Hubungan antara Integrasi Penerapan Pengobatan ARV
ke dalam Sistem Kesehatan terhadap Efektivitas Pengobatan HIV dan AIDS
di Kota Makassar
LAPORAN PENELITIAN
STUDI KASUS
PUSAT KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UGM
UNIVERSITAS HASANUDDIN
LAPORAN PENELITIAN
Hubungan antara Integrasi Penerapan Pengobatan ARV ke dalam Sistem
Kesehatan terhadap Efektivitas Pengobatan HIV-AIDS
di Kota Makassar
Shanti Riskiyani, M.Kes
Sudirman Nasir, Ph.D
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin
PKMK, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada
DFAT Australia
Daftar Isi
Daftar Isi ... iii
Daftar Singkatan... vi
Daftar Tabel dan Grafik ... x
Ringkasan Eksekutif ... xii
Bab I. Pendahuluan ... 1
A. Situasi Penanggulangan AIDS di Kota Makassar dan Gambaran Epidemi HIV-AIDS ... 1
B. Pertanyaan Penelitan... 6
C. Tujuan ... 6
D. Kerangka Konseptual ... 7
Bab II. Metode Penelitian ... 9
A. Disain dan Prosedur Penelitian ... 9
B. Instrumen dan Metode Pengumpulan Data ... 9
1. Instrumen ... 9
2. Metode Pengumpulan Data ... 10
C. Pertemuan Validasi ... 11
D. Pemilihan Informan ... 12
E. Analisis Data ... 12
F. Keterbatasan Penelitian ... 13
Bab III. Analisis Kontekstual ... 15
A. Komitmen Politik ... 15
B. Ekonomi ... 17
C. Hukum dan Regulasi ... 18
D. Permasalahan Kesehatan ... 19
A. Posisi Pemangku Kepentingan dalam Penanggulangan AIDS ... 22
1. Bappeda Kota Makassar ... 22
2. KPA Kota Makassar ... 22
3. Dinas Kesehatan Kota Makassar ... 23
4. Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo (RSWS)... 24
5. Puskesmas ... 24
6. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) ... 25
7. Populasi Kunci ... 26
B. Implikasi Struktur Pemangku Kepentingan terhadap Program Terapi ARV ... 28
Bab V. Analisis Tingkat Integrasi ... 33
A. Deskripsi Subsistem ... 33
1. Manajemen dan Regulasi ... 33
2. Pembiayaan ... 37
3. Sumber Daya Manusia ... 40
4. Penyediaan Farmasi dan Alat Kesehatan ... 47
5. Informasi Strategis ... 52
6. Partisipasi Masyarakat ... 54
7. Penyediaan Layanan ... 57
B. Tingkat Integrasi ... 65
C. Faktor-faktor yang mempengaruhi Integrasi Layanan ARV ke dalam Sistem Kesehatan 72 Bab VI. Kontribusi Integrasi terhadap Efektifitas ... 76
A. Efektifas Kinerja Pengobatan ARV ... 76
B. Hubungan antara Kinerja Pengobatan ARV dengan Tingkat Integrasi ... 79
Bab VII. Pembahasan dan Diskusi ... 82
Daftar Pustaka ... 89
Daftar Singkatan
AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome
APBN/D : Anggaran Pendapatan dan Belanja Nasional/Daerah ARV : Anti Retroviral
BAPPEDA : Badan Perencanaan Daerah BOK : Biaya Operasional Khusus
BPJS : Badan Penyenggelara Jaminan Kesehatan CST : Care, Support and Treatment
DAK : Dana Alokasi Khusus DBD : Demam Berdarah Dengue DKT : Diskusi Kelompok Terarah
DFAT : Department of Foreign Affairs and Trade DPRD : Dewan Perwakilan Rakyat Daerah GF : Global Fund
HCPI : HIV Cooperation Programme for Indonesia HIV : Human Immunodeficiency Virus
IMS : Infeksi Menular Seksual IO : Infeksi Opportunistik
IHPCP : Indonesia HIV Prevention and Care Project JKN : Jaminan Kesehatan Nasional
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
KIE : Komunikasi, Informasi, dan Edukasi KPAD : Komisi Penanggulangan AIDS Daerah KPAP : Komisi Penanggulangan AIDS Provinsi
KPAK : Komisi Penanggulangan AIDS Kota/Kabupaten KTP : Kartu Tanda Penduduk
LASS : Layanan Alat Suntik Steril
LKB : Layanan Komprehensif dan Berkesinambungan LSL : Lelaki yang berhubungan Seks dengan Lelaki LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat
MPI : Mitra Pembangunan Indonesia Nakes : Tenaga Kesehatan
ODHA : Orang dengan HIV dan AIDS P2M : Pencegahan Peyakit Menular
PDP : Perawatan, Dukungan dan Pengobatan PERDA : Peraturan Daerah
PITC : Provider Initiated n Testing and Counseling PKBI : Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia PKNM : Persaudaraan Korban Napza Makassar PMTCT : Prevention of Mother to Child Transmission PMTS : Pencegahan Penularan Melalui Transmisi Seksual POKJA : Kelompok Kerja
POSYANDU : Pos Pelayanan Terpadu
PPIA : Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak PTRM : Pengobatan Terapi Rumatan Metadon PUSKESMAS : Pusat Kesehatan Masyarakat
RPJMD : Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
RSWS : Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo SDM : Sumber Daya Manusia
SIHA : Sistem Informasi HIV dan AIDS
SIPKBI : Sistem Infomasi Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah
SKN : Sistem Kesehatan Nasional SRAD : Strategi Rencana Aksi Daerah SR : Sub-Recipient
SSR : Sub Sub-Recipient
STBP : Survey Terpadu Biologis dan Perilaku TB : Tuberkulosis
TOP : Temukan, Obati dan Pertahankan SUFA : Strategic Use of ARV
UNHAS : Universitas Hasanuddin
USAID : United States Agency for International Development (USAID) VCT : Voluntary Counseling and Testing
WHO : World Health Organization
Daftar Tabel dan Grafik
Tabel 1. Instansi Penyedia Data Sekunder ... 11
Tabel 2. Daftar Regulasi Yang Mendukung Program HIV-AIDS di Kota Makassar ... 16
Tabel 3. Distribusi Sumber Pembiayaan Program HIV di Kota Makassar ... 17
Tabel 4. Daftar Mekanisme Dalam Penentuan Masalah Kesehatan di Kota Makassar ... 20
Tabel 5. Mekanisme Dalam Penentuan Masalah HIV-AIDS di Kota Makassar ... 21
Tabel 6. Distribusi APBD Dinas Kesehatan Pada 3 Penyakit Utama di Kota Makassar ... 39
Tabel 7. Distribusi Tenaga Kesehatan Berdasarkan Kompetensinya di Kota Makassar ... 43
Tabel 8. Ringkasan Penilaian Integrasi ... 71
Grafik 1. Situasi Kasus HIV Positif dalam Layanan VCT dan PITC di Kota Makassar Tahun 2015 ... 21
Grafik 2. Situasi Layanan Konseling dan Test HIV di Kota Makassar pada tahun 2014 dan 2015 ... 76
Grafik 3. Cascade Layanan CST di Kota Makassar tahun 2015 ... 77
Grafik 4. Distribusi Akses Layanan ARV di 5 Puskesmas LKB dan 6 Rumah Sakit di Kota Makassar Tahun 2015 ... 78
Ringkasan Eksekutif
Upaya penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia, termasuk di Kota Makassar, tidak bisa dilepaskan dari inisiatif kesehatan global yang dilakukan melalui berbagai skema program dan pendanaan seperti Global Fund. Meskipun inisiatif kesehatan global di atas memiliki sejumlah manfaat namun juga memiliki konsekuensi negatif seperti berkembangnya sistem ganda yaitu sistem penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan pada umumnya. Begitu pula lemahnya insentif dari sistem kesehatan untuk mendukung upaya penanggulangan AIDS dan terbatasnya integrasi layanan HIV dan AIDS dengan layanan kesehatan yang lain.
Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa strategi yang berpotensi untuk meningkatkan efektivitas dan menjamin keberlanjutan intervensi tersebut setelah berakhirnya dukungan dana dan teknis dari lembaga donor adalah dengan mengintegrasikan layanan HIV termasuk intervensi spesifik seperti layanan ARV (antiretroviral) ke dalam sistem kesehatan. Tujuan dari integrasi pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan adalah untuk memperkuat efektivitas, efisiensi dan pemerataan dari respon tersebut dan sekaligus sistem kesehatannya.
