KARAKTERISTIK PENDERITA KANKER PAYUDARA BERDASARKAN USIA MENARCHE DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK TAHUN 2014-2017
SKRIPSI C
Oleh :
CYNTHIA ERVINA 160100015
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
KARAKTERISTIK PENDERITA KANKER PAYUDARA BERDASARKAN USIA MENARCHE DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK TAHUN 2014-2017
SKRIPSI Cover
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh :
CYNTHIA ERVINA 160100015
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Penelitian : Karakteristik Penderita Kanker Payudara Berdasarkan Usia Menarche di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Tahun 2014-2017 Nama Mahasiswa : Cynthia Ervina
Nomor Induk : 160100015
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Komisi Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran pada Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pembimbing
dr. Dedy Hermansyah, Sp. B(K)Onk NIP: 198107032009121003 Ketua Penguji
dr. Denny Rifsal Siregar, Sp.B(K)Onk., M.Kes
NIP: 196809121999031001
Anggota Penguji
dr. T. Ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D. Bioeth.
NIP: 196202121989111001
Medan, Januari 2019
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) NIP: 196605241992031002
1 KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua karena dengan rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.
Skripsi ini berjudul “Karakteristik Penderita Kanker Payudara Berasarkan Usia Menarche di Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik Tahun 2014- 2017”. Skripsi ini dibuat sebagai syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik penderita kanker payudara karena mengingat angka kejadian kanker payudara yang masih tinggi sehingga dibutuhkan suatu data yang memuat faktor-faktor yang cenderung berkaitan dengan penyakit ini di RSUP Haji Adam Malik.
Dalam pelaksanaan penyelesaian skripsi ini, penulis merasakan banyak kesulitan yang dihadapi, namun karena berkat Tuhan serta bimbingan, bantuan, dan motivasi dari berbagai pihak akhirnya penulis dapat mengatasi kesulitan tersebut.
Untuk itu, dengan kerendahan hati, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada : 1. Dr. dr. Aldy S. Rambe, Sp. S (K), selaku dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk melakukan penelitian.
2. dr. Dedy Hermansyah, Sp.B (K), Onk, selaku dosen pembimbing yang telah memberikan waktu, tenaga, dan pikiran untuk dapat memberikan bimbingan, saran, dan motivasi sehingga skripsi ini dapat terselesaikan.
3. dr. Denny Rifsal Siregar, Sp.B(K), Onk, M.Kes selaku dosen ketua penguji dan dr. T. Ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D.Bioeth. selaku dosen anggota penguji yang telah memberikan saran dan nasihat-nasihat dalam penyempurnaan penulisan skripsi ini.
4. dr. Hilfan Ade Putra Lubis, M.Ked(Cardio), Sp.JP , selaku dosen pembimbing akademik penulis selama menjalani perkuliahan.
5. Seluruh dosen dan staf pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan ilmu pengetahuan kepada penulis selama masa pendidikan.
6. Kepala Instalasi Rekam Medis RSUP Haji Adam Malik, yang telah memberikan izin kepada penulis untuk melakukan penelitian.
7. Kedua orang tua penulis, ayahanda Kow Kuspohan, ibunda Noor Marly dan seluruh keluarga tercinta yang telah memberikan dukungan dan doa serta semangat belajar kepada penulis selama penulis mengikuti pendidikan.
8. Seluruh teman-teman mahasiswa/i Fakultas Kedokteran angkatan 2016 yang tidak dapat saya sebutkan satu per satu.
Penulis menyadari karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang mendukung dari semua pihak agar penulis dapat menjadi lebih baik kedepannya kelak. Akhir kata, semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan, khususnya dunia kesehatan, dan bagi siapa saja yang membacanya.
Medan, 2 Desember 2019
Cynthia Ervina 160100015
DAFTAR ISI
Halaman Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi... iv
Daftar Gambar ... vii
Daftar Tabel ... viii
Daftar Singkatan... ix
Abstrak ... xii
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 2
1.3 Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1 Tujuan Umum ... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ... 3
1.4 Manfaat Penelitian ... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 4
2.1 Anatomi dan Histologi Payudara ... 4
2.1.1 Anatomi Payudara ... 4
2.1.2 Histologi Payudara ... 6
2.2 Definisi Kanker Payudara ... 8
2.3 Epidemiologi Kanker Payudara ... 8
2.4 Patogenesis Kanker Payudara ... 8
2.5 Etiologi dan Faktor Risiko Kanker Payudara ... 9
2.5.1 Genetik ... 9
2.5.2 Riwayat Keluarga ... 9
2.5.3 Usia ... 10
2.5.4 Lingkungan ... 10
2.5.5 Gaya Hidup ... 10
2.5.6 Berat Badan dan Indeks Masa Tubuh ... 10
2.5.7 Faktor Hormonal ... 11
2.6 Klasifikasi Kanker Payudara ... 13
2.6.1 Klasifikasi Stadium (Staging) ... 13
2.6.2 Klasifikasi Grading ... 17
2.6.3 Klasifikasi Histopatologi ... 19
2.6.4 Klasifikasi Molekuler ... 20
2.7 Diagnosis ... 21
2.7.1 Anamnesis ... 21
2.7.2 Pemeriksaan Fisik ... 21
2.7.3 Pemeriksaan Penunjang ... 23
2.7.3.1 Pemeriksaan Laboratorium ... 23
2.7.3.2 Pemeriksaan Patologi Anatomi ... 23
2.7.3.3 Pemeriksaan Radiologis ... 23
2.7.3.4 Pemeriksaan Molekuler ... 25
2.7.3.5 Penggunaan Triple Diagnostic ... 26
2.8 Penatalaksanaan Kanker Payudara ... 26
2.8.1 Pembedahan/ Operasi ... 27
2.8.2 Radioterapi ... 28
2.8.3 Kemoterapi ... 28
2.8.4 Terapi Hormon ... 28
2.8.5 Terapi Target ... 29
2.8.6 Tatalaksana Nutrisi... 29
2.9 Preventif dan Deteksi Dini ... 30
2.10 Hubungan Kanker Payudara dan Menarche ... 30
2.11 Kerangka Teori ... 32
2.12 Kerangka Konsep ... 33
BAB III METODOLOGI DAN PENELITIAN ... 34
3.1 Rancangan Penelitian ... 34
3.2 Lokasi Penelitian ... 34
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 34
3.3.1 Populasi ... 34
3.3.2 Sampel ... 34
3.3.3 Cara Pemilihan Sampel ... 35
3.4 Metode Pengumpulan Data ... 35
3.5 Metode Analisis Data ... 35
3.5.1 Pengolahan Data... 35
3.5.2 Analisis Data ... 36
3.6 Definisi Operasional... 36
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN... 41
4.1 Karakteristik Umum Penderita Kanker Payudara ... 41
4.1.1 Jenis Kelamin ... 41
4.1.2 Usia ... 41
4.1.3 Tingkat Pendidikan ... 43
4.1.4 Pekerjaan ... 43
4.1.5 Riwayat Pekerjaan ... 43
4.2 Karakteristik Pasien Berdasarkan Usia Menarche ... 44
4.2.1 Usia Menarche ... 45
4.2.2 Stadium ... 45
4.2.3 Histopatologi ... 46
4.2.4 Imunohistokimia ... 46
4.2.4.1 Reseptor Estogen ... 46
4.2.4.2 Reseptor Progesteron ... 47
4.2.4.3 HER2 ... 47
4.2.4.4 Ki-67 ... 47
BAB IV SIMPULAN DAN SARAN ... 48
5.1 Simpulan ... 48
5.2 LSaran ... 48
DAFTAR PUSTAKA ... 50
LAMPIRAN A ... 55
LAMPIRAN B ... 57
LAMPIRAN C ... 58
LAMPIRAN D ... 59
LAMPIRAN E ... 60
LAMPIRAN F ... 61
LAMPIRAN G ... 62
DAFTAR GAMBAR
2.1 Payudara wanita dewasa ... 5
2.2 Histologi payudara ... 7
2.3 Teknik melakukan inspeksi payudara dan daerah sekitarnya dengan lengan di samping, di atas kepala dan bertolak pinggang ... 22
2.4 Algoritma pemeriksaan dan mammografi pada benjolan payudara ... 24
2.5 Mekanisme estrogen dalam kanker ... 31
2.6 Kerangka Teori ... 32
2.7 Kerangka Konsep ... 33
DAFTAR TABEL
