Resiko Penyakit Jantung Koroner Akibat Hipertensi
Harris Hasan
Departemen Kardiologi Dan Kedokteran Vaskuler FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Abstrak: Hipertensi masih merupakan salah satu problema kardiovakuler yang paling umum dengan prevalensi yang tinggi dinegara maju dan berkembang. Dasar ilmiah penatalaksaan hipertensi adalah dinamis.
Panduan terakhir seperti JNC VII (Amerika) dan panduan Eropah (ESC-ESH) telah memasukkan konsep evaluasi resiko total dalam tatalaksana hipertensi. Pada fase awal modifikasi gaya hidup harus dilakukan sebelum terapi farmakologik dimulai. Para klinisi harus diyakinkan untuk mencapai target tekanan darah. Target tekanan darah harus lebih rendah pada penderita hipertensi dengan diabetes militus, payah jantung kongestif dan gagal ginjal atau adanya proteiuria.
Kata kunci: Hipertensi, Faktor resiko total, JNC VII, Panduan ESC-ESH.
Abstract: Hypertension has remained one of the most common cardiovascular problems with a very high prevalence in developed countries and developing countries. The scientific evidence base for the management of hypertension is dynamic.
Recent guidelines such as the 7th report of the Joint National Committee on Prevention Detection and Evaluation of High Blood Pressure (JNC VII) and ESH-ESC Guideline for the Management of Arterial Hypertension introduced the concept of total risk evaluation in deciding which patient can be managed conservatinely initially on just lifestyle modification and which patient should be started immediately on pharmacologic therapy. Practioners are also enjoined to achieve treatment goals. Lower BP goals have been set for hypertensive with diabetes mellitus, congestive heart failure (CHF) and renal failure or proteinuria.
Key words: Hypertension, Risk Factors, JNC VII, ESC-ESH Guidelines
Pendahuluan
Tindakan terapeutik untuk pengobatan faktor resiko kardiovaskular seperti tekanan darah didasarkan pada nilai tekanan darah sendiri dan faktor resiko tiap individual.
Hubungan yang kontinu dan kuat diantara nilai tekanan darah dan resiko kardiovaskular adalah hal yang sangat penting untuk diperhatikan dalam praktek sehari-hari.(1,2)
Definisi
Definisi dan klasifikasi terbaru dan umum nilai tekanan darah (Hipertensi) menurut (WHO/ISH) (1). ditunjukkan dalam tabel berikut ini.
Tabel 1.
Klasifikasi Hipertensi menurut WHO/ISH(1)
Kategori Sistolik
(mmHg) Diastolik (mmHg) Optimal
Normal High normal
Grade I hypertension (mild) Grade 2 hypertension (moderate) Grade 3 hypertension (severe) Isolated systolic hypertension
<120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180 ≥140
<80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥110 <90
Sedangkan klasifikasi atas dasar penggunaan total resiko kardiovaskular ditunjukkan dalam tabel 2 berikut.
Tabel 2.
Total Resiko Kardiovaskular(1)
Blood pressure (mmHg)
Other risk factors and
disease history Normal SBP 120-129 Or DBP 80-84
High normal SBP 130-139 Or DBP 85-89
Grade 1 SBP 140-159 Or DBP 90-99
Grade 2 SBP 160-179 Or DBP 100-109
Grade 3 SBP≥180 Or DBP ≥110
No other risk factors Average risk Average risk Low added risk Moderate added risk High added risk
1-2 risk factors Low added risk Low added risk Moderate added
risk Moderate added risk Very high added risk
3 or more risk factors
or TOD or diabetes Moderate added
risk High added risk High added risk High added risk Very high added risk
ACC High added risk Very high added
risk Very high added
risk Very high added risk Very high added risk
ACC: Associated Clinical Condition
Terminologi bagi rendah (low), sedang (moderate), tinggi (high) dan sangat tinggi (very high added risk) adalah merupakan prediksi resiko untuk terjadinya penyakit kordiovaskular untuk 10 tahun (10-year risk) dari masing- masing terminologinya diatas yakni <15%, 15- 20%, 20-30% dan >30% sesuai kriteria Framingham. (3)
Kalau kita menggunakan skor dari European Society of Cardiology (Euro SCORE)
maka resiko absolut terjadinya resiko kardiovaskular yang fatal yakni masing-masing sebesar <4%, 4-5%, 5-8% dan >8%.
