9 4
Pengobatan mutakhir giant cell tumor tulang
(osteoklastoma)
David
adan Fajar Arifin
Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
ABSTRAK
Tumor giant cell tumor (TGC) tulang adalah tumor jinak yang mempunyai sel yang sulit dibedakan. Jenis sel TGC yang sebenarnya tidak diketahui. Saat ini karakteristik anatomi dari TGC masih merupakan tantangan bagi para ahli bedah. TGC merupakan tumor jinak yang sangat berpotensi untuk bermetastase. TGC lebih banyak dijumpai di Asia Tenggara dibandingan dengan negara Barat. Insidens TGC di Asia Tenggara besarnya 20% dibandingkan di negara Barat sebesar 4-5%. Insidens tertinggi ditemukan pada dekade ke tiga dengan 70% terjadi pada usia antara 20-40 tahun. Lokasi dari TGC yang tersering adalah di daerah sekitar lutut (daerah epifisis) dan mempunyai rasio yang lebih tinggi pada wanita serta sering pada dekade 3. Gambaran radiologisnya berbeda-beda pada setiap stadium, pada TGC terlihat adanya lesi litik ekspansil tipe geografik, eksentrik, dengan penipisan korteks di mana pada keadaan yang agresif dapat terlihat adanya destruksi korteks disertai reaksi periosteal dan adanya ekspansi ke jaringan lunak. Beberapa pengobatan strategis telah dikembangkan untuk TGC, termasuk pembedahan, raditerapi, embolisasi, pembedahan krio, semenatsi dan pengobatan menggunakan bahan kimiawi seperti fenol dan cairan nitrogen. Tindakan pembedah tetap merupakan pilihan utama. Bila menggunakan sistem Enneking untuk menentukan stadium TGC, semakin tinggi stadium radiografik, semakin radikal tindakan pembedahan. Secara umum telah disepakati bahwa reseksi radikal memberikan hasil yang memuaskan; namun demikian reseksi radikal tidak mudah dilakukan pada penderita dengan TGC di tulang.
Kata kunci: Tumor, giant cell, tulang, jinak, tulang
Current treatment of giant cell tumor of bone (osteoclastoma)
ABSTRACT
Giant cell tumor (GCT) of bone is a benign tumor of undifferentiated cells. The exact cell of origin is unknown. The anatomical characteristics of bone GCT still present challenges to surgeons. It is a benign but potentially aggressive lesion with high rates of local recurrence and metastases.GCT is more common in South East Asia than in the West. The incidence is about 20% compared to 4 to 5% in the West. Peak incidence is in the third decade with 70% occuring between 20 and 40 years of age. Most of GCT is localized in the knee joint (epiphyses) and female with 3rd decade has a higher ratio than male. GCT has different radiologic appearance in each stage, on GCT will
found lytic lesion tumor which geographic type expansile, eccentric, with thinning cortex, if in aggressive condition will seen the destruction of cortex with periosteal reaction and the expansion to soft tissue. Several treatment strategies have been developed for GCT, including surgery, radiotherapy,embolization, cryosurgery, cementation, and chemical adjuvant such as phenol or liquid nitrogen.Surgical management remains the mainstay of the treatment processes. When using the Enneking grading system, the higher the radiographic grading, the more radical the required surgery. It is generally agreed that radical resection achieves the best results; however, radical resection is often difficult in patients with bone lesions.