2.1 Autosomal dominant condition yang meningkatkan risiko kanker payudara 9
2.2 Faktor risiko kanker payudara ... 12
2.3 Stadium kanker payudara ... 13
2.4 Tumor primer ... 14
2.5 Limfonodi regional... 15
2.6 Metastasis jauh ... 17
2.7 Nottingham Histologic Score ... 18
2.8 Klasifikasi histopatologi... 19
2.9 Surrogate definitions of intrinsic subtypes of breast cancer according to the 2015 St Gallen Consensus Conference and also recommended by the ESMO Clinical Practice Guidelines ... 20
3.1 Daftar definisi operasional ... 36
4.1 Distribusi sampel penelitian berdasarkan karakteristik umum penderita kanker payudara ... 41
4.2 Distribusi sampel penelitian karakterisik penderita kanker payudara berdasarkan usia menarche ... 44
DAFTAR SINGKATAN
ACS : American Cancer Society
AJCC : American Joint Committee on Cancer BAPPENAS : Badan Perencanaan Pembangunan Nasional
BB : Berat Badan
BCS : Breast Conserving Surgery BCT : Breast Conserving Therapy BMI : Body Mass Index
BRCA 1 : Breast Cancer Antigen 1 BRCA 2 : Breast Cancer Antigen 2 CA : Cancer Antigen
CEA : Carcinoembryonic Antigen CT : Computed Tomography DCIS : Ductal Carcinoma In Situ DIC : Ductal Invasive Carcinoma DNA : Deoxyribonucleic Acid ER : Estrogen Receptor
ESMO : European Society for Medical Oncology
ESPEN : European Society for Clinical Nutrition and Metabolism FFMI : Fat Free Mass Index
FNAB : Fine Needle Aspiration Biopsy
FSH : Follicle Stimulating Hormone GLOBOCAN : Global Burden Cancer
GnRH : Gonadotropin-Releaising Hormone
HER- 2/neu : Human Epidermal growth factor Receptor 2 hMLH 1 : human Mutl homolog 1
hMLH 2 : human Mutl homolog 2
HR : Hazzard Ratio
IARC : International Agency for Research on Cancer
Ig : Imunoglobulin
IHK : Imunohistokimia IMT : Indeks Massa Tubuh KGB : Kelenjar Getah Bening Ki 67 Li : Protein Ki 67 Labeling Index KPD : Kanker Payudara
LCIS : Lobular Carcinoma In Situ
LHRH : Luteinizing Hormone Releasing Hormone LIC : Lobular Invasive Carcinoma
MRI : Magnetic Resonance Imaging MRM : Modified Radical Mastectomy NBF : Normal Breast Fibroblast
NCCN : National Comprehensive Cancer Network
NCI : National Cancer Institute
OR : Odds Ratio
PERABOI : Persatuan Ahli Bedah Onkologi Indonesia PET : Possitron Emission Tomography
PNPK : Panduan Nasional Penanganan Kanker PR : Progesteron Receptor
PTEN : Phospatase and Tensin Homolog
SERD : Selective Estrogen Receptor Down-regulator SERM : Selective Estrogen Receptor Modulator SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase SPSS : Statistic Package for School Science STK11 : Serine / Threonine Kinasae 11 Tis : Tumor in situ
USG : Ultrasonography
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor WHO : World Health Organization
ABSTRAK
Latar belakang. Kanker payudara merupakan penyakit kanker yang sering didiagnosis di dunia.
Kanker payudara terjadi akibat pertumbuhan sel payudara yang abnormal sehingga menjadi ganas. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker yang paling sering terjadi pada perempuan.Hingga saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui dengan jelas. Ada banyak faktor risiko yang dapat meningkatkan terjadinya kanker payudara salah satunya adalah usia menarche (menstruasi pertama) dini. Tujuan. Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh karakteristik penderita kanker payudara berdasarkan usia menarche di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2014-2017. Metode. Rancangan penelitian bersifat obervasional dengan metode deskriptif. Pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan teknik total sampling.
Hasil Penelitian. Berdasarkan karakteristik umum, sebagian besar penderita kanker payudara berusia 40-49 tahun (38,5%), telah menyelesaikan pendidikan SMA (45,2%), tidak bekerja (66,3%), dan tidak memiliki riwayat keluarga (94,2%).Secara umum, sebagian besar penderita kanker payudara berada pada stadium IIIB (41,3%), terdiagnosis dengan gambaran Invasive Ductal Carcinoma (78,8%). Mayoritas memiliki reseptor estrogen (ER) berstatus negatif (67,3%), reseptor progesteron negatif (65,4%), her2 bernilai positif (33,6%), dan ki-67 berstatus positif (55,7%). Mayotitas penderita kanker payudara memiliki usia menarche ≤ 12 tahun yang berjmlah 53 orang (51%). Berdasarkan usia menarche, pasien dengan menarche dini mengalami kanker payudara stadium III, tetapi tidak memberikan gambaran spesifik terhadap histopatologi dan imunohistokimia Kesimpulan.Usia menarche hanya memberikan gambaran karakteristik pada stadium tetapi tidak memberikan karakteristik spesifik terhadap distribusi histopatologi dan immunohistokimia.
Kata kunci: kanker payudara, usia menarche, sosiodemografis, stadium, histopatologi, imunohistokimia
ABSTRACT
Background. Breast cancer is one of the most diagnosed cancer in the world. Breast cancer starts when the breast cell grows abnormally and turns malignant. In Indonesia, breast cancer is the most diagnosed cancer in women.Up to now, the cause of breast cancer has not been identified yet. There are many factors that increases the risk of breast cancer, one of them is the early age of menarche. Objective. This study aims to obtain characteristics of breast cancer patients based on age of menarche in RSUP Haji Adam Malik in 2014-2017. Method. The study was designed in observational with descriptive method. The sampling had been done using total sampling technique. Results. Based on general characteristics, the majority of breast cancer patients are in the range of 40-49 years old (38,5%), graduated high school (45,2%), unemployed (66,3%), and do not have family history (94,2%). Majority of patients have stadium IIIB breast cancer (41,3%).
The most diagnosed histopathology is Invasive Ductal Carcinoma (78,8%). Majority of breast cancer patients have negative estrogen receptor (67,3%), negative progesterone receptor (67,3%), negative her2 (66,3%) and positive ki-67 (67,3%). Fifty three breast cancer patients (51%) have early menarche. Based on the age of menarche, the patient with early menarche mostly has stage three breast cancer, but the age of menarche does not give a specific characteristic in histopathology and immunohistochemistry. Conclusion. Age of menarche gives specific characteristic in staging but not in histopathology and immunohistochemistry.
Key words: breast cancer, age of menarche, sociodemographic, staging, histopathology, immunohistochemistry.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Kanker payudara merupakan penyakit kanker yang paling sering didiagnosis pada perempuan di dunia. Kanker payudara merupakan penyakit kanker yang menempati urutan ke-2 terbanyak yang memiliki presentase kasus baru di dunia dengan 2.093.876 penderita (12,3% dari total kasus penyakit kanker di dunia) (WCRF, 2018). Diperkirakan sekitar 2,1 juta perempuan di dunia menderita kanker payudara setiap tahunnya dan sebanyak 627.000 wanita meninggal akibat kanker payudara (WHO, 2018). Kanker payudara ditemukan dalam satu dari empat diagnosis penyakit kanker pada wanita di dunia dan juga menyebabkan kematian sebesar 15% dari total kasus kematian akibat kanker pada wanita di dunia (IARC, 2018).
