EFEK FISIK DAN PSIKOLOGI PADA IBU POSTPARTUM SECTIO CAESAREA DENGAN PEMBERIAN AROMATHERAPY LAVENDER DI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK EVASARI JAKARTA, 2014 PHYSICAL AND PSYCHOLOGIC EFFECTS OF LAVENDER’S AROMATHERAPY ON SECTIO CAESAREA POSTPARTUM MOTHER IN
EVASARI HOSPITAL JAKARTA, 2014
OLEH: Wilhelma Susilo1 Justina Purwarini Acihayati2
Wilhelmus Hary Susilo3
ARTIKEL ILMIAH
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIK SINT CAROLUS, JAKARTA BULAN FEBRUARI, TAHUN 2015
1Mahasiswa
2Dosen Pembimbing Akademik 3Dosen Pembimbing Metodologi
ABSTRAK
Periode postpartum merupakan periode resiko tinggi bagi gangguan depresi pada wanita dan akan semakin tinggi setiap tahunnya. Survei Nasional tahun 2009 menyatakan terdapat 921.000 persalinan dengan sectio dari 4.039.000 persalinan. Tujuan dalam penelitian ini untuk mengetahui efek fisik dan psikologis pada ibu postpartum sectio caesarea dengan pemberian aromatherapy lavender di RSIA Evasari Jakarta. Jenis penelitian adalah preeksperimen dengan desain penelitian pre
and post test without control design. Jumlah sampel 30 responden. Hasil uji Sample Paired T-Test, terdapat berbedaan yang signifikan pada systole dan nilai EPDS
dengan sig. 0,000 (p-value<0,05). Terdapat penurunan nilai tekanan darah dyastole, nadi dan skala nyeri tetapi tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada tekanan darah dyastole sig. 0,943 (p-value<0,05), nadi sig. 0,993 (p-value<0,05) dan skala nyeri sig.0,895 (p-value<0,05). Disimpulkan bahwa pemberian aromatherapy lavender pada ibu postpartum sectio caesarea berdampak pada penurunan tekanan darah, frekuensi nadi, skala nyeri dan tingkat depresi (nilai EPDS). Diharapkan penggunaan terapi komplementer aromatherapy lavender dapat digunakan sebagai pilihan terapi untuk menyejahterakan fisik dan mental dalam masa pemulihan postpartum.
Kata Kunci : Postpartum Sectio Caesarea, aromatherapy lavender, efek fisik dan psikologi.
ABSTRACT
The postpartum period is a period of high risk to depression in women and it will be higher every years. National Survey, 2009 states that there is 921,000 sectio deliveries of 4.039 million births. The purpose of this study to determine the physical and psychological effects on postpartum mother sectio caesarea with giving lavender’s aromatherapy in RSIA Evasari Jakarta. This is Preeksperiment design research with pre and post test without control design. Number of samples is 30 respondents. Paired Sampel T-Test result, there is a significant difference in systole and EPDS values before and after giving of lavender’s aromatherapy with sig. 0.000 (p - value < 0.05). There is decrease in blood pressure dyastole, pulse and pain scale but no significant difference. Blood pressure dyastole with sig. 0.943 (p - value < 0.05), pulse sig. 0.993 (p - value < 0.05) and pain scale sig. 0.895 (p - value < 0.05). It was concluded that giving of lavender aromatherapy on postpartum mother sectio caesarea result decrease in blood pressure, pulse, pain scale and level of depression (EPDS score). For nursing services, use lavender’s aromatherapy can be used as therapeutic option for the physical and mental welfare for postpartum recovery period.
Keyword : Sectio Caesarea Postpartum, Lavender’s Aromatherapy, Physical and Psychologic Effects.
Pendahuluan
Persalinan merupakan akhir dalam suatu kehamilan. Dua cara persalinan, yaitu: persalinan pervaginam dan persalinan dengan tindakan sectio caesarea. Sectio
caesarea merupakan pengeluaran janin melalui insisi dinding abdomen (laparatomi)
dan dinding uterus (histerektomi) (Suririnah, 2008). Persalinan dengan sectio
caesarea beresiko kematian 25 kali lebih besar dan beresiko infeksi 80 kali lebih
tinggi dibanding persalinan pervaginam (Cunningham, 2006). WHO memperkirakan bahwa sekitar 15- 20 persen ibu hamil, baik di negara maju maupun berkembang akan mengalami risiko tinggi (risti) dan atau komplikasi (Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional, 2012).
