ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TRAUMA SPINAL
I. PENDAHULUAN
Trauma spinal atau cedera medulla spinalis merupakan salah satu penyebab gangguan fungsi saraf yang sering menimbulkan kecacatan permanen pada usia muda. Kelainan yang lebih banyak dijumpai pada usia produktif ini sering mengakibatkan penderita harus terbaring di tempat tidur atau duduk di kursi roda karena tetraplegia atau paraplegia.
Data epidemiologi dari berbagai negara menyebutkan bahwa angka kejadian (insidensi) trauma ini sekitar 11,5 – 53,4 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya. Belum termasuk dalam data tersebut jumlah penderita yang meninggal pada saat terjadinya cedera akut (Islam, 2006). Sedangkan 40% trauma spinal ini disebabkan kecelakaan lalu lintas, 20% jatuh, 40% luka tembak, olahraga, kecelakaan kerja. Lokasi trauma dislokasi cervical paling sering pada C2 diikuti dengan C5 dan C6 terutama pada usia decade 3 (Japardi, 2002).
Cedera akut tulang belakang spinal cord merupakan penyebab yang paling sering dari kecacatan dan kelemahan setelah trauma, oleh karena itu, evaluasi dan pengobatan pada cedera tulang belakang, spinal cord, dan nervous roots memerlukan pendekatan yang terintegrasi. Diagnosa ini, prevervasi fungsi spinal cord dan pemeliharaan aligment dan stabilitas merupakan kunci keberhasilan manajemen. Penanganan, rehabilitasi spinal cord dan kemajuan perkembangan multidispliner tim trauma dan perkembangan metode modern dari fungsi cervical dan stabilitas merupakan hal penting harus dikenal masyarakat (Japari, 2002).
II. TINJAUAN PUSTAKA A. ANATOMI FISIOLOGI
Vertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton dari leher, punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum). Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf, menyokong berat badan dan berperan dalam perubahan posisi tubuh. Vertebra pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.(Gbr.1)
Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut : (Gbr.2) a. Vetebra Cervicalis
Vertebra cervicalis ini memiliki dens, yang mirip dengan pasak.Veterbrata cervicalis ketujuh disebut prominan karena mempunyai prosesus spinosus paling panjang.
Atlas (C1) adalah vertebra cervicalis pertama dari tulang belakang. (Gbr.3) Atlas bersama dengan Axis (C2) membentuk sendi yang menghubungkan tengkorak dan tulang belakang dan khusus untuk memungkinkan berbagai gerakan yang lebih besar. C1 dan C2 bertanggung jawab atas gerakan mengangguk dan rotasi kepala. Atlas tidak memiliki tubuh. Terdiri dari anterior dan posterior sebuah lengkungan dan dua massa lateral. Tampak seperti dua cincin. Dua massa lateral pada kedua sisi lateral menyediakan sebagian besar massa tulang atlas. Foramina melintang terletak pada aspek lateral.
Axis terdiri dari tonjolan tulang besar dan parsatikularis memisahkan unggulan dari proses artikularis inferior. Prosesus yang mirip gigi (ondontoid) atau sarang adalah struktur 2 sampai 3 cm cortico cancellous panjang dengan pinggang menyempit dan ujung menebal. Kortikal berasal dari arah rostral (kearah kepala) dari tubuh vertebra.
b. Vertebra Thoracalis
Ukurannya semakin besar mulai dari atas ke bawah. Corpus berbentuk jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakang thoraks.
c. Vertebra Lumbalis
Corpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal,berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpus vertebra yang besar ukurannya sehingga pergerakannya lebih luas kearah fleksi.
d. Os. Sacrum
Terdiri dari 5 sacrum yang membentuk sakrum atau tulang kengkang dimana ke 5 vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang bayi.
e. Os. Coccygeal
Gambar.2 : Tipe tulang vertebra: cervical-thoracal-lumbar-sacrum (Sumber: Atlas of Anatomy, Anne M. Gilroy, MA,Brian R. M,,Thieme Medical Publishers Inc, New York, 2008)
Gambar.3 : Atlas-Axis (Sumber: The Skeleton: an Ordered Assembly of Bones: physioweb.org,2010)
A. Cervical Vertebra (C4)
B.Thoracic Vertebra (T6)
C.Lumbar Vertebra (L4) D.Sacrum
Atlas
Anterior
Axis
Lengkung kolumna vertebralis kalau dilihat dari samping maka kolumna vertebralis memperlihatkan empat kurva atau lengkung antero-pesterior yaitu lengkung vertikal pada daerah leher melengkung kedepan, daerah torakal melengkung kebelakang, daerah lumbal kedepan dan daerah pelvis melengkung kebelakang. Kedua lengkung yang menghadap pasterior, yaitu torakal dan pelvis,disebut promer karena mereka mempertahankan lengkung aslinya kebelakang dari hidung tulang belakang, yaitu bentuk (sewaktu janin dengan kepala membengkak ke bawah sampai batas dada dan gelang panggul dimiringkan keatas kearah depan badan. Kedua lengkung yang menghadap ke anterior adalah sekunder → lengkung servikal berkembang ketika anak-anak mengangkat kepalanya untuk melihat sekelilingnya sambil menyelidiki, dan lengkung lumbal di bentuk ketika ia merangkak, berdiri dan berjalan serta mempertahankan tegak.