Di Asia, insiden terjadinya kanker payudara lebih rendah daripada negara- negara bagian barat tetapi angka kematian akibat kanker payudara lebih besar dibandingkan negara bagian barat (Bridges et al., 2011). Insidensi kanker payudara di Asia pada tahun 2012 diperkirakan ada sebanyak 404.000 kasus kasus dengan tingkat kejadian 30 per 100.000 dan ditemukan sebanyak 600.000 kasus baru kanker payudara (39% dari total kasus baru kanker payudara dunia) (GLOBOCAN, 2012). Di Asia Tenggara, kasus kanker payudara paling besar terdapat di China (46%), Jepang (14%), dan Indonesia (12%).
Di Indonesia, kanker payudara memiliki prevalensi sebesar 33 % (Riskesdas, 2013). Kanker payudara memiliki angka kejadian tertinggi pada wanita dengan penemuan kasus sebanyak 42,1 penderita per 100.000 penduduk dan angka kematian sebanyak 17 kematian per 100.000 penderita (Riskesdas, 2018). Pada tahun 2013, Sumatera Utara menempati posisi ke-7 dalam populasi penderita kanker payudara terbanyak di Indonesia dengan jumlah penderita kanker payudara
sebanyak 2.682 jiwa (Riskesdas, 2013).
Penyebab kanker payudara belum diketahui dengan jelas hingga saat ini tetapi banyak faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya kanker payudara, antara lain usia di atas 55 tahun, obesitas, merokok, faktor genetik dan faktor hormonal.
Faktor risiko hormonal dalam kanker payudara dihubungkan dengan adanya hormon estrogen. Hormon estrogen merupakan hormon yang berperan dalam tumbuh kembang organ seksual perempuan. Hormon ini bisa berindak sebagai promotor kanker payudara (Yayasan Kanker Indonesia, 2011). Faktor risiko hormonal yang berhubungan dengan terjadinya kanker payudara, antara lain usia menarche, jumlah paritas, usia kehamilan pertama, menyusui atau tidak dan pemakaian kontrasepsi. Banyak penelitian telah dilakukan mengenai usia menarche sebagai faktor risiko kanker payudara. Walaupun ada penelitian yang menunjukkan tidak adanya korelasi antara kedua hal tersebut (Ozsoy, 2017) tetapi hampir seluruh penelitian menunjukkan adanya hubungan signifikan antara usia menarche dengan kejadian kanker payudara (Phipps et al.,2011), (Surbakti, 2013), (Yoo, 2016). Walaupun demikian, usia menarche dini telah ditetapkan sebagai faktor risiko kanker payudara yang well-established (Kumar et al., 2010) Berdasarkan uraian pada latar belakang ini, saya tertarik untuk mengetahui karakteristik pasien kanker payudara berdasarkan usia menarche di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2014-2017.
1.2 RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian dari latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan permasalahan dalam penelitian ini adalah “Bagaimana karakteristik penderita kanker payudara berdasarkan usia menarche di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2014-2017?”
1.3 TUJUAN PENELITIAN 1.3.1 Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik penderita kanker payudara berdasarkan usia menarche di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2014-2017.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mengidentifikasi karakteristik penderita kanker payudara berdasarkan data demografi ( jenis kelamin, usia, pendidikan)
1.3.2.2 Mengidentifikasi karakteristik penderita kanker payudara berdasarkan jenis histopatologi, stadium, imunohistokimia
1.3.2.3 Mengetahui distribusi hubungan menarche dengan kejadian kanker payudara
1.4 MANFAAT PENELITIAN
1.4.1 Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai informasi dan acuan untuk sarana pengembangan ilmu pengetahuan dan penelitian selanjutnya.
1.4.2 Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai informasi dan pengetahuan mengenai kanker payudara, serta dapat diaplikasikan ketika menjadi dokter.
1.4.3 Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai referensi dan kontribusi dalam melaksanakan penelitian di masa yang akan datang.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN HISTOLOGI PAYUDARA
2.1.1 ANATOMI PAYUDARA
Payudara merupakan salah satu organ dari sistem reproduksi. Payudara
tersusun atas jaringan kelenjar dan jaringan lemak yang berada di bawah kulit dan terletak di depan otot dinding dada (pektoralis mayor). Struktur payudara terdiri dari:
jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferus yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula),
lobus-lobus dikelilingi jaringan adiposa dan dipisahkan oleh ligamen suspensorium Cooper (berkas jaringan ikat fibrosa),
lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di 10-100 alveoli sekretori,
puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola,
jaringan ikat, pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf yang merupakan stroma payudara (Osbone, 2014).
Batas superior payudara adalah kosta II atau kosta III (atau garis subklavikula), batas inferior payudara terletak pada kosta VI atau VII (submammary fold line),batas medial merupakan garis parasternal dan batas lateral adalah garis aksilaris anterior (Purwanto, 2014). Payudara perempuan lebih berkembang dibandingkan payudara laki-laki, yang sesuai fungsinya untuk menyusui. Perubahan payudara dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron dalam tubuh manusia. Hormon ini diproduksi sebagian besar oleh
indung telur dan pada saat kehamilan fungsi payudara dikendalikan oleh hormon chorionic gonadtrophin (HCG) dan prolaktin, sementara oksitosin berperan penting dalam produksi susu (Olfah, 2013).
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes anterior dari arteri mammaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris, dan beberapa arteri interkostalis. Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Aliran limfe dari payudara sekitar 75% menuju ke aksila, sisanya ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian medial, dan juga interpektoralis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke anterior aksila, sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang vena aksilaris dan yang berlanjut ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikularis (Sjamsuhidajat & de Jong, 2010).
Gambar 2.1 Payudara wanita dewasa. A. Tampak anterior dengan sebagian kulit dibuang untuk memperlihatkan struktur internal. B. Penampang sagital. C, Ekor aksila (axillary kit) yang menembus fascia profunda dan meluas ke dalam aksila. (Snell,2012)
2.1.2 HISTOLOGI PAYUDARA
Sebelum pubertas, kelenjar mammae pada kedua jenis kelamin terdiri atas sinus lactiferi di dekat puting, dengan cabang duktus kecil dari sinus ini. Pada gadis yang mengalami pubertas dan kadar estrogen sirkulasi yang lebih besar, payudara membesar akibat akumulasi adiposit di jaringan ikat dan meningkatnya pertumbuhan dan percabangan sistem duktus. Puting membesar seiring pertumbuhan sinus lactiferi.
Pada wanita dewasa yang tidak hamil, struktur parenkim khas pada kelenjar, lobus, terdiri atas banyak lobulus, yang terkadang disebut unit lobular duktus terminalis. Setiap lobulus memiliki sejumlah duktus bercabang kecil tetapi unit sekretoris yang melekat berukuran kecil dan rudimenter. Sistem duktus terbenam dalam jaringan ikat vaskular longgar dan jaringan ikat padat yang lebih sedikit mengandung sel dan memisahkan lobus. Sinus lactiferi dilapisi oleh epitel kuboid berlapis dan lapisan ductus lactiferi dan ductus terminalis adalah epitel kuboid selapis yang dilapisi oleh sel mioepitel yang berhimpitan erat. Sebaran serat otot polos juga mengelilingi duktus yang lebih besar. Sel epitel duktus menjadi sedikit lebih kolumnar pada saat kadar estrogen mencapai puncak di sekitar ovulasi dan pada fase pramenstruasi siklus, jaringan ikat payudara menjadi agak edematosa, yang membuat payudara agak lebih besar.
Kulit yang melapisi puting membentuk areola dan merupakan kulit yang cukup tipis dengan kelenjar sebasea. Epidermis berlanjut dengan lapisan sinus lactiferi.
