AKURASI DERAJAT FIBROSIS HATI BERDASARKAN
KING’S SCORE
TERHADAP FIBROSCAN
PADA PENYAKIT HEPATITIS B KRONIK
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam
dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
YUDI ANDRE MARPAUNG
NIM : 087101012
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : AKURASI DERAJAT FIBROSIS HATI BERDASARKAN KING’S SCORE
TERHADAP FIBROSCAN PADA PENYAKIT HEPATITIS B KRONIK Nama Mahasiswa : Yudi Andre Marpaung
Nomor Induk Mahasiswa : 087101012
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui,
Pembimbing-1
DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH
Pembimbing-2,
Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH
Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS Ilmu Penyakit Dalam
dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP dr. Zainuddin Amir, SpP(K)
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama : Yudi Andre Marpaung
NIM : 087101012
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Yudi Andre Marpaung
NIM : 087101012
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya : Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive
Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul :
AKURASI DERAJAT FIBROSIS HATI BERDASARKAN
KING’S SCORE TERHADAP FIBROSCAN
PADA PENYAKIT HEPATITIS B KRONIK
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat, dan
mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada tanggal : 10 Oktober 2013
Yang menyatakan,
Telah diuji
Pada Tanggal : 10 Oktober 2013
---
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : DR. dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD
Anggota : 1. dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH
2. dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP
3. dr. E. N. Keliat, SpPD-KP
ABSTRAK
AKURASI DERAJAT FIBROSIS HATI
BERDASARKAN KING’S SCORE TERHADAP FIBROSCAN
PADA PENYAKIT HEPATITIS B KRONIK
Yudi Andre Marpaung, Juwita Sembiring, Lukman Hakim Zain
Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP.H.Adam Malik Medan
Latar belakang : Dalam beberapa tahun terakhir ini, perhatian yang besar telah didedikasikan bagi pengembangan model prediksi non-invasif dalam mengurangi tingkat kebutuhan biopsi hati untuk penilaian dan evaluasi fibrosis hati. Cross, dkk telah mengusulkan King’s Score, dengan mengukur Usia (thn) x AST (IU/L) x [ INR / Jml Platelet (109/L)], sebuah model sederhana yang terdiri dari penanda laboratorium rutin untuk memprediksi fibrosis hati pada pasien penyakit hepatitis B kronis dalam rangka mengoptimalkan manajemen klinisnya.
Tujuan : Untuk menilai akurasi King’s Score dalam memprediksi derajat fibrosis hati pada pasien penyakit hepatitis B kronik.
Metode : Selama Pebruari 2013 sampai Juli 2013, pada enam puluh dua pasien penyakit hepatitis B kronik menjalani Fibroscan di divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, RS Haji Adam Malik, Medan dan dilakukan pemeriksaan serum AST, INR, PLT serta selanjutnya mengkalkulasi King’s Score. Patologi fibrosis hati digradasi berdasarkan sistem penilaian Fibroscan dari skala F0 sampai F4. Digunakan nilai-nilai prediktif diagnostik dalam menilai akurasi King’s Score.
Hasil : King’s Score ≥12,3 memiliki sensitivitas sebesar 48,1%, spesifisitas 88,6%, PPV 76,5%, NPV 68,9%, LR (+) 0,54, LR (–) 0,53 dalam memprediksi
significant fibrosis. Untuk memprediksi sirosis, King’s Score ≥16,7 memiliki nilai akurasi yang tinggi dengan sensitivitas sebesar 83,3%, spesifisitas 85,7%, PPV 38,5%, NPV 98%, LR (+) 0,98, LR (–) 0,96. Nilai AUROC untuk masing-masing non-significant dan sirosis adalah 0,684 (95% CI, 0,545-0,822, p value = 0,014) dan 0,845 (95% CI, 0,664-1,027, p value = 0,006).
Kesimpulan : King’s Score memiliki kemampuan memprediksi sirosis ( fibrosis
grade 4) pada pasien penyakit hepatitis B kronik dengan tingkat akurasi yang tinggi, sehingga pasien dengan nilai King’s Score ≥16,7 tidak membutuhkan biopsi hati lagi. Sedangkan untuk significant fibrosis, model ini tidak menunjukkan tingkat akurasi yang tinggi.
ABSTRACT
ACCURACY OF KING’S SCORE
PREDICTSLIVER FIBROSIS BASED ON FIBROSCAN
IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS B
Yudi Andre Marpaung, Juwita Sembiring, Lukman Hakim Zain
Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine Medical Faculty, University of North Sumatera, H.Adam Malik General Hospital
Medan
Background: A great interest has been dedicated to the development of noninvasive predictive models in recent years to substitute liver biopsy for fibrosis assessment and follow-up. Cross, et al proposed King’s Score, Age (years) x AST (IU/L) x [INR / Platelets (109
Objective: To investigate the accuracy of
/L)], a simpler model consisting of routine laboratory markers for predicting liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B in order to optimize their clinical management.