Keywords: Giant cell tumor, bone, benign bone tumor
Korespondensi : a David Bagian Histologi
Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti Jl. Kyai Tapa No.260, Grogol Jakarta 11440
PENDAHULUAN
Tumor giant cell (TGC) tulang merupakan sebuah lesi yang bersifat jinak tetapi secara lokal dapat bersifat agresif dan destruktif yang ditandai dengan adanya vaskularisasi yang banyak pada jaringan penyambung termasuk proliferasi sel-sel mononuklear pada stroma dan banyaknya sel datia yang tersebar serupa osteoklas.(1,2)Cooper merupakan orang yang
pertama kali melaporkan kasus TGC pada abad kedelapan belas.(3) TGC pada tulang sangat
jarang terjadi, biasanya berbentuk jinak, angka kejadian baik jinak maupun ganas hanya 4,5% dari seluruh tumor tulang pada penelitian di Mayo Clinic.(2) Angka kejadian dari TGC sekitar
4-5% dari seluruh tumor tulang dan 18,2% dari tumor tulang yang jinak. Tumor ini umumnya jinak, walaupun demikian 5–10% pasien dapat berubah menjadi ganas. Tumor ganas ini umumnya disebabkan dari perubahan maligna sekunder setelah radioterapi. Tumor ini dapat terjadi pada seluruh ras, namun angka kejadian yang tertinggi didapatkan di Cina, di mana angka kejadiannya sekitar 20% dari seluruh tumor tulang.(4) Tumor ini sering terjadi pada wanita
dibandingkan pria dengan perbandingan 2:1. Biasanya tumor ini terjadi pada pasien dengan usia 20–40 tahun, karena tumor ini terjadi tulang yang sudah matur.(3,5)
Di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo (RSUPNCM) dalam kurun waktu 1990 -1997 tercatat angka kejadian TGC dari keseluruhan tumor tulang baik jinak maupun ganas sebesar 13%, dengan penderita pria lebih banyak dibandingkan wanita dengan perbandingan 5:3. Usia yang paling banyak didapat pada golongan umur 21–40 tahun. Pasien TGC yang datang ke RSUPNCM (1990 – 1997) sering pada stadium ke-2 dengan keluhan di daerah lesi. Rekurensi TGC biasanya dalam kurun waktu 3 tahun setelah tindakan terapi.(6)
TGC diidentifikasikan sebagai suatu komponen histologis dari adanya reaksi tubuh akibat rangsangan benda asing, materi kristalin (seperti monosodium urat), agen penyebab infeksi (bakteri dan jamur), ketidakseimbangan h o r m o n a l ( h i p e r p a r a t h y r o i d i s m e ) , d a n neoplasma; namun penyebabnya belum dapat ditentukan.(7) Menurut pendapat yang baru, TGC
berasal dari unsur selular sumsum tulang, di mana sel raksasanya merupakan fusi dari sel mononuklear.(8)
B e r b a g a i m o d a l i t a s p e n c i t r a a n d a n histopatologis akan sangat membantu dalam mendiagnosis TGC dan membedakannya dari tumor jinak tulang lainnya. Dalam makalah ini kami akan mengemukakan TGC dalam berbagai p e n c i t r a a n s e r t a k l a s i f i k a s i n y a u n t u k membedakan dengan tumor jinak tulang lainnya.
LOKASI
Lokasi yang tepat dari TGC masih menjadi kontroversi, dan menurut beberapa ahli lesi tumor muncul di metafisis dari tulang skeletal yang matur dan meluas ke epifisis.(1,9) Enam
puluh persen dari tumor ini terjadi pada tulang panjang, dan hampir seluruhnya terletak pada ujung tulang di persendian. Umumnya tumor ini terjadi pada proksimal tibia, distal femur, distal radius, dan proksimal humerus.(1,3,5) Didapatkan
juga kasus TGC pada tulang pubis, kalkaneus, dan tulang-tulang kaki.(3)
T G C d a p a t t e r j a d i d i t u l a n g - t u l a n g vertebra, sebagian besar terjadi di sakrum. Tumor ini kadang meluas sampai meliputi sendi sakroiliaka dan juga dapat mengenai diskus intervertebralis L5 – S1 bahkan sampai pada posterior dari L5.(3) Kadang-kadang tumor ini
terdapat di tulang rahang, proksimal humerus, proksimal femur, proksimal fibula, distal tibia, patela, ujung tulang metakarpal, dan juga tulang jari-jari.(3) TGC dapat juga terjadi multisentrik/
secara klinis.(10) Pada beberapa kasus TGC
terjadi di metafisis skeletal tulang yang belum matur dan sering meluas ke diafisis daripada ke epifisis karena adanya lempeng epifisis yang bertindak sebagai barrier terhadap pertumbuhan tumor.(3)
Di RSUPNCM, lokasi terjadinya TGC terbanyak secara berurutan pada proksimal tibia, distal radius, distal femur, distal ulna, proksimal humerus, distal humerus, vertebra servikal, proksimal femur.(6)
GEJALA KLINIS