KPA Kota Makassar melaporkan bahwa hingga Oktober 2015 terdapat 7016 kasus HIV-AIDS di Kota Makassar. Peningkatan akses orang dengan HIV-AIDS (ODHA) pada layanan pengobatan ARV merupakan salah satu hal penting sehingga angka kesakitan dan kematian terkait HIV dan AIDS bisa diturunkan.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat secara sistematik kontribusi integrasi penerapan pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas respon AIDS di Kota Makassar dan mengidentifikasi mekanisme yang memungkinkan integrasi tersebut bisa berkontribusi terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS. Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif (studi kasus) untuk melihat tingkat integrasi dan kontribusi integrasi pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS di Kota Makassar. Selain itu, penelitian ini juga mengidentifikasi mekanisme yang memungkinkan integrasi tersebut bisa berkontribusi terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS di Kota Makassar. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam serta pengumpulan data sekunder di berbagai instansi yang memiliki program HIV dan AIDS. Pada penelitian ini, sebanyak 35 informan telah diwawancarai yang terdiri dari 13 informan pada level sistem dan 18 informan pada level program dan 4 informan pada penerima manfaat. Data sekunder diperoleh di berbagai instansi yang menjalankan program HIV baik pada tingkat imlementasi maupun merupakan lembaga yang bersifat koordinatif.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa Kota Makassar sejak 2013 menjadi wilayah pelaksanaan inisiatif penggunaan ARV untuk pengobatan dan pencegahan yang dikenal
dengan Strategic Use of ARV (SUFA). Inisiasi ini bertujuan agar mereka yang memiliki perilaku berisiko, ibu hamil, pasien tuberkulosis (TB), hepatitis, IMS dan pasangan ODHA dapat segera mendapatkan tes HIV. SUFA juga menginisiasi pengobatan ARV secara dini tanpa melihat jumlah CD4-nya pada ODHA dengan stadium klinis AIDS 3 atau 4, ibu hamil, pasien TB, pasien Hepatitis dan populasi kunci yang mengidap HIV. Saat ini di Kota Makassar, terdapat 6 Rumah Sakit (RS) dan 5 Puskesmas yang menyediakan layanan ARV. Dengan adanya SUFA, maka layanan ARV baik itu Puskesmas maupun RS makin ditingkatkan baik secara SDM maupun jenis layanan. Untuk pelayanan kesehatan dasar, sebanyak 43 Puskesmas sudah mampu tes HIV. Dinas Kesehatan Kota Makassar juga memberlakukan model Puskesmas satelit, untuk mempermudah masyarakat mengakses layanan terkait HIV. Puskesmas satelit merupakan Puskesmas yang letaknya tidak berjauhan dengan layanan yang sudah paripurna dalam program HIV.
Hasil penelitian menunjukkan pula bahwa terjadi integrasi sebagian pengobatan ARV bagi ODHA di Kota Makassar ke dalam subsistem sistem manajemen dan regulasi, subsistem pembiayaan kesehatan, subsistem penyediaan kefarmasian dan alat kesehatan, subsistem pengelolaan sumber daya manusia, subsistem pengelolaan partisipasi masyarakat, subsistem subsistem layanan kesehatan, dan mempengaruhi peningkatan jumlah ODHA yang telah memulai dan menjalani pengobatan ARV. Integrasi penuh pengobatan ARV bagi ODHA di Kota Makassar terjadi dalam subsistem kesehatan informasi strategis.
Keberadaan program-program strategis dari pemerintah seperti program program SIHA (sistem informasi HIV dan AIDS), Puskesmas LKB (layanan komprehensif berkelanjutan) dan program SUFA (strategic use of antiretroviral) merupakan faktor-faktor yang memungkinkan terjadinya integrasi sebagian dan integrasi penuh di atas. Program SIHA meningkatkan kualitas informasi dan data terkait ODHA dan penggunaan ARV sehingga membantu pelaporan yang digunakan untuk peyediaan dan pendistribusian ARV. Program Puskesmas LKB dan SUFA membuat jumlah orang yang menjalani tes HIV (VCT maupun PITC) bertambah termasuk orang-orang yang telah memulai pengobatan ARV. Integrasi sebagian dan integrasi penuh tersebut meningkatkan efektifitas layanan ARV di Kota Makassar seperti terlihat pada kaskade layanan ARV di kota ini.
Kaskade layanan ARV pada tahun 2014 dan 2015 yang meliputi perbandingan jumlah orang yang melakukan konseling dan tes HIV, jumlah orang yang ditemukan posistif HIV melalui konseling dan tes HIV, jumlah orang yang memenuhi syarat ARV serta jumlah orang yang memulai dan mempertahankan pengobatan ARV, memperlihatkan peningkatan jumlah orang yang telah melakukan konseling dan testing dan bila hasilnya HIV postif memulai layanan ARV. Jumlah kunjungan ke layanan konseling dan testing dari 36,197 pada tahun 2014 orang meningkat menjadi 40,713 orang pada tahun 2015. Terjadi pula peningkatan jumlah orang yang melakukan testing HIV dari 35,543 orang pada tahun 2014 menjadi 40,702 orang pada tahun 2015. Kaskade layanan ARV juga memperlihatkan dari 4,195 orang yang memenuhi syarat ARV pada tahun 2015 terdapat 3,006 yang pernah memulai ARV dan
terdapat 1,598 yang mempertahankan pengobatan ARV. Sementara itu, sampai September tahun 2015 lalu terdapat 69% dari 3331 ODHA di 6 rumah sakit yang memenuhi syarat untuk diberikan ARV telah memulai program ARV dan 95% dari 774 ODHA di 5 Puskesmas LKB di Kota Makassar telah telah memulai program ARV. Namun masih ada 31% dari ODHA di 6 rumah sakit yang memenuhi syarat untuk mengikuti program ARV dan 5% dari ODHA yang memenuhi syarat untuk mengikuti ARV yang harus dijangkau supaya mereka bersedia memulai dan mempertahankan program ARV. Meskipun efektifitas layanan ARV meningkat, data-data di atas menunjukkan masih terdapat ODHA yang belum memulai pengobatan ARV atau mengalami lost follow up maupun menghentikan (tidak patuh) program ARV.
Sampai saat ini pengadaan ARV merupakan wewenang pemerintah pusat (program vertikal). Namun penelitian ini menunjukkan bahwa selain aspek penyediaan (availability), hal yang juga sangat penting adalah meningkatkan jumlah populasi kunci yang bersedia melakukan tes HIV dan meningkatkan jumlah ODHA yang bersedia memulai dan patuh menjalani pengobatan ARV (accessibility and adherence to treatment). Peran partisipasi masyarakat khususnya tenaga penjangkau untuk mendorong kalangan berisiko tinggi bersedia menjalani konseling dan tes HIV dan kemudian memulai serta mempertahankan (mematuhi) pengobatan ARV menjadi sangat krusial. Peran tenaga penjangkau ini juga penting untuk memberikan informasi dan dukungan dalam menghadapi dampak samping ARV dan dalam meningkatkan kepatuhan menjalani pengobatan ARV. Lima Puskesmas LKB dan 6 rumah sakit di Kota Makassar memiliki keterbatasan dalam menyediakan dan mendukung pendanaan terhadap tenaga penjangkau ini, sehingga sebagian besar tenaga penjangkau berasal dari populasi kunci dan LSM-LSM dan dibiayai oleh donor internasional (Global Fund).
Karena pengadaan ARV berada di bawah wewenang pemerintah pusat namun pemerintah pusat tidak mengatur program-program mikro seperti penjangkauan dan pendampingan ODHA di lapangan, maka advokasi yang intensif khususnya terhadap lembaga yang memiliki kekuasaaan besar bagi penyedia anggaran di daerah (seperti Bappeda) dan lembaga strategis lainnya seperti DPRD Kota Makassar mengenai perlunya ketersediaan aspek pendukung layanan ARV etrsebut perlu dilakukan. Kedua lembaga di daerah ini perlu diyakinkan mengenai pentingnya 0pendanaan yang berkesinambungan bagi tenaga penjangkau dan program penjangkauan untuk meningkatkan jumlah kalangan berisiko yang bersedia melakukan tes HIV, memulai dan mempertahankan pengobatan ARV. Lembaga-lembaga yang memiliki kepentingan tinggi terhadap program ARV seperti Dinas Kesehatan, Puskesmas dan Rumah Sakit perlu memberikan pemahaman yang baik bagi pihak atau lembaga yang berwenang dalam mengatur alokasi anggaran (Bappeda dan DPRD Kota Makassar) mengenai pentingnya peran tenaga dan program penjangkauan ini untuk mendukung layanan ARV, menekan kesakitan dan kematian terkait HIV dan AIDS serta dalam meningkatkan kualitas hidup ODHA, merupakan langkah awal upaya advokasi di atas.
Bab I. Pendahuluan
A. Situasi Penanggulangan AIDS di Kota Makassar dan Gambaran Epidemi HIV-AIDS
Upaya penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia tidak bisa dilepaskan dari inisiatif kesehatan global yang dilakukan melalui berbagai skema program dan pendanaan (seperti Global Fund, bantuan pemerintah Amerika Serikat melalui USAID dan Australia melalui DFAT dan sebagainya). Keberadaan inisitiaf kesehatan global di Indonesia sejak awal permasalahan HIV dan AIDS di Indonesia terbukti telah mampu meningkatkan pendanaan program dan sebagai konsekuensinya mampu meningkatkan cakupan layanan terkait dengan HIV dan AIDS. Meski pembiayaan dari inisiatif global ini cenderung menurun dari tahun ke tahun tetapi saat ini, pembiayaan untuk penanggulangan AIDS masih bergantung dari hibah bilateral maupun multilateral karena dana pemerintah baru mencapai sekitar 40% dari total pembiayaan (Nadjib, 2013).
