SELF ASSESMENT AKREDITASI P
SELF ASSESMENT AKREDITASI PUSKESMAS LOSARANGUSKESMAS LOSARANG
BAB IV. PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (PPBS) BAB IV. PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (PPBS)
Standar 4.1. Kebutuhan Program P
Standar 4.1. Kebutuhan Program Puskesmas Dianalisisuskesmas Dianalisis
No.
No. Elemen PeElemen Penilaian nilaian Dokumen Dokumen PuskesmaPuskesmas s Ada/TidakAda/Tidak Ada Ada
Skor Skor
1.
1. EP EP 4.1.1.1 4.1.1.1 SPO SPO identifikasi identifikasi kebutuhan kebutuhan harapanharapan masyarakat/sasaran program terhadap masyarakat/sasaran program terhadap program
program 2.
2. EP EP 4.1.1.2 4.1.1.2 Kerangka Kerangka acuan, acuan, metode, metode, instrumen instrumen analisisanalisis kebutuhan masyarakat/sasaran program
kebutuhan masyarakat/sasaran program 3. EP
3. EP 4.1.1.3 4.1.1.3 Catatan Catatan hasil hasil analisis analisis dan dan identifikasiidentifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan kebutuhan program dan rencana kegiatan program
program 4
4 EP EP 4.1.1.4 4.1.1.4 Rencana Rencana kegiatan kegiatan program program yang yang ditetapkanditetapkan oleh kepala Puskesmas
oleh kepala Puskesmas 5.
5. EP EP 4.1.1.5 4.1.1.5 Bukti Bukti pelaksanaapelaksanaan n sosialisasi sosialisasi kegiatankegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
dan sasaran 6. EP
6. EP 4.1.1.6 4.1.1.6 SPO SPO koordinasi koordinasi dan dan komunikaskomunikasi i lintaslintas program dan linta
program dan lintas sektors sektor 7.
7. Ep Ep 4.1.1.7 4.1.1.7 Rencana Rencana kegiatan kegiatan program program yang yang ditetapkanditetapkan oleh kepala Puskesmas
oleh kepala Puskesmas
No.
No. Elemen PeElemen Penilaian nilaian Dokumen Dokumen PuskesmaPuskesmas s Ada/TidakAda/Tidak Ada Ada
Skor Skor
1.
1. EP EP 4.1.2.1 4.1.2.1 Kerangka Kerangka acuan acuan untuk untuk memperoleh memperoleh umpanumpan balik (asupan) p
balik (asupan) pelaksanaan elaksanaan programprogram 2.
2. EP EP 4.1.2.2 4.1.2.2 Dokumen Dokumen hasil hasil identifikasi identifikasi umpan umpan balik,balik, analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi umpan balik
umpan balik 3.
3. EP EP 4.1.2.3 4.1.2.3 SPO SPO pembahaspembahasan an umpan umpan balik, balik, dokumentasidokumentasi pelaksanaa
tindak lanjut pembahasan
4 EP 4.1.2.4 Bukti perbaikan rencana program
5. EP 4.1.2.5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 4.1.3.1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
2. EP 4.1.3.2 Hasil identifikasi peluang – peluang perbaikan inovatif
3. EP 4.1.3.3 Bukti pembahasan melalui forum – forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
4 EP 4.1.3.4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 5. EP 4.1.3.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi
Standar 4.2. Akses Masyarakat dan Sasaran Program Terhadap Kegiatan Program No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak
Ada
Skor
1. EP 4.2.1.1 Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan 2. EP 4.2.1.2 Data Kepegawaian pelaksana program 3. EP 4.2.1.3 Bukti pelaksanaan sosialisasi
4 EP 4.2.1.4 Bukti pelaksanaan kegiatan program 5. EP 4.2.1.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 4.2.2.1 SPO penyampaian informasi, bukti pelaksanaan penyampaian informasi
2. EP 4.2.2.2 SPO penyampaian informasi, bukti pelaksanaan penyampaian informasi
3. EP 4.2.2.3 SPO penyampaian informasi, bukti pelaksanaan penyampaian informasi
4 EP 4.2.2.4 SPO evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan evaluasi, hasil evaluasi
5. EP 4.2.2.5 Rencana tindak lanjut, tindak lanjut hasil evaluasi
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 4.2.3.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan program
2. EP 4.2.3.2 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan tehnologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya 3. EP 4.2.3.3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dalam mengkomunikasikan kegiatan program dengan masyarakat
4 EP 4.2.3.4 Hasil evaluasi terhadap akses 5. EP 4.2.3.5 Bukti tindak lanjut
6. EP 4.2.3.6 SPO pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal)
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 4.2.4.1 SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
2. EP 4.2.4.2 SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor
3. EP 4.2.4.3 SPO monitoring, hasil monitoring 4 EP 4.2.4.4 SPO evaluasi, hasil evaluasi 5. EP 4.2.4.5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
1. EP 4.2.5.1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program
2. EP 4.2.5.2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