Pada umumnya non-spesifik dan tergantung dari beratnya penyakit. Yang sering dikeluhkan adalah rasa nyeri yang biasanya berkurang bila pasien beristirahat, bengkak lokal, dan gerakan yang terbatas pada sendinya. Bila lesi tumor terletak di tulang-tulang vertebra dapat timbul g e j a l a n e r o l o g i s .( 1 , 3 ) N y e r i t e k a n p a d a
pemeriksaan palpasi juga didapatkan pada pasien. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan atrofi otot dan menurunnya pergerakan sendi. TGC pada sakrum sering menimbulkan gejala low back pain yang meluas di kedua ekstremitas b a g i a n b a w a h d a n d a p a t d i s e r t a i g e j a l a neurologis, gangguan berkemih atau buang air besar.(3,5) Fraktur patologis ditemukan sekitar
11–37% pasien.(2,11)
HISTOPATOLOGI
TGC tulang mempunyai gambaran yang k h u s u s d e n g a n m i k r o s k o p i s , d a n u n t u k menegakkan diagnosis biasanya tidak sulit. Tumor ini secara makroskopis biasanya terlihat sebagai massa yang coklat dan lunak (Gambar 1).(3) Pada daerah pembuluh darah terlihat
gambaran merah gelap, dan daerah kolagen terlihat gambaran warna ungu. Pada pemotongan tumor, biasanya terlihat gambaran nekrosis dan ruang yang berisi darah.(3)
Secara mikroskopik TGC terdiri dari sel mononuklear yang bulat sampai oval yang biasanya bercampur dengan banyak osteoklas yang menyerupai sel datia yang berukuran besar dan mempunyai inti 50–100 (Gambar 2).(3)
Terlihat adanya sedikit atau beberapa mitosis disertai adanya sel datia dengan pembentukan kolagen, kadang berbentuk atypia (Gambar 3).(3)
Osteoid sering ditemukan pada tumor di mana terdapat fraktur patologis. Nekrosis fokal sering pula terjadi. Beberapa TGC dapat rekuren dan menjadi ganas yang secara histologis mempunyai gambaran serupa dengan lesi primer tulang.(12)
KLASIFIKASI
Enneking mengemukakan suatu sistem klasifikasi stadium TGC berdasarkan klinis-radiologis-histopatologis sebagai berikut:(6,13)
Stage 1: Stage inaktif/laten: (i) klinis, tidak memberikan keluhan, jadi ditemukan secara kebetulan, bersifat menetap/tidak ada proses pertumbuhan; (ii) radiologis, lesi berbatas tegas t a n p a k e l a i n a n k o r t e k s t u l a n g : d a n ( i i i ) histopatologi, didapat gambaran sitologi yang jinak, rasio sel terhadap matriks rendah. Stage 2: stage aktif: (i) klinis: didapat keluhan, ada proses pertumbuhan; (ii) radiologis: lesi Gambar 1. Gambaran makroskopis dari giant
cell tumor pada distal radius. Tumornya didomonasi oleh foam cells, yang menyebabkan warna kuning terang
berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, ada gambaran septa di dalam tumor. Didapati adanya bulging korteks tulang; dan (iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak, rasio sel tehadap matriks berimbang.
Stage 3: stage agresif: (i) klinis: ada keluhan, dengan tumor yang tumbuh cepat; (ii) radiologis: didapatkan destruksi korteks tulang, sehingga tumor keluar dari tulang dan tumbuh ke arah jaringan lunak secara cepat; didapati reaksi periosteal segitiga Codman, kemungkinan ada fraktur patologis; dan (iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak dengan rasio sel terhadap matriks yang tinggi, bisa didapat nukleus yang hiperkromatik, kadang didapat proses mitosis.
RADIOLOGIS
Dengan foto polos TGC sudah dapat diketahui karena mempunyai gambaran yang sangat khas. Magnetic resonance imaging (MRI) digunakan untuk mendeteksi adanya perubahan pada jaringan lunak, perluasan ke
Gambar 3. Gambaran tumor giant cell dengan aktivitas mitosis dan bentuk sel
atypia yang jarang
intra-artikular, dan adanya perubahan sumsum tulang. MRI merupakan metode yang terbaik untuk mencari adanya perluasan ke subkondral dan perluasan tumor ke jaringan sekitar sendi. Dengan MRI, ketepatan diagnostiknya sangat baik, terutama bila diinterpertasikan bersama dengan foto polos. Kekurangan dari MRI adalah harganya yang relatif mahal, kadang diperlukan sedasi pada pasien yang claustrophobia, dan MRI kontraindikasi pada pasien dengan cardiac pacemakers, orbital foreign bodies.(3)
Gambar 2. Gambaran patologis yang khas dari TGC. (a) Foto dengan potongan coronal dengan pewarnaan (hematoxylin-eosin [H-E] stain) memperlihatkan gambaran TGC yang menggantikan
sumsum tulang dari tulang radius distal (*) dan meluas ke subkondral (panah besar). Lesinya berupa zona lancip antara batas tumor dengan trabekula tulang yang normal (panah kecil).
