PENATALAKSANA
PENATALAKSANAAN AN PPOKPPOK
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan PPOK bertujuan PPOK bertujuan untuk menghilangkan untuk menghilangkan atau atau mengurangi mengurangi obstruksiobstruksi yang terjadi
yang terjadi seminimal mungkin seminimal mungkin agar secepatnya agar secepatnya oksigenasi oksigenasi dapat kembali dapat kembali normal.normal. Keadaan ini
Keadaan ini diusahakan diusahakan dan dipertahankan dan dipertahankan untuk untuk menghindari perburukan menghindari perburukan penyakit.penyakit. Secara
Secara garis garis besar besar penatalaksanaan penatalaksanaan PPOK PPOK dibagi dibagi menjadi menjadi 4 4 kelompok, kelompok, sebagai sebagai berikut:berikut:
1.
1. Penatalaksanaan umumPenatalaksanaan umum
Penatalaksanaan umum meliputi
Penatalaksanaan umum meliputi pendidikan pada pendidikan pada pasien pasien dan keluarga, mengdan keluarga, menghentikanhentikan merokok dan zat-zat inhalasi yang bersifat iritasi, menciptakan lingkungan yang merokok dan zat-zat inhalasi yang bersifat iritasi, menciptakan lingkungan yang sehat, mencukupi kebutuhan cairan, mengkonsumsi diet yang cukup dan sehat, mencukupi kebutuhan cairan, mengkonsumsi diet yang cukup dan memberikan imunoterapi bagi pasien yang punya riwayat alergi.
memberikan imunoterapi bagi pasien yang punya riwayat alergi.
2.
2. Pemberian obat-obatanPemberian obat-obatan a.
a. BronkodilatorBronkodilator
Bronkodilator merupakan obat utama untuk mengurangi/mengatasi Bronkodilator merupakan obat utama untuk mengurangi/mengatasi obstruksi
obstruksi saluran saluran nafas nafas yang yang terdapat terdapat pada pada penyakit penyakit paru paru obstruktif. obstruktif. Obat- Obat-obat golongan bronkodilator adalah Obat-obat-Obat-obat utama untuk manajemen PPOK. obat golongan bronkodilator adalah obat-obat utama untuk manajemen PPOK. Bronkodilator golongan inhalasi lebih disukai terutama jenis long acting Bronkodilator golongan inhalasi lebih disukai terutama jenis long acting karena lebih efektif dan nyaman, pilihan obat diantarnya adalah golongan β2 karena lebih efektif dan nyaman, pilihan obat diantarnya adalah golongan β2 Agonis, Antikolinergik, Teofilin atau kombinasi. (GOLD, 2006; Sharma, Agonis, Antikolinergik, Teofilin atau kombinasi. (GOLD, 2006; Sharma, 2010)
2010)
Bronkodilator
Bronkodilator tergolongkan tergolongkan menjadi menjadi beta-agonist beta-agonist (salbutamol (salbutamol 2.5-52.5-5 mg; salmeterolatau formoterol diberikan 2x/hari), anti kolinergik (ipatropium mg; salmeterolatau formoterol diberikan 2x/hari), anti kolinergik (ipatropium bromide 20 mg
bromide 20 mg atau 40 atau 40 mg; mg; tiotrotium tiotrotium bromide 18 bromide 18 mg mg 1x/hari 1x/hari pagi pagi hari)hari) dan theophyllines 10-20mg/l atau 100-600 per oral). Pemberian bronkodilator dan theophyllines 10-20mg/l atau 100-600 per oral). Pemberian bronkodilator dapat membantu pasien mengurangi sesak serta meningkatkan toleransi dapat membantu pasien mengurangi sesak serta meningkatkan toleransi latihan/aktifitas dengan mengurangi air-trapping dan meningkatkan efisiensi latihan/aktifitas dengan mengurangi air-trapping dan meningkatkan efisiensi otot
otot pernafasan. pernafasan. Kombinasi Kombinasi dari dari obat-obat obat-obat tersebut tersebut efektif efektif mengontrol mengontrol gejalagejala yang
yang muncul pada muncul pada pasien. Reaksi pasien. Reaksi merugikan yang merugikan yang dilaporkan meliputi dilaporkan meliputi sakitsakit kepala, insomnia, tremor, hipertensi, aritmia, hiperglikemia, mual dan muntah kepala, insomnia, tremor, hipertensi, aritmia, hiperglikemia, mual dan muntah (Deglin & Vallerand, 2005).