Menurut WHO peningkatan persalinan dengan section caesarea di seluruh negara selama tahun 2007 – 2008 yaitu 110.000 per kelahiran di seluruh Asia (Sinha Kounteya, 2010 dalam Sumelung, 2014). Di Indonesia angka kejadian sectio caesarea mengalami meningkatan pada tahun 2000 jumlah ibu bersalin dengan sectio caesarea 47,22%, tahun 2001 sebesar 45, 19%, tahun 2002 sebesar 47,13%, tahun 2003 sebesar 46,87%, tahun 2004 sebesar 53,2%, tahun 2005 sebesar 51,59% dan tahun 2006 sebesar 53,68% dan tahun 2007 belum terdapat data yang signifikan (Grace, 2007 dalam Sumelung 2014). Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Evasari dalam periode 8 bulan terakhir (Januari - Agustus 2014) jumlah tindakan sectio caesarea yang dilakukan adalah sebanyak 891 tindakan.
Complementary and Alternative Medicine (CAM) telah banyak digunakan
untuk tujuan relaksasi dalam masyarakat modern yang penuh tekanan (Igarashi, 2013). Allaire dalam Smith et al (2011) mengatakan bahwa aromatherapy mengacu pada kekuatan penyembuhan dari tanaman dengan penggunaan minyak esensial untuk meningkatkan kesejahteraan fisik dan mental. Beberapa studi telah mengklarifikasi efek relaksasi dari minyak esensial yang mengandung linalyl asetat atau linalool. Salah satu aroma yang paling digemari adalah lavender. Studi yang dilakukan pada manusia menunjukkan efek relaksasi setelah penghirupan aromaterapi lavender pada orang dewasa yang sehat mengarah pada pengurangan serum kortisol dalam tubuh. Selain itu, dalam tes tunggal linalool, efek relaksasi diamati pada beberapa indeks fisiologis, seperti denyut nadi (Allaire dalam Smith et al, 2011). Aromatherapy telah digunakan pada ibu dalam proses melahirkan untuk mengurangi kecemasan dan rasa nyeri (Horowitz dalam Ackley & Ladwig, 2014). Untuk mengurangi efek stres fisiologis maupun psikologis akibat nyeri dapat dilakukan dengan cara penghirupan aromatherapy lavender, dan tidak memberikan efek invasif terhadap ibu maupun bayi.
Banyaknya perubahan yang terjadi baik fisik dan psikologi pada ibu postpartum dan banyaknya metode persalinan sectio caesarea yang dipilih saat ini peneliti tertarik untuk mengetahui efek fisik dan psikologi pada ibu postpartum sectio
caesarea dengan pemberian aromatherapy lavender. Tujuan dalam penelitian ini
adalah diketahui efek fisik (tekanan darah, nadi dan nyeri) dan psikologis (nilai EPDS) pada ibu postpartum sectio caesarea dengan pemberian aromatherapy lavender.Diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi tambahan informasi dan pengetahuan mengenai alternatif penanganan adaptasi fisik dan psikologi pada ibu
postpartum dan nyeri dengan metode non-farmakologi terapi yaitu aromatherapy lavender dan kemudian hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan pedoman penelitian selanjutnya dalam mengembangkan penelitian terkait tentang efek
aromatherapy lavender terhadap fisik dan psikologis pada ibu postpartum sectio caesarea.
.