(b) Dengan pembesaran (x250; H-E stain) terlihat multinucleated giant cells (panah)
F o t o p o l o s s a n g a t p e n t i n g u n t u k menemukan lokasi lesi, keadaan matriks tulang, t e p i l e s i , r e a k s i p e r i o s t e a l , d a n k e a d a a n jaringan lunak.(8) Gambaran radiologis dari
T G C t u l a n g p a d a f o t o p o l o s m e n u r u t Campanacci mempunyai gambaran yang sangat
khas, yaitu:(14) (i) stadium I: lesi osteolitik
berbatas tegas tanpa deformasi korteks tulang dan dapat disertai reaksi sklerotik di sekitar lesi; (ii) stadium II: lesi osteolitik berbatas tegas disertai gambaran septa/trabekulasi di dalam tumor yang terlihat membagi lesi tumor d a l a m b e b e r a p a k o m p a r t e m e n d i s e r t a i deformitas korteks tulang berupa bulging/ ekspansif dan penipisan/erosi korteks serta terlihat perluasan lesi tumor ke subartikular dan ke metafisis (Gambar 4 dan 5)(3); (iii)
stadium III: telah didapatkan adanya erosi dan destruksi korteks tulang disertai perluasan tumor ke metafisis, subartikular dan keluar dari tulang masuk ke jaringan lunak secara cepat yang terlihat sebagai soft tissue mass (massa jaringan lunak). Dapat terlihat reaksi periosteal berupa segitiga Codman bila terdapat fraktur patologis (Gambar 6).(3)
Septa mungkin dapat dilihat di lesi pada 3 3 – 5 7 % p a s i e n ; s e b e n a r n y a s e p t a i n i merupakan pertumbuhan nonuniform dari tumor tersebut. Tumor ini biasanya sudah membesar pada waktu ditemukan, dengan diameter kurang lebih 5–7 cm.(3)
Gambar 4. Giant cell tumor. Foto polos pasien wanita 19 tahun memperlihatkan lesi
geographic yang radiolusen dengan batas sklerotik (panah) pada metafise dan epifise
tibia proksimal
S e b a n y a k 8 5 % T G C t u l a n g y a n g didiagnosis melalui foto polos terdapat di bagian akhir dari tulang panjang; dan kurang lebih 50% terjadi pada tulang sekitar lutut. Lokasi dari tumor ini sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Kebanyakan letaknya eksentrik dan biasanya sampai ke subartikular. TGC yang didiagnosis pada vertebra sangatlah jarang terjadi (5%). Sakrum adalah tulang belakang yang sering terkena. Tumor ini biasanya sampai meliputi korpus vertebra. Pada foto polos daerah destruksi TGC pada korpus vertebra terlihat di bagian posterior dan tumor ini dapat menyebabkan hancurnya korpus vertebra dan kompresi saraf-saraf tulang belakang.(3)
Ketepatan untuk diagnosis TGC pada tulang-tulang ekstremitas dengan menggunakan foto polos sangat tinggi. Pada tulang belakang ketepatan diagnosis tidak terlalu tinggi karena TGC sulit dibedakan dengan tumor tipe lain.(3)
Gambar 7. TGC pada tibia proksimal wanita 30 tahun. Pada CT scan terlihat mild ekspansi dan sclerosis yang ringan sekitar TGC (panah) tapi
tidak ada massa jaringan lunak Gambar 6. TGC pada radius distal dengan
pseudotrabeculation pada pria 25 tahun. Foto AP dari pergelangan tangan terlihat sebuah
lesi litik di metaepiphyseal yang meluas ke subkondral dengan sebuah fraktur patologis
(panah) dan terlihat trabekulasi internal
Computed tomography (CT) Scan
Pada CT Scan dapat ditemukan gambaran-gambaran karakteristik yang sama dengan foto polos. Marginal sklerosis, destruksi korteks, dan massa jaringan lunak dapat terlihat lebih jelas pada CT Scan dibandingkan foto polos. Gambaran dari fluid-fluid level kadang-kadang dapat terlihat.3 Pada CT Scan akan terlihat
adanya lesi heterogen dengan area berukuran kecil, berbentuk bulat dengan densitas yang rendah di dalamnya. Tepi lesi tumor licin dikelilingi oleh expanded shell yaitu berupa lapisan tipis dari tulang atau periosteum, disertai gambaran trabekulasi di dalam tumor disertai kelainan korteks tulang berupa bulging/ ekspansif dengan penipisan/erosi korteks dan terlihat perluasan lesi tumor ke metafisis dan subartikular dan bila dibiarkan lesi akan meluas ke intraartikular disertai adanya erosi dan destruksi korteks tulang (blow out) dan pertumbuhan jaringan tumor ke luar dari tulang masuk ke jaringan lunak dengan batas tumor yang suram (karena sudah bercampur dengan jaringan lunak) yang disebut sebagai massa ekstraosseus (Gambar 7).(15)
lebih luasnya area nekrosis dan perdarahan) disertai adanya destruksi korteks dan perluasan lesi tumor ke metafisis, intraartikular dan jaringan lunak sebagai massa ekstraosseus. Destruksi korteks dapat terlihat dengan jelas karena adanya intensitas yang heterogen dari lesi tumor sedangkan korteks tulang mempunyai intensitas yang rendah (yang terlihat hitam). Pada T2-weighted image tampak intensitas lesi meningkat heterogen (rendah sampai sedang yang terlihat pada daerah solid tumor) (Gambar 8).(16)
