ISIAN SEMENTARA MEMBER BARU
Produk Jaminan Tabungan
1. Nama Member : ………
2. Tanggal Lahir : ……… 3. No. NPWP : ……… 4. Pekerjaan : ………
A. Usaha Lain : ……… 5. No. Telp : ……… No. HP 1 / HP 2 : ………
Email : ……… 6. Alamat Surat Menyurat : ……… 7. Ahli waris : ………
No Nama Hubungan Tanggal Lahir Laki / Perempuan 1
2 3 4
8. Riwayat kesehatan :
- Pernah dirawat : Ya / Tidak, ket ………. - RS : ………Tahun : …..………… - Operasi : Ya / Tidak, Ket ………
- Keadaan Sekarang : ……… - Pernah Cek Up : Ya / Tidak, Kapan ……….... 9. Biaya Bulanan : ……… PJT : ….………
10.Apakah bersedia untuk mengikuti Program Bebas Tabungan ? Ya / Tidak
No Nama Nomor HP Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 Lampirkan :
- KTP - ID ahli waris (jika ada)
- Bukti Setor Ke - Buku Tabungan (Halaman Depan)
A/N : PT. KREASI LIMA PILAR INDONESIA Cabang Sangaji A/C : 58709-55555
Menyetujui,