Jumlah penduduk Kota Makassar Tahun 2013 tercatat sebesar 1.352.136 jiwa (BPS Kota Makassar, 2014). Tingginya tingkat pertumbuhan penduduk Kota Makassar dimungkinkan akibat terjadinya arus urbanisasi karena faktor ekonomi, melanjutkan pendidikan, disamping karena daerah ini merupakan pusat pemerintahan dan pusat perdagangan di Kawasan Timur Indonesia. Sebagai ibukota Sulawesi Selatan, Kota Makassar berperan sebagai pusat perdagangan dan jasa, pusat kegiatan industri, pusat kegiatan pemerintahan, simpul jasa angkutan barang dan penumpang baik darat, laut maupun udara dan pusat pelayanan pendidikan dan kesehatan.
Kedudukan Kota Makassar sebagai pusat perkembangan dan juga persinggahan sebelum ke wilayah timur maupun sebaliknya, juga mendatangkan dampak-dampak negatif. Di antaranya adalah cukup luasnya industri seks (seperti yang bisa dilihat di sekitar Pelabuhan Laut Soekarno-Hatta, Makassar) dan peredaran narkotika yang disertai dengan dampak-dampak buruknya seperti infeksi HIV (Ford et.al, 1996; Nasir dan Rosenthal, 2009). KPA Kota Makassar melaporkan bahwa hingga Oktober 2015 terdapat 7016 kasus HIV-AIDS peningkatan jumlah kasus rata-rata 25-30 kasus baru setiap tahunnya. Penularan lewat
ini. Namun penularan ke ibu-ibu rumah tangga biasa dan penularan dari ibu ke anak juga semakin meningkat.
Peran inisiatif kesehatan global yang sedemikian besar dalam penanggulangan AIDS di negara-negara berkembang ini telah memunculkan berbagai konsekuensi baik positif maupun negatif terhadap sistem kesehatan (Atun et al., 2010a; b; Conseil et al., 2013; Desai et al., 2010; Dongbao et al., 2008; Kawonga et al., 2012; Shakarishvili et al. 2010). Berbagai studi tersebut telah mendokumentasikan konsekuensi negatif terhadap sistem kesehatan seperti berkembangnya sistem ganda yaitu sistem penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan pada umumnya, lemahnya insentif dari sistem kesehatan untuk mendukung upaya penanggulangan AIDS dan terbatasnya integrasi layanan HIV dan AIDS dengan layanan kesehatan yang lain. Demikian pula, koordinasi berbagai upaya kesehatan dengan mengembangkan sistem perencanaan, koordinasi dan monitoring yang terpisah dari upaya kesehatan lain. Demikian juga ada kekhawatiran bahwa situasi ini akan memperburuk sistem kesehatan karena akan menggerus sumber daya yang tersedia untuk penanggulangan AIDS.
Pada sisi lain, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa strategi yang berpotensi untuk meningkatkan efektivitas dan menjamin keberlanjutan intervensi tersebut setelah berakhirnya dukungan dana dan teknis dari lembaga donor adalah dengan mengintegrasikan intervensi spesifik tersebut ke dalam sistem kesehatan (Cash-Gibson and Rosenmoller, 2014; Grepin and Reich, 2008; Kawonga et al., 2012; 2013; Maher, 2010; Shigayeva et al., 2010). Atun et al. (2009) menggarisbawahi pentingnya integrasi dengan menujukkan potensi-potensinya dalam mengurangi fragmentasi, menghapus tumpang tindih dengan menggabungkan pendanaan, meningkatkan sumber daya dan usaha secara signifikan dan menyatukan berbagai keahlian. Secara singkat berbagai penelitian tersebut menunjukkan bahwa tingkat integrasi yang lebih tinggi akan mengarahkan kemampuan sistem kesehatan untuk memperbaiki status kesehatan dan kepuasan pemanfaat yang dilayani oleh intervensi tersebut.
Konsep integrasi dalam operasionalisasinya didefinisikan secara berbeda-beda oleh para peneliti sesuai dengan konteks penelitiannya tetapi secara umum menunjuk pada pengaturan secara organisasional dan manajemen yang ditujukan untuk membangun kerja
sama, kemitraan, layanan yang berkelanjutan dan terkoordinasi, penyesuaian, jaringan atau koneksitas (Shigayeva et al., 2010; Coker at al. 2010). Meski telah ada berbagai bukti yang menunjukkan bahwa integrasi secara bermakna memiliki keterkaitan dengan meningkatnya kinerja dari intervensi spesifik, tetapi hingga saat ini belum ada kesimpulan yang bulat tentang dampak integrasi sebuah intervensi spesifik ke dalam sistem kesehatan terhadap status kesehatan masyarakat karena masih terbatasnya penelitian yang mengkaji isu tersebut dan juga terbatasnya metodologi yang memadai untuk menentukan hubungan tersebut (lihat Kawonga et al., 2012; Sweeney et al., 2012; and Coker et al., 2010).
Lepas bahwa masih ada perdebatan tentang kemungkinan dampak negatif dan positif dari integrasi intervensi spesifik - seperti penanggulangan HIV yang diinisiasi oleh inisiatif kesehatan global - ke dalam sistem kesehatan, situasi ini telah memunculkan berbagai rekomendasi bagi penyedia dana dan pemerintah untuk memperkuat sistem kesehatan melalui upaya untuk memaksimalkan integrasi intervensi spesifik ke dalam sistem kesehatan (Atun et al., 2010; Coker et al., 2010; Kawonga, 2012). Dalam permasalahan HIV dan AIDS, permasalahan integrasi ini bukan merupakan hal yang mudah dilakukan karena melibatkan banyak pemain (dan kepentingan), infrastruktur, kebijakan dan sumber daya di tingkat sistem dan program. Integrasi penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan secara konseptual akan memiliki konsekuensi terhadap meningkatknya efektivitas layanan HIV dan AIDS dengan memaksimalkan sumber daya dan infrastruktur yang tersedia (Dudley and Garner, 2011).
Dengan demikian, isu efektivitas harus menjadi perhatian utama di dalam melihat seberapa jauh integrasi penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan karena AIDS merupakan isu kesehatan yang kompleks dan membutuhkan mobiliasi sumber daya yang besar dan menyerapnya dengan besar pula. Ada sejumlah studi tentang efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS untuk kebutuhan monitoring dan evaluasi secara programatik (i.e. Grassly et al., 2001; Homan et al., 2002; Paltiel, 2005; Walensky et al., 2006; Fairall et al., 2008; Song et al., 2015; and Wilson et al., 2015). Banyak organisasi yang bergerak dalam penanggulangan HIV dan AIDS juga telah mengembangkan indikator untuk mengukur efektivitas programnya. Misalnya, Alliance (2008)telah menentukan 56 indikator efektivitas program, Global Fund (2011) memiliki 48 indikator, PEPFAR (2009) memiliki 147 indikator, UNGASS (2010)
memiliki 23 indikator, UNAIDS (2000) memiliki 47 indikator, dan KPA Nasional (2010) mengembangkan 28 indikator.
Selain penting untuk mengukur tingkat efektivitas program, penting juga dilakukan pengukuran terhadap berbagai faktor yang mempengaruhi tingkat efektivitas program penanggulangan HIV dan AIDS. Sejumlah faktor telah diidentifikasi memiliki hubungan dengan tingkat efektivitas program HIV seperti keterlibatan sektor komunitas (WHO, 2001; 2006; 2008; and Lee, 2010), kapasitas sistem kesehatan untuk merespon permasalahan HIV dan AIDS (Travis et al. 2004), dan integrasi program penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan (Atun et al. 2008; 2010; Coker et al., 2010; Grepin and Reich, 2008; Shigayeva et al., 2010).
Satu pertanyaan penting yang perlu dijawab dalam melihat hubungan antara integrasi dengan efektivitas sebuah program adalah tentang mekanisme apa yang memungkinkan integrasi ini bisa mempengaruhi efektivitas. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa integrasi bisa mempengaruhi efektivitas sebuah program melalui proses pengaturan kelembagaan dan individual termasuk pendanaan dan sumber daya manusia yang tepat, pelibatan yang lebih besar dari berbagai pemangku kepentingan di dalam program dan melalui prosedur pengetahuan dan teknologi yang jelas (Biesma et al., 2009; Corbin and Mittelmark, 2008; Conseil et al., 2010; Desai et al., 2010; Hanvoravongchai et al., 2010; Rasschaert et al., 2011; VanDeusen et al., 2015). Sementara itu, Coker et al. (2010) menunjukkan bahwa mekanisme yang memungkinkan integrasi bisa mempengaruhi status kesehatan adalah dengan melihat seberapa baik fungsi-fungsi sistem kesehatan (tata kelola, pembiayaan, perencanaan, penyediaan layanan, monitoring dan evaluasi serta mobilisasi kebutuhan akan layanan kesehatan) bisa bekerja dengan optimal.
Merujuk pada tujuan dari UNAIDS dalam upayanya mengakhiri epidemi AIDS, maka dikeluarkanlah kebijakan 90-90-90 yang merupakan ambisi besar dalam pencapaian target pengobatan dan perawatan untuk membantu mengakhiri epidemi AIDS di dunia. Target yang dimaksud adalah 90 persen populasi berisiko telah terdiagnosis, 90 persen telah memperoleh pengobatan dan 90 persen laju pertumbuhan virus telah ditekan. Oleh karena itu pengobatan HIV melalu terapi Antiretroviral (ARV) menjadi alat penting dalam mengakhiri epidemi ini.