Fungsi dari kolumna vertebralis yaitu sebagai penunjang badan yang kokoh dan sekaligus bekerja sebagai penyangga ke depan perantaraan tulang rawan cakram intervertebralis yang lengkungnya memberikan fleksibilitas dan memungkinkan membongkok tanpa patah. Cakramnya juga berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila menggerakkan berat badan seperti waktu berlari dan meloncat, dan dengan demikian otak dan sumsum belakang terlindung terhadap goncangan. Disamping itu juga untuk memikul berat badan, menyediakan permukaan untuk kartan otot dan membentuk tapal batas posterior yang kukuh untuk rongga-rongga badan dan memberi kaitan pada iga. (Eveltan.C. Pearah, 1997 dalam Ilham, 2008).
Pada sumsum tulang belakang terdapat dua penebalan cervikal dan lumbal. Dari penebalan ini, plexus-plexus saraf bergerak guna melayani anggota badan atas dan bawah dan plexus dari daerah thoraks membentuk saraf-saraf interkostalis. Fungsi sumsum tulang belakang adalah mengadakan komunikasi antara otak dfan semua bagian tubuh dan brgerak refleks.
Untuk terjadinya gerakan refleks, dibutuhkan struktur sebagai berikut:
1. Organ sensorik: menerima impuls, misalnya kulit
2. Serabut saraf sensorik: mengantarkan impuls-impuls tersebut menujusel-sel dalam ganglion radix posterior dan selanjutnya menuju substansi kelabu pada kornu posterior mendula spinalis
3. Sumsum tulang belakang, dimana serabut-serabut saraf penghubung menghantarkan impuls-impuls menuju kornu anterior medula spinalis.
4. Sel saraf motorik: dalam kornu anterior medula spinalis yang menerima dan mengalihkan impuls tersebut melalui serabut motorik.
5. Organ motorik yang melaksanakan gerakan karena dirangsang oleh impuls saraf motorik
6. Kerusakan pada sumsum tulang belakang khususnya apabila terputus pada daerah torakal dan lumbal mengakibatkan (pada daerah torakal) paralisis beberapa otot interkostal, paralisis pada otot abdomen danotot-otot pada kedua anggota gerak bawah, serta paralisis spinter pada uretra dan rectum.
Trauma tulang dapat mengenai jaringan lunak berupa ligament, discus dan faset, tulang belakang dan medulla spinalis. Adapun beberapa ligamen yang terdapat pada tulang servikal antara lain adalah :
1. LigamentumFlava
Serangkaian pita dari jaringan elastis kuning melekat dan memperluas antara bagian ventral lamina dari dua tulang yang berdekatan, dari sumbu ke sacrum.. Namanya Latin untuk "ligamen kuning," dan ini terdiri dari elastis jaringan ikat membantu mempertahankan postur tubuh ketika seseorang sedang duduk atau berdiri tegak. Terletak posterior tubuh vertebra, tetapi anterior proses spinosus dari tulang belakang, yang merupakan tulang Prongs memancing ke bawah dari belakang setiap tulang belakang, yang flava ligamenta membentuk dua sejajar, bersatu garis vertikal dalam kanalis vertebralis. Hal ini juga mencakup dari C2, vertebra servikalis kedua, semua cara untuk S1 dari
sacrum, tulang ditumpuk pada dasar tulang belakang di panggul. Pada ujung atas, setiap flavum ligamentum menempel pada bagian bawah lamina dari vertebra di atasnya. lamina ini adalah proyeksi horizontal pasangan tulang yang membentuk dua jembatan mencakup ruang antara pedikel di kedua sisi tubuh vertebral dan proses spinosus belakangnya. Mereka memperpanjang dari pedikel, setiap proses yang kurus menonjol ke belakang dari kedua sisi dari tubuh vertebra, dan sudut terhadap garis tengah tulang belakang, menggabungkan di tengah. Dalam melakukannya, mereka membentuk melebar "V" yang mengelilingi aspek posterior kanal tulang belakang .
2. Ligamentum nuchae
Ligamentum nuchae adalah, padat bilaminar septum, segitiga intermuskularis fibroelastic garis tengah. Ia meluas dari tonjolan oksipital eksternal ke punggung C7 dan menempel pada bagian median dari puncak occipital eksternal, tuberkulum posterior C1 dan aspek medial duri terpecah dua belah leher rahim, ligamen terbentuk terutama dari lampiran aponeurotic dari otot leher rahim yang berdekatan dan yg terletak di bawah. Dari dangkal sampai dalam, otot-otot ini adalah trapezius, genjang kecil, capitus splenius, dan serratus posterior superior. Juga anatomi, dan mungkin penting secara klinis, ligamen telah ditemukan memiliki lampiran berserat langsung dengan dura tulang belakang antara tengkuk dan C1.
3. Zygapophyseal
Zygapohyseal adalah sendi sinovial sendi-sendi paling dasar dalam tubuh manusia. Gabungan sinovial ditandai dengan memiliki kapsul sendi, cairan-cairan sinovial sendi kapsul untuk melumasi bagian dalam sendi, dan tulang rawan pada permukaan sendi di tengah atas dan bawah permukaan yang berdekatan dari setiap tulang belakang untuk memungkinkan tingkat gerakan meluncur.
4. Atlantoaxial ligamentum posterior
Atlantoaxial ligamentum posterior adalah tipis, membran luas melekat, di atas, untuk batas bawah lengkung posterior atlas , bawah, ke tepi atas dari lamina dari sumbu.
5. Atlantoaxial ligamentum anterior
Atlantoaxial ligamentum anterior adalah membran yang kuat, untuk batas bawah lengkung anterior dari atlas, bawah, ke depan tubuh sumbu . Hal ini diperkuat di garis tengah dengan kabel bulat, yang menghubungkan tuberkulum pada lengkung anterior dari atlas ke tubuh dari sumbu, dan merupakan kelanjutan ke atas dari ligamentum longitudinal anterior.