Metode Penelitian
Penelitian ini menggunakan metode kuantitatif pra eksperimental, dengan pendekatan pre and post test without control design terhadap koresponden tentang perbedaan sebelum dan sesudah pemberian aromatherapy terhadapi fisik dan psikologi ibu postpartum sectio caesarea. Populasi dalam penelitian ini adalah ibu postpartum sectio caesarea di Rumah Sakit Evasari yang berjumlah 92 orang pada bulan Agustus 2014. Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan total sampling (n=30). Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Evasari Jakarta Pusat yang dilaksanakan pada bulan Agustus 2014–Januari 2015. Alat pengumpul data yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebuah format yang berisikan kuesioner dan lembar observasi. Metode pengumpulan data pada penelitian ini adalah data primer, yaitu : data yang diambil dari sumbernya langsung yang dirumuskan melalui lembar observasi yang dilakukan oleh peneliti sebelum dan sesudah diberikan
aromatherapy lavender pada responden. Kuesioner EPDS berisikan tentang data
responden meliputi : usia kehamilan, paritas dan pertanyaan untuk menilai tingkat depresi ibu postpartum. Cara pengumpulan data adalah dengan mengukur tekanan darah (systole dan dyastole), nadi dan skala nyeri. Dalam proses pengumpulan data, peneliti dibantu oleh penanggung jawab rawat inap postpartum. Setelah peneliti mendapat ijin dari rumah sakit Evasari, peneliti bertemu dan menjelaskan prosedur penelitian, alat observasi untuk pengumpulan data dan lamanya penelitian kepada kepala divisi keperawatan dan penanggung jawab rawat inap postpartum RSIA Evasari. Metode pengolahan data yang digunakan adalah tabulasi dengan langkah-langkah sebagai berikut : Analisis data univariat yang digunakan untuk mengetahui gambaran distribusi frekuensi dan presentase variabel independen yaitu paritas dan usia kehamilan dan mengetahui gambaran distribusi frekuensi variabel dependen yaitu tekanan darah systole, tekanan darah dyastole, nadi, skala nyeri dan nilai EPDS. Analisis Bivariat dalam penelitian ini menggunakan Uji beda dua mean dependen (Paired Sample t-test) yang dipakai untuk menguji perbedaan mean antara dua kelompok data dependen.
Tabel 1
Uji Statistik Analisis Bivariat
Variabel Uji Statistik Sebelum Intervensi Rata-rata tekanan darah
systole sebelum dilakukan
terapi aromatherapy lavender
Dependen sampel (Paired Sample T-Test) Sesudah Intervensi Rata-rata tekanan darah
systole setelah dilakukan
terapi aromatherapy lavender
Sebelum Intervensi Rata-rata tekanan darah
dyastole sebelum dilakukan
terapi aromatherapy lavender
Dependen sampel (Paired Sample T-Test)
Sesudah Intervensi Rata-rata tekanan darah
dyastole setelah dilakukan
terapi aromatherapy lavender
Sebelum Intervensi Rata-rata nadi sebelum dilakukan terapi
aromatherapy lavender Dependen sampel
(Paired Sample T-Test) Sesudah Intervensi Rata-rata nadi setelah
dilakukan terapi
aromatherapy lavender
Sebelum Intervensi Rata-rata skala nyeri sebelum dilakukan terapi
aromatherapy lavender Dependen sampel
(Paired Sample T-Test) Sesudah Intervensi Rata-rata skala nyeri setelah
dilakukan terapi
aromatherapy lavender
Sebelum Intervensi Rata-rata nilai EPDS sebelum dilakukan terapi
aromatherapy lavender Dependen sampel
(Paired Sample T-Test) Sesudah Intervensi Rata-rata nilai EPDS setelah
dilakukan terapi
Hasil
Subjek yang dilibatkan dalam penelitian ini adalah ibu postpartum sectio
caesarea 1x24 jam sebanyak 30 orang. Diberikan perlakuan penghirupan aromatherapy lavender terhadap subjek penelitian selama 15 menit. Usia kehamilan
dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu 37 minggu dan > 37 minggu. Tabel 2 menunjukkan bahwa jumlah terbesar usia kehamilan dalam penelitian ini berada pada kategori > 37 minggu (60%). Usia kehamilan kermuda yaitu 36 minggu dan usia kehamilan tertua 40 minggu. Paritas ibu dikelompokkan menjadi 3 kelompok yaitu primipara, multipara dan grandepara. Jumlah terbesar paritas ibu berada pada kategori multipara (60%) (Tabel 2). Jumlah paritas ibu terbanyak adalah 6.