King’s Score
Methods: Since 2013 February until July, sixty two patients confirmed chronic hepatitis B, underwent Fibroscan in division of Gastroenterology and Hepatology at Haji Adam Malik hospital, Medan. Serum obtained and analyzed for AST, INR and PLT activity, and the
for predicting liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B.
King’s Score was computed. Liver fibrosis pathology was staged according to a defined system on a scale of F0 to F4 in Fibroscan. We used predictive values to assess the accuracy of King’s Score
Results: King’s score greater than or equal to 12,3 in predicted significant
fibrosis has 48,1% sensitivity, 88,6% specificity, 76,5% PPV, 68,9% NPV.
King’s score greater than or equal to 16,7 in predicted cirrhosis has 83,3% sensitivity, 85,7% specificity, 38,5% PPV, 98% NPV. The validation set confirmed the utility of this index, area under receiver operating characteristic curves for each non-significant and cirrhosis was 0,684 (95% CI, 0,545-0,822, p value = 0,014) and 0,845 (95% CI, 0,664-1,027, p value = 0,006), respectively.
.
Conclusion: The King’s Score
Key words:
predicts cirrhosis ( grade-4 fibrosis ) in patients with chronic hepatitis B with a high degree of accuracy, potentially decreases the need for liver biopsy.
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan
kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir
pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Penyakit Dalam di
FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak
di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan
dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Salli Rosefi Nasution, SpPD-KGH, selaku Ketua Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan kesempatan pada penulis
untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberi
dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.
2. dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH (alm) dan dr. Zainal Safri, SpPD,
SpJP selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK
USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing,
memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis
Penyakit Dalam yang siap mengabdi pada nusa dan bangsa.
3. Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH selaku Kepala Divisi
Gastroenterohepatologi dan pembimbing tesis, juga sebagai operator yang
melakukan Fibroscan pada pasien dalam penelitian ini, yang telah
memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan
penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran
membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang
4. DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH sebagai pembimbing tesis, yang
senantiasa memberikan dorongan dan bimbingan, serta telah meluangkan
banyak waktu untuk penulis dan dengan penuh kesabaran dan kasih sayang
selalu mendorong penulis untuk menyelesaikan tesis ini.
5. Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, SpA, Prof. dr. Harun Rasyid
Lubis, SpPD-KGH dan Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH
yang telah memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian
masuk PPDS Ilmu Penyakit Dalam dan yang telah membantu membuka jalan
bagi penulis untuk menjadi bagian dari keluarga besar Ilmu Penyakit Dalam.
6. Para Guru Besar, Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. dr.
Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum,
SpPD-KPsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP, Prof. dr. Azhar
Tanjung, SpPD-KP-KAI, SpMK, Prof. dr. OK. Moehadsyah, SpPD-KR,
Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf
Nasution, SpPD-KGH, Prof. dr. Abdul Majid, SpPD-KKV, Prof. dr.
Azmi S. Kar, KHOM, Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar,
SpPD-KGEH, Prof. dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP, Prof. DR. dr. Harun Al
Rasyid Damanik, SpPD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan
teladan selama penulis menjalani pendidikan.
7. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru
penulis : dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, dr. Abdurrahim Rasyid
Lubis, SpPD-KGH, dr. A. Adin Sutan Bagindo, SpPD-KKV, dr. Lufti
Latief, SpPD-KKV, dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD, dr. T. Bachtiar
Panjaitan, SpPD; dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD (alm), dr. OK. Alfien
Sjukran, SpPD-KEMD (alm), dr. Chaerul Bahri, SpPD-KEMD (alm),
dr. R. Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH (alm), dr. Faisal SA Lubis,
SpPD (alm), dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH, (alm), semoga Allah
SWT memberikan tempat yang terbaik bagi para almarhum di sisi-Nya;
dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP (FIHA), dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP, DR.
dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, dr. Mardianto, SpPD-KEMD, Dr.
Santi Syafril, SpPD-KEMD, dr. Sri Maryuni Sutadi, SpPD-KGEH, dr.
KGEH, dr. Dasril Effendi, KGEH, dr. Rustam Effendi YS,
SpPD-KGEH, dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM, dr. Sugiarto Gani, SpPD, dr.