Areola mengandung lebih banyak melanin ketimbang kulit di bagian lain payudara dan bertambah gelap selama kehamilan. Kulit puting banyak disuplai ujung saraf sensorik. Jaringan ikat puting kaya akan serabut otot polos yang berjalan sejajar dengan sinus lactiferi dan menimbulkan ereksi puting ketika berkontraksi (Mescher, 2010).
Kelenjar payudara mengalami pertumbuhan selama kehamilan sebagai akibat kerja sinergis beberapa hormon terutama estrogen, progesteron, prolaktin, dan laktogen plasenta manusia. Salah safu efek hormon ini adalah proliferasi alveoli
sekretoris di ujung ductus intralobularis. Alveoli sferis terdiri atas epitel kuboid dengan sel mioepitel stelata di antara sel-sel sekretoris dan lamina basal. Derajat perkembangan kelenjar bervariasi antar lobulus dan bahkan di dalam setiap lobulus. Sel-sel payudara mengalami hipertrofi dan hiperplasia pada saat yang bersamaan. Ketika alveoli dan sistem duktus tumbuh dan berkembang selama kehamilan sebagai persiapan .untuk laktasi, stroma menjadi kurang mencolok.
Jaringan ikat longgar dalam lobulus terinfiltrasi oleh limfosit dan sel plasma; sel plasma menjadi lebih banyak pada kehamilan lanjut ketika sel-sel ini mulai memproduksi imunoglobulin (IgA sekretoris). Pada kehamilan lanjut, alveoli dan duktus kelenjar melebar oleh tumpukan kolostrum, suatu cairan yang kaya akan protein, vitamin A, dan elektrolit tertentu yang dihasilkan dalam pengaruh prolactin (Eroschenko, 2008).
Gambar 2.2 Histologi payudara. (a): Kelenjar payudara wanita dewasa yang tidak hamil bersifat inaktif. (b): Kelenjar menjadi aktif selama kehamilan. (c): Kelenjar payudara selama laktasi (Mescher,2010).
2.2 DEFINISI KANKER PAYUDARA
Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya (Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara, 2015) yang terbentuk dari sel-sel payudara yang tumbuh dan berkembang tanpa terkendali sehingga dapat menyebar di antara jaringan atau
organ dekat payudara atau ke bagian tubuh lainnya (InfoDATIN, 2016).
2.3 EPIDEMIOLOGI KANKER PAYUDARA
Kanker payudara merupakan penyakit kanker yang paling sering didiagnosis pada perempuan. Kanker payudara jarang ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Kanker payudara cenderung berdampak pada perempuan yang memasuki usia senja di atas 50 tahun. Terdapat 8 sampai 10 kasus kanker payudara yang terjadi pada perempuan di usia ini (InfoDATIN, 2016).
Menurut data GLOBOCAN (IARC) tahun 2012 diketahui bahwa kanker payudara merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus baru (setelah dikontrol oleh umur) tertinggi, yaitu sebesar 43,3%, dan persentase kematian (setelah dikontrol oleh umur) akibat kanker payudara sebesar 12,9%. Di Indonesia, insidensi kanker payudara diperkirakan sebesar 40.3 penderita per 100.000 orang dan kasus mortalitas diperkirakan ada sebanyak 16.6 kasus dari 100.000 pasien.
2.4 PATOGENESIS KANKER PAYUDARA
Terjadinya kanker payudara diketahui terdiri atas 4 fase (Aydiner et al., 2016), antara lain:
Fase inisiasi: Tahap permulaan dimana karsinogen bereaksi dengan DNA sehingga menyebabkan amplifikasi gen dan produksi multiple gen.
Fase promosi: Promotor merupakan zat non-mutagen tetapi dapat meningkatkan reaksi karsinogen. Sifat-sifat promotor adalah perlu paparan berkali-kali, keadaan dapat reversibel, dapat mengubah ekspresi gen.
Fase progresi: Pada fase ini timbul perubahan benigna menjadi premaligna dan maligna.
2.5 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO KANKER PAYUDARA
Insidensi kanker payudara meningkat pada wanita yang mempunyai faktor risiko. Faktor risiko tersebut antara lain:
2.5.1 GENETIK
Penelitian klinis agregasi kanker payudara familial mengidentifikasikan setidaknya ada lima sindroma genetik dengan pola dominan autosomal yang berkaitan dengan kanker payudara
Tabel 2.1 Autosomal dominant condition yang meningkatkan risiko kanker payudara.(Axilbund et al., 2011)
Sindrom Defek
BRCA-1 Mutasi pada kromosom 17q BRCA-2 Mutasi pada kromosom 13q
Muir- Torre Mutasi dalam DNA mismatch repair genes (hMLH1 &
hMSH2) pada koromosom 2p Li- Fraumeni Mutasi gen p53 pada kromosom 17p
Cowden Disease Mutasi dalam gen PTEN pada kromosom 10q Peutz-Jeghers Mutasi dalam gen STK11 pada kromosom 19p
2.5.2 RIWAYAT KELUARGA
Seseorang yang keluarganya pernah menderita penyakit kanker, ada kemungkinan penyakit tersebut juga dialami oleh keturunannya. Wanita dengan riwayat keluarga yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak, resikonya dua hingga tiga kali lebih tinggi.
Apabila dilakukan pemeriksaan genetik terhadap darah dan hasilnya positif, maka dapat meningkatkan peluang terkena kanker payudara pada keturunannya, dua hingga tiga kali lebih tinggi dibandingkan yang tidak mempunyai riwayat keturunan. Penyakit biasanya menurun mengikuti garis ibu. Seseorang yang memiliki anggota keluarga terkena kanker payudara, maka memiliki risiko yang sama (Surbakti, 2012).
2.5.3 USIA
Menurut National Cancer Institue’s Surveillance Epidemiology and End Result Program, insiden kanker payudara meningkat cepat selama dekade ke-4 kehidupan. Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insiden kanker payudara semakin meningkat. Setelah menopause, insiden terus meningkat tetapi lebih lambat, dengan puncak insiden pada dekade ke-5 dan ke-6, dan level terendah pada dekade ke-6 dan ke-7 serta memuncak pada usia 80 tahun.
2.5.4 LINGKUNGAN
Faktor lingkungan sebagai faktor risiko kanker payudara dapat meliputi paparan eksogen seperti sayuran yang dipestisida saat ditanam namun tidak dibersihkan secara tuntas, jenis pekerjaan seperti tukang cat yang menghirup uap cat serta perempuan yang pernah menjalani terapi penyinaran dada.
2.5.5 GAYA HIDUP
Faktor-faktor yang diduga memiliki hubungan adalah alkohol, rokok, aktivitas fisik, dan konsumsi fitoesterogen.
2.5.6 BERAT BADAN DAN MASA INDEKS TUBUH
Berat badan yang berlebih diduga menjadi faktor risiko. Obesitas pada masa pascamenopause (BMI > 35), kurang berolahraga selama 45-60 menit, diet tinggi kalori, diet tinggi lemak (lemak jenuh) ,dan merokok menunjukkan risiko untuk terjadinya kanker payudara. Hipotesis saat ini adalah peningkatan produksi
esterogen endogen hasil konversi dari androgen oleh enzim aromatase pada lemak-lemak adipose (American Cancer Society, 2017)..
2.5.7 FAKTOR HORMONAL
Kontrasepsi oral
Penggunaan kontrasepsi oral memiliki hubungan signifikan walaupun lemah terhadap risiko terjadinya karsinoma payudara. Sementara, penggunaan hormon-hormon untuk perempuan pascamenopause memiliki peningkatan risiko kanker payudara, dengan hubungan dosis-respons berdasarkan durasi penggunaan. Kombinasi estrogen dan progesteron memiliki risiko lebih tinggi dibanding estrogen saja.
Paritas
Wanita nulipara memiliki risiko tinggi mengidap kanker payudara.