b. Antikolinergik
Golongan antikolinergik seperti Ipatropium Bromide mempunyai efek bronkodilator yang lebih baik bila dibandingkan dengan golongan simpatomimetik. Penambahan antikolenergik pada pasien yang telah mendapatkan golongan simpatomimetik akan mendapatkan efek bronkodilator yang lebih besar (Sharma, 2010).
c. Metilxantin
Golongan xantin yaitu teofilin bekerja dengan menghambat enzim fosfodiesterase yang menginaktifkan siklik AMP. Pemberian kombinasi xantin dan simpatomimetik memberikan efek sinergis sehinga efek optimal dapat dicapai dengan dosis masing-masing lebih rendah dan efek samping juga berkurang. Golongan ini tidak hanya bekerja sebagai bronkodilator tetapi mempunyai efek yang kuat untuk meningkatkan kontraktilitas diafragma dan daya tahan terhadap kelelahan otot pada pasien PPOK (Sharma, 2010).
d. Glukokortikosteroid
Glukokortikosteroid bermanfaat dalam pengelolaan eksaserbasi PPOK, dengan memperpendek waktu pemulihan, meningkatkan fungsi paru dan mengurangi hipoksemia. Disamping itu glukokortikosteroid juga dapat mengurangi risiko kekambuhan yang lebih awal, kegagalan pengobatan dan memperpendek masa rawat inap di RS (GOLD, 2006).
e. Kortikosteroid
Kortikosteroid inhalasi dipilih pada pasien PPOK dengan FEV1<60%, pengobatan reguler dengan kortikosteroid inhalasi dapat mengurangi gejala, meningkatkan fungsi paru dan kualtias hidup dan menurunkan frekuensi eksaserbasi. Kortikosteroid inhalasi diasosiasikan dengan peningkatan pneumonia. Penghentian tiba-tiba terapi dengan kortikosteroid inhalasi bisa menyebabkan eksaserbasi di beberapa pasien. Terpai monoterm jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi tidak direkomendasikan. Kortikosteroid inhalasi dikombinasikan dengan beta 2 agonist kerja lama lebih efektif daripada salah satu antara kortikosteroid dan
bronkodilator dalam peningkatan fungsi paru dan mengurangi eksaserbasi pada pasien dengan PPOK sedang sampai sangat berat. Pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid oral tidak direkomendasikan.
Barnes, (2000; Burge, 2000) menyatakan bahwa peradangan yang nampak pada jalan nafas pasien PPOK berbeda dengan peradangan dan respon terhadap kortikosteroid pada pasien asma. Meskipun belum terdapat banyak bukti yang menyarankan pemberian kortikosteroid pada PPOK derajat ringan, namun ada yang menyatakan pemberian kortikosteroid pada PPOK derajat sedang sampai berat dengan nilai FEV 1kurang dari 50% dapat mengurangi frekwensi eksaserbasi dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Mengingat pada pasien dapat mengalami eksaserbasi lebih dari satu kali, maka pemberian steroid oral atau antibiotik selama periode 12 bulan sebaiknya diresepkan juga asteroid inhaler dan kombinasi bronkodilator.