Tabel dibawah ini menunjukkan faktor resiko yang umum, target kerusakan organ, diabetes dan kondisi klinis yang berhubungan yang digunakan untuk stratifikasi resiko penderita hipertensi. (1)
Tabel 3.
Faktor Resiko Umum, TOD, Diabetes dan ACC untuk Stratifikasi Resiko Risk factors for cardiovascular
disease used for stratification Target organ damage (TOD) Diabetes
mellitus Associated clinical conditions (ACC)
Levels of systolic and diastolic BP
Men > 55 years
Women > 65 years
Smoking
Dyslipidaemia (total cholesterol > 6.5 mmol/l,
>250 mg/dl, or LDL- cholesterol > 4.0 mmol/l, >
155 mg/dl, or HDL-cholesterol M<1.0, W<1.2 mmol/l, M<40, W<48 mg/dl)
Family history of premature cardiovascular disease (at age < 55 years M, < 65 years W)
Left ventricular hypertrophy (electrocardiogram: Sokolow- Lyons > 38 mm; Cornell > 2440 mm ms; echocardiogram:
LVMI M≥125, W ≥ 110 g/m2)
Ultrasound evidence of arterial wall thickening (carotid IMT ≥ 0.9 mm) or atherosclerotic plaque
Slight increase in serum creatinine (M 115-133, W 107- 124 μmol/l; M 1.3-1.5, W 1.2- 1.4 mg/dl)
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albumin-creatinine ratio M≥22, W ≥ 31 mg/g; M ≥ 2.5, W ≥ 3.5 mg/mmol)
Fasting plasma glucose 7.0 mmol/l (126 mg/dl)
Postprandial plasma glucose >
11.0 mmol/l (198 mg/dl)
Cerebrovascular disease:
ischaemic stroke; celebral haemorrhage; transient ischaemic attack
Heart disease: myocardial infarction; angina;
coronary revascularization;
congestive heart failure
Renal disease: diabetic nephropathy; renal impairment (serum creatinine M > 133, W >
124 μmol/l; M > 1.5, W >
1.4 mg/dl) proteinuria (>300 mg/24h)
Peripheral vascular disease Advanced retinopathy:
2. Diabetes, merupakan faktor resiko yang sangat penting (2-3 kali peningkatan dibandingkan penderita tanpa diabetes).
3. Mikroalbuminuria, dikategorikan sebagai tanda kerusakan organ target ginjal sedangkan proteinuria sebagai petanda penyakit renal yang jelas.
4. Peningkatan konsentrasi serum kreatinin (1.2-1.5 mg/dL)
5. C-reactive protein (hs CRP), sama kuatnya dengan faktor resiko kolesterol LDL dan keadaan ini berhubungan dengan sindroma metabolik.
6. Penyempitan yang fokal atau generalisata dari arteri retina.
Kapan memulai pengobatan?
Panduan untuk memulai inisiasi pengobatan antihipertensi didasarkan kepada dua kriteria:
(5,6)
1. Nilai resiko kardiovaskular total 2. Nilai tekanan darah sistolik
Jumlah total (gabungan) resiko kardiovaskular merupakan indikasi utama untuk memulai pengobatan dan bila diambil tekanan darah sistolik 130-139 mmHg dan tekanan darah diastolik 85-89 mmHg untuk memulai pengobatan, maka hal ini didasarkan pada penelitian besar dibawah ini yaitu: (7)
1. Progress Study
Pasien dengan riwayat stroke atau transient ischaemic attack (TIA) dan tekanan darah
<140/90 mmHg, jika tidak diobati dijumpai kejadian serangan kardiovaskular kira-kira
17% dalam 4 tahun (resiko sangat tinggi menurut panduan) dan resikonya menjadi berkurang sebesar 24% dengan menurunkan tekanan darah kearah normal. Makin tinggi tekanan darah manfaat yang didapat akan lebih besar.
2. Hope Study
Bagi pasien-pasien dengan tekanan darah normal dimana mempunyai resiko koroner tinggi, manfaat pengobatan dengan ramipril akan dijumpai penurunan yang sangat bermakna baik untuk total kematian, infark miokard akut, stroke dan diabetes baru.