Faktor reproduksi nulipara merupakan faktor risiko kanker payudara hanya pada wanita dengan reseptor estrogen positif (ER+) pada permukaan sel kanker nya. Risiko kanker payudara pada wanita menurun sebesar 7%
setiap kelahiran hidup seorang anak (Phips et al., 2011).
Usia kehamilan pertama
Wanita yang melahirkan anak pertama di atas 30 tahun memiliki risiko dua kali mengidap kanker payudara di banding wanita yang melahirkan anak pertama pada usia di bawah 30 tahun.
Menyusui
Menyusui dalam rentang waktu yang lama mengurangi risiko kanker payudara sebesar 4,3% untuk setiap 12 bulan menyusui.
Usia menopause
Risiko kanker payudara meningkat 3% setiap satu tahun keterlambatan menopause di mana usia menopause wanita rata-rata 45 tahun.
Usia menarche
Wanita yang mengalami menarche pada usia dini, akan memiliki siklus menstruasi yang lebih banyak dibandingkan dengan wanita yang menstruasinya pada usia normal. Semakin banyak siklus menstruasi
seorang wanita, semakin sering pula terpajan terhadap peningkatan estrogen pada setiap siklus menstruasi, hal ini akan semakin meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Apabila usia menarche dibawah 12 tahun, risiko kanker payudara meningkat hingga 1,7-3,4 kali. Setiap jeda satu tahun dalam usia menarche berhubungan dengan penurunan risiko kanker payudara sebanyak 5% (American Cancer Society, 2017).
Tabel 2.2 Faktor risiko kanker payudara (Kumar et al., 2010)
Factor Relative Risk
Well-Established Factors
Age Increases after age 30
Family History
First-degree relative with breast cancer Premenopausal
Premenopausal and bilateral Postmenopausal
Postmenopausal and bilateral
1,2-3,0 3,1 8,5-9,0
1,5 4,0-5,4 Menstrual History
Age at menarche <12 years Age at menopausal >55 years
1,3 1,5-2,0 Pregnancy
First live birth from age 25 to 29 years First live birth after age 30
First live birth after age 35 Nulliparous
1,5 1,9 2,0-3,0
3,0 Benign breast disease
Proliferative disease without atypia
Proliferative disease with typical hyperplasia
Lobular carcinoma in situ
1,6
>2,0 6,9-12,0
Other Possible Factors
Exogenous estrogens Oral contraceptives Obesity
High-fat diet
Alcohol consumption Cigarette smoking
2.6 KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA
2.6.1 KLASIFIKASI STADIUM (STAGING)
Stadium kanker merupakan proses untuk menentukan seberapa banyak kanker dalam tubuh penderita dan dimana lokasinya. Penetapan klasifikasi stadium sangatlah penting dalam merencanakan penatalaksanaan dan meramalkan prognosis. Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan sistem klasifikasi TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2017, edisi 8, untuk kanker payudara.
Tabel 2.3 Stadium kanker payudara (AJCC, 2017)
Stadium T ( Tumor Primer)
N (Limfonodi Regional)
M (Metastasis)
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I A T1 N0 M0
Stadium IB T0
T1
N1mi N1mi
M0 M0 Stadium II A T0
T1 T2
N1 N1 N0
M0 M0 M0 Stadium II B T2
T3
N1 N0
M0 M0
Stadium III A T0 T1 T2 T3 T3
N2 N2 N2 N1 N2
M0 M0 M0 M0 M0 Stadium III B T4
T4 T4
N0 N1 N2
M0 M0 M0
Stadium III C T apapun N3 M0
Stadium IV T apapun N apapun M1
* termasuk T1mic
pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan KPD yang disertai dengan cTNM.
Keterangan:
Tabel 2.4 Tumor primer
Tumor Primer (T) a
TX Tumor primer tidak bisa diperiksa T0 Tumor primer tidak terbukti Tis (DCIS) ductal carcinoma in situ
Tis (Paget‟s) Paget‟s disease pada puting payudara tidak berhubungan dengan karsinoma invasif dan / atau karsinoma in situ (DCIS) pada parenkim payudara yang mendasarinya. karsinoma pada parenkim payudara yang berhubungan dengan paget‟s disease dikategorikan berdasarkan ukuran dan karakteristik penyakit parenkim, meskipun begitu keberadaan paget‟s disease masih
harus dicatat.
T1 Tumor ≤ 20 mm pada dimensi terbesar T1mi Tumor ≤ 1 mm pada dimensi terbesar
T1 a Tumor > 1 mm tetapi ≤ 5 mm pada dimensi terbesar (bulatkan pengukuran
>1.0-1.9 mm menjadi 2 mm)
T1b Tumor > 5 mm tetapi ≤ 10 mm pada dimensi terbesar T1c Tumor > 10 mm tetapi ≤ 20 mm pada dimensi terbesar T2 Tumor > 20 mm tetapi ≤ 50 mm pada dimensi terbesar T3 Tumor > 50 mm pada dimensi terbesar
T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis berdasarkan ukuran tumor
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau satellite skin nodules pada payudara yang sama
T4c Gabungan T4a dan T4b T4d Inflammatory carcinoma
Tabel 2.5 Limfonodi regional
Kelenjar Gatah Bening (KGB) regional (N)
Nx KGB regional tidak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat) N0 Tak ada metastasis KGB regional
N1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan pN1mic Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm
pN1a 1-3 KGB aksila
pN1b KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis
pN1c T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis
N2 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.
N2a Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain (matted) atau terfiksir pada struktur lain
pN2a 4-9 KGB aksila
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis*
dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.
pN2b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB aksila
N3 Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna
N3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral pN3a > 10 KGB aksila atau infraklavikula
N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila
pN3b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila atau >3 KGB aksila dan mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy namun tidak terlihat secara klinis
N3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral pN3c KGB supraklavikula
*Terdeteksi secara klinis maksudnya terdeteksi pada pemeriksaan imaging (tidak termasuk lymphoscintigraphy) atau pada pemeriksaan fisik atau terlihat jelas pada pemeriksaan patologis
Tabel 2.6 Metastasis Jauh
Metastasis Jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
cM0(i+) Tidak ada bukti klinis atau radiografi metastasis jauh adanya sel tumor atau deposit tidak lebih dari 0,2 mm terdeteksi secara mikroskopis atau dengan teknik molekuler dalam sirkulasi darah, sumsum tulang, atau jaringan nodal nonregional lainnya pada pasien tanpa gejala atau tandatanda metastasis cM1 Metastasis jauh terdeteksi dengan cara klinis dan radiografi
pM1 Setiap metastasis yang terbukti secara histologis dalam organ yang jauh;
atau jika dalam node non-regional, metastasis lebih besar dari 0,2 mm.
2.6.2 KLASIFIKASI GRADING
Salah satu sistem penilaian yang digunakan untuk menentukan grade kanker payudara yang adalah Nottingham Histologic Score (modifikasi Elston-Ellis dari sistem penilaian Scarff-Bloom-Richardson). Dalam sistem penilaian ini, ada tiga
faktor yang dipertimbangkan oleh ahli patologi yaitu diferensiasi glandular (acinar) / tubular, pleomorfisme nukleus dan hitung mitosis.