Tujuan dari integrasi pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan pada dasarnya adalah untuk memperkuat efektivitas, efisiensi dan pemerataan yang berkeadilan dari respon tersebut dan sekaligus sistem kesehatannya. Namun hingga saat ini masih terbatas penelitian yang menyediakan bukti berupa manfaat integrasi respon HIV dan AIDS, termasuk layanan ARV, ke dalam sistem kesehatan. Pada penelitian sebelumnya tentang integrasi upaya penanggulangan HIV-AIDS dalam kerangka sistem kesehatan nasional yang dilakukan di Kota Makassar dan Kota Pare-pare menunjukkan integrasi sebagian terjadi pada program Perawatan dan Pengobatan (PDP), termasuk pengobatan ARV (Nasir dan Riskiyani, 2015).
Sulawesi Selatan khususnya Kota Makassar sejak 2014 menjadi wilayah pelaksanaan inisiatif penggunaan ARV untuk pengobatan dan pencegahan yang dikenal dengan Strategic Use of
ARV (SUFA). Inisiasi ini bertujuan agar mereka yang memiliki perilaku berisiko, ibu hamil,
pasien tuberculosis (TB), hepatitis, IMS dan pasangan ODHA dapat segera mendapatkan tes HIV. Sedangkan mereka yang berasal dari populasi kunci yang status HIV-nya masih negatif, diharapkan melakukan tes ulang minimal setiap 6 bulan. SUFA juga menginisiasi pengobatan ARV secara dini tanpa melihat jumlah CD4-nya pada ODHA dengan stadium klinis AIDS 3 atau 4, ibu hamil, pasien TB, pasien Hepatitis dan populasi kunci yang HIV.
Dinkes Kota Makassar mengeluarkan data bahwa selama Januari hingga Desember 2015 tercatat 665 kasus HIV yang terdeteksi melalui layanan VCT dan PITC di mana penularan utama melalui jalur seksual berisiko (homoseksual maupun heteroseksual) dan jalur penyuntikan NAPZA. Saat ini di Kota Makassar telah terdapat 6 Rumah Sakit dan 5 Puskesmas yang menyediakan ARV. Adapun jumlah kumulatif yang telah menjalani terapi ARV sampai tahun 2015 sebanyak 1.598 orang. Meskipun terdapat berbagai kemajuan dalam layanan ARV di Kota Makassar setelah diterapkannya SUFA dan Puskesmas LKB namun demikian beberapa hambatan masih ada (Dinkes Kota Makassar, 2015). Hambatan-hambatan tersebut seperti belum semua orang dengan HIV-AIDS sudah dapat menjangkau, memulai dan mempertahankan pengobatan ARV. Selain pengadaan dan distribusi ARV, program-program penjangkauan, pendampingan dan konseling kepatuhan ARV juga sangat diperlukan.
B. Pertanyaan Penelitan
Adapun pertanyaan utama penelitian ini adalah “Apakah integrasi kebijakan dan program ARV ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar?
Pertanyaan khusus penelitian ini:
1. Apakah integrasi manajemen dan regulasi Program ARV ke sistem kesehatan berkontribusi pada efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS ? Bagaimana kontribusinya?
2. Apakah integrasi Pembiayaan Program ARV ke sistem kesehatan berkontribusi pada efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS? Bagaimana mekanisme kontribusinya? 3. Apakah integrasi SDM Program ARV ke sistem kesehatan berkontribusi pada
efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS? Bagaimana mekanisme kontribusinya? 4. Apakah Integrasi Logistik Obat dan Alat Kesehatan (Alkes) Program ARV ke sistem
kesehatan berkontribusi pada efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS? Bagaimana Mekanisme Kontribusinya?
5. Apakah integrasi Sistem Informasi program ARV ke sistem kesehatan berkontribusi pada efektiftas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS?
6. Apakah integrasi Partisipasi masyarakat pada Program ARV berkontribusi ke sistem kesehatan berkontribusi pada efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS? bagaimana kontribusinya?
C. Tujuan
Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk melihat secara sistematik kontribusi integrasi penerapan pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas respon AIDS di Kota Makassar dan mengidentifikasi tentang mekanisme yang memungkinkan integrasi tersebut bisa berkontribusi terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS.
1. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi manajemen dan regulasi pada program ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektifitas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar
2. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi pembiayaan pada program ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektiftas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar.
3. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi SDM pada program ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektifitas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar. 4. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi penyediaan farmasi dan alat
kesehatan pada program ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektifitas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar.
5. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi informasi strategis pada program ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektifitas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar
6. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi partisipasi masyarakat pada program ARV ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektifitas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar.
D. Kerangka Konseptual
Penelitian ini bertujuan untuk menggali seberapa jauh integrasi penerapan pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektivitas program di tingkat kota Makassar. Seberapa jauh kontribusi ini terjadi akan dipengaruhi oleh (1) karakteristik dari permasalahan HIV dan AIDS, kebijakan dan program (pencegahan dan perawatan HIV & AIDS) di wilayah tertentu; (2) interaksi berbagai pemangku kepentingan yang ada di tingkat sistem kesehatan dan di tingkat program; (3) pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan dan interaksinya satu dengan yang lain; (4) konteks dimana sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS ini berlangsung seperti konteks politik, ekonomi, hukum dan regulasnya (Atun et al., 2010, Coker et al., 2010). Berdasarkan berbagai komponen yang diidentifikasi di atas, model kerangka konsepsual dari penelitian ini dikembangkan dengan mengasumsikan bahwa keempat komponen ini akan secara bersama-sama mempengaruhi tingkat integrasi
dan sekaligus akan menentukan tingkat efektivitas dari respon HIV dan AIDS di suatu wilayah.
Kerangka konsepsual yang dikembangkan dalam penelitian ini pada dasarnya mencoba untuk menjawab tiga pertanyaan penting dalam melihat hubungan antara intergrasi dengan efektivitas yaitu : ‘apa’, ‘mengapa’ dan ‘bagaimana’ integrasi respon HIV dan AIDS (dalam hal ini pencegahan HIV dan ARV) ke dalam sistem kesehatan. Jawaban atas tiga pertanyaan dasar tersebut dilakukan dengan menilai empat komponen yang menentukan tingkat integrasi dan efektivitas sebuah program seperti disebutkan di atas. Pertanyaan ‘apa’ diarahkan untuk mengidentifikasi pelaksanaan berbagai fungsi sistem kesehatan (manajemen dan regulasi, pembiayaan, sumber daya manusia, penyediaan layanan, ketersediaan obat dan alat kesehatan, dan partisipasi masyarakat) dimana integrasi diharapkan terjadi. Pertanyaan ‘mengapa’ diarahkan untuk memetakan hasil atau dampak integrasi yang tampak dalam kinerja program dan status kesehatan pemanfaat program. Sementara itu, pertanyaan ‘bagaimana’ digunakan untuk menggali interaksi antar pemangku kepentingan dalam sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS. Bagaimana interaksi berbagai komponen yang menentukan integrasi dan efektivitas program HIV dan AIDS bisa dilihat pada kerangka konseptual di bawah ini:
Bab II. Metode Penelitian
A. Disain dan Prosedur Penelitian
Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif melalui studi kasus (Yin, 1994) untuk melihat secara sistematik tingkat integrasi dan kontribusi integrasi penerapan pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS di Kota Makassar. Selain itu, penelitian ini juga mengidentifikasi mekanisme yang memungkinkan integrasi tersebut bisa berkontribusi terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS di Kota Makassar. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam (indepth interview) serta pengumpulan data sekunder di berbagai instansi yang memiliki program HIV dan AIDS. Informan berasal dari berbagai lembaga pemerintah atau Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) maupun Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang memiliki atau terkait dengan program-program HIV dan AIDS serta wakil-wakil populasi kunci di Kota Makassar.
B. Instrumen dan Metode Pengumpulan Data 1. Instrumen
Sebuah pedoman wawancara sebagai instrumen untuk pengumpulan data primer dikembangkan untuk mengidentifikasi konteks dari respon HIV dan AIDS khususnya pada implementasi program ARV di Kota Makassar, pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan di tingkat sistem kesehatan dan tingkat program. Pedoman ini diarahkan untuk menggali tingkat integrasi respon HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan. Data sekunder yang dikumpulkan mencakup berbagai data yang digunakan untuk mengukur efektivitas dari program HIV dan AIDS. Efektivitas akan diukur dengan mengidentifikasi berbagai indikator yang mencakup indikator keluaran, hasil dan dampak program. Pedoman pengumpulan telah dikembangkan untuk menyediakan daftar yang terperinci dari data programatik yang dibutuhkan beserta sumber untuk memperolehnya. Komponen-komponen yang dicakup dalam instrumen ini meliputi subsistem pada sistem kesehatan dan program HIV atau lebih khusus lagi layanan ARV (manajemen dan regulasi; pembiayaan; sumber daya manusia; logistik, obat dan alat kesehatan; layanan kesehatan; informasi strategis; dan partisipasi masyarakat).