Menurut Stein (2001), pemberian kortikosteroid oral tidak disarankan untuk jangka waktu yang lama, mengingat hal tersebut bisa memberikan efek yang buruk terhadap kejadian osteoporosis. Prednison oral, 40-60 mg dapat diberikan sebagai dosis harian tunggal di pagi hari untuk kasus yang tidak begitu berat. Beklometason, 100 µg (2 isapan) 4 kali sehari, dapat diberikan
sementara prednisone dikurangi secara perlahan-lahan. Efek samping dari pemberian obat ini diantaranya depresi, anoreksia, ulkus peptikum, supresi adrenal, penurunan berat badan dan kerentanan terhadap infeksi (Deglin & Vallerand, 2005).
f. Obat-obat lainnya a) Vaksin
Pemberian vaksin influenza dapat mengurangi risiko penyakit yang parah dan menurunkan angka kematian sekitar 50 %. Vaksin mengandung virus yang telah dilemahkan lebih efektif diberikan kepada pasien PPOK lanjut, yang diberikan setiap satu tahun sekali. Vaksin Pneumokokkal Polisakarida dianjurkan untuk pasien PPOK usia 65 tahun keatas (GOLD, 2006)
b) Alpha-1 Antitripsin
Alpha 1 Antitripsin direkomendasikan untuk pasien PPOK dengan usia muda yang mengalami defisiensi enzim Alpha 1 Antitripsin sangat berat. Namum terapi ini sangat mahal dan belum tersedia disetiap negara (GOLD, 2006).
c) Antibiotik
Pada pasien PPOK infeksi kronis pada saluran nafas biasanya berasal dari Streptococcus Pneumonia, Haemophilus Influensa dan Moraxella Catarrhlis. Diperlukan pemeriksaan kultur untuk mendapatkan antibiotik yang sesuai. Tujuan pemberian antibiotika adalah untuk mengurangi lama dan beratnya eksaserbasi akut, yang ditandai oleh peningkatan produksi sputum, dipsnue, demam dan leukositosis (GOLD, 2006; Sharma, 2010).
d) Mukolitik
Mukolitik diberikan untuk mengurangi produksi dan kekentalan sputum. Sputum kental pada pasien PPOK terdiri dari derivat glikoprotein dan derivate lekosit DNA (GOLD, 2006).
Sebagian besar pasien PPOK mengalami batuk kronis dan memproduksi sputum. Pemberian codeine 15 mg (5 ml) 3-4 x/hari dapat mengurangi gangguan tidur pada pasien akibat batuk. Mukolitik semacam carbocysteine dengan dosis 750 mg 3x/hari dan mecysteine hydrochloride 200 mg 4x/hari adalah obat-obat yang dapat mengencerkan dan memudahkan pengeluaran sputum. Efek samping meliputi mual, muntah, stomatitis, diare dan nyeri lambung (Deglin & Vallerand, 2005)
e) Agen antioksidan
Agen antioksi dan khususnya N-Acetilsistein telah dilaporkan mengurangi frekuensi eksaserbasi pada pasien PPOK (GOLD, 2006).
f) Imunoregulator
Pada sebuah studi penggunaan imuniregulator pada pasien PPOK dapat menurunkan angka keparahan dan frekuensi eksaserbasi (GOLD, 2006).
g) Antitusif
Meskipun batuk merupakan salah satu gejala PPOK yang merepotkan, tetapi batuk mempunyai peran yang signifikan sebagai mekanisme protektif. Dengan demikian penggunaan antitusif secara rutin tidak direkomendasikan pada PPOK stabil (GOLD, 2006).
h) Vasodilator
Berbagai upaya pada hipertensi pulmonal telah dilakukan diantaraanya mengurangi beban ventrikel kanan, meningkatkan curah jantung, dan meningkatkan perfusi oksigen jaringan. Hipoksemia pada PPOK terutama disebabkan oleh ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi bukan karena peningkatan shunt intrapulmonari (seperti pada oedem paru nonkardiogenik) dimana pemberian oksida nitrat dapat memperburuk keseimbangan ventilasi dan perfusi. Sehingga oksida nitrat merupakan kontraindikasi pada PPOK stabil (GOLD, 2006).
i) Narkotin (Morfin)
Morfin secara oral ataupun parenteral efektif untuk mengurangi dipsnue pada pasien PPOK pada tahap lanjut. Nikotin juga diberikan sebagai obat antidepresan pada pasien dengan dengan sindrom paska merokok (GOLD, 2006; Sharma, 2010).
