LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
KASUS NON-TRAUMA KASUS NON-TRAUMA
PASIEN NY.E DENGAN VOMITING DI INSTALASI GAWAT DARURAT PASIEN NY.E DENGAN VOMITING DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RST Tk.II dr. SOEPRAOEN KOTA MALANG RST Tk.II dr. SOEPRAOEN KOTA MALANG
MINGGU KE-7 MINGGU KE-7 DISUSUN OLEH : DISUSUN OLEH : HANIK PURNOMOWATI HANIK PURNOMOWATI NIM. 180070300111037 NIM. 180070300111037
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG MALANG 2018 2018
LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
A.
A. Konsep Konsep PenyakitPenyakit 1. Pengertian
1. Pengertian
Muntah adalah keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang Muntah adalah keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang terjadi secara paksa melalui mulut, disertai dengan kontraksi lambung dan abdomen terjadi secara paksa melalui mulut, disertai dengan kontraksi lambung dan abdomen (Markum : 1991).
(Markum : 1991).
Muntah merupakan keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung Muntah merupakan keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang terjadi setelah agak lama makanan masuk ke dalam lambung (Depkes R.I, 1994). yang terjadi setelah agak lama makanan masuk ke dalam lambung (Depkes R.I, 1994). Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut dengan Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali ataupun refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali kemulut akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan kemulut akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secara sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus secara sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat merupakan kembalinya isi lambung kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter eshopagus bagian bawah, posisi abnormal disebabkan oleh hipotoni spingter eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi lambung yang lambat. sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi lambung yang lambat.
Pada masa anak, terutama masa neonatal, muntah jarang terjadi. Oleh karena Pada masa anak, terutama masa neonatal, muntah jarang terjadi. Oleh karena itu, bila terjadi muntah maka harus segera dilakukan observasi terhadap kemungkinan itu, bila terjadi muntah maka harus segera dilakukan observasi terhadap kemungkinan adanya gangguan. Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh adanya gangguan. Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medulla oblongata otak.
pusat muntah di medulla oblongata otak.
2. Etiologi 2. Etiologi
Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai berikut
1) Usia 0 – 2 Bulan : a. Kolitis Alergika
Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikuti dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.
b. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal
Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya berupa intoleransi terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.
c. Refluks Esofageal
Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh kembang, apneu, atau bronkospasme. d. Peningkatan tekanan intracranial
Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken baby syndrome.
e. Malrotasi dengan volvulus
80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan disertai emesis biliaris.
f. Ileus meconium
Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic fibrosis.
g. Necrotizing Enterocolitis
Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat lahir. Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan hematokezia.
h. Overfeeding
Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi dengan kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan.
i. Stenosis pylorus
Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita adalah 5:1 dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama. Manifestasi klinisnya secara progresif akan semakin memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris.
2) Usia 2 bulan-5 tahun a. Tumor otak
Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-muntah, ataksia, dan tanpa nyeri perut.
b. Ketoasidosis diabetikum
Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi. c. Korpus alienum
Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur yang menetes.
d. Gastroenteritis
Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit, biasanya diikuti oleh diare dan demam.
e. Trauma kepala
Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial.
f. Hernia inkarserasi
Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba.
g. Intussusepsi
Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis.
h. Posttusive
Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang dipaksakan.
i. Pielonefritis
Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin mempunyai riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya
3) Usia 6 tahun ke atas a. Adhesi
Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis. b. Appendisitis
Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi termasuk nyeri yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi.
c. Kolesistitis
Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya, anemia sel sabit). Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang terjadi secara tiba-tiba setelah makan.
d. Hepatitis
Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin berwarna seperti teh pekat.
e. Inflammatory bowel disease
Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa menyebabkan terjadinya obstruksi.
f. Intoksikasi
Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja. Dicurigai jika mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh gangguan status mental.
g. Migrain
Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti skotoma. Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat keluarga dengan migrain.
h. Pankreatitis
Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya atau sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis.
i. Ulkus peptikum
Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering memburuk pada waktu malam.
3. Patofisiologi
Impuls – impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus dan simpatis. Impuls- impuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai respon terhadap distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang- kadang sebagai respon terhadap rangsangan kimiawi oleh bahan yang menyebabakan muntah.
Muntah merupakan respon refeks simpatis terhadap berbagai rangsangan yang melibatkan aktivitas otot perut dan pernafasan. Proses muntah dibagi dalam 3 fase berbeda yaitu :
1. Nausea
Merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada organ dalam, labirin atau emosi dan tidak selalu diikuti oleh muntah.
Merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spamodie dengan grotis tertutup, bersamaan dengan adanya usaha inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga menimbulkan tekanan intratorak yang negative.
3. Emesis (Ekspusi)
Terjadi bila fase redching mencapai puncaknya yang ditandai dengan kontraksi kuat otot perut, diikuti dengan bertambah turunnya diafragma, disertai dengan penekanan mekanisme antireflug. Pada fase ini pylorus dan antrum berkontraksi fundus dan esophagus relaksi dan mulut terbuka.
5. Manifestasi Klinis
1) Seringkali muntah,kembung,buang angin bunyinya keras,sering ngeden dan sering rewel,gelisah terutama malam hari,bab tidak tiap hari,bab >3kali perhari.
2) Lidah/mulut sering timbul putih,bibir kering.
3) Kepala,telapak tangan atau telapak kaki sering teraba sumer/hangat,keringat berlebihan.
4) Gejala muntah cairan regurgitasi(aliran dengan arah yang berlawanan dari normal,aliran kembali isi lambung dan kedalam eshophagus(tabung yang berulang /berrongga yang mengangkut makanan dan cairan dari tenggorokan kelambung. (Dorland,2002) .
6. Komplikasi
a. Komplikasi metabolic
Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa, deplesi kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau masukan yang kurang oleh karena selalu muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi kalium dan berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat muntah dan urine. Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar natrium dan kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium
b. Gagal Tumbuh Kembang
Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh kembang.
c. Aspirasi Isi Lambung
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi GERD.
d. Mallory Weiss syndrome
Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktu singkat akan sembuh. Bila anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah
e. Peptik esophagitis
Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi mukosa esophagus oleh asam lambung.
7. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium
a. Darah lengkap
b. Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi. c. Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi
atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.
d. Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya.
e. Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea.
f. Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke arah penyakit hati.
g. Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah serangan akut.\
h. Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau infeksi parasit.
2) Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal.
3) Foto polos abdomen
a. Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi.
b. Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
c. Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma menandakan adanya perforasi.
4) Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada pengeluaran gaster.
5) Barium enema
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.
Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal.
Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut : 1) Antagonis dopamin
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena biasanya merupakan self limited . Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis okulonergik.
Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.
2) Antagonisme terhadap histamine (AH1)
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis.
3) Prokloperazin dan Klorpromerazin
Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.4 –0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan <20>
4) Antikolinergik
Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis. 5) 5-HT3 antagonis serotonin
Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 4 –18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2 –12 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.
B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
1) Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan 2) Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian): mual, muntah.
b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit).
c. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).
d. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).
3) Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital sign
b. Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata cekung, produksi urine berkurang).
c. Tanda- tanda shock d. Penurunan berat badan 4) Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : analisis urine dan darah b. Foto polos abdomen meupun dengan kontras
c. USG
d. Pyelografi intravena/ sistrogram
e. Endoskopi dengan biopsy/ monitoring PH esophagus
2. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul
1) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbs
4) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
5) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic
6) Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
N o
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Intervensi (NIC)
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi Batasan karakteristik : 1) BB 20% atau lebih dibawah normal 2) Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance) 3) Membrane mukosa dan konjungtiva pucat 4) Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/ mengunyah 5) Luka, inflamasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, status nutrisi pasien
seimbang dengan kriteria hasil
1) Mempertahankan BB atau pertambahan
2) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
3) Tidak ada tanda- tanda malnutrisi
4) Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
Monitor nutrisi : 1) Kaji adanya alergi
makanan
2) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
3) Ketahui makanan kesukaan klien
4) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien 5) Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
6) Berikan substansi gula 7) Yakinkan diiit yang
dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 8) Berikan makanan yang
terpilih (sudah