2. Metode Pengumpulan Data a. Pengumpulan Data Primer
Wawancara mendalam dilakukan untuk menggali informasi tentang kebijakan dan sistem dan pengalaman implementasi program serta hal-hal teknis Penanggulangan AIDS khususnya Program ARV pada pemangku kepentingan di Kota Makassar. Adapun informan yang berpartisipasi terdiri atas informan yang berasal dari sistem kehatan, misalnya; Ka.Dinkes Kota Makassar; informan yang berasal dari program HIV-AIDS, misalnya; Pengelola Program HIV-AIDS Dinkes Kota Makassar; informan yang berasal dari sistem kesehatan dan program HIV-AIDS, misalnya Kepala Puskesmas; serta informan yang berasal dari penerima manfaat program dan pendamping ODHA, misalnya ODHA dan Pendamping (Informasi lebih rinci dapat dilihat pada lampiran 1).
b. Pengumpulan Data Sekunder
Data sekunder diperoleh di berbagai instansi yang menjalankan program HIV baik pada tingkat implementasi maupun merupakan lembaga yang bersifat koordinatif, seperti Dinkes dan Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (Bappeda) Kota Makassar (informasi lebih rinci dapat dilihat pada tabel 1). Walaupun Bappeda bukan lembaga yang berhubungan langsung dengan pelaksanaan program HIV, namun lembaga ini memiliki data yang
berhubungan dengan mekanisme penganggaran maupun distribusi anggaran kesehatan termasuk yang diperuntukkan bagi program penanggulangan HIV dan AIDS.
Selain itu data sekunder diperoleh dari Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan Rumah Sakit (RS) yang menyelenggarakan program yakni; Puskesmas Andalas, Puskesmas Jumpandang Baru, Puskesmas Kassi-Kassi, Puskesmas Jongaya, Puskesmas Makkasau, RS Wahidin Sudirohusodo, RS Daya. Untuk melengkapinya data juga diperoleh dari Dinkes Kota Makassar.
Tabel 1. Instansi Penyedia Data Sekunder
No Instansi Jenis Data Tahun
1. Subdit P2 Dinkes Kota Makassar Makassar
Cakupan program-SIHA
2014
2. Bagian perencanaan Dinkes Kota Makassar
Renstra dan Anggaran Dinkes Kota Makassar
2014-2019
3. Pengelola program PuskesmasAndalas Cakupan program 2015 4. Pengelola program
PuskesmasMakkasau
Cakupan program 2015
5. Pengelola program Puskesmas Kassi-kassi
Cakupan program 2015
6. Pengelola program Puskesmas Jumpandang Baru
Cakupan Program 2015
7. Pengelola program PuskesmasJongaya Cakupan Program 2015 8. BAPPEDA Kota Makassar APBD 2014 9. DPRD Kota Makassar Dokumen Prolegda 2014 C. Pertemuan Validasi
Pertemuan ini dilakukan dengan tujuan mencocokkan informasi yang sudah dikumpulkan dengan perwakilan informan pada berbagai level (sistem,program dan penerima manfaat). Selain itu, informasi tambahan juga diperoleh setelah diskusi antar informan terjadi pada pertemuan ini. Perwakilan Puskesmas, Dinas Kesehatan Kota Makassar, KPA Kota Makassar dan komunitas hadir di sekretariat KPA Kota Makassar memberikan masukan pada hasil penelitian ini.
D. Pemilihan Informan
Informan dalam penelitian ini dipilih secara sengaja (purposive sampling) berdasarkan pengetahuan mereka tentang sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS. Untuk memperoleh informasi yang lebih komprehensif maka informan berasal dari berbagai organisasi, posisi, dan spesialis pada sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS. Mereka adalah perwakilan dari Bappeda, Dinas Kesehatan, Komisi Penanggulangan AIDS Kota Makassar (KPAK), Puskesmas, Rumah Sakit rujukan, LSM yang melaksanakan program HIV dan AIDS serta populasi yang terdampak oleh HIV dan AIDS.
Informan kemudian dikelompokkan berdasarkan latar belakang instansinya dan posisinya dalam instansi tersebut untuk menyediakan informasi pada tingkat sistem dan tingkat program HIV dan AIDS. Pada penelitian ini, sebanyak 35 informan berhasil diwawancarai yang terdiri dari 13 informan pada level sistem dan 18 informan pada level program dan 4 informan penerima manfaat (lihat Lampiran 1)
E. Analisis Data
Data yang telah dikumpulkan melalui wawancara ditranskip secara verbatim, kemudian dikode dan dianalisis. Analisis data menggunakan Framework Approach yang merupakan metode analisis data yang biasa digunakan dalam penelitian kebijakan kesehatan dan sosial yang tujuan penelitiannya telah ditentukan sebelumnya (Pope et al., 2000). Kerangka kerja ini juga secara khusus sesuai dengan menangani data yang besar dengan waktu yang terbatas (Crowe et al., 2011; Sheikh et al., 2009). Tahapan dalam kerangka kerja ini adalah (1) memetakan kerangka kerja tematik – mengidentifikasi isu-isu kunci, konsep dan tema dari data yang ada; (2) membuat indeks – mengembangkan serangkaian kode untuk digunakan ke dalam teks/data yang tersedia agar mudah diintepretasikan; (3) membuat diagram (charting) – mengatur data menurut kerangka kerja tematik yang memungkinkan untuk mengembangkan hubungan antar tema dan bisa digunakan untuk membangun sebuah diagram; (4) memetakan dan menafsirkan – menggunakan diagram untuk menentukan konsep, memetakan variasi dari tema yang telah ditentukan serta menemukan asosiasi diantara tema-teman yang telah ditentukan sehingga mampu menyediak penjelasan atas temuan-temuan penelitian.
Pada studi ini analisis data difokuskan pada pelaksanaan program ARV dengan melihatnya berdasarkan fungsi sistem kesehatan juga dari tingkat kepentingan para pemangku kepentingan.
Secara garis besar langkah yang dilakukan adalah sebagai beriku:
a. Analisis Pemangku Kepentingan Kunci dilakukan berdasarkan tingkat kepentingan, dan Kekuasan (sumber daya dan kekuasaan politik). Adapun instansi yang menjadi unit analisisnya adalah Bappeda, Dinkes, KPA, Rumah Sakit, Puskesmas dan LSM di Kota Makassar.
b. Penilaian Tingkat Integrasi Program ARV ke dalam fungsi-fungsi sistem kesehatan; ini dilakukan dengan mengelaborasi hasil wawancara terhadap 35 informan dan data sekunder terkait dengan program HIV-AIDS khususnya perawatan dan pengobatan ARV.
c. Prosedur penilaian hubungan integrasi dan efektifitas; tahap ini dilakukan dengan melihat sejauh mana tingkat integrasi dari tiap subsistem dalam program ARV terhadap kinerja dan capaian program tersebut di tingkat populasi kunci sebagai penerima manfaat.
F. Keterbatasan Penelitian
1. Instrumen (pedoman wawancara) dengan pertanyaan yang cukup banyak membutuhkan waktu yang lama dalam proses wawancara. Ini menjadi kendala tersendiri ketika melakukan wawancara terutama dengan pejabat tinggi suatu instansi yang memiliki agenda kegiatan yang padat. Kendala ini peneliti atasi dengan memanfaatkan hubungan baik yang sudah terjalin lama dengan informan tersebut dan melalui bantuan staf dalam instansi tersebut yang mampu memberikan informasi mengenai waktu lowong informan yang ingin diwawancarai.
2. Data-data sekunder dari lembaga-lembaga terkait dengan program HIV dan AIDS tidak mudah didapatkan dan seringkali belum terdokumentasi secara memdai. Tidak memadainya data sekunder yang tersedia di lembaga-lembaga yang dipilih sebagai sumber informasi pada penelitian ini diatasi oleh peneliti dengan memanfaatkan hubungan baik yang sudah ada dengan staf lembaga-lembaga tersebut dan
bekerjasama mengkompilasi dan mengolah data-data sekunder yang ada agar dapat menjawab pertanyaan penelitian.
3. Sebagaimana umumnya penelitian yang menggunakan pendekatan kualitatif, generalisasi (generalisability) penelitian ini terbatas pada tempat dan konteks di mana studi dilakukan (Green and Thorogood, 2008), yaitu Kota Makassar. Keterbatasan ini peneliti atasi dengan melibatkan informan dari berbagai instansi dan tingkatan (lihat lampiran 1) serta dengan menggunakan metode pengumpulan data yang berbeda yaitu wawancara mendalam dan data sekunder. Dengan demikian triangulasi sumber dan triangulasi metode dapat terjadi dan dapat mewakili keberagaman perspektif dari informan yang direkrut dalam penelitian ini.
Bab III. Analisis Kontekstual
A. Komitmen Politik
Program HIV dan AIDS belum menjadi prioritas kebijakan pembangunan Kota Makassar. Karena tidak disebutkan secara eksplisit dalam RPJMD mengenai program spesifik seperti PMTS, PPIA ataupun LASS. Namun secara umum sektor kesehatan yang berada pada peringkat ke-4 penerima anggaran terbesar di Pemerintah Kota Makassar. Selain itu masih ada anggapan bahwa masalah HIV tidak begitu mendesak dibandingkan penyalahgunaan narkoba karena laju jumlah kasusnya yang cepat tidak seperti kasus AIDS.
Dalam wawancara dengan kepala Bappeda Kota Makassar, diperoleh informasi bahwa sektor kesehatan dan pendidikan menjadi perhatian karena akan menunjang pertumbuhan ekonomi daerah. Penentuan tingkat prioritas masalah diukur berdasarkan trend banyaknya kasus yang terjadi. Sekurangnya ada 5 program prioritas yg dijabarkan dalam berbagai upaya kesehatan.