Savita Handayani, SpPD, dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, DR. dr. Umar
Zein, SpPD-KPTI, DTM&H, dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, dr.
Tambar Kembaren, SpPD, dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP, dr. E.N.
Keliat, SpPD-KP, dr. Zuhrial Zubir, SpPD-KAI, dr. Pirma Siburian,
SpPD-KGer, DR. dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, dr. Calvin
Damanik, SpPD, dr. Masrul Lubis, SpPD-KGEH, dr. Herryanto Tobing,
SpPD-KGEH, dr. Ilhamd, SpPD, dr. Syafrizal Nasution, SpPD, dr.
Deske Muhadi, SpPD, dr. Franciscus Ginting, SpPD, dr. Endang
Sembiring, SpPD, dr. Saut Marpaung, SpPD, dr. Imelda Rey, SpPD, dr.
Wika Hanida Lubis, SpPD, dr. Anita Rosari Dalimunthe, SpPD, dr.
Radar Radius Tarigan, SpPD, dr. Lenni Evalena Sihotang, SpPD, dr.
Henny Syahrini Lubis, SpPD, dr. Riri Andri Muzasti, SpPD, dr. Alwi
Thamrin, SpPD, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan
satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa
membimbing penulis selama mengikuti pendidikan. Penulis haturkan rasa
hormat dan terima kasih yang tak terhingga.
8. Drs. Abdul Jalil, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak
meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam
penyusunan tesis ini.
9. Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam
Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan
fasilitas dan kesempatan yang seluas - luasnya kepada penulis dalam
menjalani pendidikan.
10. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP PPDS
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
11. Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orangtua saya, almarhum papa
dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH, FInaSIM dan mama DR. Dra.
Roswita Silalahi, Dip.TESOL, M.Hum atas pengertian serta dukungan
yang sangat besar, terima kasih karena selalu mendo’akan saya dan
memberikan bantuan moril dan materil. Begitu juga abang dan kakak saya
dr. Marlisye Marpaung, M.Ked(Ped), SpA ; Luther Bikarsa Marpaung,
ST, MT ; dan Beatrix Marpaung, SE-Ak yang selalu mendo’akan dan
memberikan dorongan selama mengikuti pendidikan ini. Juga kepada ipar
saya Mayor Laut (K) dr. Rudyhard Edgar Hutagalung, SpKJ ; Merry
Marta Sitorus, AmD, S.Sos ; dan Ronal Situmorang, SE-Ak. Terima
kasih atas segala dukungan, semangat dan doanya. Semoga budi baik yang
telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.
12. Terima kasih tak terhingga juga penulis haturkan kepada Bapak/Ibu mertua,
papi St. K. Robert Siregar dan almarhum mami Mayline Rotua
br.Gultom yang telah mendukung, mendoakan, serta memberikan semangat
bagi penulis.
13. Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam - dalamnya
kepada istri tercinta, Nova Dameria Siregar, SH., M.Kn atas cinta kasih
yang tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil
serta telah memberikan pengertian yang dalam atas segala waktu yang
terabaikan untuknya, pengorbanan luar biasa darinya yang menjadi kekuatan
bagi penulis dalam menjalani pendidikan. Semoga pencapaian penulis
mendapat keberkahan dari Tuhan Yesus Kristus dan memberi kebahagiaan
dan kesejahteraan bagi keluarga.
14. Seluruh rekan-rekan anggota dan pengurus Ikatan Keluarga Asisten Ahli
Penyakit Dalam (IKAAPDA) di USU, terutama teman-teman seangkatan
saya: dr. Yuswita Santi Siregar, dr. Siti Taqwa F Lubis, dr. Aini Pertiwi,
dr. Dika Iyona Sinulingga, dr. Lisa Yuliyanti, dr. R. Arief Banu
Pradipta, dr. Hendrik Sarumpaet, dr. Rahmat Suhita Wahyu, dr.
Senior Tawarta P dan dr. Arief Budiman. Terimakasih untuk
15. Seluruh senior peserta PPDS-II Gastroenterohepatologi : dr. Elias Tarigan,
SpPD, dr. Ilhamd, SpPD, dr. Religius Pinem, SpPD, dr. Zulkhairi,
SpPD, dr. Adlin Herry, SpPD, dr. Taufik Sungkar, SpPD, dan dr.
Imelda Rey, SpPD, senior peserta Pendidikan Endoskopi, teman sejawat
stase Gastroenterohepatologi, stase ruangan, stase poliklinik pria/wanita,
stase konsultan, tanpa bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat
menyelesaikan penelitian ini.
16. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah
memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermanfaat bagi kita semua, Amin.
Syaloom...