Densitas jaringan lesi tumor terlihat h e t e r o g e n d e n g a n f o k a l a r e a y a n g t i d a k mengalami penyangatan dengan kontras bila s u d a h t e r d a p a t n e k r o s i s , k i s t a , m a u p u n perdarahan di dalamnya.(15) Pada jaringan
tumor sendiri bila diberikan kontras akan t a m p a k p e n y a n g a t a n d e n g a n t e r l i h a t n y a peningkatan nilai atenuasi sebesar 20–60 H akibat adanya hipervaskularisasi.(3) Ketepatan
diagnosis dari CT Scan sangat tinggi bila dipakai sebagai tambahan dengan foto polos. CT Scan akan lebih berguna dipakai pada bentuk tulang yang kompleks, seperti vertebra atau tulang pelvis, dimana gambaran lesi tidak dapat terlihat jelas pada foto polos. CT Scan juga sangat berguna untuk rencana tindakan operasi.(3)
Magnetic Resonance Imaging (MR I) TGC pada MRI memberikan gambaran yang tidak spesifik, dari yang hipo, iso, dan hiper intensitasnya dibandingkan dengan otot pada T1-weighted image dan meningkat secara heterogen pada T2-weighted image.(16)
Pada lesi tumor yang terletak intraosseus dan tanpa disertai adanya kelainan korteks akan terlihat pada T1-weighted image adanya lesi hipointens berbatas tegas sedangkan pada T2-w e i g h t e d i m a g e m e n u n j u k a n a d a n y a peningkatan intensitas signal yang homogen (hiperintens).(17) Bila lesi telah meluas disertai
kelainan korteks berupa bulging serta penipisan k o r t e k s d a n a d a n y a a r e a n e k r o s i s d a n perdarahan di dalam lesi tumor, maka pada T1-weighted image tampak lesi tumor dengan intensitas heterogen (isohipo intens hingga hiperintens) serta terlihat pula perluasan tumor ke daerah metafisis dan subartikular, pada T2-weighted image tampak adanya intensitas lesi yang meningkat heterogen.(16)
Bila telah terdapat perluasan lesi tumor ke jaringan lunak akan tampak pada T1-weighted image lesi dengan intensitas heterogen (dengan
Gambar 8. Sagittal T1-weighted dari MRI terlihat sebuah giant cell tumor dengan intensitas signal rendah. Sagittal T2-weighted
dari MRI terlihat giant cell tumor dengan intensitas signal menengah tinggi
T1
Pada pemberian kontras akan tampak penyangatan lesi tumor, kecuali pada daerah y a n g t e l a h m e n g a l a m i n e k r o s i s m a u p u n perdarahan. Signal intensitas perdarahan pada TGC tinggi/hiper baik pada T1 maupun T2 w e i g h t e d i m a g e . D a e r a h d e n g a n s i g n a l intensitas rendah dapat pula disebabkan adanya nekrosis dan hemosiderin yang dapat dilihat b a i k d i T 1 m a u p u n T 2 w e i g h t e d i m a g e . Hemosiderin didapatkan pada lebih dari 63% kasus giant cell tumor yang mungkin ada akibat ekstravasasi sel darah merah bersama dengan sel fagosit dari sel tumor.(17)
Daerah kistik umumnya terlihat sebagai daerah yang signal intesitasnya rendah pada T1 weighted image dan tinggi pada T2-weighted i m a g e . G a m b a r a n f l u i d- f l u i d l e v e l d a p a t terlihat. Oedema peritumoral jarang didapat bila tidak ada fraktur.(3,16) Dengan MRI dapat
ditemukan TGC pada lower spine yang dapat o v e r l a p d e n g a n t u m o r l a i n n y a s e p e r t i aneurysmal bone cyst. MRI sangat sensitif untuk mendeteksi kelainan jaringan lunak, p e n y e b a r a n i n t r a - a r t i k u l a r, d a n k e l a i n a n sumsum tulang. MRI merupakan cara yang t e r b a i k u n t u k m e l i h a t s u b a r t i k u l a r d a n perluasan tumor pada intraartikular.(16,17) Untuk
diagnostik, MRI akurasinya sangat tinggi terutama bila digabungkan dengan gambaran foto polos.(3)
Kedokteran Nuklir
P a d a p e m e r i k s a a n s k i n t i g r a f i y a n g b i a s a n y a m e n g g u n a k a n t e c h n e t i u m - 9 9 m methylene diphosponate terdapat peningkatan uptake radiofarmaka pada fase perfusi dan blood pool serta terlihat lebih tinggi pada late fase dengan peningkatan uptake yang lebih banyak di daerah perifer sedangkan di daerah s e n t r a l f o t o p e n i / l e b i h s e d i k i t u p t a k e radiofarmaka (doughnut sign).(15)
Uptake/ambilan pada TGC biasanya difus pada seluruh fase dan berhubungan dengan
adanya hipervaskularisasi dan aktivitas reaksi dari osteoblastik. Tak terlihat adanya korelasi yang signifikan antara intensitas uptake 99 M Tc - M D P d e n g a n s t a d i u m t u m o r k a r e n a menunjukan intensitas uptake radiofarmaka yang sama.(17) Peningkatan uptake radiofarmaka