Sektor yang saya maksud itu sektor pendidikan dan kesehatan. Di sisi kesehatan kalau mereka (generasi muda) mengalami sedikit gangguan,bagaimana roda perekenomian suatu wilayah bisa berjalan?Kalau penduduknya sakit-sakitan akan sulit, kan begitu logikanya. Dua sektor ini memang harus diutamakan. (SK-01, Wawancara Mendalam, 02/10/2015)
Dari wawancara dengan Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar, dikemukakan bahwa pembangunan kesehatan merupakan bagian daripada RPJMD dan Penyusunan anggaran juga dilakukan berdasarkan pada dokumen tersebut.
Dalam rangka pelaksanaan pembangunan kesehatan di Kota Makassar tentunya kita mangacu kepada RPJMD. secara menyeluruh. Ini yang menjadi acuan di masing-masing SKPD untuk menyusun rencana strategic, jadi sesuai dengan rencana RPJMD yang ada.
(SK-02, wawancara mendalam, 01/10/2015)
Berikut adalah regulasi yang telah dikeluarkan di Kota Makassar yang mendukung program HIV-AIDS:
Tabel 2. Daftar Regulasi Yang Mendukung Program HIV-AIDS di Kota Makassar
No. Nama Kebijakan Tahun dikeluarkan
1. RPJMD Kota Makassar 2014
Perda Provinsi Sul-Sel Nomor 4 2010
3. Bantuan Hukum (Prolegda) 2014
4. Pertanggung jawaban pelaksanaan APBD (Prolegda) 2014 5. APBD Kota Makassar Tahun Anggran 2016 (Prolegda) 2014 6. Perubahan APBD Tahun Anggaran 2015 (Prolegda) 2014 7. Renstra Dinkes Kota Makassar 2014
Sumber : Data Sekunder
Peningkatan kasus HIV di kalangan ibu rumah tangga dan bayi juga mengharuskan pemerintah untuk berinovasi dalam strategi program. Saat ini seluruh Puskesmas LKB telah menerapkan kebijakan setiap ibu hamil yang mengakses layanan wajib untuk test HIV, jika hasilnya reaktif (HIVpositif) dan ada gejala infeksi tuberkulosis maka dilanjutkan dengan test TB. Aturan lainnya adalah bagi pasien dengan keluhan typoid berulang dan diare disarankan untuk melakukan tes HIV. Selain itu kelompok LSL juga disarankan untuk melakukan test HIV. Provider Initiated Test and Counseling (PITC) diterapkan pada upaya ini agar dapat mendeteksi kasus HIV di kalangan masyarakat umum, khsususnya ibu hamil. Selain itu, komitmen untuk pendanaan program juga terdapat pada pemberian honor bagi tenaga penjangkau HIV untuk 5 Puskesmas LKB dan 1 rumah sakit, meskipun hal ini adalah inisiatif dari Global Fund.
Dari fakta-fakta yang ada khusus untuk program HIV, keberadaan program HIV pada RPJM tidak datang dari kebutuhan/inisiatif daerah melainkan karena sudah menjadi program nasional.Inisiasi untuk mendukung pengadaan ARV masih menemui hambatan selama program HIV masih mendapatkan dukungan dari MPI . Kerjasama lintas sektor masih mengalami tantangan karena masih ada ego sektoral pada masing-masing instansi. Ini terjadi disebabkan oleh adanya anggapan bahwa masalah penanggulangan HIV merupakan tanggungjawab sektor kesehatan. Tetapi pada APBD tahun 2015, upaya mitigasi dampak terkait HIV dan AIDS sebenarnya juga telah diinisiasi oleh SKPD lain seperti Dinas Sosial dan BagianKesra dan Pemberdayaan.
B. Ekonomi
Pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Makassar, menunjukan bahwa sektor kesehatan menjadi prioritas pada pembangunan daerah. Kegiatan pencegahan HIV sudah mulai dianggarkan oleh Puskesmas untuk diusulkan dalam APBD dan disalurkan melalui dana BOK (Biaya Operasional Khusus). Selain itu Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo sebagai rumah rujukan Indonesia Timur juga memperoleh dukungan dana dari Kementrian Kesehatan terutama untuk pengobatan HIV-AIDS.
Berikut adalah gambaran mengenai anggaran belanja daerah kota Makassar, yang juga mendukung program HIV:
Tabel 3. Distribusi Sumber Pembiayaan Program HIV di Kota Makassar
No. Sumber Pembiayaan Jumlah Anggaran (Rp.) Tahun
1. APBD kesehatan untuk Dinkes 156.607.774.000 2015 2. APBD kesehatan untuk Rumah Sakit
3. APBN: Dana Alokasi Khusus 4.880.120.000 2013 4. APBN: Dana Operasional Kesehatan 4.158.200.000 2013 5. APBN: Dana Dekonsentrasi 195.421.350 2013
6. APBN: Dana Hibah 795.035.700 2013
7. APBD: Dana utk program HIV 776.000.000 2014 8. PKBI : Global Fund 1.504.473.105 2015
Sumber: Data Sekunder
Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar berpendapat bahwa sebaiknya pemerintah pusat tidak perlu memberikan dana dukungan ke daerah, sebaiknya obat-obatan bagi penyakit dengan pengobatan jangka panjang termasuk ARV disediakan oleh pemerintah pusat. Hal ini dianggap lebih baik untuk mengantisipasi kemungkinan adanya penyelewengan dana di daerah.
Mudah-mudahan pemerintah nasional teruslah yang menyiapkan dana untuk penyediaan ARV karena itu kan dana pembelian ARV itu cukup besar. Kita di daerah fokus sekarang bagaimana penyediaan oleh APBD itu untuk obat-obat kebutuhan dasar masyarakat. Imunisasi pun misalnya masih disubsidi dari pusat. Jadi kalau bisa dana APBN untuk ARV jangan dialihkan ke daerah. Takutnya nanti ada daerah yang membeli cukup, ada daerah yang membeli tidak cukup.Bagaimanami kalau ada daerah tidak cukup obatnya, dia mau lari kemana?. Inikan bahaya sekali bisa-bisa putus obat karena obatnya tidak cukup.
(SK-02, Wawancara Mendalam, 01/10/2015)
Di tingkat Puskesmas, APBD membiayai program pencegahan penularan dari ibu ke anak (PPIA), khusunya untuk kegiatan sosialisasinya. Dalam hal ini membiayai transport petugas yang turun ke lapangan. Selain itu pengobatan bagi infeksi oportunistik juga memperoleh dukungan dari APBD.
Dari uraian di atas, meski telah memperoleh dukungan namun jika diproporsikan, maka dana program HIV sekitar 75 persen masih berasal dari Global Fund. Namun terdapat komitmen dari Puskesmas untuk memaksimalkan penggunaan dana BOK untuk menunjang jalannya program HIV. Sumber dana lain adalah jasa medik yang berasal dari dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Sedangkan dana operasional kesekretariatan dan kegiatan yang dilakukan oleh KPA Kota Makassar juga dibiayai oleh GF serta APBD.
C. Hukum dan Regulasi
Dalam dimensi hukum regulasi kesehatan terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Makassar terdapat beberapa hal yang menonjol seperti telah adaya kenijakan berupa Peraturan Daerah (Perda) Pemerintah Sulawesi Selatan Nomor 4 tahun 2010 mengenai Penanggulangan HIV dan AIDS dan Perda Pemerintah Kota Makassar Nomor 7 tahun 2009 mengenai Pelayanan Kesehatan. Namun regulasi-regulasi itu tidak selalu terdiseminasi dengan optimal sehingga tidak selalu luas diketahui banyak pihak, termasuk oleh lembaga-lembaga yang terkait dengan program penanggulangan HIV dan AIDS di Propinsi Sulawesi Selatan dan di Kota Makassar. Regulasi-regulasi yang kurang terdiseminasi dan kurang dipahami oleh banyak lembaga ini yang antara lain menghambat atau mengurangi keberhasilan upaya pembiayaan dari sumber-sumber lokal seperi Anggaran Pembangunan dan Belanja Daerah (APBD). Diseminasi yang tidak optimal itu juga menghambat koordinasi antar lembaga-lembaga, terutama pada instansi non kesehatan baik di tingkat pencegahan, perawatan-dukungan-pengobatan/PDP maupun mitigasi dampak (Nasir dan Riskiyani, 2015).
Di tingkat Puskesmas, ada kebijakan yang tidak tertulis namun menjadi kesepakatan dari seluruh tenaga kesehatan yang ada di Puskesmas. Kebijakan ini adalah mendahulukan ODHA ketika memberikan pelayanan kesehatan dibandingkan pasien umum.Ini dilakukan
karena ODHA memiliki data yang lebih lengkap dibadingkan pasien umum. Selain regulasi yang mendukung, terdapat pula kebijakan yang dirasakan membatasi populasi kunci dalam akses layanan. Persyaratan kartu identitas bagi peserta BPJS menjadi hal yang masih menghambat. Masih ada sebagian populasi kunci yang tidak memiliki KTP. Pada awal penerapan JKN yang mengharuskan orang berobat di Puskesmas sesuai dengan alamat yang ada di identitas, juga mempersulit mereka yang ‘lebih nyaman’ atau telah terbiasa berobat di Puskesmas lain. Adanya stigma dan diskriminasi dari lingkungan sekitar juga menjadi salah satu alasan populasi kunci tidak mengakses layanan kesehatan di wilayah tempat tinggal mereka.