Tabel 2.7 Nottingham Histologic Score (Eliyatkin et al., 2015)
Faktor Skor Makna
Diferensiasi glandular (acinar)/ tubular
1 > 75% area tumor membentuk struktur kelenjar / tubular
2 10% - 75% area tumor membentuk struktur kelenjar / tubular
3 <10% area tumor membentuk struktur kelenjar / tubular
Pleomorfisme nucleus
1 Nukleus kecil dengan sedikit peningkatan ukuran dibandingkan dengan sel epitel payudara normal, garis luar teratur, kromatin nuklir seragam, sedikit variasi dalam ukuran 2 Sel yang lebih besar dari normal dengan inti
vesikular terbuka, nukleolus terlihat, dan variabilitas sedang dalam ukuran dan bentuk 3 Nukleus vesikular, sering dengan nukleolus
menonjol, menunjukkan variasi ukuran dan bentuk yang mencolok, kadang-kadang dengan bentuk yang sangat besar dan aneh
Hitung mitosis
1 Kurang dari atau sama dengan 7 mitosis per 10 bidang daya tinggi menggunakan diameter lapangan daya tinggi 0,50 mm
2 8-14 mitosis per 10 bidang daya tinggi menggunakan diameter lapangan daya tinggi
0,50 mm
3 Sama dengan atau lebih besar dari 15 mitosis per 10 bidang daya tinggi menggunakan diameter lapangan daya tinggi 0,50 mm
Skor total:
o Tumor kelas 1 dengan skor 3-5 o Tumor kelas 2 dengan skor 6-7 o Tumor kelas 3 dengan skor 8-9 2.6.3 KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
Klasifikasi histopatologi dilakukan berdasarkanWHO Histological Classification of Tumours of the Breast 2012.
Tabel 2.8 Klasifikasi histopatologi (Lakhani, 2012)
Karsinoma in situ : Ductal carcinoma in situ Lobular carcinoma in situ Karsinoma invasive :
Invasive carcinoma of no special type (NST) :
Subtipe: Pleomorphic carcinoma, Carcinoma with osteoclast-like stromal giant, cells, Carcinoma with choriocarcinomatous features, Carcinoma with melanocytic features
Invasive Lobular carcinoma :
Subtipe: Classic, Solid, Alveolar, Pleomorphic, Tubulolobular, mixed lobular.
Tubular carcinoma Cribriform carcinoma Mucinous carcinoma
Carcinoma with medullary features:
Subtipe: Medullary carcinoma, Atypical medullary, invasive carcinoma with medullary features. Carcinoma with apocrine differentiation Carcinoma with signet ring cell differentiation Invasive micropapillary carcinoma
Metaplastic carcinoma of no special type:
Subtipe: low grade adenosquamous carcinoma, fibromatosis-like metaplastic carcinoma, squamous cell carcinoma, spindle cell carcinoma, metaplastic
carcinoma with mesenchymal differentiation, mixed metaplastic carcinoma, myoepithelial carcinoma
2.6.4 KLASIFIKASI MOLEKULER
Tabel 2.9 Surrogate definitions of intrinsic subtypes of breast cancer according to the 2015 St Gallen Consensus Conference and also recommended by the ESMO Clinical Practice Guidelines(
Smyth et al., 2011)
Molecular Class
Immunohistochemistry Criteria as Per Current Literature
Luminal A ER+, PR+ (at least 20% cells +), HER2−, Ki-67 LI <14%
Luminal B ER+, PR− (or PR+ with <20% cells +), HER2− or +, Ki-67 LI
≥14%
HER2 enriched ER−, PR−, HER2+
Basal-like ER−, PR−, HER2−; majority positive for basal markers
2.7 DIAGNOSIS 2.7.1 ANAMNESIS
Dari anamnesis harus didapatkan:
o Identitas pasien: nama, usia, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, status pernikahan.
o Keluhan utama: Benjolan di payudara, nyeri pada payudara, ulserasi, bentuk puting yang berubah, perubahan pada kulit, benjolan di aksila dan edema lengan serta payudara terasa panas, cairan pada payudara.
o Keluhan tambahan: Nyeri tulang, sesak nafas atau batuk-batuk, rasa penuh, mual, penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas, nyeri kepala yang hebat, dan lain sebagainya.
o Identifikasi pasien dengan menanyakan hal yang bersangkutan dengan faktor risiko kanker payudara (riwayat keluarga, usia menarche, sudah menopause atau tidak, pola hidup), riwayat penyakit terdahulu, alergi (Purwanto, 2014).
2.7.2 PEMERIKSAAN FISIK o Inspeksi
Pengamatan ukuran dan bentuk kedua payudara pasien, serta kelainan pada kulit, antara lain: benjolan, perubahan warna kulit (eritema), tarikan pada kulit (skin dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk (peau de orange), nodul satelit, kelainan pada areola dan puting, seperti puting susu tertarik (nipple retraction), eksema dan keluar cairan dari puting. Ada atau tidaknya benjolan pada aksila atau tanda-tanda radang serta benjolan infra dan supra klavikula juga diperhatikan.
Gambar 2.3 Teknik melakukan inspeksi payudara dan daerah sekitarnya dengan lengan di samping, di atas kepala, dan bertolak pinggang (Purwanto, 2014)
o Palpasi
Perabaan dengan menggunakan kedua tangan bagian polar distal jari 2, 3 dan 4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal kecil dan lengan di atas kepala. Palpasi harus mencakup regio, terutama daerah lateral atas dan subareola, karena merupakan tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi ada 3 cara, yaitu sirkular, radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke areola dan meraba seluruh bagian payudara bertahap.
Apabila ditemukan benjolan hal yang harus diamati adalah lokasi benjolan (5 regio payudara, aksila, infra dan supra klavikula), konsistensi (keras, kenyal, lunak/fluktuasi), permukaan (licin rata, berbenjol-benjol), mobilitas (dapat digerakkan, terfiksir jaringan sekitarnya), batas (tegas atau tidak tegas), nyeri (ada atau tidak ada), ukuran. Pada saat palpasi daerah subareola, amati apakah ada keluar sekret dari puting payudara dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret tersebut. Sekret yang keluar dari puting payudara dapat berupa air susu, cairan jernih, bercampur darah, dan pus. Palpasi kelenjar aksila dilakukan untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan dengan benjolan pada payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang merupakan tempat penyebaran
limfogen kanker payudara. Begitu juga dengan palpasi pada infra dan supra klavikula (Purwanto, 2014).
2.7.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2.7.3.1 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah rutin, alkaline phospatase, SGOT, SGPT, dan tumor marker. Alkaline phosphatase, SGOT dan SGPT digunakan sebagai indikasi terjadinya metastasis pada liver.
2.7.3.2 PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
Pemeriksaan patologi pada kanker payudara meliputi pemeriksaan sitologi, morfologi (histopatologi), pemeriksaan immunohistokimia, in situ hibridisasi dan gene array (hanya dilakukan pada penelitian dan kasus khusus. Salah satu cara melakukan pemeriksaan patologi yaitu dengan biopsi yang menggunakan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB). Selain mengetahui status ER, PR dan HER2, juga dilakukan pemeriksaan jaringan dengan tumor marker. Tumor marker yang dianjurkan untuk penderita kanker payudara adalah CEA, CA 15-3, dan CA 27.29, BRCA-1 & BRCA-2. Ada juga pemeriksaan dengan biopsi kelenjar sentinel yang merupakan teknik dimana ahli bedah akan mengangkat kelenjar getah bening yang pertama kali menerima aliran limfatik dari tumor dan meminta ahli patologi untuk melakukan pemeriksaan histopatologi.
2.7.3.3 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
o USG : merupakan pemeriksaan yang digunakan untuk membedakan masa kistik dengan solid dengan menggunakan gelombang suara.
Pemeriksaan ini lebih sering digunakan pada pasien muda.
o Mammografi: proses pemeriksaan payudara dengan menggunakan sinar – X. Pemeriksaan ini relative aman dan sangat mudah untuk dilakukan. Akurasi mammografi untuk prediksi malignansi adalah 70-
80%. Pemeriksaan mamografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke 7-10 dihitung dari hari pertama masa menstruasi; pada masa ini akan mengurangi rasa tidak nyaman pada wanita pada waktu di kompresi dan akan memberi hasil yang optimal.
o MRI: digunakan sebagai metode skrining bagi perempuan yang usianya muda dan memiliki payudara dengan densitas yang padat.
Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas yang tinggi namun spesifisitasnya rendah.
o PET dan PET/CT: pemeriksaan atau diagnosa pencitraan untuk kasus residif. Banyak literatur menunjukkan bahwa PET memberikan hasil yang jelas berbeda dengan pencitraan yang konvensional. ( KEPMENKES, 2018)
Gambar 2.4 Algoritma pemeriksaan dan mammografi pada benjolan payudara (Purwanto, 2014)
2.7.3.4 PEMERIKSAAN MOLEKULER
Pemeriksaan molekuler di Indonesia dilakukan dengan metode immunohistokimia (menggunakan antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam potongan jaringan ataupun bentuk preparasi sel lainya) dan hibridisasi in situ. Terdapat tiga molecular biomarker yang sering diperiksa dalam penatalaksanaan kanker payudara, antara lain:
Reseptor Estrogen (ER)
Karsinoma payudara invasif akan mengekspresikan ER pada inti sel kanker, dengan proporsi bervariasi dari <1% sampai 100% sel positif.
Hasil dinyatakan positif apabila >1% inti sel terwarnai (baik dengan intensitas lemah, sedang, ataupun kuat). Status ER positif, meskipun sangat rendah tetap bermakna nyata dibandingkan ER negatif. Maka dianjurkan penetapan sebagai “ER positif” dimulai sejak > 1% positif terpulas ER (KEPMENKES RI, 2018).
Reseptor Progesteron (PR)
Reseptor estrogen meregulasi ekspresi reseptor progesteron, sehingga jika didapatkan ekspresi reseptor progesteron, maka merupakan indikasi bahwa terdapat jalur estrogen-ER yang utuh dan fungsional. Kanker payudara invasif akan mengekspresikan PR di inti sel, dengan proporsi intensitas bervariasi dari 0% sampai 100% sel positif (sama seperti ER). Meskipun ekspresi PR sangat berhubungan dengan ER, terdapat 4 fenotip kombinasi ekspresi ER-PR yaitu fenotip ER+/PR+ (respond rate terhadap terapi hormonal 75%), ER-/PR-( respond rate terhadap terapi hormonal 5-10%), ER-/PR+( respond rate terhadap terapi hormonal 30-40%) dan ER+/PR- yang memiliki respond rate terhadap terapi hormonal 50-60% (Ramli, 2015).
HER 2
Gen HER2 (nomenklatur standar, ERBB2), berlokasi di kromosom 17, mengkode faktor pertumbuhan pada permukaan sel epitel payudara normal. Gen diamplifikasi pada sekitar 15% tumor pada pasien dengan
kanker payudara primer dan amplifikasi berkaitan dengan peningkatan ekspresi protein. Pemeriksaan status (c-erbB-2, HER2/neu) saat ini telah direkomendasikan untuk karsinoma payudara invasif. Untuk kasus karsinoma ductal invasive in situ (DCIS) tidak dilakukan evaluasi untuk HER2. Bahan pemeriksaan untuk pemeriksaan HER2 harus berasal dari blok paraffin jaringan yang difiksasi dengan NBF 10% dan tidak dapat dilakukan dari apusan sitologi (KEPMENKES RI, 2018).
2.7.3.5 PENGUNAAN TRIPLE DIAGNOSTIC
Triple diagnostic pada kanker payudara adalah usaha yang dilakukan untuk membantu menentukan keganasan pada kanker payudara yang terdiri dari pemeriksaan fisik, pemeriksaan pencitraan, dan pemeriksaan sitologi. Bila dengan usaha ini (triple diagnostic) diagnosis belum dapat ditegakkan maka perlu dilakukan diagnosis patologi jaringan. Keadaan berikut merupakan indikasi untuk dilakukan triple diagnostic:
• semua tumor padat pada usia >35 tahun
• semua tumor yang diragukan sebagai tumor jinak pada semua usia
• nipple discharge yang berupa darah disertai atau tanpa disertai tumor
2.8 PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA
Pengobatan kanker payudara harus didahului dengan diagnosis yang akurat dan lengkap. Terapi kanker diberikan untuk tujuan kuratif dan paliatif. Terapi kanker payudara tidak hanya semata-mata memberikan efek terapi yang diharapkan, tetapi juga dapat memberikan beberapa efek yang tidak diharapkan, sehinnga pemberian terapi harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari terapi dan juga komunikasi dengan pasien dan keluarga pasien. Beberapa pengobatan yang dipakai untuk kanker payudara adalah:
2.8.1 PEMBEDAHAN / OPERASI
Terdiri dari beberapa jenis operasi antara lain:
Radikal masektomi:
Diperkenalkan pada yahun 1884 oleh Hastled. Operasi ini dilakukan secara en bloc dengan mengangkat seluruh tumor dengan jaringan payudara dengan kulit diatasnya serta mengangkat otot pektoralis mayor dan otot pektoralis minor, diseksi aksila LI, II dan III dan biasanya disertai dengan skin grafting untuk penutupan luka.
Supraradikal masektomi
Operasi ini seperti radikal mastektomi dan dlakukan penambahan diseksi pada supraklavikula dan mammaria interna.
Modified radikal masektomi
Operasi ini seperti radikal masektomi. Perbedaannya terletak pada otot pektoralis mayor dan minor. MRM dengan cara Patey mempertahankan otot pektoralis mayor saja sedangkan MRM dengan cara Madden mempertahankan otot pektoralis mayor dan minor.
Masektomi simple
Pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks puting aerolar, tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
Breast Conserving Therapy (BCT)
Salah satu terapi lokal kanker payudara stadium awal. BCT meliputi Breast Conserving Surgery (BCS) dan radioterapi (whole breast dan tumor site). BCS adalah pembedahan atas tumor payudara dengan mempertahankan bentuk (cosmetic) payudara, dibarengi atau tanpa dibarengi dengan rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah lumpectomy atau quadrantectomy disertai diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 dan level 2. Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis dengan mempertahankan bentuk payudara dan fungsi sensasi.
2.8.2 RADIOTERAPI
Radioterapi merupakan salah satu tatalaksana kanker payudara. Terapi radiasi atau radioterapi menggunakan sinar pengion untuk membunuh sel kanker. Adapun indikasi dilakukannya radioterapi antara lain :
Kanker payudara dengan tumor besar atau lanjut lokal (Ø ≥5cm).
Kanker payudara dengan hasil PA menunjukkan adanya invasi ekstrakapsul pada KGB aksila.
Jumlah KGB yang termetastasis lebih dari 3 (setelah dilakukan diseksi secara komplit).
Sebagai bagian dari terapi BCT.
Sebagai terapi neoadjuvan pada kanker payudara lanjut lokal.
Sebagai terapi simtomatik dan paliatif pada kasus-kasus yang tidak bisa dioperasi (unresectable), ulkus dengan pendarahan yang hebat, lokasi metastasis (otak-tulang, dan sebagainya).
2.8.3 KEMOTERAPI
Kemoterapi adalah pengobatan kanker dengan obat sitotoksik antineoplasma.
Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi. Kemoterapi diberikan secara bertahap, biasanya sebanyak 6 – 8 siklus agar mendapatkan efek yang diharapkan dengan efek samping yang masih dapat diterima. Hasil pemeriksaan immunohistokimia memberikan beberapa pertimbangan penentuan regimen kemoterapi yang akan diberikan(KEPMENKES RI, 2018).
2.8.4 TERAPI HORMON
Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif. Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV. Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+, PR+, HER2-) pilihan terapi adjuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal terapi. Pilihan
terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan pemberian aromatase inhibitor apalagi pada pasien yang sudah menopause dan HER2-. Lama pemberian adjuvan hormonal selama 5-10 tahun (KEPMENKES RI, 2018).
2.8.5 TERAPI TARGET
Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B.
Pemberian anti-HER2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan IHK yang HER2 positif yang stadium dini dan yang mempunyai prognosis baik (selama satu tahun setiap 3 minggu). Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan (KEPMENKES RI, 2018).