6. Ligamentum longitudinal posterior
patologis tertentu tulang belakang seperti lokasi khas untuk herniasi cakram tulang belakang.
7. Ligamentum transversal dari atlas
Ligamentum transversal dari atlas adalah kuat, band tebal, yang lengkungan di cincin dari atlas , dan mempertahankan proses yg mirip gigi di kontak dengan
lengkung anterior. Ligamentum transversal membagi cincin dari atlas menjadi dua bagian yang tidak setara: ini, posterior dan lebih besar berfungsi untuk transmisi dari medula spinalis dan membran dan saraf aksesori.
Gambar 6 : ligament craniovertebral (Sumber: Atlas of Anatomy, Anne M. Gilroy, MA,Brian R. MacPherson, 2008,Thieme Medical Publishers Inc, New York, ISBN 978-1-60406-062-1)
B. DEFINISI
Cedera tulang belakang adalah cedera mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma ; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga dsb ( Sjamsuhidayat, 1997).
Trauma spinal yaitu gangguan pada serabut spinal (spinal cord) yang menyebabkan perubahan secara permanen atau sementara, akan tetapi fungsi motorik, sensorik atau anatomi masih normal.
Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada medulla spinalis (Brunner & Suddarth,2001)
Cedera medulla spinalis adalah kerusakan tulang sumsum yang mengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yang diklasifikasikan sebagai : komplit (kehilangan sensasi dan fungsi motorik), tidak komplit (campuran kehilangan sensori dan fungsi motorik).
C. MEKANISME CEDERA
Ada 4 mekanisme yang mendasari :
a. Kompresi oleh tulang, ligamen, benda asing, dan hematoma. Kerusakan paling berat disebabkan oleh kompresi dari fragmen korpus vertebra yang tergeser ke belakang dan cedera hiperekstensi.
b. Tarikan/regangan jaringan: regangan berlebih yang menyebabkan gangguan jaringan biasanya setelah hiperfleksi. Toleransi regangan pada medulla spinalis menurun sesuai usia yang meningkat.
c. Edema medulla spinalis timbul segera dan menimbulkan gangguan sirkulasi kapiler lebih lanjut serta aliran balik vena yang menyertai cedera primer. d. Gangguan sirkulasi merupakan hasil kompresi oleh tulang atau struktur lain
pada sistem arteri spinal posterior atau anterior.
D. KLASIFIKASI
Cedera medulla spinalis dapat diklasifikasikan sesuai dengan level,beratnya defisit neurologi, spinal cord syndrome, dan morfologi:
a. Level
Level neurologis adalah segmen paling kaudal dari medulla spinalis yang masih dapat ditemukan keadaan sensoris dan motoris yang normal dikedua sisi tubuh. Apabila level sensoris digunakan, ini menunjukan kearah bagian segmen kaudal medulla spinalis dengan fungsi sensoris yang normal pada kedua bagian tubuh. Level motoris dinyatakan seperti sensoris, yaitu daerah paling kaudal dimana masih dapat ditemukan motoris dengan tenaga 3/5 pada lesi komplit, mungkin masih dapat ditemukan fungsi sensoris maupun motoris di bawah level sensoris/motoris. Ini disebut sebagai daerah dengan “preservasi parsial” Penentuan dari level cedera pada dua sisi adalah penting.
Terdapat perbedaan yang jelas antara lesi di bawah dan di atas T1. Cedera pada segmen servikal diatas T1 medulla spinalis menyebabkan quadriplegia dan bila lesi di bawah level T1 menghasilkan paraplegia. Level tulang vertebra yang mengalami kerusakan, menyebabkan cedera pada medulla spinalis. Level kelainan neurologis dari cedera ini ditentukan hanya dengan pemeriksaan klinis. adang-kadang terdapat ketidakcocokan antaralevel tulang dan neurologis disebabkan nervus spinalis memasuki kanalis spinalis melalui foramina dan naik atau turun didalam kanalis spinalissebelum benar-benar masuk kedalam medulla spinalis. Ketidakcocokan akanlebih jelas kearah kaudal dari cedera Pada saat pengelolaan awal level kerusakan menunjuk pada kelainan tulang, cedera yang dimaksudkan level neurologis
b. Beratnya Defisit Neurologis
Sensasi (termasuk sensasi posisi) atau gerakan volunter pada ekstremitas
bawah
Sakra l sparing, sebagai contoh: sensasi perianal, kontraksi sphincterani
secara volunter atau fleksi jari kaki volunter. Suatu cedera tidak dikualifikasikan sebagai tidak komplit hanya dengan dasar adanya reservasi refleks sacral saja, misalnya bulbocavernosus, atau anal wink. Refleks tendon dalam juga mungkin di preservasi pada cedera tidak komplit.
c. Spinal Cord Syndrome
Beberapa tanda yang khas untuk cedera neurologis kadang-kadang dapat dilihat pada penderita dengan cedera medulla spinalis Pada Central cord syndrome yang khas adalah bahwa kehilangan tenaga pada ekstremitas atas, lebih besar dibanding ekstremitas bawah, dengan tambahan adanya kehilangan adanya sensasi yang bervariasi. Biasanya hal ini terjadi cedera hiperekstensi pada penderita dengan riwayat adanya stenosis kanalis sevikalis (sering disebabkan oleh osteoarthritis degeneratif). Dari anamnesis umumnya ditemukan riwayat terjatuh ke depan yang menyebabkan tumbukan pada wajah yang dengan atau tanpa fraktur atau dislokasi tulang servikal.