pada rongga mulut 6) Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan 7) Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan 8) Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa 9) Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah 10) Kehilangan BB dengan makanan cukup 11) Keengganan untuk makan 12) Kram pada abdomen
13) Tonus otot jelek 14) Nyeri abdominal
dengan atau tanpa patologi 15) Kurang berminat terhadap makanan 16) Pembuluh darah kapiler mulai ahli gizi) 9) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
10) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 11) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 12) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan. Nutrition monitoring 1) BB pasien dalam batas
normal
2) Monitor adanya penurunan BB
3) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4) Monitor lingkungan selama makan
5) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama makan
6) Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 7) Monitor turgor kulit 8) Monitor kekeringan,
rapuh 17) Diare atau steatorrhea 18) Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) 19) Suara usus hiperaktif 20) Kurangnya informasi, miss informasi
rambut kusam, dan mudah patah
9) Monitor mual dan muntah
10) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, da kadar Ht. 11) Monitor pertumbuhan dan perkembangan 12) Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva
13) Monitor kalori dan intake nutrisi
14) Catat adanya edema, iperemik, hipertonik, papilla lidah dan cavitas oral 15) Catat jika lidah
berwarana magenta, scarlet.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif Batasan karakteristik: 1) Kelemahan 2) Haus 3) Penurunan turgor kulit/ lidah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X24 Jam, pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan (fluid balance dan
nutritional status : food and fluid intake) dengan kriteria hasil :
1) Mempertahankan
Fluid and nutrition management:
1) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2) Monitor status
dehidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan
4) Membran mukosa/ kulit kering 5) Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/ tekanan nadi 6) Pengisian vena menurun 7) Konsentrasi urine meningkat 8) Temperature tubuh meningkat 9) Hematokrit meninggi 10) Kehilangan berat badan seketika. Factor yang berhubungan : 1) Kehilangan volume cairan secara aktif 2) Kegagalan mekanisme pengaturan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
2) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 3) Tidak ada
tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
darah ortostatik) 3) Monitor vital sign 4) Monitor asupan
makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian
5) Kolaborasi pemberian cairan IV
6) Monitor status nutrisi 7) Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
8) Dorong masukan oral 9) Berikan penggantian
nesogastrik sesuai output
10) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
11) Anjurkan pasien
banyak minum kurang lebih 7-8 gelas
belimbing perhari 12) Kolaborasi dokter jika
tadapat cairan berlebih muncul memburuk 13) Atur kemungkinan transfuse 14) Persiapan untuk transfusi 3. Nausea berhubungan dengan iritasi gastrik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24
Fluid management:
jam, fluid balance dengan kriteria hasil :
1) Keseimbangan asupan dan keluaran dalam 24 jam
2) Berat badan stabil
3) Tidak terdapat cekung mata
4) Rasa haus yang tidak normal tidak ada
5) Hidrasi kulit tidak terganggu
6) Membrane mukosa lembab
7) Elektrolit serum dalam batas normal
8) BJ urine dalam batas normal
intake dan output yang akurat 2) Monitor status dehidrasi( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)
3) Monitor vital sign 4) Monitor aupan
makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian
5) Lakukan terapi IV 6) Monitor status nutrisi 7) Berikan cairan
8) Berikan cairan IV pada suhu ruangan 9) Dorong masukan oral 10) Berikan penggantian nesogastrik sesuai output 11) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
12) Kolaborasi dokter jika tabda cairan berlebih muncul memburuk 13) Atur kemungkinan
4 Ketidakefektifan perfusi jaringan
berhubungan dengan hipovolemia
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….X 24
jam, pasien menunjukan keefektifan perfusi jaringan dengan criteria hasil :
1) Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan tidak ada ortostatikhiperte nsi,
tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2) Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan 1) Manajemen sensasi perifer
2) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tumpul 3) Monitor adanya paretese 4) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
5) Gunakan sarung tangan untuk proteksi 6) Batasi gerakan pada
kepala, leher dan punggung 7) Monitor kemampuan BAB 8) Kolaborasi pemberian analgetik 9) Monitor adanya tromboplebitis 10) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar 3) Menunjukan fungsi
sensori motory cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik tidak ada gerakan-gerakan involunter 5 Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….X 24
jam, pasien menunjukan integritas kulit yang baik Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil :
1) Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) 1) Monitor adanya
daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tu mpul
2) Monitor adanya paretese
rentang yang diharapkan Tidak ada
ortostatikhiperteni Tidk ada tanda
tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2) Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar 3) Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik
tidak ada gerakan gerakan involunter
3) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
4) Gunakan sarun
tangan untuk proteksi 5) Batasi gerakan pada
kepala, leher dan punggung 6) Monitor kemampuan BAB 7) Kolaborasi pemberian analgetik 8) Monitor adanya tromboplebitis 9) Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
DAFTAR PUSTAKA
Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkan . Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad/ FK-UNRI. Pekanbaru
Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita selekta gastroenterologi anak. CV. Sagung Seto. Jakarta
