Kenapa pada demam berdarah dengue pola demamnya bifasik? Kenapa pada demam berdarah dengue pola demamnya bifasik?
Kurva demam pada demam berdarah dengue berhubungan dengan saat pelepasan Kurva demam pada demam berdarah dengue berhubungan dengan saat pelepasan sitokin karena reaksi imun tubuh terhadap serangan virus dengue. Sitokin yang sitokin karena reaksi imun tubuh terhadap serangan virus dengue. Sitokin yang menyebabkan demam seperti interleukin 1 (IL-1) dan IL-6, tumor necrosis factor menyebabkan demam seperti interleukin 1 (IL-1) dan IL-6, tumor necrosis factor α (TNF
α (TNF--α), interferon γα), interferon γ (IFN-(IFN-γγ). Virus dengue merupakan pirogen eksogen. Pada). Virus dengue merupakan pirogen eksogen. Pada saat virus sudah menginfeksi dan berada didalam darah, ada 2 respon imun yang saat virus sudah menginfeksi dan berada didalam darah, ada 2 respon imun yang bekerja. Yaitu respon imun nonspesifik yang bekerja diawal dan cepat serta bekerja. Yaitu respon imun nonspesifik yang bekerja diawal dan cepat serta respon imun nonspesifik yang bekerjanya lebih lambat. Segera terjadi viremia respon imun nonspesifik yang bekerjanya lebih lambat. Segera terjadi viremia selama 2 hari respon imun nonspesifik yang berperan penting adalah makrofag selama 2 hari respon imun nonspesifik yang berperan penting adalah makrofag dan sel
dan sel Natural Natural Killer Killer (Sel NK) (Baratawidjaja, 2009). Makrofag akan segera(Sel NK) (Baratawidjaja, 2009). Makrofag akan segera bereaksi dengan memfagositosis virus dan memprosesnya sehingga makrofag bereaksi dengan memfagositosis virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Makrofag juga akan mensekresi sitokin menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Makrofag juga akan mensekresi sitokin yang merangsang inflamasi. Sitokin utama yang disekresi oleh makrofag adalah yang merangsang inflamasi. Sitokin utama yang disekresi oleh makrofag adalah IL-1 yang merupakan pirogen endogen. Pirogen adalah bahan yang menginduksi IL-1 yang merupakan pirogen endogen. Pirogen adalah bahan yang menginduksi demam yang dipicu baik faktor eksogen atau endogen seperti IL-1. Selain itu ada demam yang dipicu baik faktor eksogen atau endogen seperti IL-1. Selain itu ada juga
juga proses proses respon respon imun imun nonspesifik nonspesifik lain lain yang yang diperankan oldiperankan oleh eh sel sel NK. NK. Sel Sel NKNK membunuh sel yang terinfeksi dan merupakan faktor efektor imunitas penting membunuh sel yang terinfeksi dan merupakan faktor efektor imunitas penting terhadap infeksi dini virus, sebelum respon imun spesifik bekerja (Baratawidjaja, terhadap infeksi dini virus, sebelum respon imun spesifik bekerja (Baratawidjaja, 2009). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-helper 2009). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. Dimulailah dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. Dimulailah mekanisme respon imun spesifik. Sel T yang diaktifasi adalah T CD4+ . T CD4+ mekanisme respon imun spesifik. Sel T yang diaktifasi adalah T CD4+ . T CD4+ ini akan mengaktifasi Th2
ini akan mengaktifasi Th2 untuk membentuk antibodi lagi sehingga meningkatkanuntuk membentuk antibodi lagi sehingga meningkatkan opsonisasi dan aktivasi komplemen. T CD4+ juga mengaktifkan Th1 yang akan opsonisasi dan aktivasi komplemen. T CD4+ juga mengaktifkan Th1 yang akan mengaktifkan T CD8+ melalui presentasi oleh molekul MHC-1.
