bed yang sudah berroda oleh petugas ruangan. 7) Gunakan tangga darurat terdekat untuk menuju jalur evakuasi. 8) Jangan menggunakan lift saat terjadi bencana.

9) Jalan merangkak menuju tangga darurat bila lorong dipenuhi asap.

10) Keluar menuju tempat berkumpul darurat yang aman (assembly point) di masing-masing area RSML.

2. Jalur Evakuasi 1) Lantai 1 :

a. IGD, IPI, Kendaraan, TACmenuju tempat berkumpul darurat zona 1 (Depan pintu 1).

b. Multazam, FK1, Laborat, Depo 1,Kasir, Keamanan, Pemasaran, Rekam Medis, Radiologi, Keperawatan, Masjid  menuju tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).

c. Poliklinik, Depo 3, BRI  menuju tempat berkumpul darurat zona 3 (Depan pintu 3).

d. Gizi, IPS  menuju tempat berkumpul darurat zona 4 (Barat parkir belakang).

e. Marwah, Logistik umum, logistik farmasi  menuju tempat berkumpul darurat zona 5 (Depan Ruang incenerator).

2) Lantai 2

a. Sakinah, Shofa, FK2, Kamar Operasi, Pacu,Neonatus,Laundri, Kantor Administrasi dan Keuangan, Direksi, Binroh  menuju tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).

b. K3 Kesling, SMT, Admin Farmasi  menuju tempat berkumpul darurat zona 5 (Depan Incenerator).

c. Poliklinik  menuju tempat berkumpul darurat zona 3 (Depan pintu 3).

3) Lantai 3

a. Area Ruang PSDI , Ruang Auditorium  menuju tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).

4) Lantai 1,2,3,4 gedung medik  menuju tempat berkumpul darurat zona 4 (Barat Parkir Belakang).

3. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Prosedur penggunaan APAR:

 Tarik keluar segel pengaman handle picu.  Angkat nozel ke area bebas.

 Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2/ Powder keluar.  Bawa APAR ke titik api.

 Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu jarak APAR dengan titik api : 1,5 meter.

4. Bila listrik terganggu dan padam maksimal dalam waktu 5 menit (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti OK, ICU, EEG,Laboratorium (alat-alat laboratorium ), SIRS, Depo 1 dan Depo 3bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.

5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama 1 hari. Selama proses penggunaan cadangan air bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan terkirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 1-2 jam.

KODE DADURAT HAL-HAL YANG

PERLU DIWASPADAI

KODE SIMBOL PANGGILAN

DARURAT

Kebakaran _MERAH 226

Henti jantung

pada dewasa BIRU 555

Henti jantung

pada anak-anak BIRU 555

Penculikan bayi /

anak-anak MERAH_MUDA 226

Orang yang

membahayakan ABU-ABU 226

Orang yang

membahayakan

dengan senjata PERAK

226

HAL-HAL YANG PERLU DIWASPADAI

KODE SIMBOL PANGGILAN

DARURAT

Ancaman bom _KUNING 226

Bencana di dalam RSML TRIAGE DI_RSML 226 Bencana di luar RSML _{LUAR RSML}TRIAGE DI 555 Tumpahan bahan berbahaya ORANYE 333