p a d a T G C s e r i n g m e m b e r i k a n g a m b a r a n doughnut di mana terdapat peningkatan uptake di perifer dari lesi dan lebih rendah di daerah sentral.(19) Peningkatan uptake di daerah perifer
b i a s a n y a b e r h u b u n g a n d e n g a n r e a k s i osteoblastik pembentukan tulang baru pada t u l a n g y a n g t e r k e n a t u m o r d a n t i d a k terdapatnya osifikasi pada jaringan tumor sendiri.(15) Bila terdapat fraktur patologis pada
TGC dengan tipe agresif maka akan terlihat peningkatan uptake radiofarmaka, namun bila sudah terjadi nekrosis avaskular misalnya pada TGC di daerah proksimal femur dan terjadi fraktur patologis di daerah kolum femur maka peningkatan uptake radiofarmaka akan lebih sedikit luasnya/ukurannya daripada anatomi l e s i t u m o r y a n g s e s u n g g u h n y a .(1 7 ) B o n e
scanning biasanya diperlukan pada pasien yang d i c u r i g a i T G C m u l t i s e n t r i k n a m u n t i d a k digunakan untuk memperlihatkan ekstensi lesi tumor ke ekstraosseus.(3,15)
Angiografi
Pada angiografi terlihat neovaskularisasi pada 80% kasus TGC, bersamaan dengan k a p i l e r y a n g t a m p a k m e n i n g k a t d a n nonhomogen.(3) Pada angiografi akan terlihat
adanya gambaran hipervaskularisasi dari arteri dan vena serta terlihat densitas lesi tumor yang kemerahan akibat banyaknya pembuluh darah yang berukuran kecil/berukuran kapiler dalam tumor.(15) Pada fase arteri dan vena akan terlihat
d i s p l a c e m e n t a r t e r i d a n v e n a a k i b a t pendorongan oleh massa tumor. Tampak adanya area hipervaskular baik pada fase arteri maupun vena, sedangkan pada fase parenkim terlihat adanya area tumor densitas blush (Gambar 9).(3)
Tindakan bedah terhadap TGC dapat berupa:(6)
(i) stadium I : kuretase di mana setelah tindakan kuret dapat disusul dengan pengisian rongga tumor dengan bone graft dan atau dengan bone cement; (ii) stadium II : reseksi, tindakan ini dilakukan pada tulang yang expendable seperti tulang distal ulna, proksimal fibula; (iii) stadium III : reseksi yang disusul dengan tindakan rekonstruksi dapat dilakukan dengan cara:(18)
a. a t r o d e s i s s e n d i , b i a s a n y a d i l a k u k a n terhadap sendi lutut untuk tumor yang berlokasi di distal femur/proksimal tibia dan disebut sebagai tindakan juvara b. penggantian dengan protese, dilakukan
terhadap tumor di proksimal femur, di mana setelah reseksi dipasang protese Austin Moore
c. penggantian dengan autograft proksimal fibula, dilakukan terhadap tumor di distal radius atau proksimal humerus
d. sentralisasi ulna, dilakukan terhadap lesi di distal radius, bila tidak dilakukan penggantian dengan proksimal fibula. Pengobatan standar TGC adalah kuretase dan bone graft atau bone cement, di mana angka rekurensi dilaporkan sampai mencapai 50% atau lebih bila reseksi intra lesi tidak dilakukan dengan baik.(6) Terapi menggunakan
ajuvan pada TGC di daerah sakrum seperti phenol, hidrogen peroksidase maupun nitrogen cair harus digunakan dengan hati-hati untuk meminimalkan trauma pada nerve root di sakrum, sehingga diperlukan pengawasan terhadap nerve root dalam pengerjaannya.(6,19)
Embolisasi preoperatif harus dipertimbangkan karena tumor ini hipervaskular. Embolisasi dapat merupakan terapi paliatif dan atau menyembuhkan pada kasus di mana tidak dapat dilakukan reseksi.(20,21)
Amputasi dilakukan terhadap TGC dengan stadium 3 yang lanjut, di mana secara teknis sulit untuk mendapatkan daerah yang bebas Gambar 9. TGC pada femur distal pria 35
tahun. Angiogram mengisi daerah tumor (*) menggambarkan hypervaskularitas dari lesi dan lesi yang eksentrik pada medial condilus
Pada area di mana terdapat kista, nekrosis maupun perdarahan terlihat sebagai area yang nonblushing.15 Angiografi tidak dilakukan
untuk menegakan diagnosis TGC namun dapat digunakan untuk melihat perluasan dari tumor baik secara intraosseus dan ekstraosseus yang d i g u n a k a n u n t u k r e n c a n a p e m b e d a h a n . Embolisasi preoperasi dapat dilakukan sebagai tindakan tambahan dalam pembedahan untuk meringankan pendarahan dan awal untuk reseksi pada tumor yang vaskularisasinya meningkat. Pembedahan biasanya dilakukan s e g e r a s e t e l a h e m b o l i s a s i d a n s e b e l u m terbentuknya pembuluh darah kolateral. Arteri y a n g m e m p e r d a r a h i t u m o r j u g a d a p a t diembolisasi pada pasien yang akan melakukan pembedahan, tujuannya untuk meringankan rasa nyeri postoperasi.(3,15)
PENGOBATAN
Intervensi pembedahan adalah terapi p r i m e r d a r i T G C , t i n d a k a n p e m b e d a h a n tergantung dari stadium (berdasarkan Eneking) dan lokasi lesi tumor.