mengaktifkan T CD8+ melalui presentasi oleh molekul MHC-1. CD8+ ini bersifatCD8+ ini bersifat sitotoksik dan menghancurkan peptida virus. Th1 akan melepaskan
IFN-sitotoksik dan menghancurkan peptida virus. Th1 akan melepaskan IFN-γ, ILγ, IL-2,-2, dan limfokin sedangkan Th2 melepaskan IL-4, IL-5,
dan limfokin sedangkan Th2 melepaskan IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. SelanjutnyaIL-6, dan IL-10. Selanjutnya
IFN-IFN-γ akanγ akan merangsang monosit melepaskan TNF-merangsang monosit melepaskan TNF-α, ILα, IL-1, PAF, IL-6, dan-1, PAF, IL-6, dan histamin. Limfokin juga merangsang makrofag melepas IL-1. IL-2 juga histamin. Limfokin juga merangsang makrofag melepas IL-1. IL-2 juga merupakan stimulan pelepasan IL-1,
TNF-merupakan stimulan pelepasan IL-1, TNF-α, dan IFNα, dan IFN--γ. Pada jalur komplemen,γ. Pada jalur komplemen, kompleks imun akan menyebabkan aktivasi jalur
kompleks imun akan menyebabkan aktivasi jalur komplemen sehingga dilepaskankomplemen sehingga dilepaskan C3a dan C5a (anafilatoksin) yang meningkatkan jumlah histamin. Hasil akhir C3a dan C5a (anafilatoksin) yang meningkatkan jumlah histamin. Hasil akhir respon imun tersebut adalah peningkatan IL-1,
TNF-respon imun tersebut adalah peningkatan IL-1, TNF-α, IFNα, IFN--γ, ILγ, IL-2, dan histamin-2, dan histamin (Kresno, 2001; Soedarmo, 2002; Nainggolan
(Kresno, 2001; Soedarmo, 2002; Nainggolan et alet al., 2006).., 2006). IL-1,
TNF-IL-1, TNF-α, α, dan dan IFNIFN--γγ dikenal dikenal sebagai sebagai pirogen pirogen endogen endogen sehinggasehingga timbul demam. IL-1 langsung bekerja pada pusat termoregulator sedangkan timbul demam. IL-1 langsung bekerja pada pusat termoregulator sedangkan TNF-α dan IFN
α dan IFN--γ bekerja tidak secara langsung karena merekalah yang merangsangγ bekerja tidak secara langsung karena merekalah yang merangsang pelepasan IL-1. Bagaimana mekanisme IL-1 menyebabkan demam? Daerah pelepasan IL-1. Bagaimana mekanisme IL-1 menyebabkan demam? Daerah spesifik IL-1 adalah pre-optik dan hipothalamus anterior dimana terdapat corpus spesifik IL-1 adalah pre-optik dan hipothalamus anterior dimana terdapat corpus callosum lamina terminalis (OVLT). OVLT terletak di dinding rostral ventriculus callosum lamina terminalis (OVLT). OVLT terletak di dinding rostral ventriculus III dan merupakan sekelompok saraf termosensitif (
III dan merupakan sekelompok saraf termosensitif (cold cold dandanhot sensitivehot sensitive neurons
neurons). IL-1 masuk ke dalam OVLT melalui kapiler dan merangsang sel). IL-1 masuk ke dalam OVLT melalui kapiler dan merangsang sel memproduksi serta melepaskan PGE2. Selain itu, IL-1 juga dapat memfasilitasi memproduksi serta melepaskan PGE2. Selain itu, IL-1 juga dapat memfasilitasi perubahan asam arakhidonat menjadi PGE2. Selanjutnya PGE2 yang terbentuk perubahan asam arakhidonat menjadi PGE2. Selanjutnya PGE2 yang terbentuk akan berdifusi ke dalam hipothalamus atau bereaksi dengan
neurons.
neurons. Hasil akhir mekanisme tersebut adalah peningkatanHasil akhir mekanisme tersebut adalah peningkatan thermostatic set thermostatic set point
point yang menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis untuk menahan panasyang menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis untuk menahan panas (vasokontriksi) dan memproduksi panas dengan menggigil (Kresno, 2001; (vasokontriksi) dan memproduksi panas dengan menggigil (Kresno, 2001; Abdoerrachma
Abdoerrachman, n, 2002).2002).
Selain menyebabkan demam, IL-1 juga bertanggung jawab terhadap gejala lain Selain menyebabkan demam, IL-1 juga bertanggung jawab terhadap gejala lain seperti timbulnya rasa kantuk/tidur, supresi nafsu makan, dan penurunan sintesis seperti timbulnya rasa kantuk/tidur, supresi nafsu makan, dan penurunan sintesis albumin serta transferin. Penurunan nafsu makan merupakan akibat dari albumin serta transferin. Penurunan nafsu makan merupakan akibat dari kerjasama IL-1 dan
TNF-kerjasama IL-1 dan TNF-α. Keα. Keduanya akan meningkatkan ekspresi leptin oleh selduanya akan meningkatkan ekspresi leptin oleh sel adiposa. Peningkatan leptin dalam sirkulasi menyebabkan negatif feedback ke adiposa. Peningkatan leptin dalam sirkulasi menyebabkan negatif feedback ke hipothalamus ventromedial yang berakibat pada penurunan intake makanan hipothalamus ventromedial yang berakibat pada penurunan intake makanan (Luheshi
(Luheshi et al.et al., 2000)., 2000).
IFN-IFN-γ sebenarnya berfungsi sebagaiγ sebenarnya berfungsi sebagai penginduksi makrofag yang poten,penginduksi makrofag yang poten, menghamba
menghambat replikasi virus, dan t replikasi virus, dan menstimulasi sel B untuk memproduksi antibodi.menstimulasi sel B untuk memproduksi antibodi. Namun, bila jumlahnya terlalu banyak akan menimbulkan efek toksik Namun, bila jumlahnya terlalu banyak akan menimbulkan efek toksik seperti demam, rasa dingin, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri kepala berat, muntah, seperti demam, rasa dingin, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri kepala berat, muntah, dan somnolen (Soedarmo, 2002).
dan somnolen (Soedarmo, 2002).
Pola demam pada demam berdarah adalah demam bifasik yang menunjukkan Pola demam pada demam berdarah adalah demam bifasik yang menunjukkan suatu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (
suatu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda ( camelback fever pattern,camelback fever pattern,
atau saddleback fever).
atau saddleback fever).
