Permintaan Penawaran Harga output dan

(1)

[[[[[

Meulaboh, 1 Oktober 2012

Nomor Lamp Hal

: 442.1/0441/X/2012 :

---: Permintaan Penawaran Harga

Kepada YTH;

CV. INTAN MANDIRI MEDIKA di

Medan Assalamualaikum Wr. Wb,

Sehubungan rencana Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan pada Rumah Sakit Umum Daerah Cut Nyak Dhien Meulaboh, untuk itu kami mintakan kepada saudara Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA untuk mengajukan penawaran harga sebagaimana dalam daftar dibawah ini:

NO. NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1 Pengisian Tabung N2O 120 Kg

Demikian permintaan penawaran ini kami buat, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cut Nyak Dhien Meulaboh

dr. H. Muhammad Furqansyah Nip.19700616 200212 1 004

CV. Intan Mandiri Medika

Medan

Jl. Gajah Mada No Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274

Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274

(2)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : David Ramadona

Jabatan : Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA

Alamat : Medan

Sehubungan dengan Surat Permintaan Penawaran Harga Saudara No.442.1/0441/X/2012 tanggal 1 Oktober 2012, maka dengan ini kami menyanggupi untuk Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan tersebut dengan rincian harga sebagaimana dibawah ini :

NO. NAMA BARANG BANYAKNYA _SATUANHARGA JUMLAH HARGA

1 Pengisian Tabung N2O 120 Kg 100,000 12,000,0

00,-Total PPN+PPH 12,000,000,-

Demikian penawaran ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

CV. INTAN MANDIRI MEDIKA

David Ramadona Pimpinan

Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274

(3)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 027/0470/X/2012

Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : dr. H. Muhammad Furqansyah

Jabatan : Direktur RSUD. Cut Nyak Dhien Meulaboh

Alama : Meulaboh

: Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : David Ramadona

Alamat : Medan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah menjalin kerjasama dalam suatu rangkaian berdasarkan :

1. Surat Permintaan Penawaran Harga Nomor: 027/0441/X/2012, tanggal, 1 Oktober 2012

2. Surat Penawaran Harga Nomor : Istimewa/X/2012, tanggal, 3 Oktober 2012.

Dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini :

Pasal 1

PEMBERIAN TUGAS PEKERJAAN

Pihak Pertama dalam kedudukan seperti tersebut diatas, telah memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima tugas tersebut untuk melaksanakan Pekerjaan Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan pada RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh Kabupaten Aceh Barat sebagaimana tercantum dalam lampiran surat penawaran.

Pasal 2

WAKTU PELAKSANAAN

Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam pasal 1 (satu) diatas sudah harus dimulai sejak tanggal Surat Perintah Kerja ini dikeluarkan dan sudah harus selesai dilaksanakan paling lambat 60 (Enam Puluh ) hari kalender.

Pasal 3 BIAYA PEKERJAAN

Jumlah harga borongan sebesar Rp. 12.000.000,- ( Dua Belas Juta Rupiah ), harga tersebut diatas sudah termasuk pajak-pajak dan ongkos-ongkos kirim ke lokasi.

Pasal 4

CARA PEMBAYARAN

Pembayaran dari harga tersebut dalam pasal 3 (tiga) diatas dilakukan sekaligus setelah pelaksanaan pekerjaan 100% (seratus persen) dan telah dilakukan Serah Terima Barang.

Pasal 5 SANKSI-SANKSI

(4)

Segala perselisihan yang timbul di dalam pelaksanaan Perjanjian ini, maka akan diselesaikan oleh kedua belah pihak, secara musyawarah. Apabila dengan jalan tersebut belum tercapai kesepakatan, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan kepada Badan Arbitrase Indonesia (BANI) dan terakhir dengan arbiter-arbiter yang diangkat menurut prosedur BANI.

Pasal 8 PERSELISIHAN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Surat Perjanjian ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak, akan diatur lebih lanjut dalam Surat Perjanjian Tambahan (Addendum) dan merupakan perjanjian yang tak terpisahkan dari Surat Perjanjian ini.

Pasal 9 P E N U T U P

Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal diatas dan dinyatakan sah serta mengikat terhitung mulai hari, tanggal, bulan dan tahun.

PIHAK KEDUA

Meulaboh, Tanggal tersebut diatas PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

dr. H. Muhammad Furqansyah Nip. 19700616 200212 1 004

Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274

(5)

BERITA ACARA

SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/0487/X/2012

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Alama : Medan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr. H. Muhammad Furqansyah

Alama : Meulaboh

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang tersebut kepada PIHAK KEDUA serta PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik dan lengkap 100% (seratus persen). Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor: 027/0470/X/2012, tanggal, 17 Oktober 2012.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Yang menerima

PIHAK PERTAMA Yang menyerahkan

Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274

(6)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG TERHADAP PEKERJAAN BELANJA PENGISIAN TABUNG GAS KEPERLUAN

RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH Nomor : 027/0485/X/2012

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini, Panitia Pemeriksaan Barang/Jasa RSUD Cut Nyak Dhien Kabupaten Aceh Barat telah menerima dan memeriksa dengan teliti hasil pekerjaan Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan pada RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh yang telah diserahkan oleh :

Perusahaan : Pimpinan CV. INTAN MANDIRI

Alamat : Medan

Dengan kesimpulan bahwa semua barang dapat kami nyatakan baik dan sempurna sesuai dengan:

1. Surat Permintaan Penawaran Harga Nomor: 027/0441/X/2012, tanggal 1 Oktober 2012

2. Surat Penawaran Harga Nomor : Istimewa/X/2012, tanggal 3 Oktober 2012 3. Surat Perintah Kerja Nomor : 027/0470/X/2012, tanggal, 17 Oktober 2012.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini kami perbuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

MEULABOH, TANGGAL SEPERTI TERSEBUT DIATAS PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

RSUD CUT NYAK DHIEN KABUPATEN ACEH BARAT

1. Musa, SE (Ketua) 1 ...

2. Misni Fitriani, AMK (Sekretaris) 2...

3. Nurjanah, SKM (Anggota) 3 ...

4. Dini Diyanti, S.Farm, Apt (Anggota) 4 ...

Yang menyerahkan, 5. Ira Nevilia, AMTE (Anggota) 5 ...

Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274

(7)

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/0504/XI/2012

Pada hari ini kamis Tanggal Delapan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Muhammad Furqansyah

Alamat : Meulaboh

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Alamat : Medan

Berdasarkan Pasal 4 yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja Nomor: 027/0470/X/2012, tanggal, 17 Oktober 2012 yaitu tentang cara pembayaran, berdasarkan hasil pemeriksaan dilapangan dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksan menyatakan bahwa Prosentase pekerjaan telah mencapai 100% untuk Faktur 011933,010259 maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima pembayaran sebesar Rp. 12.000.000,- ( Dua Belas Juta Rupiah ).

Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Cut Nyak Dhein Meulaboh