Tabel 2
Distribusi Frekuensi Karakteristik Postpartum Sectio Caesarea Karakteristik Frekuensi % Usia Kehamilan 37 minggu 12 40 > 37 minggu 18 60 Paritas Ibu Primipara 11 36,7 Multipara 18 60 Grandemultipara 1 3,3
Tekanan darah systole sebelum penghirupan aromatherapy lavender memperlihatkan 19 responden memiliki nilai < 120 mmHg dan 11 responden memiliki nilai 120 mmHg. Tekanan darah dyastole sebelum penghirupan
aromatherapy lavender memperlihatkan 19 responden memiliki nilai < 80 mmHg
dan 11 responden memiliki nilai 80 mmHg. Nadi sebelum penghirupan
aromatherapy lavender memperlihatkan 27 responden memiliki nadi 60-100 x/menit
dan 3 responden memiliki nadi >100 x/menit. Skala nyeri sebelum penghirupan
aromatherapy lavender memperlihatkan 26 responden memiliki nyeri ringan dan 2
responden memiliki nyeri sedang, 1 responden memiliki nyeri hebat dan 1 responden memiliki nyeri sangat hebat. Tingkat depresi/ nilai EPDS sebelum penghirupan
aromatherapy lavender memperlihatkan 9 responden tidak depresi dan 14 responden
depresi sedang dan 7 responden depresi berat (Tabel 3).
Tekanan darah systole sesudah penghirupan aromatherapy lavender memperlihatkan 20 responden memiliki nilai < 120 mmHg dan 10 responden memiliki nilai 120 mmHg. Tekanan darah dyastole sesudah penghirupan
aromatherapy lavender memperlihatkan 14 responden memiliki nilai < 80 mmHg
dan 16 responden memiliki nilai 80 mmHg. Nadi sesudah penghirupan
aromatherapy lavender memperlihatkan 30 responden memiliki nadi 60-100 x/menit.
Skala nyeri sesudah penghirupan aromatherapy lavender memperlihatkan 29 responden memiliki nyeri ringan dan 1 responden memiliki nyeri berat. Tingkat depresi/ nilai EPDS sesudah penghirupan aromatherapy lavender memperlihatkan 22
responden tidak depresi dan 6 responden depresi sedang dan 2 responden depresi berat (Tabel 3).
Tabel 3
Deskripsi Perubahan Fisiologis dan Psikologis Ibu Postpartum sectio Caesarea sebelum dan Sesudah Perlakuan Penghirupan Aromatherapy Lavender
Kategori Sebelum Sesudah p-value
Tekanan Darah systole < 120 mmHg 19 20 ,000 120 mmHg 11 10 Tekanan Darah Dyastole < 80 mmHg 19 14 ,943 80 mmHg 11 16 Nadi 60-100 x /menit 27 30 ,993 >100 x/menit 3 0 Skala Nyeri Nyeri Ringan 26 29 ,895 Nyeri Sedang 2 0 Nyeri Berat 1 1
Nyeri Sangat Berat 1 0
Nilai EPDS Tidak Depresi 9 22 ,000 Depresi Sedang 14 6 Depresi Berat 7 2 Pembahasan
Aromatherapy mengacu pada kekuatan penyembuhan dari tanaman dengan
penggunaan minyak esensial untuk meningkatkan kesejahteraan fisik dan mental (Allaire dalam Smith et al, 2011). Aromatherapy dapat menurunkan stres, meningkatkan kualitas tidur, dan memberikan energi lebih (Keville dan Mindy Green, 2012). Minyak lavender adalah salah satu aromaterapi yang terkenal memiliki efek sedatif, hypnotic, dan anti-neurodepresive. Kandungan utama dalam minyak lavender adalah linalool asetat yang mampu mengendorkan dan melemaskan sistem kerja saraf dan otot-otot yang tegang. Linalool juga menunjukkan efek hypnotic dan
anticonvulsive. Hasil penelitian didapatkan perbaikan pada tanda-tanda vital setelah
dilakukan terapi aromatherapy lavender yang dapat dilihat dari data hasil observasi yaitu tekanan darah systole terbanyak sebelum intervensi 100 mmHg (23,3%) menjadi 110 mmHg (36,7%) sesudah intervensi. Tekanan darah systole mengalami peningkatan 10 mmHg setelah intervensi. Tiga responden dengan tekanan darah
systole 150 mmHg sebelum intervensi mengalami penurunan tekanan darah systole