Penyembuhannya biasanya mengikuti tanda yang khas dengan penyembuhan pertama pada kekuatan ekstremitas bawah Kemudian fungsi kandung kemih lalu kearah proksimal yaitu ekstremitas atas dan berikutnya adalah tangan.Prognosis penyembuhannya sentral cord syndrome lebih baik dibandingkan cedera lain yang tidak komplit. Sentral cord syndrome diduga disebabkan karena gangguan vaskuler pada daerah medulla spinalis pada daerah distribusi arteri spinalis anterior. Arteri ini mensuplai bagian tengah medulla spinalis. Karena serabut saraf motoris ke segmen servikal secara topografis mengarah ke senter medulla spinalis, inilah bagian yang paling terkena.
yang diperdarahi oleh arteri spinalis anterior Sindrom ini mempunyai prognosis yang terburuk diantara cidera inkomplit.
Brown Sequard Sydrome timbul karena hemiksesi dari medulla spinalis dan akan jarang dijumpai. Akan tetapi variasi dari gambaran klasik cukup sering ditemukan. Dalam bentuk yang asli syndrome ini terdiri dari kehilangan motoris opsilateral (traktus kortikospinalis) dan kehilangan kesadaran posisi (kolumna posterior) yang berhubungan dengan kehilangan disosiasi sensori kontralateral dimulai dari satu atau dua level dibawah level cedera (traktus spinotalamikus). Kecuali kalau syndrome ini disebabkan oleh cedera penetrans pada medulla spinalis, penyembuhan (walaupun sedikit) biasanya akan terjadi.
d. Morfologi
Cedera tulang belakang dapat dibagi atas fraktur, fraktur dislokasi,cedera medulla spinalis tanpa abnormalitas radiografi (SCIWORA), atau cedera penetrans. Setiap pembagian diatas dapat lebih lanjut diuraikan sebagai stabil dan tidak stabil. Walaupun demikian penentuan stabilitas tipe cedera tidak selalu sederhana dan ahlipun kadang-kadang berbeda pendapat. Karena itu terutama pada penatalaksanaan awal penderita, semua penderita dengan defisit neurologis, harus dianggap mempunyai cedera tulang belakang yang tidak stabil. Karena itu penderita ini harus tetap diimobolisasi sampai ada konsultasi dengan ahli bedah saraf/ ortopedi.
Klasifikasi fraktur dapat mengambil berbagai bentuk tergantung dari besar kecilnya kerusakan anatomis atau berdasarkan stabil atau tidak stabil. ‘Major Fracture’ bila fraktur mengenai pedikel, lamina atau korpus vertebra (Gbr.7).
‘Minor Fraktur’ bila fraktur terjadi pada prosesus transversus, prosesus spinosus atau prosesus artikularis (Gbr.8).
Gambar 7&8 : Mayor & Minor Fraktur. (Sumber : Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 No. 2, Juni 2007, hal.143)
Cedera yang mengenai kolumna spinalis akan diuraikan dalam urutan anatomis, dari cranial mengarah keujung kaudal tulang belakang:
Dislokasi atlanto – oksipital (atlanto-occipital dislocation)
Cedera ini jarang terjadi dan timbul sebagai akibat dari trauma fleksi dan distraksi yang hebat. Kebanyakan penderita meninggal karena kerusakan batang otak. Kerusakan neurologis yang berat ditemukan pada level saraf kranial bawah. kadang- kadang penderita selamat bila resusitasi segera dilakukan di tempat kejadian.
Fraktur atlas (C-1)
Atlas mempunyai korpus yang tipis dengan permukaan sendi yang lebar. Fraktur C-1 yang paling umum terdiri dari burst fraktur (fraktur Jefferson). Mekanisme terjadinya cedera adalah axial loading, seperti kepala tertimpa secara vertikal oleh benda berat atau penderita terjatuh dengan puncak kepala terlebih dahulu. Fraktur Jefferson berupa kerusakan pada cincin anterior maupun posterior dari C-1, dengan pergeseran masa lateral. Fraktur akan terlihat jelas dengan proyeksi open mouth dari daerah C-1 dan C-2dan dapat dikomfirmasikan dengan CT Scan. Fraktur ini harus ditangani secara awal dengan Neck Collar .
Rotary subluxation dari C-1
Cedera ini banyak ditemukan pada anak-anak Dapat terjadi spontan setelah terjadi cedera berat/ ringan, infeksi saluran napas atas atau penderita dengan Fractured Vertebral body
Gbr.7
Fractured Transverse process
rematoid arthritis. Penderita terlihat dengan rotasi kepala yang menetap. Pada cedera ini jarak odontoid kedua lateral mass C-1 tidak sama, jangan dilakukan rotasi dengan paksa untuk menaggulangi rotasi ini, sebaiknya dilakukan imobilisasi. Dan segera rujuk.
Fraktur aksis (C-2)
Aksis merupakan tulang vertebra terbesar dan mempunyai bentuk yang istimewa karena itu mudah mengalami cedera.
a. Fraktur odontoid
Kurang 60% dari fraktur C-2 mengenai odontoid suatutonjolan tulang berbentuk pasak. Fraktur ini dapat diidentifikasi dengan foto ronsen servikal lateral atau buka mulut.
b. Fraktur dari elemen posterior dari C-2
Fraktur hangman mengenai elemen posterior C-2, parsinter artikularis 20% dari seluruh fraktur aksis fraktur disebabkan oleh fraktur ini. Disebabkan oleh trauma tipe ekstensi, dan harus dipertahankan dalam imobilisasi eksternal.
Fraktur dislocation ( C-3 sampai C-7)
Fraktur C-3 sangat jarang terjadi, hal ini mungkindisebabkan letaknya berada diantara aksis yang mudah mengalami cedera dengan titik penunjang tulang servikal yang mobile, seperti C-5 dan C-6, dimana terjadi fleksi dan ekstensi tulang servikal terbesar.