Pola demam yang bifasik seperti ini dikarenakan adanya respon imun dari Pola demam yang bifasik seperti ini dikarenakan adanya respon imun dari serangan virus dengue. Seperti penjelasan diatas, pada awal infeksi, viremia serangan virus dengue. Seperti penjelasan diatas, pada awal infeksi, viremia menyebabkan demam tinggi karena adanya sitokin yang dihasilkan oleh respon menyebabkan demam tinggi karena adanya sitokin yang dihasilkan oleh respon imun akibat virus yang masuk. Virus dengue ini setelah beredar didalam darah imun akibat virus yang masuk. Virus dengue ini setelah beredar didalam darah akan difagosit oleh makrofag. Virus ini menggunakan makrofag sebagai tempat akan difagosit oleh makrofag. Virus ini menggunakan makrofag sebagai tempat
Gambar 1. Pola demam bifasik pada
replikasinya. Selama melakukan replikasi virus terhindar dari respon imun, replikasinya. Selama melakukan replikasi virus terhindar dari respon imun, sehingga respon imun dan sitokin yang dihasilkan berkurang dan demam mulai sehingga respon imun dan sitokin yang dihasilkan berkurang dan demam mulai turun. Saat proses replikasi selesai, virus dengue akan siap dikeluarkan lagi turun. Saat proses replikasi selesai, virus dengue akan siap dikeluarkan lagi melalui lisis sel, sehingga respon imun mulai meningkat lagi dan menghasilkan melalui lisis sel, sehingga respon imun mulai meningkat lagi dan menghasilkan sitokin, sehingga terjadilah demam. Demam yang meningkat lagi suhunya tidak sitokin, sehingga terjadilah demam. Demam yang meningkat lagi suhunya tidak setinggi diawal infeksi, hal ini dikarenakan karena sudah terbentuknya antibodi setinggi diawal infeksi, hal ini dikarenakan karena sudah terbentuknya antibodi tubuh spesifik virus. Sehingga pada saat virus keluar dan menyerang lagi, tubuh tubuh spesifik virus. Sehingga pada saat virus keluar dan menyerang lagi, tubuh sudah dapat mengkompensasi serangan virus tersebut untuk menetralisirnya. sudah dapat mengkompensasi serangan virus tersebut untuk menetralisirnya. Selain demam ada hal lain yang lebih penting untuk diperhatikan pada fase Selain demam ada hal lain yang lebih penting untuk diperhatikan pada fase demam bifasik ini, yaitu adanya kebocoran plasma yang menjadi masalah serius demam bifasik ini, yaitu adanya kebocoran plasma yang menjadi masalah serius dalam penanganan demam berdarah.
dalam penanganan demam berdarah. Sumber:
Sumber:
Baratawidjaja KG , Rengganis I. 2009. Imunologi Dasar. Edisi 8. Jakarta: Baratawidjaja KG , Rengganis I. 2009. Imunologi Dasar. Edisi 8. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Indonesia.
Abdoerrachman MH. 2002. Demam : Patogenesis dan Pengobatan. In: Soedarmo Abdoerrachman MH. 2002. Demam : Patogenesis dan Pengobatan. In: Soedarmo dkk (ed).
dkk (ed). Buku Buku Ajar Ajar Ilmu Ilmu Kesehatan Kesehatan Anak, Anak, Infeksi Infeksi dan dan Penyakit Penyakit Tropis Tropis EdisiEdisi Pertama.
Pertama.Jakarta: IDAI, pp: 27-51.Jakarta: IDAI, pp: 27-51.
Kresno SB. 2001. Respons Imun terhadap Infeksi Virus. In:
Kresno SB. 2001. Respons Imun terhadap Infeksi Virus. In: Imunologi Imunologi
–
–
Diagnosis dan ProsedurDiagnosis dan Prosedur Laboratorium.Laboratorium.Jakarta : FK UI, pp: 178-181.Jakarta : FK UI, pp: 178-181.
Nainggolan L, Chen K, Pohan HT, Suhendro. 2006. Demam Berdarah Dengue. Nainggolan L, Chen K, Pohan HT, Suhendro. 2006. Demam Berdarah Dengue. In: In: Sudoyo dkk (ed).
In: In: Sudoyo dkk (ed). Buku Ajar Buku Ajar Ilmu Peyakit Ilmu Peyakit Dalam Jilid Dalam Jilid III Edisi III Edisi IV IV . Jakarta:. Jakarta: FKUI, pp: 1731-1736.
FKUI, pp: 1731-1736.
Soedarmo PS. 2002. Infeksi Virus Dengue. In: Soedarmo dkk (ed).
Soedarmo PS. 2002. Infeksi Virus Dengue. In: Soedarmo dkk (ed). Buku Buku Ajar Ajar Ilmu
Ilmu Kesehatan Kesehatan Anak, Anak, Infeksi Infeksi dan dan Penyakit Penyakit Tropis Tropis Edisi Edisi Pertama.Pertama.Jakarta: IDAI,Jakarta: IDAI, pp: 176-209.