setelah intervensi menjadi 140 mmHg, 120 mmHg dan 110 mmHg. Aromatherapy yang digunakan melalui cara inhalasi atau dihirup akan masuk ke sistem limbic dimana aroma akan diproses sehingga kita dapat mencium bau. Pada saat kita menghirup suatu aroma, komponen kimianya akan masuk ke bulbus olfactory, kemudian ke limbic sistem pada otak. Sistem limbic sebagai pusat nyeri, senang, marah, takut, depresi, dan berbagai emosi lainnya. Amygdala sebagai bagian dari sistem limbic bertanggung jawab atas respon emosi kita terhadap aroma. Hipocampus bertanggung jawab atas memori dan pengenalan terhadap bau juga tempat dimana bahan kimia pada aromaterapi merangsang penyimpanan memori otak terhadap pengenalan bau-bauan. Minyak lavender memiliki efek sedasi yang
cukup baik dan dapat menurunkan aktivitas motorik mencapai 78%. Efek
aromatherapy juga menyebabkan penurunan kecemasan, perbaikan mood, dan terjadi
peningkatan kekuatan gelombang alpha dan beta pada EEG yang menunjukkan peningkatan relaksasi (Dewi, 2013).
Kandungan utama dalam minyak lavender adalah linalool asetat yang mampu mengendorkan dan melemaskan sistem kerja saraf dan otot-otot yang tegang. Minyak lavender dapat membantu menanggulangi insomnia, memperbaiki mood seseorang, menurunkan tingkat kecemasan, meningkatkan tingkat kewaspadaan, dan tentunya dapat memberikan efek relaksasi. Molekul-molekul yang terkandung dalam minyak esensial memberikan efek positif terhadap sistem saraf pusat, yaitu dapat menghambat Adreno Corticotrophic Hormone (ACTH) dimana hormon ini dapat mengakibatkan kecemasan pada seseorang (Dewi, 2013). Hasil pada penelitian ini menunjukkan tidak semua responden mengalami perubahan tingkat depresi yang berarti. Terdapat 3 responden (10%) yang mengalami peningkatan tingkat depresi sesudah terapi. Peningkatan tersebut tidak disebabkan responden tidak menyukai aroma lavender tapi karena tingkat depresi juga dipengaruhi banyak faktor umur, tingkat pendidikan, ras, status perkawinan, status ekonomi dan konsep diri.
Tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari pengukuran tekanan darah
dyastole setelah dilakukan terapi karena hasil pengukuran tekanan darah dyastole
pada sebagian besar responden tidak mengalami perubahan setelah melahirkan dengan rata-rata tekanan darah dyastole sebelum intervensi 72,46 mmHg.
Menurut Maryunani (2009) Selama 24 jam pertama, ditemukan adanya bradikardia 50-70 kali permenit (normalnya 80-100 kali permenit) dan dapat berlangsung sampai 6-10 hari setelah melahirkan. Takhikardia kurang sering terjadi, bila terjadi berhubungan dengan peningkatan kehilangan darah dan proses persalinan yang lama. Hasil penelitian ini tidak menunjukkan perubahan nadi yang demikian. Tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari hasil pengukuran nadi karena hasil penelitian menunjukkan rata-rata nadi responden dalam penelitian ini sebelum intervensi adalah 81,34 x/menit.
Tidak terdapat perbedaan yang signifikan sebelum dan sesudah perlakuan penghirupan aromatherapy lavender terhadap nyeri responden, hal ini dapat dikarenakan nyeri secara mendasar merupakan pengalaman subjektif. Sensasi nyeri yang dirasakan dipengaruhi beberapa faktor diantaranya mekanisme coping individu. Penggunaan metode nonfarmakologi memungkinkan wanita secara maksimal menggunakan mekanisme coping alami (innate coping mechanisms) yang dimiliki untuk mengurangi nyeri.