3. Terapi oksigen
PPOK umumnya dikaitkan dengan hipoksemia progresif, pemberian terapi oksigen bertujuan untuk mempertahankan hemodinamika paru. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh The British Medical Research Council (MRC) dan the National Heart, Lung, and Blood Institute's Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) menunjukkan bahwa terapi oksigen jangka panjang dapat meningkatkan
kelangsungan hidup 2 kali lipat pada hipoksemia pasien PPOK. Hipoksemia didefinisikan sebagai Pa O2 kurang dari 55 mmHg atau saturasi oksigen kurang dari 90%. Gejala gangguan tidur, gelisah, sakit kepala mungkin merupakan petunjuk perlunya oksigen tambahan. Terapi oksigen dengan konsentrasi rendah 1-3 liter/menit
secara terus menerus dapat memberikan perbaikan psikis, koordinasi otot, toleransi beban kerja dan pola tidur. Terapi oksigen bertujuan memperbaiki kandungan oksigen arteri dan memperbanyak aliran oksigen ke jantung, otak serta organ vital lainnya, memperbaiki vasokonstriksi pulmonal dan menurunkan tekanan vaskular pulmonal. (Shama, 2010).
4. Rehabilitasi
Rehabilitasi pulmonal melibatkan berbagai multidisiplin keilmuan termasuk diantaranya dokter, perawat, fisioterapis pernapasan, fisioterapi secara umum, okupasional terapi, psikolog dan pekerja soisal. Sharma (2010) menjelaskan program rehabilitasi paru secara komprehensif adalah meliputi sebagai berikut:
a. Exercise training dan respiratory muscle training
Latihan otot ekstremitas maupun latihan otot pernapasan merupakan latihan dasar dari proses rehabilitasi paru. Latihan ditargetkan mencapai 60% dari beban maksimal selama 20-30 menit diulang 2-5 kali seminggu. Latihan mengacu pada otot-otot tertentu yang terlibat dalam aktifitas kesehariannya, terutama otot lengan dan otot kaki (Sharma, 2010).
b. Pendidikan kesehatan
a) Konservasi energy dan penyederhanaan kerja
Prinsip ini membantu pasien PPOK untuk mempertahankan aktifitas sehari-hari dan pekerjaannya. Metode kegiatannya meliputi latihan pernapasan, optimalisasi mekanika tubuh, prioritas kegiatan dan penggunaan alat bantu (Sharma, 2010).
b) Obat dan terapi lainnya
Pendidikan kesehatan tentang obat-obatan termasuk didalamnya jenis, dosis, cara penggunaan, efek samping merupakan hal penting untuk diketahui oleh pasien PPOK (Sharma, 2010).
Risiko kegagalan pernapasankarena ventilasi mekanik yang memburuk pada PPOK mengakibatkan penyakit ini bersifat progresif. Pendidikan kesehatan tentang bagaimana melakukan perawatan diri yang tepat dalam mempertahankan kehidupan perlu
dilakukan kepada pasien PPOK (Sharma, 2010).
c. Penatalaksanaan fisik
a) Fisioterapi dada dan teknik pernapasan
Ada 2 teknik utama pernapasan yang dapat dilakukan diantaranya sebagai berikut:
Pursed lip breathing Diaphragmatic breathing b) Nutrisi
Penurunan berat badan pada pasien dengan penyakit pernapasan kronis menunjukkan prognosis yang buruk. Pasien PPOK yang dirawat di rumah sakit sebanyak 50% dilaporkan kekurangan gizi kalori dan protein. Ketidakseimbangan energi dan penurunan berat badan progresif terjadi karena asupan makanan yang tidak memadai, pengeluaran energi yang meningkat dan kegagalan respon adaptif gizi. Pemeliharaan status gizi yang memadai sangat penting bagi pasien PPOK untuk menjaga berat badan dan massa jaringan otot (Sharma, 2010). Diet cukup protein 1,2-1,5 gr/BB, karbohidrat 40-55% dari total kalori, lemak mudah dicerna 30-40%, cukup vitamin dan mineral untuk memenuhi asupan nutrisi (Taatuji, 2004).