Fraktur vertebra torakalis ( T-1 sampai T-10)
Fraktur vertebra Torakalis dapat diklasifikasikan menjadi 4 kategori : (1) cedera baji karena kompresi bagian korpus anterior, (2) cedera bursi, (3) fraktur Chance, (4) fraktur dislokasi. Axial loading disertai dengan fleksi menghasilkan cedera kompresi pada bagian anterior. Tip kedua dari fraktur torakal adalah cedera burst disebabkan oleh kompresi vertikal aksial. Fraktur dislokasi relatif jarang pada daerah T-1 sampai T-10.
Fraktur daerah torakolumbal - fraktur lumbal (T-11 sampai L-1)
mengidentifikasinya. Penderita yang jatuh dari ketinggian dan pengemudi mobil memakai sabuk pengaman tetapi dalam kecepatan tinggi mempunyai resiko mengalami cedera tipe ini. Karena medulla spinalis berakhir pada level ini , radiks saraf yang membentuk kauda ekuina bermula pada daerah torakolumbal.
Tingkat cedera didefinisikan oleh ASIA (American Spinal Injury Association) menurut Penurunan Skala (dimodifikasi dari klasifikasi Frankel), dengan menggunakan kategori berikut :
A = Cedera Saraf Lengkap: Terjadi kehilangan fungsi motorik dan
sensori lengkap (Complet Loss) khususnya di segmen S4-S5.
B = Cedera Saraf Tidak Lengkap: Fungsi motorik hilang, fungsi sensori
utuh, kadang terjadi pada segmen S4-S5.
C = Cedera Saraf Tidak Lengkap: Fungsi motorik ada tetapi secara
praktis tidak berguna (dapat menggerakan tungkai tetapi tidak bisa berjalan) dan tingkat kekuatan otot dibawah 3.
D = Cidera Saraf Tidak Lengkap: fungsi motorik terganggu (dapat
berjalan tetapi tidak dengan normal) tingkat kekuatan otot sama atau diatas 3.
E = Normal: Fungsi sensorik dan motorik normal.
E. ETIOLOGI
Penyebab trauma tulang belakang adalah kecelakaan lalu lintas (44%), kecelakaan olah raga(22%),terjatuh dari ketinggian(24%), kecelakaan kerja.
Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang bersifat relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan.
Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu: a. Fraktur akibat peristiwa trauma
Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.
b. Fraktur akibat kelelahan atau tekanan
Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh.
c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.
F. PATOFISIOLOGI
Penyebab tersering terjadinya cedera tulang belakang cervical adalah kecelakaan mobil, kecelakaan motor, jatuh, cedera olah raga, dan luka akibat tembakan atau pisau. Menurut mekanisme terjadinya cidera, cidera servikal di bagi atas fleksi, fleksi rotasi, ekstensi, kompresi aksial. Cidera cervical atas adalah fraktura atau dislokasi yang mengenai Basis Occiput-C2. Cidera tulang belakang cervical bawah termasuk fraktura dan dislokasi ruas tulang belakang C3-C7. Ruas tulang belakang C5 adalah yang tersering mengalami fraktur.
C1 hanya berupa cincin tulang yang terdiri atas arcus anterior yang tebal dan arcus posterior yang tipis, serta masa lateralis pada masing-masing sisinya. Tulang ini berartikulasi dengan kondilus occipitalis membentuk articulatio atlanto-occipitalis, tempat berlangsungnya gerakan mengangguk. Dibawah, tulang ini beratikulasi dengan C2, membentuk articulasio atlanto-axialis, tempat berlangsungnya gerakan memutar kepala. Ketika cidera terjadi fraktur tunggal atau multiple pada cincin C1 dan dislokasi atlanto-occipitalis sehingga menyebabkan ketidakmampuan menggerakkan kepala dan kerusakan pada batang otak. Cedera pada C1 dan C2 menyebabkan ventilasi spontan tidak efektif. Pada C3-C5 dapat terjadi kerusakan nervus frenikus sehingga dapat terjadi hilangnya inervasi otot pernafasan aksesori dan otot interkostal yang dapat menyebabkan komplience paru menurun.
osteosif/material diskus dari anterior yang bisa menyebabkan nekrosis dan menstimulasi pelepasan mediator kimia yang menyebabkan kerusakan myelin dan akson, sehingga terjadi gangguan sensorik motorik. Lesi pada C5-C7 dapat mempengaruhi intercostal, parasternal, scalenus, otot2 abdominal. Intak pada diafragma, otot trapezius, dan sebagian pectoralis mayor.
Cedera pada tulang servikal dapat menimbulkan lesi atau cedera pada medulla spinalis yang dapat terjadi beberapa menit setelah adanya benturang keras mengenai medulla spinalis. Saat ini, secara histologis medulla spinalis masih normal. Dalam waktu 24-48 jam kemudian terjadi nekrosis fokal dan inflamasi. Pada waktu cedera terjadi disrupsi mekanik akson dan neuron. Ini disebut cedera neural primer. Disamping itu juga terjadi perubahan fisiologis dan patologis progresif akibat cedera neural sekunder.