Simpulan dan Saran
Hasil penelitian menunjukkan bahwa karakteristik responden pada penelitian ini adalah sebagai berikut : Usia kehamilan 36 minggu 13,3%, 37 minggu 26,7%, 38 minggu 13,3%, 39 minggu 33,4% dan 40 minggu 13,3%; Jumlah paritas Ibu P1 36,7%, P2 43,3%, P3 16,7% dan P6 3,3%. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada tekanan darah dyastole, nadi dan skala nyeri sebelum dan sesudah terapi
aromatherapy lavender. Terdapat perbedaan yang bermakna pada tekanan darah systole dan nilai EPDS sebelum dan sesudah terapi aromatherapy lavender.
Berdasarkan hasil penelitian maka dapat disarankan beberapa hal sebagai berikut : 1. Bagi Pelayanan Keperawatan
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan pada tekanan darah systole dan nilai EPDS responden. Terdapat juga penurunan pada tekanan darah dyastole, nadi dan skala nyeri. Oleh karena itu, hendaknya pelayanan keperawatan mengadakan terapi - terapi komplementer seperti
aromatherapy lavender yang dapat membantu meningkatkan kualitas perawatan
selama masa pemulihan. 2. Bagi STIK Sint Carolus
Diharapkan hasil penelitian ini dapat dijadikan masukan untuk menambah kajian literatur serta meningkatkan pengetahuan dan wawasan bagi mahasiswa dan pembaca pada umumnya tetang efek fisik dan psikologi ibu postpartum sectio
caesarea dengan pemberian aromtaherapy lavender.
3. Bagi Peneliti Selanjutnya
Menjadi sumber informasi untuk melakukan penelitian selanjutnya tentang terapi aromatherapy lavender terhadap fisik dan psikologi ibu postpartum sectio
caesarea. Perlu juga diteliti faktor-faktor yang turut mempengaruhi efektifitas
pemberian aromatherapy lavender terhadap perubahan fisik dan psikologi ibu postpartum sectio caesarea, seperti usia ibu, pengalaman melahirkan, stress antepartum, dan dukungan dalam keluarga.
Daftar Pustaka
Ackley, Betty J & Gail B. Ladwig. (2014). Nursing Diagnosis Handbook: An
Evidence-Based Guide to Planning Care. Missouri: Mosby Elsevier
Cunningham, F.G. (2006). Obstetri Williams. Jakarta: EGC
Suririnah. (2008). Buku Pintar Kehamilan dan Persalinan. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama
Maryunani. (2009). Asuhan Pada Ibu Dalam Masa Nifas (Postpartum). Jakarta: Trans Info Media
Keville. K & Mindy Green. (2012). Aromatherapy: A Complete Guide to The
Healing Art. LLC: Random House
Dewi, A. P., & Prima, I. G. A. (2013). LAVENDER AROMATERAPHY AS A RELAXANT. E-Jurnal Medika Udayana, 2(1), 21-53. Diakses 16 Juli 2014 http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/4871/3657
Igarashi, T. (2013). Physical and Psychology effects of aromatherapy inhalation on pregnant women: a randomized controlled Trial. The Journal Of Alternative and Complementary Medicine 19(10), 805-810 diakses 14 April 2014 http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/acm.2012.0103
Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/ Badan Perencanaan Pembangunan Nasional (BAPPENAS). (2012). Laporan pencapaian Pembangunan Millenium di Indonesia 2011. diakses 14 april 2014 http://www.bappenas.go.id/files/1913/5229/9628/laporan-pencapaian-tujuan-pembangunan-milenium-di-indonesia-011__20130517105523__3790__0.pdf
Smith, C., et al. (2011). Aromatherapy for pain management in labour. Cochrane
Database Syst Rev, 7. diakses 29 April 2014
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009215/pdf
Sumelung, Veibymiaty, Rina Kundre, Michael Karundeng. (2014). Faktor-Faktor yang Berperan Meningkatnya Angka Kejadian Sectio Caesarea di Rumah Sakit Umum Daerah Liun Kendage Tahuna. Ejournal Keperawatan (e-kp)
Volume 2, nomor 1. Februari 2014. diakses tanggal 05 September 2014 http://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jkp/article/viewFile/4052/3568