d. Penatalaksanaan psikososial
Kecemasan, depresi dan ketidakmampuan dalam mengatasi penyakit kronis memberikan kontribusi terjadinya kecacatan. Intervensi psikososial dapat diberikan melalui pendidikan kesehatan secara individu, dukungan keluarga ataupun dukungan kelompok sosial yang berfokus pada masalah pasien. Relaksasi otot progresif, pengurangan stress dan pengendalian panik
e. Algoritma penanganan PPOK
PPOK Stabil Ringan
VEP,≤ 80 % pred VEP, KVP < 75%
Respon bronkodilator Anjuran:
1. Berhenti merokok
2. Hindari atau kurangi pajanan 3. Vaksinasi influenza setiap tahun
Sesak
Pikirkan penyebab sesak lain misal: Gagal jantung, kelelahan otot,
bronkodilator antikolinergenik atau beta 2 agonis yang tidak adekuat, pastikan bahwa
teknik inhaler tepat
Upayakan berhenti merokok, periksa VEP, minimal 1 tahun
Evaluasi 4-6 minggu
Perbaikan gejala ata pemakaian inhaler
≤ 4x/hari
Tukar atau tambah bronkodilator Evaluasi pada mingguke 4-6
Evaluasi 6-12 minggu
Perbaikan klinis/gejala atau pemakaian inhaler≤ 4x/hari
Lakukan rehabilitasi atau penyebab lain gejala tersebut
Penyebab lainnya
Nilai ulang pemakaian
inhaler/bronkodilator tiap bulan Pengobatan yang sesuai atau benar Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya
PPOK STABIL SEDANG-BERAT
VEP < 30-80% pred atau VEP1/KVP <75 %
Respon bronkodilator positif Periksa Hb, foto thoraks Anjuran berhenti merokok Hindari pajanan lingkungan
Saturasi Oksigen > 92%
Obati penyebab sesak lainnya, misal gagal jantung, kelemahan otot. Berikan inhalasi
ankolinergik atau beta 2 agonis
Perbaikan gejala Evaluasi tiap 6 bulan
Kombinasi antolinergik dan beta-2 agonis ditambah bronkodilator lain
Perbaikan gejala Evaluasi tiap 6 bulan
Tambah N-asetilsitein 600 mg/hari selama 6 bulan dan dievaluasi setip 6 bulan
Tambahkan kortikosteroid prednisone/metil prednisolone 30-50mg/hari selama 2 minggu
Perbaikan gejala dan tanda objektif
Stop kortikostreoid pertimbangan penggunaan nebuliser dan
rehabilitasi
Ganti kortikosteroid inhalasi dan turukan sampai dosis minimal yang efektif
DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Penyakit paru Obstruktif Kronik (PPOK) Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana di Indonesia.Jakarta: PDPI
2. Rini, Setyo Ika. 2011. Hubungan antara efikasi diri dengan kualitas hidup penyakit paru obstruktif kronis dalam konteks asuhan keperawatan di RS Paru Batu dan RSU Dr. Saiful Anwar Jawa Timur. Depok: FIK Universitas Indonesia.
3. Tjahjono, Hendro Djoko. 2011. Analisis faktor-faktor yang empengaruhi nafsu makan pada pasien dengan penyakit pernafasan obstruktif kronis di RSUD DR. M. Soewandhi Surabaya. Depok: FIK Universitas Indonesia
4. Brasher, Valentina L. 2007. Aplikasi klinis patofisiologi: pemeriksaan & manajemen. Jakarta: EGC