Beberapa saat setelah terjadi kecelakaan atau trauma pada servikal maka akan terjadi kerusakan secara struktural yang mengakibatkan gangguan pada saraf spinal dan pembuluh darah disekitarnya yang akan menghambat suplai O2 ke medulla spinalis atau akan terjadi ischemik pada jaringan tersebut. Karena terjadi ischemik pada jaringan tersebut, dalam beberapa menit atau jam kemudian akan ada pelepasan vasoactive agent dan cellular enzym yang menyebabkan konstriksi kapiler pada pusat substansi abu-abu medula spinalis. Ini merupakan permulaan dari cedera neural sekunder pada cedera medula spinalis. Selanjutnya adalah peningkatan level Ca pada intraselular yang mengakibatkan kerusakan pada endotel pembuluh darah yang dalam beberapa jam kemudian dapat menimbulakan aneurisma dan ruptur pada pembuluh darah di medula spinal. Peningkatan potasium pada ekstraseluler yang mengakibatkan terjadinya depolarisasi pada sel (Conduction Block). Hipoxia akan merangsang pelepasan katekolamin sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis pada sel.
Di tingkat selular, adanya kerusakan mitokondria akibat defisit suplai O2 dapat merangsang pelepasan superoksid (radikal bebas), disertai terjadinya ketidakseimbangan elektrolit, dan pelepasan mediator inflamasi dapat mengakibatkan terjadinya kematian sel (apoptosis) dengan manifestasi sel mengkerut dan kromatin nuclear yang padat.
cepat berjalan kemudian berhenti secara mendadak. Atau pada waktu terjun dari jarak tinggi menyelam dan masuk air yang dapat mengakibatkan paraplegia.
Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi, tekanan vertikal (terutama pada T12 sampai L2), rotasi Kerusakan yang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap Akibat trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk sementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa edema, perdarahan perivaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi,contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis.
Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat akibat trauma tulang belakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang dapat mematahkan /menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan dislokasi). Lesi transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen transversa, hemitransversa, kuadran transversa). Hematomielia adalah perdarahan dalam medulla spinalis yang berbentuk lonjong dan bertempat disubstansia grisea. Trauma ini bersifat “whiplash“ yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio.kompresi medulla spinalis terjadi karena dislokasi, medulla spinalis dapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis.
Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstrameduler traumatik dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis. Gejala yang didapat sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses didalam kanalis vertebralis.
yangakan menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema astomosis anterial anterior spinal.
G. MANEFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis bergantung pada lokasi yang mengalami trauma dan apakah trauma terjadi secara parsial atau total.(Gbr.9) Berikut ini adalah manifestasi berdasarkan lokasi trauma :
1. Antara C1 sampai C5
Respiratori paralisis dan kuadriplegi, biasanya pasien meninggal. 2. Antara C5 dan C6
Paralisis kaki, tangan, pergelangan; abduksi bahu dan fleksi siku yang lemah; kehilangan refleks brachioradialis.
3. Antara C6 dan C7
Paralisis kaki, pergelangan, dan tangan, tapi pergerakan bahu dan fleksi sikumasih bisa dilakukan; kehilangan refleks bisep.
4. Antara C7 dan C8 Paralisis kaki dan tangan 5. C8 sampai T1
Horner's syndrome (ptosis, miotic pupils, facial anhidrosis), paralisis kaki. 6. Antara T11 dan T12
Paralisis otot-otot kaki di atas dan bawah lutut. 7. T12 sampai L1
Paralisis di bawah lutut. 8. Cauda equine
Hiporeflex atau paresis extremitas bawah, biasanya nyeri dan biasanya nyeri dan sangat sensitive terhadap sensasi, kehilangan kontrol bowel dan bladder. 9. S3 sampai S5 atau conus medullaris pada L1
Kehilangan kontrol bowel dan bladder secara total.
Gambar 9: manifestasi klinis dari lokasi spinal injuri yang terjadi (Sumber: www.jasper-sci.com)
Tanda dan gejala yang akan muncul: a. Nyeri
Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya. b. Bengkak/edama
Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya.
c. Memar/ekimosis
Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan sekitarnya
d. Spasme otot
Merupakan kontraksi otot involunter yang terjadi disekitar fraktur. e. Penurunan sensasi
f. Gangguan fungsi
Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau spasme otot. paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.
g. Mobilitas abnormal
Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang h. Krepitasi
Merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan.
i. Deformitas
Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.
j. Shock hipovolemik
Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.
H. PENATALAKSANAAN
a. Imobilisasi
Tindakan immobilisasi harus sudah dimulai dari tempat kejadian/kecelakaan sampai ke unit gawat darurat.. Yang pertama ialah immobilisasi dan stabilkan leher dalam posisi normal; dengan menggunakan ’cervical collar’. Cegah agar leher tidak terputar (rotation). Baringkan penderita dalam posisi terlentang (supine) pada tempat/alas yang keras. Pasien diangkat/dibawa dengan cara ”4 men lift” atau menggunakan ’Robinson’s orthopaedic stretcher’.
b. Stabilisasi Medis
Terutama sekali pada penderita tetraparesis/ tetraplegia, lakukan :
Periksa vital signs
Segera normalkan ’vital signs’. Pertahankan tekanan darah yang normal dan perfusi jaringan yang baik. Berikan oksigen, monitor produksi urin, bila perlu monitor AGD (analisa gas darah), dan periksa apa ada neurogenic shock.