D. Permasalahan Kesehatan
Perumusan permasalahan kesehatan dilakukan melalui proses Musrenbang (Musyawarah Perencanaan Pembangunan) yang melibatkan unsur masyarakat agar sesuai dengan situasi lokal yang ada. Jika merujuk dari alokasi dana APBD tahun 2015 maka yang menjadi prioritas adalah DBD, TB serta HIV. Profil Kesehatan Kota Makassar tahun 2013 menunjukan bahwa penyakit utama adalah ISPA, batuk, dermatitis dan eksim, hipertensi esensial, serta ISPA akut. Sedangkan penyakit utama penyebab kematian adalah Astma, jantung, hipertensi, dan diabetes melitus. Penempatan HIV sebagai salah satu prioritas, meskipun bukan prioritas pertama, antara lain berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Kota Makassar sampai bulan September 2015 menunjukkan terdapat 7.106 kasus HIV- AIDS di kota ini. Jumlah ini meningkat cukup banyak dibandingkan sekitar 6.428 kasus HIV-AIDS pada tahun sebelumnya (2014) atau bertambah sebanyak 678 kasus.
Namun Kepala PuskesmasJumpandang Baru meminta agar pemerintah Kota Makassar dapat memberikan perhatian yang lebih besar, termasuk peningkatan dukungan pembiayaan terhadap masalah HIV (besaran dukungan pendanaan untuk HIV dibandingkan dengan penyakit infeksi lain seperti TB dan Malaria dapat dilihat pada tabel 3 halaman 47). Menurutnya peningkatan dukungan pendanaan ini sangat penting mengingat saat ini faktor risiko dari penularan HIV melalui hubungan seksual yang merupakan kebutuhan nalurian setiap orang. Oleh karena intervensi pada masalah ini akan memerlukan perhatian lebih karena sulitnya menghindari kebutuhan biologis yang satu ini.
Coba perhatikan kecil itu dananya untuk HIV dibandingkan penyakit lain.Sedangkan kalau kita lihat penyebaran penyakit ini termasuk paling cepat karena terkait dengan naluri biologis manusia, bila dilakukan secara tidak aman. (SKP-08,wawancara mendalam, 28/092015)
Dalam menentukan masalah kesehatan yang ada maka mekanisme yang ditempuh oleh instansi terkait:
Tabel 4. Daftar Mekanisme Dalam Penentuan Masalah Kesehatan di Kota Makassar
No. Mekanisme Siapa yang melakukan
1. Riskesdas Kemenkes dan Dinkes
2. Surveilans Penyakit Menular Dinas Kesehatan 3. Surveilans Terpadu Penyakit Rumah Sakit Sentinel Dinas Kesehatan 4. Surveilans Terpadu Penyakit Puskesmas Dinas Kesehatan 5. Sistem Kewaspadaan Dini Dinas Kesehatan 6. Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Dinas Kesehatan
Untuk ukuran dari masalah kesehatan yang ada, dinas kesehatan masih merujuk pada estimasi populasi kunci yang dikeluarkan secara nasional oleh kementrian kesehatan. Untuk Provinsi Sulawesi Selatan l khusus wilayah Kota Makassar, Kabupaten Jeneponto, Kabupaten Pare-pare dan Kabupaten Sidrap, penyelenggaraan program penanggulangan HIV sebagian besar didukung oleh Global Fund.
Besaran masalah, situasi kasus HIV dan layanan VCT dan PITC pada tahun 2014 dan 2015 dapat dilihat dalam grafik di bawah ini:
Grafik 1. Situasi Kasus HIV Positif dalam Layanan VCT dan PITC di Kota Makassar Tahun 2015
Sumber : SIHA PKM dan RS Kota Makassar
Selain data di atas, permasalahan HIV-AIDS dan mekanisme yang ditempuh untuk menentukan besaran masalah yang ada juga dapat dilihat dalam tabel di bawah ini:
Tabel 5. Mekanisme Dalam Penentuan Masalah HIV-AIDS di Kota Makassar
No. Mekanisme Siapa yang melakukan
1. Survey Terpadu Biologis dan Perilaku Kemenkes
2. Serosurvey AIDS Kemenkes dan Dinkes 3. Jumlah kasus HIV yang dilaporkan Dinas Kesehatan 4. Jumlah kasus AIDS yang dilaporkan Dinas Kesehatan
Dari uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa penentuan besaran masalah kesehatan di Kota Makassar yang terkait dengan program penanggulangan HIV dan AIDS merupakan kombinasi upaya dari pemerintah pusat dan daerah. Namun situasi lokal terutama yang berhubungan dengan budaya setempat dan konteks perilaku ODHA dan populasi kunci, termasuk perilaku pemanfaatan layanan ARV, belum mampu tergali secara rinci melalui mekanisme-mekanisme di atas, sehingga penelitian-penelitian yang berfoksu pada fenomena lokal etrsebut perlu dilakukan.
- 10 20 30 40 50 60 70 80
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES 2014 63 60 60 48 65 45 40 57 73 62 66 66 2015 58 54 62 48 49 56 40 53 58 59 56 72
SITUASI KASUS HIV POSITIF DALAM LAYANAN VCT & PITC KOTA MAKASSAR
Total HIV + Tahun 2014 : 705 Total HIV + Tahun 2015 : 665
Bab IV. Analisis Pemangku Kepentingan
A. Posisi Pemangku Kepentingan dalam Penanggulangan AIDS 1. Bappeda Kota Makassar
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (Bappeda) Kota Makassar memegang peran asistensi pada tiap usulan program seluruh SKPD, badan ini memiliki wewenang utk menentukan program prioritas yang diusulkan SKPD. Dengan menggunakan RPJM sebagai dokumen perencanaan berlaku selama 5 tahun, ini menjadi indicator kinerja SKPD yang digunakan oleh Bappeda untuk menilai kinerja instansi. Didalamnya tertuang program walikota dan wakil walikota ditambah dengan program-program dari SKPD. Dinas kesehatan sebagai salah satu SKPD juga melakukan pengkajian terhadap program yang diusulkan dan tugas Bappeda untuk menyusun dan mengkordinasikannya sebelum masuk dalam RPJM Kota Makassar.
Fungsi dari Bappeda yang berkewajiban dalam koordinasi perencanaan SKPD, mengawal implementasi RPJMD serta memberikan kesempatan pada Dinkes dalam pengusulan APBD perubahan. Sebagai instansi yang juga berperan untuk mensukseskan visi misi walikota Meskipun lembaga ini memiliki kepentingan yang tinggi dalam masalah pembangunan termasuk kesehatan namun untuk masalah kesehatan yang spesifik seperti layanan ARV, memiliki kepentingan yang rendah. Di samping itu lembaga ini juga memiliki kapasitas untuk "menghilangkan" usulan program SKPD, ketika dianggap tidak rasional. Posisi ini menempatkan Bappeda sebagai lembaga yang memiliki kekuasaan yang tinggi pula. Olehnya, pemahaman akan konteks pada visi dan misi SKPD menjadi penting dimiliki oleh Bappeda, agar dapat memberikan pertimbangan yang obyektif dalam “meloloskan” tiap usulan yang diberikan oleh SKPD.
2. KPA Kota Makassar
Posisi KPAK sebagai lembaga yang tidak berada dalam struktur pemkot, membuat wewenangnya mendorong SKPD dalam penanggulangan HIV-AIDS sangat lemah. Saat ini keberadaan strategi daerah masih menjadi pekerjaan rumah bagi KPA Kota Makassar. Selain
dianggap juga sudah menjadi kebutuhan bagi Kota Makassar. Untuk itu KPAK telah mengusulkan penyusunannya pada rencana kegiatan di tahun 2016. Sebagaimana yang tercantum dalam peraturan presiden tentang pembentukan Komisi Penanggulangan AIDS, maka lembaga ini sepenuhnya memiliki peran koordinasi bagi seluruh anggotanya yakni SKPD yang ada di wilayah masing-masing. Di tahun 2015 anggaran belanja daerah mengalokasikan dana sebesar Rp776 juta lembaga ini menajalankan kegiatan pencegahan dan peningkatan kapasitas SDM baik pada layanan keseahatan maupun bagi populasi kunci.
Dengan melihat fungsi dan peran KPA Kota Makassar maka lembaga ini memiliki kepentingan yang tinggi akan keberlangsungan dan keberlanjutanprogram HIV-AIDS. Namun dengan posisi yang tidak berada pada struktur pemerintahan kota (bukan lembaga struktural), menjadikan lembaga ini memiliki kekuasaan rendah untuk mendorong kebijakan dan arah pembangunan di daerah yang berpihak pada penurunan prevalensi kasus HIV-AIDS di kota ini.