3. The ABCD-Normotensive Trial
Pada pasien diabetik tipe 2 dengan tensi
<140/90 mmHg, manfaat pengobatan sangat besar dengan penurunan tekanan darah yang agresif, paling tidak untuk pencegahan stroke dan progresi proteinuria.
4. The Framingham Study
Pada laki-laki dengan tekanan darah normal tinggi akan mempunyai kejadian kardiovaskular sebesar 10% dalam 10 tahun.
Berikut ini digambarkan panduan pengobatan hipertensi menurut panduan ESC- ESH.(1)
Diagram di bawah ini (A, B & C) menunjukkan bagaimana memulai pengobatan antihipertensi yang didasarkan pada nilai tekanan darah awal dan jumlah total nilai resiko kardiovaskular.
SBP 130-139 or DBP 85-89 mmHg
A on several occasions
(High normal BP)
Assess other risk factors, TOD (particularly renal), diabetes, ACC
Initiate lifestyle measures and correction of other risk factors or disease
Stratify absolute risk
High Moderate Low
Very high Begin drug
treatment
Begin drug treatment
Monitor BP
frequently No BP intervention
B Severe 140-179 or DBP 90-109 mmHg
On several occasions (grades 1 and 2 hypertension)
Assess other risk factors, TOD, diabetes, ACC
Initiate lifestyle measures and correction Of other risk factors or disease
Stratify absolute risk
High Moderate Low
Monitor BP and other risk factors for 3-12
months Monitor BP and other risk
factors for at least 3 months Begin drug
treatment promptly Begin drug
treatment promptly
Begin drug treatment SBP ≥ 140 or DBP ≥
90 mmHg
SBP < 140 or DBP
< 90 mmHg Very high
SBP ≥ 140-159 or DBP
≥ 90-99 mmHg Consider drug treatment and elicit patient’s preference Continue to
monitor
SBP ≥ 180 or DBP ≥ 110 mmHg
C on repeated measurements within a few days
(Grade 3 hypertension)
Begin drug treatment immediately Assess other risk factors, TOD, diabetes, ACC
Add lifestyle measures and correction of other risk factors or diseases
KESIMPULAN
Tujuan primer pengobatan pasien hipertensi saat ini adalah mendapatkan pengurangan maksimum bagi jumlah total resiko jangka panjang terhadap morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Ini membutuhkan penilaian dari seluruh faktor resiko yang dapat diubah dan dicegah yang terdapat meliputi merokok, dislipidemia atau obesitas.
Penyakit-penyakit lain pada pasien dan target kerusakan organ harus dievaluasi (otak, ginjal, jantung, retina, dan lain-lain) serta nilai tekanan darah itu sendiri.
Dari ketiga diagram diatas (A, B & C) dari panduan ESC-ESH jelas bagi kita sebagai praktisi untuk memulai pengobatan berupa perubahan gaya hidup atau pemberian obat pada pasien yang datang kepada kita yakni tergantung pada nilai tekanan darah dan jumlah total resiko yang ada pada pasien. Hal diatas dapat digunakan sebagai panduan. Jangan lupa faktor- faktor yang tidak dapat diubah seperti (umur, jenis kelamin, riwayat keluarga) juga sangat penting diperhatikan.
KEPUSTAKAAN
1. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J.Hypertens 2003 ; 21 : 1011 - 1053.
2. The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report JAMA 2003 ; 289 : 2560 - 2572.
3. Kannel W.B. Coronary Atherosclerotic Sequelae of Hypertension in Oparil S., Weber MA.(eds) Hypertension: a Companion to Brenner and Rector’s the Kidney, WB Saunders Company, Philadelpia, 2000 ; 235 – 243.
4. Alderman MH. Total Risk in Oparil S., Weber MA.(eds) Hypertension: a Companion to Brenner and Rector’s the Kidney, WB Saunders Company, Philadelpia, 2000 ; 221-277
5. Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension 8th ed Lippincott William & Wilkins, 2002;
237-242.
6. Doyle AE. Does Hypertension Predispose to coronary disease? Conflicting Epidemiological and Experimental Evidence in Haragh JH, Brenner BM (eds) Hypertension Pathophysiology Diagnosis and Management, 2nd ed, Raven Press, New York, 1995;57-64
7. Mensah GA, Francis CK. Complication of Hypertension: The Heart in Crawford MH, DiMarco JP (eds) Cardiology, Mosby, London, 2001; 3.4.7-3.4.11