Pasang ’nasogastric tube’
Pemberian megadose Methyl Prednisolone Sodium Succinate
dalam kurun waktu 6 jam setaleh kecelakaan dapat memperbaiki konntusio medula spinalis.
c. Mempertahankan posisi normal vertebra ”Spinal Alignment”
Bila terdapat fraktur servikal dilakukan traksi dengan Cruthfield tong atau Gardner-Wells tong dengan beban 2.5 kg perdiskus. Bila terjadi dislokasi traksi diberikan dengan beban yang lebih ringan, beban ditambah setiap 15 menit sampai terjadi reduksi.
d. Dekompresi dan Stabilisasi Spinal
Bila terjadi ’realignment’ artinya terjadi dekompresi. Bila ’realignment’ dengan caran tertutup ini gagal maka dilakukan ’open reduction’ dan stabilisasi dengan ’approach’ anterior atau posterior.
e. Rehabilitasi.
mungkin. Termasuk dalam program ini adalah ‘bladder training’, ’bowel training’, latihan otot pernafasan, pencapaian optimal fungsi-fungsi neurologik dan program kursi roda bagi penderita paraparesis/paraplegia.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. CT SCAN
Pemeriksaan ini dapat memberikan visualisasi yang baik komponen tulang servikal dan sangat membantu bila ada fraktur akut. Akurasi Pemeriksaan CT berkisar antara 72 -91 % dalam mendeteksi adanya herniasi diskus. Akurasi dapat mencapai 96 % bila mengkombinasikan CT dengan myelografi
b. MRI
Pemeriksaan ini sudah menjadi metode imaging pilihan untuk daerah servikal . MRI dapat mendeteksi kelainan ligamen maupun diskus. Seluruh daerah medula spinalis , radiks saraf dan tulang vertebra dapat divisualisasikan. Namun pada salah satu penelitian didapatkan adanya abnormalitas berupa herniasi diskus pada sekitar 10 % subjek tanpa keluhan , sehingga hasil pemeriksaan ini tetap harus dihubungkan dengan riwayat perjalanan penyakit , keluhan maupun pemeriksaan klinis.
Pemeriksaan Elektromiografi ( EMG) mengetahui apakah suatu gangguan bersifat neurogenik atau tidak, karena pasien dengan spasme otot, artritis juga mempunyai gejala yang sama. Selain itu juga untuk menentukan level dari iritasi/kompresi radiks , membedakan lesi radiks dan lesi saraf perifer, membedakan adanya iritasi atau kompresi .
J. KOMPLIKASI a. Syok neurogenik
Syok neurogenik merupakan hasil dari kerusakan jalur simpatik yang desending pada medulla spinalis. Kondisi ini mengakibatkan kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan persarafan simpatis pada jantung sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah visceral serta ekstremitas bawah maka terjadi penumpukan darah dan konsekuensinya terjadi hipotensi.
b. Syok spinal
Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya refleks, terlihat setelah terjadinya cedera medulla spinalis. Pada syok spinal mungkin akan tampak seperti lesi komplit walaupun tidak seluruh bagian rusak.
c. Hipoventilasi
Hal ini disebabkan karena paralisis otot interkostal yang merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis bagian di daerah servikal bawah atau torakal atas
d. Hiperfleksia autonomik
Dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut , keringat banyak, kongesti nasal, bradikardi dan hipertensi.
K. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian
a. Riwayat Penyakit Sebelumnya Apakah pasien pernah menderita :
Stroke
Infeksi Otak
DM
Diare/muntah
Trauma kepala
b. Pemeriksaan Fisik
Sistem pernafasan
Gangguan pernafasan, menurunnya vital kapasitas, menggunakan otot-otot pernafasan tambahan
Sistem kardiovaskuler
Bardikardia, hipotensi, disritmia, orthostatic hipotensi
Status neurologi
Nilai GCS karena 20% cedera medulla spinalis disertai cedera kepala
Fungsi motorik
Kehilangan sebagian atau seluruh gerakan motorik dibawah garis kerusakan,adanya quadriplegia, paraplegia
Refleks Tendon
Adanya spinal shock seperti hilangnya reflex dibawah garis kerusakan, postspinal shock seperti adanya hiperefleksia ( pada gangguan upper motor neuron/UMN) dan flaccid pada gangguan lower motor neuron/ LMN).
Fungsi sensorik
Hilangnya sensasi sebagian atau seluruh bagian dibawah garis kerusakan
Fungsi otonom
Hilangnya tonus vasomotor, kerusakan termoreguler
Autonomik hiperefleksia (kerusakan pada T6 ke atas)
Adanya nyeri kepala, peningkatan tekanan darah, bradikardia, hidungtersumbat, pucat dibawah garis kerusakan, cemas dan gangguan penglihatan.
Sistem gastrointestinal
Pengosongan lambung yang lama, ileus paralitik, tidak ada bising usus, stressulcer, feses keras atau inkontinensia.
Sistem urinaria
Retensi urine, inkontinensia
Atropi otot, kontraktur, menurunnya gerak sendi (ROM
Kulit
Adanya kemerahan pada daerah yang terrtekan (tanda awal dekubitus)
Fungsi seksual
Impoten, gangguan ereksi, ejakulasi, menstruasi tidak teratur
Psikososial
Reaksi pasien dan keluarga, masalah keuangan, hubungan dengan masyarakat
2. Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi
a. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak efektifnya refleks batuk, immobilisasi
Data Pendukung:
Kemampuan batuk kurang atau tidak ada
Slem banyak
Suara nafas stridor
Terpasang alat dimulut
Pernafasan cepat lebih dari 20 x/menitf.Perubahan nilai AGD
Kriteria Hasil:
Batuk Efektif
Pasien mampu mengeluarkan secret
Bunyi nafas normal
Jalan nafas bersih
Respirasi normal : Irama dan jumlah pernafasan
Pasien mampu melakuakan reposisi Nilai AGD : PaO2 > 80 mmHg,
PaCO2 :35-45 mmHg, pH : 7,35-7,45
Rencana Tindakan Rasional:
Kaji kemampuan batuk dan produksi secret
Auskultasi bunyi nafas
Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi lehe, bersihkan sekret)
Berikan terapi nebulizer
Lakukan suction jika perlu.