tumor, sehingga satu–satunya tindakan yang dapat menjamin jaringan bebas tumor adalah amputasi.(22) Rekurensi pasca tindakan paling
banyak disebabkan oleh kuretase dan dapat mencapai hingga 85%.(22) Untuk dapat menekan
angka rekurensi paska kuret maka dianjurkan t i n d a k a n k a u t e r i s a s i t h e r m a l d e n g a n menggunakan fenol 5%, alkohol 70–90%, bone cement ataupun dengan nitrogen cair dengan tujuan untuk membersihkan dinding rongga tunor dari sel–sel tumor yang mungkin masih tertinggal. Dengan cara ini, maka angka rekurensi paska tindakan kuret dapat ditekan hingga mencapai 20%. Rekurensi paling sering terjadi dalam jangka waktu 2-3 tahun paska tindakan/pembedahan.(6,23,24) Terapi radiasi
paska tindakan bedah dilakukan pada penderita TGC yang berlokasi di tulang vertebra dan pelvis. Tindakan radiasi dapat mengakibatkan terjadinya degenerasi maligna di kemudian hari. Angka kejadian degenerasi maligna berkisar antara 10–30% dengan interval antara radiasi dan terjadinya proses keganasan lebih dari 10 tahun.(6,25)
PROGNOSIS
Pemeriksaan lanjutan (follow up) TGC dalam jangka waktu lama sangat diperlukan untuk memantau keberhasilan terapi, karena proses ke arah keganasan dapat terjadi setelah 40 tahun perawatan primer tumor.(6) Angka
rekurensi tergantung pada stadium tumor dan jenis tindakan yang dilakukan. Makin tinggi s t a d i u m t u m o r, m a k i n t i n g g i a n g k a rekurensinya. Didapatkan angka rekurensi pada stadium I sebesar 42%, stadium II 67%, sedangkan pada stadium III besarnya 90%.(6)
Timbulnya rekurensi dari TGC, biasanya terjadi 2-3 tahun setelah terapi. Namun, rekurensi dapat terlihat paling lama dalam jangka waktu 7 tahun.(23) Perubahan sekunder
ke arah keganasan terjadi pada 35 kasus dari 568 kasus pada penelitian di Mayo klinik. Tumor/lesi TGC dengan stroma yang malignan lebih mengarah keganasan dan 5% pasien TGC ditemukan adanya metastase ke paru.(3,11)
KESIMPULAN
TGC tulang merupakan tumor tulang primer yang bersifat jinak tetapi secara lokal d a p a t b e r s i f a t a g r e s i f d a n d e s t r u k t i f . Penyebabnya belum dapat ditentukan. Tumor ini sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan usia 20-40 tahun, karena biasanya tumor ini terjadi tulang yang sudah matur. Enam puluh persen dari tumor ini terjadi pada tulang panjang, dan hampir seluruhnya terletak pada ujung tulang di persendian. Umumnya tumor ini terjadi pada proksimal tibia, distal femur, distal radius, dan proksimal humerus.