Medan, 10 Agustus 2013
DAFTAR ISI
Halaman
Abstrak... i
Abstract... ii
Kata Pengantar... iii
Daftar Isi ... viii
Daftar Tabel... ix
Daftar Gambar... x
Daftar Singkatan dan Lambang... xi
Daftar Lampiran... xii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Perumusan Masalah... 3
1.3 Hipotesis... 3
1.4 TujuanPenelitian... 3
1.5 Manfaat Penelitian... 3
1.6 Kerangka Konseptual... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Penyakit hepatitis kronik dan Fibrosis Hati …………... 5
2.2 Patogenesis Fibrosis Hati... 6
2.3 Penentuan Stadium Fibrosis Hati ………... 2.3.1 Metode Invasif………... 2.3.2 Metode Non invasif ………... 2.3.2.1 Fibroscan………... 2.3.2.2 Petanda (marker) Biokimia………... 2.3.2.3 King’s Score... BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian... 17
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 17
3.3 Populasi Terjangkau... 17
3.4 Besar Sampel... 18
3.5 Kriteria Inklusi... 18
3.6 Kriteria Eksklusi... 18
3.7 Bahan dan prosedur Penelitian... 18
3.8 Definisi Operasional... 20
3.9 Analisa Statistik... 21
3.10 Kerangka Operasional... 22
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian... 23
4.2 Pembahasan... 30
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan... 34
5.2 Saran... 34
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1 Indeks Aktivitas Histologik (HAI) ... 9 2.2 Hubungan antara Skor HAI dengan Derajat Hepatitis
Kronik dengan menyingkirkan fibrosis...
9
2.3 Aktivitas peradangan portal dan lobular... 9 2.4 Fibrosis (Sistem Skoring METAVIR) ... 10 4.1
4.2
Parameter Klinis, Biokimia dan Fibrosis Hati dari Subjek Penelitian... Nilai Prediktif King’s Score dalam Diagnosis Fibrosis ringan-sedang pada Subjek Hepatitis B Kronik ...
24
26 4.3 Crosstabulation antara cutoff nilai King’s score dengan
Derajat Fibrosis kurang dari F2 dan Lebih dari F2 ………
27
4.4 Crosstabulation antara cutoff nilai King’s score dengan Derajat Fibrosis kurang dari F3 dan Lebih dari F3 ………
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
1.1 2.1
Kerangka Konseptual... Transient elastography (Fibroscan)...
4 12 3.1
4.1 4.2
Kerangka Operasional... Derajat Fibrosis menurut Fibroscan………... Derajat Fibrosis menurut King’s Score...
22 24 25 4.3
4.4
Kurva ROC King’s Score dalam prediksi significant
fibrosis pada subjek Hepatitis B Kronik... Kurva ROC King’s Score dalam prediksi sirosis pada subjek Hepatitis B Kronik...
29
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama Pemakaian
pertama kali pada halaman HCC Hepatocellular carcinoma 1 MES Matriks Ekstraselular 1 NASH Non Alcoholic Steatohepatitis 1 APRI AST to Platelet Rasio Index 2 kPa kiloPascals 2 AST Aspartate Aminotransferase 2 ALT Alanine Aminotransferase 2 APRICOT AIDS Pegasys Ribavirin International
Coinfection Trial
2
ROIs Reactive Oxygen Intermediates 5 HSC Hepatic Stellate Cells 6 TGF-b1 Transforming Growth Factor-b1 6 HAI Histological Activity Index 8 TE Transient elastography 10 AUROC Area Under Receiver Operating Characteristic 11 PPV Positive Predictive Value 11 NPV Negative Predictive Value 11
HCV Hepatitis C Virus 11
GGT Gamma- Glutamyl Transferase 13 P III NP Procolagen Tipe III N-Peptide 13
HA Hyaluronic Acid 13
HIV Human Immunodeficiency Virus 13
TPO Trombopoietin 15
USG Ultrasonography 17
HBsAg Hepatitis B Surface Antigen 19 LR+ Positive Likelihood Ratio 20 LR- Negative Likelihood Ratio 20
SD Standar Deviasi 22
SLFG Shanghai Liver Fibrosis Group’s Index 28 HbeAg Hepatitis B envelope Antigen 29 HBV DNA Hepatitis B Virus DNA 29 ADV Adefovir Dipivoxil 29
IU International Unit 29
ULN Upper Limit Normal 31
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1 Surat Persetujuan Komite Etik... 33
2 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... 34
3 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan... 36
4 Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian... 37
5 Daftar Riwayat Hidup ………. 38
6 Hasil Statistik ……….. 43