2.8.6 TATALAKSANA NUTRISI
Obesitas merupakan salah satu faktor risiko kanker payudara. Obesitas dapat memengaruhi hasil klinis terapi kanker. Prevalensi kaheksia pada pasien kanker payudara rendah, meskipun demikian, pasien tetap memerlukan tata laksana nutrisi secara adekuat.
Pemenuhan energi dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan dan toleransi pasien.
Pasien ambulatory : 30 - 35 kkal/kg BB/hari
Pasien bedridden : 20 - 25 kkal/kg BB/hari
Pasien obesitas : menggunakan berat badan ideal
Untuk pemberian mikronutrien, direkomendasikan pemberian vitamin dan mineral sebesar satu kali angka kecukupan gizi. Pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi berisiko mengalami penurunan BB, disarankan untuk menggunakan suplementasi asam lemak omega-3 atau minyak ikan untuk menstabilkan/meningkatkan selera makan, asupan makanan, massa otot, dan BB (KEPMENKES RI, 2018).
2.9 PREVENTIF DAN DETEKSI DINI o Pencegahan (primer)
Usaha agar tidak terkena kanker payudara dengan mengurangi atau meniadakan faktor-faktor risiko yang diduga sangat erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara. Hingga saat ini, pencegahan primer masih sangat sulit untuk dilakukan karena beberapa faktor risiko mempunyai OR/HR yang tidak terlalu tinggi dan masih bertentangan hasilnya.
o Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan dengan skrining kanker payudara.
Skrining kanker payudara adalah pemeriksaan atau usaha untuk menemukan abnormalitas yang mengarah pada kanker payudara pada seseorang atau kelompok orang yang tidak mempunyai keluhan. Skrining dilakukan untuk menurunkan angka morbiditas akibat kanker payudara dan angka kematian. Pencegahan sekunder merupakan primadona dalam penanganan kanker secara keseluruhan. Beberapa tindakan untuk skrining adalah periksa payudara sendiri (SADARI), periksa payudara klinis (SADANIS) dan mammografi skrining (Purwanto, 2014).
2.10 HUBUNGAN KENKER PAYUDARA DAN MENARCHE
Menarche (menars) adalah haid pertama dari uterus yang merupakan awal dari fungsi menstruasi dan tanda telah terjadinya pubertas pada remaja putri (Mutasya, et.al., 2016). Hal ini menandakan bahwa anak tersebut sudah memasuki tahap kematangan organ seksual dalam tubuhnya. Biasanya menarche rata-rata terjadi pada usia 12-15 tahun. Namun dalam dasawarsa terakhir ini, usia menarche telah bergeser ke usia yang lebih muda (Wiknjosastro, 2008). Di Indonesia, pada subjek usia 10-59 tahun rata-rata usia menarche adalah 13 tahun (Riskesdas, 2010) Secara sederhana, menarche diawali dari produksi GnRH yang berlebihan yang menyebabkan kelenjar pituitary meningkatkan produksi luteinizing hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH). Peningkatan jumlah LH
menstimulasi produksi hormon seks steroid oleh sel granul pada ovarium.
Hormon estrogen dihasilkan untuk pertama kalinya pada saat seorang perempuan telah siap memasuki masa pubertas, yaitu pada usia sekitar 8 hingga 13 tahun.
Peningkatan kadar esterogen menyebabkan fisik berubah dan mengalami perkembangan dini meliputi pembesaran payudara serta mendorong pertumbuhan badan. Peningkatan kadar FSH mengakibatkan pengaktifan kelenjar gonad dan akhirnya membantu pematangan folikel pada ovarium (Dewi, 2015).
Usia menarche yang terlalu dini pada perempuan, yaitu kurang dari 12 tahun menyebabkan paparan hormon estrogen pada tubuh menjadi lebih cepat. Hormon estrogen dapat memicu pertumbuhan sel pada bagian tubuh tertentu secara tidak normal. Mekanisme terjadinya kanker payudara oleh paparan estrogen masih belum diketahui secara pasti disebabkan karena stimulasi estrogen terhadap pembelahan sel epitel atau karena disebabkan oleh estrogen dan metabolitnya yang secara langsung bertindak sebagai mutagen sehingga dapat menyebabkan timbulnya sel kanker pada payudara. (Yue, 2012).
Gambar 2.5 Mekanisme estrogen dalam kanker (Yue, 2012
2.11 KERANGKA TEORI
KANKER PAYUDARA KLASIFIKASI
DIAGNOSIS
TATALAKSANA Stadium (Staging): TNM
(Tumor, lymph Nodes, Metastasis)
Grading: I, II, III
Histopatologi: Karsinoma in situ, invasive carcinoma Molekuler:Luminal A, Luminal B, HER2 enriched, Basal like
Reseptor Estrogen Proliferasi gen
Divisi sel
Mutasi
Metabolit Estrogen
Perubahan DNA DNA abnormal dan
replikasi sel
Operasi/ pembedahan Radioterapi
Kemoterapi Farmakoterapi FAKTOR RISIKO
Menarche Geografis
Estrogen Riwayat keluarga
Kehamilan
Pola hidup
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik INSPEKSI
PALPASI: ada massa/ tidak, letak, jumlah,
ukuran,konsistensi,permukaan, batas, mobilitas, nyeri, KGB aksila, infra dan supraklavikula (ada pembesaran KGB, diduga metastasis/tidak, ukuran dari KGB aksila tersebut).
Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium: darah
rutin, tumor marker, patologi anatomi - Radiologi: USG, mammografi,MRI - Biopsi
2.12 KERANGKA KONSEP
Gambar 2.7 Kerangka Konsep USIA MENARCHE
Karakteristik Kanker Payudara Usia, Tingkat Pendidikan, Pekerjaan,
Riwayat Keluarga, Stadium, Lokasi Metastasis, Gambaran Histopatologi,
Imunohistokimia
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian observasional deskripif denagn menggunakan pendekatan cross-sectional, dimana obyek penelitian hanya diobservasi sekali dan pengukuran terhadap variable obyek pada saat pemeriksaan dengan cara pendekatan dan pengumpulan data dilakukan sekaligus pada satu saat (Sugiyono, 2011). Pada penelitian ini, peneliti akan mendeskripsikan mengenai karakteristik penderita kanker payudara berupa usia, tingkat pendidikan, pekerjaan, riwayat keluarga, stadium, lokasi metastasis, gambaran histopatologi dan imunohistokimia berdasarkan usia menarche di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik.
3.2 LOKASI PENELITIAN
Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik.
3.3 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN
3.3.1 POPULASI
Populasi yang menjadi target pada penelitian ini adalah seluruh penderita kanker payudara. Populasi terjangkau adalah penderita kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2014-2017.
3.3.2 SAMPEL
Sampel yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah penderita kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2014-2017 yang memenuhi kriteria pemilihan sampel.
3.3.3 CARA PEMILIHAN SAMPEL
Pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan teknik total sampling, yaitu teknik pengambilan sampel dimana jumlah sampel sama dengan populasi (Dahlan, 2013). Sampel penelitian ini diambil dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut:
Kriteria inklusi : semua pasien kanker payudara yang terbukti secara histopatologi
Kriteria eksklusi : data rekam medis yang tidak lengkap
3.4 METODE PENGUMPULAN DATA
Metode pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder. Data diperoleh dari rekam medik yang didapatkan dari Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik.
3.5 METODE ANALISIS DATA
3.5.1 PENGOLAHAN DATA
Pengolahan data pada penelitian ini dilakukan melalui tahap-tahap sebagai berikut:
1. Editing
Data diperiksa kelengkapan dan ketepatannya dan apabila terjadi kesalahan data, data harus diperbaiki secepatnya.
2. Coding
Data yang sudah terkumpul diberi kode secara manual sebelum diolah pada program komputer.
3. Data entry
Data yang sudah diberi kode sebelumnya, dimasukkan ke dalam program Statistic Package for Social Science komputer.
4. Cleaning