Berbagai modalitas pencitraan akan sangat m e m b a n t u u n t u k d i a g n o s i s T G C d a n m e m b e d a k a n n y a d a r i t u m o r j i n a k t u l a n g lainnya. Dengan foto polos TGC sudah dapat dikenali karena mempunyai gambaran yang sangat khas. MRI digunakan untuk deteksi perubahan pada jaringan lunak, perluasan ke intra-artikular dan adanya perubahan sumsum tulang. Dengan MRI, ketepatan diagnostiknya sangat baik, terutama bila diinterpertasikan bersama dengan foto polos. CT Scan dipakai pada bentuk tulang yang kompleks, seperti vertebra atau tulang pelvis, di mana gambaran lesi tidak dapat terlihat jelas pada foto polos. CT Scan juga sangat berguna untuk rencana tindakan operasi. Ketepatan diagnosis dari CT S c a n s a n g a t t i n g g i b i l a d i p a k a i s e b a g a i tambahan foto polos. Intervensi pembedahan m e r u p a k a n t e r a p i p r i m e r d a r i T G C , d a n t i n d a k a n p e m b e d a h a n y a n g d i l a k u k a n tergantung dari stadium (berdasarkan Eneking) serta lokasi lesi tumor.
Daftar Pustaka
1. Greenspan A. Orthopedic imaging: a practical
approach second edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
2. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. WHO
classification of tumours: pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon: IARC Press; 2002.
3. Goh LA. Giant cell tumor. Last updated June 6,
2002; Available at: http://www.emedicine.com. Accessed on July 25, 2006.
4. Sung HW, Kuo DP, Shu WP, Chai YP, Liu CC, Li
SM. Giant cell tumor of bone: analysis of two hundred and eight cases in Chinese patients. J Bone Joint Surg Am 1982; 64: 755-61.
5. Pardiwala DN, Vyas S, Puri A, Agarwal MG. Giant
cell tumor of bone in Indonesia. J Radiol Imaging 2001; 11: 119-26.
6. Hutagalung EU. Giant cell tumor of bone. J Bedah
Indones 2001; XXIX: 11–6.
7. Johnston JO. Giant cell tumor of bone in
orthopaedic knowledge update: musculoskeletal tumors. Rosemont: Am Acad Orthopaed Surgeons; 2002. p. 113-8.
8. Hutagalung EU, Gumay S, Budyatmoko B.
Neoplasma tulang diagnosis dan terapi. Jakarta: PT Galaxy Puspa Mega; 2005. p. 41, 84.
9. American Joint Committee on Cancer: Cancer
Staging Manuel Fifth Edition, Philadelphia: Lippincott – Raven Publishers; 1997.
10. Sadat-Ali M. Metachronous multicentric giant cell tumor: a case report. Indian J Cancer 1997; 34: 169-76.
11. Lewis VO. Giant cell tumor. Available at: http:// www.emedicine.com. Accessed on July 25, 2006.
12. Masui F, Ushigome S, Fujii K. Giant cell tumor of bone: a clinico-pathologic study of prognostic factors. Pathol Int 1998; 48: 723-9.
13. Enneking WF. Musculoskeletal tumor surgery. Vol
1. New York: Churchill Livingstone; 1983.
14. Campanacci M, Baldini N, Boriani S, Sundanese
A. Giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 106-14.
15. Breitenseher M, Dominikus M, Schritzer M.
Diagnostic imaging of giant cell tumours. Radiologie 2001; 41: 568-76.
16. Aoki J, Tanikawa H, Ishii K, Seo GS, Karakida O,
Ichikawa T, et al. MR findings indicative of hemosiderin in giant-cell tumor of bone. Am J Radiol 1996; 166: 145-8.
17. Vahlensieck M, Genant HK, Reiser M. MRI of the
musculoskeletal system. New York: Thieme Stuttgart; 2000.
18. Bini SA, Gill K, Johnston JO. Giant cell tumor of bone: curettage and cement reconstruction. Clin Orthop 1995; 321: 245-50.
19. Wilkins RM. Treatment of benign bone tumors in
orthopaedic knowledge update: musculoskeletal tumors. Rosemont: Am Acad Orthopaed Surgeons 2002. p. 77-85.
20. Kumita SM, Leong PC, Yip K. Vascularized bone
grafts in the treatment of juxta-articular giant cell tumors of the bone. J Reconstr Microsurg 1998; 14: 185-90.
21. Gitelis S, Mallin AB, Piasecki P, Turner F.
Intralesional excision compared with en bloc resection for giant cell tumors of bone. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1648-55.
22. Labs K, Perka C, Schmidt GR. Treatment of stages
2 and 3 giant cell tumor. Arch Orthop Traum Surg 2001; 121: 83-6.
23. Remedios D, Saiffudin A, Pringle J. Radiological
and clinical recurence of giant cell tumor of bone after the use of cement. J Bone Joint Surg Br 1997; 79: 577-82.
24. Blackley HR, Wunder JS, Davis AM, White LM,
Kandel R, Bell RS. Treatment of giant cell tumors of long bones with curettage and bone grafting. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 811-20.
25. Suit H, Spiro I. Radiation treatment of benign
mesenchymal disease. Semin Radiat Oncol 1999; 9: 171-8.