Lakukan latihan nafas.
Berikan minum hangat jika tidak ada kontraindikasi.
Berikan oksigen dan monitor analisis gas darah.
Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi. Hilangnya
kemampuan motorik otot intercosta dan abdomen berpengaruh terhadap kemampuan Batuk.
b. Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan paralisis otot pernafasan.
Data Pendukung:
Taruma pada daerah servikal
Pola nafas cepat lebih dari normal
Ekspansi paru tidak simetris/ normal
Irama nafas tidak teratur
Perubahan nilai AGD
Kriteria Hasil:
Pasien dapat menunjukan adanya peningkatan Tidal volume >7
10ml/kg
RR < 25 x/mnt
Pasien mengatakan mudah bernafas
Rencana Tindakan Rasional:
Auskultasi bunyi nafas setiap jam
Suction jika perlu
Berikan oksigen 100% selam 1 menit sebelum dan sesudahsuction
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Monitor ventilator jika pasien dipasang ventilator
Monitor analisa gas darahg
Monitor tanda-tanda vital setiap 2 jam
Lakukan posisi semifowler, jika tidak ada kontraindikasii
Hindari obat-obatan sedatif jika memungkinkan untuk mengetahui
c. Menurunnya kardiak output berhubungan dengan hilangnya tonus vasomotor (shock neurologi).
Data Pendukung:
Kesadaran menurun
Tekanan darah turun, nadi cepat, irama tidak teratur
Adanya keringat dingin
Produksi urine kurang
Kriteria Hasil:
Tanda vital dalam keadaan stabil
Tekanan darah 120/80 mmHg (sesuai usia), nadi 80-100 x/mnt, suhu
37,5Occ
Irama nadi reguler, outpun dan input cairan seimbang
Rencana Tindakan Rasional:
Lakukan perubahan posisi dengan pelan-pelan
Kaji fungsi kardiovaskuler dan cegah spinalshock. (tekanan darah,
nadi, suhu, temperatur kulit, status hidrasi)
Monitor secara berkala postural hipotensi, bradikardia, disritmia,
menurunnya output urine, monitor tekanan darah
Laksanakan program terapi misalnya atropi
Lakukan ROM setiap 2 jam. - Menurunnya postural hipotensi
d. Gangguan perfusi jaringan medula spinalis berhubungan dengan kompresi, kontusio, dan edema
Data Penunjang:
Nyeri pada daerah trauma
Gangguan fungsi sensorik dan motorik
Gangguan fungsi bladder dan bowel
Kriteria hasil :
Fungsi bladder dan bowel optimal
Rencana Tindakan Rasional:
Lakukan Pengkajian neurologik setiap 4 jam
Pertahankan traksi skeletal
Jaga posisi tubuh dengan kepala dan tubuhlurus, hindari manuver
Berikan pengobatan sesuai program sepertisteroid, vitamin K,
antaside.Ukur intake dan output stiap jam, catat outputurine kurang dari 30 ml/ jam. Memonitor perubahan status neurologidengan mendeteksi perkembangan trauma spinal
e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak stabilnya spinal, defisit, sensasi/ motorik, gangguan sirkulasi, penggunaan traksi.
Data Pendukung:
Ketidakmampuan melakukan aktivitas
Adanya paraplegia
Kekuatan otot berkurang tonus otot kurang
Adanya trauma/ kerusakan medula spinalise-Kontraktur / atropi
Kriteria Hasil:
Pasien mempertahankan fleksibilitas seluruh sendi
Bebas dari fotdrop, kontaktur, rotasi panggul
Pasien dapat melakukan mobilitas secara bertahap.
Rencana tindakan Rasional:
Lakukan pengkajian neurologik setiap 4 jam
Ganti posisi pasien setiap 2 jam denganmemperhatikan kestabilan
tubuh dan kenyamanan pasien
Beri papan penahan pada kaki
Gunakan alat ortopedi, colar, handsplite
Lakukan ROM pasif setelah cedera 4-5 kali / harif
Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien
Konsultasikan kepada fisioterapi untuk latiahan dan penggunaan alat
f. Gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, defisit sensasi / motorik, gangguan sirkulasi, penggunaan traksi.
Data pendukung:
Ketidak mampuan melakukan aktivitas
Kemerahan atau tanda-tanda dekubitus pada kulityang tertekan
Terdapat dekubitu
Immobilisasie.Terapi bedrestf.Kelemahan otot
Kriteria Hasil:
Keadaan kulit pasien utuh, bebas darikemerahan
Bebas dari infeksi pada lokasi yang tertekan
DAFTAR PUSTAKA
Adhim.2010. Diagnosis dan Penanganan Fraktur Servikal.http/www.fik-unipdu.web.id. Diakses tanggal 11 Maret 2011
Anne M. Gilroy, MA,Brian R. MacPherson, 2008, Atlas of Anatomy, Thieme Medical Publishers Inc, New York, ISBN 978-1-60406-062-1
Dawodu, Segun.2008.Spinal Cord Injury.http://www.medscape.com. Diakses tanggal 11 Maret 2011
Devenport, Moira.2010.Cervical Spine Fracture in Emergency Medicine.
http
:// www . medscape . com. Diakses tanggal 11 Maret 2011
Eidelson, MD, Stewart G . 2010 .Lumbar Spine .www . spineuniverse . com / anatomy / lumbar -spine . Diakses tanggal 23 Maret 2011
Swearingen, Pamela L. 1996, Seri Pedoman Praktis Keperawatan Medikal - Bedah edisi 2, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. 1997, buku ajar Keperawatan Medikal - Bedah vol. 1 edisi 8, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