3. Dinas Kesehatan Kota Makassar
Seperti yang tercantum pada profil kesehatan Kota Makassar,Dinas Kesehatan Kota Makassar bertujuan mewujudkan 5 program prioritas kesehatan melalui 200 kegiatan menuju percepatan capaian program. Ini juga sejalan dengan misi kota Makassar yakni mewujudkan masyarakat yang sehat.Dengan posisi demikian, Dinkes Kota Makassar memiliki kepentingan yang tinggi. Di samping itu instansi ini memiliki fungsi sebagai penentu ketersediaan layanan kesehatan, termasuk menentukan fasilitas layanan kesehatan dengan layanan komprehensif berkesinambungan (LKB). Sehingga segala upaya untuk memfasilitasi layanan kesehatan dalam penyediaan SDM dan juga sarana prasarana pendukung program juga menjadi wewenang Dinkes Kota Makassar. Dengan dukungan APBD dan pendanaan dari Global Fund, instansi ini memiliki sumberdaya yang lebih memadai dibandingkan lembaga-lembaga lain dalam pelaksanaan program HIV-AIDS. Besaran anggaran dalam APBD 2015 dinas kesehatan kota Makassar berada pada rangking ke-4. Melihat sumber daya yang ada dan posisinya pada sektor kesehatan, maka instansi ini memiliki kekuasaan yang tinggi. Namun demikian dukungan bagi program perawatan dan pengobatan HIV-AIDS, sebagian besar anggaran masih didominasi oleh dana (GF). Sehingga ketergantungan program
terhadap lembaga donor ini dapat “mengancam” keberlangsungan beberapa kegiatan penunjang dalam program HIV-AIDS.
4. Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo (RSWS)
Rumah Sakit ini adalah rumah sakit rujukan Indonesia Timur yang langsung dibawahi oleh Kementerian Kesehatan. Meskipun cukup ramai, namun Rumah Sakit ini masih menjadi ‘primadona’ bagi komunitas dalam mengakses layanan pengobatan terkait HIV. Beberapa dari populasi kunci mengeluhkan mekanisme administrasi yang diterapkan disana, namun tetap menganggap layanan Rumah Sakit ini lebih baik dibandingkan Puskesmas, karena memiliki layanan laboratorium yang cukup lengkap.
Sebagai salah satu fasilitias layanan kesehatan, RSWS memberikan layanan kuratif bagi seluruh lapisan masyarakat, terutama bagi layanan kesehatan lanjutan. Selain itu juga menyelesaikan target yang diamanatkan oleh program. Pada tingkat layanan kesehatan, RS memilki wewenang tertinggi dalam hal memberikan diagnosa dan memiliki SDM dan sarana bagi kegiatan kuratif terkait HIV. Tersedianya fasilitas Infection Centre di Rumah Sakit ini juga memberikan layanan yang diberikan semakin baik dan terkonsentrasi.
Dari fakta-fakta di atas, dapat dilihat bahwa RSWS sebagai memiliki kepentingan yang tinggi karena merupakan layanan ARV rujukan untuk rumah sakit-rumah sakit di Sulawesi Selatan dan di kawasan Indonesia Timur. Namun RSWS memiliki kekuasaan yang rendah karena pengadaan ARV adalah wewenang pemerintah pusat (Kementerian Kesehatan) dan RSWS juga tidak memiliki kewenangan dan sumber daya untuk melakukan pendampingan pada ODHA dalam hal kepatuhan menjalani ARV.
5. Puskesmas
Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar berbasis masyarakat adalah Puskesmas. Di Kota Makassar terdapat 5 Puskesmas yang memiliki layanan terkait HIV-AIDS dan sudah merupakan layanan komprehensif berkesinambungan (LKB). Kelima Puskesmas ini juga memperoleh dukungan dana GF melalui Dinkes Kota Makassar yang diperuntukkan bagi program HIV dan TB. Dengan statusnya sebagai Puskesmas LKB, maka ke-5 Puskesmas ini juga menyediakan layanan ARV. Namun karena keterbatasan laboratorium dan juga SDM,
sebagian besar pemeriksaan masih dirujuk ke RSWS. Hal ini karena beberapa pemeriksaan laboratorium sebagai prasyarat memperoleh ARV seperti pemeriksaan SGPT dan SGOT saat ini masih belum tersedia di Puskesmas kecuali Puskesmas Jumpandang Baru.
Sejak diberlakukannya SUFA dan LKB di 5 Puskesmas di kota Makassar, maka ARV sudah tersedia di layanan kesehatan tingkat pertama. Selain karena suasana kekeluargaan diantara tenaga kesehatan yang ada, birokrasi yang tidak berbeli-belit juga menjadi alasana utama populasi kunci lebih memilih layanan yang ada di Pukesmas. Sebagai institusi yang berkewajiban meningkatkan status kesehatan masyarakat, termasuk di dalamnya upaya mengendalikan prevalensi HIV dan peningkatan kualitas hidup ODHA.
Melihat fungsi dan peran yang dijalankan oleh Puskesmas, maka bisa dikatakan instansi ini memiliki kepentingan yang tinggi karena menjadi ‘pintu masuk’ masyarakat kepada layanan kesehatan termasuk layanan ARV, namun hanya memiliki kekuasaan rendah karena segala geraknya masih dibawah Dinkes Kota Makassar.
6. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM)
Di Kota Makassar, lembaga swadaya masyarakat yang berfokus pada program ARV antara lain adalah PKBI Sulsel, YPKDS dan Ballata’. LSM ini sebagian besar didukung oleh lembaga Mitra Pembangunan Indonesia (MPI). Posisi mereka sama sekali tidak memiliki kekuatan dalam negosiasi, terutama untuk kebutuhan populasi kunci di luar program yang sudah dirancang. Dalam proses implementasi program, LSM harus memastikan bahwa target program yang sudah ditetapkan akan tercapai. PKBI Sulsel sebagai sub-recipient (SR) dari program penanggulangan HIV yang didanai oleh global fund mengelola dana dari GF. Staf program yang bekerja di LSM juga menjadi penghubung antara komunitas dan layanan kesehatan, mendukung mereka memperoleh pelayanan yang layak tanpa diskriminasi.
Kalau partisipasi dalam proses perencanaan sampai hari ini menurut saya hampir sama sekali kami belum dilibatkan. Misalkan melakukan assesment kebutuhan atau ikut memberikan suatu rancangan kerangka program yang untuk komunitas begitu, sama sekali tidak ada. Yang ada ketika itu sudah selesai dikonsep baru misalkan teman-teman populasi kunci diundang terus disampaikan ke teman-teman komunitas seperti itu.
Upaya advokasi mengenai keberadaan komunitas ODHA maupun populasi kunci juga biasa dilakukan oleh LSM kepada pemangku kepentingan. Ini merupakan salah satu cara mereka dalam menghilangkan stigma dan diskriminasi. Selain itu LSM juga mempunyai kemampuan dalam upaya pengorganisasian dan pemberdayaan terhadap masyarakat maupun komunitas termasuk dalam menyediakan dukungan kepatuhan menjalani terapi ARV bagi ODHA. Dengan demikian LSM memiliki kepentingan yang tinggi dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Namun LSM umumnya memiliki kekuasaan yang rendah dalam perencanaan program (hanya dilibatkan sebagai pelaksana program) dan dalam penyediaan ARV yang merupakan kewenangan pemerintah pusat berdasarkan laporan dari Puskesmas dan Dinas Kesehatan Propinsi. Hanya LSM seperti PKBI yang memiliki kekuasaan yang lebih besar dibandingkan LSM-LSM lainnya karena posisinya sebagai sub-resipient (SR).
7. Populasi Kunci
Sebagai penerima manfaat dari program ART, populasi kunci merupakan kelompok yang mengakses layanan ARV di Kota Makassar. Pada sisi lain, populasi kunci memiliki kepentingan tinggi, sehubungan kebutuhannya akan ARV dan pengobatan terkait HIV lainnya. Dari beberapa perwakilan populasi kunci yang diwawancarai, diketahui bahwa peran dan keterlibatan mereka dalam penanggulangan HIV-AIDS di Kota Makassar memegang peranan yang cukup penting. Namun disadari sepenuhnya bahwa kemampuan untuk advokasi dan negosiasi masih kurang. Keterlibatan mereka kebanyakan memastikan bahwa populasi kunci dapat memperoleh layanan secara maksimal dan mendapatkan jaminan akan ketersediaan ARV. Dari fakta yang diperoleh di lapangan peran mereka hanya berikisar di lapangan dan tidak pernah diikutsertakan dalam proses perencanaan. Adapun keterlibatan dalam proses monitoring biasanya mereka menjadi obyek bukan bagian dari pelaksana. Situasi ini menyimpulkan bahwa kelompok populasi kunci memiliki kekuasaan yang rendah.
Kalau ditingkat KDS-nya mungkin belum, maksudnya ditingkat teman-teman KDS itu kurang, ada beberapa KDS di kabupaten/kota itu mulai diajak untuk… apa istilahnya membuat program kedepan atau kebijakan tetapi kalau ditingkat propinsi kota itu mewakili komunitas. Maksudnya yah, beberapa teman-teman populasi kunci itu diajak, untuk membicarakan terkait dengan program tapi bukan program yang besar kayak yang kecil-kecil.
(KL-02, wawancara mendalam, 03/07/2015)
Berikut adalah gambaran posisi tiap pemangku kepentingan berdasarkan tingkat kekuasaannya dan kepentingannya dalam program penanggulangan HIV-AIDS di Kota Makassar: KE PE N T IN G A N KPAK
Populasi Kunci Dinkes Puskesmas Rumah Sakit/RSWS LSM Bappeda KEKUASAAN