3. EP 4.2.5.3 Rencana tindak lanjut
4 EP 4.2.5.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5. EP 4.2.5.5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 4.2.6.1 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran program
2. EP 4.2.6.2 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran program 3. EP 4.2.6.3 Bukti analisis keluhan
4 EP 4.2.6.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5. EP 4.2.6.5 SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan
Standar 4.3. Evaluasi Program
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 4.3.1.1 Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian program 2. EP 4.3.1.2 Hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan
3. EP 4.3.1.3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
4 EP 4.3.1.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PROGRAM UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Standar 5.1. Tanggung Jawab Pengelolaan Program/Upaya Puskesmas No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak
Ada
Skor
1. EP 5.1.1.1 SK persyaratan kompetensi penanggungjawab program
2. EP 5.1.1.2 SK penetapan penanggungjawab program 3. EP 5.1.1.3 Hasil analisis kompetensi
4 EP 5.1.1.4 Rencana peningkatan kompetensi
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.1.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
2. EP 5.1.2.2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
3. EP 5.1.2.3 SPO dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
4 EP 5.1.2.4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.1.3.1 Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program 2. EP 5.1.3.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. EP 5.1.3.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.1.4.1 SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan
pembinaan
3. EP 5.1.4.3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
4. EP 5.1.4.4 Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan program, dan bukti sosialisasi
5. EP 5.1.4.5 SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor
6. EP 5.1.4.6 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
7. EP 5.1.4.7 SPO dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.1.5.1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program 2. EP 5.1.5.2 Hasil analisis resiko
3. EP 5.1.5.3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko 4. EP 5.1.5.4 Rencana upaya pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan 5. EP 5.1.5.5 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko
6. EP 5.1.5.6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.1.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggungjawab program dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat 2. EP 5.1.6.2 Rencana, kerangka acuan, SPO
pemberdayaan masyarakat
3. EP 5.1.6.3 SPO pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
sasaran program
5. EP 5.1.6.5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
Standar 5.2. Perencanaan Kegiatan UKM
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.2.1.1 RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
2. EP 5.2.1.2 RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
3. EP 5.2.1.3 RUK dan RPK
4. EP 5.2.1.4 Kerangka acuan program 5. EP 5.2.1.5 Jadwal kegiatan program
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.2.2.1 SPO dan hasil kajian kebutuhan masyarakat 2. EP 5.2.2.2 SPO dan hasil kajian kebutuhan sasaran 3. EP 5.2.2.3 Hasil analisis
4. EP 5.2.2.4 RPK Puskesmas
5. EP 5.2.2.5 Jadwal kegiatan program apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.2.3.1 Hasil monitoring
2. EP 5.2.3.2 SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
3. EP 5.2.3.3 SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan 4. EP 5.2.3.4 Hasil penyesuaian rencana
5. EP 5.2.3.5 Perubahan rencana kegiatan program 6. EP 5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring
7. EP 5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
5.3. Pengorganisasian Program
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.3.1.1 Dokumen uraian tugas penanggungjawab 2. EP 5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana
3. EP 5.3.1.3 Isi dokumen uraian tugas 4. EP 5.3.1.4 Isi dokumen uraian tugas
5. EP 5.1.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas 6. EP 5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas
7. EP 5.3.1.7 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.3.2.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas 2. EP 5.3.2.2 Hasil monitoring
3. EP 5.3.2.3 Bukti tindak lanjut 4. EP 5.3.2.4 Bukti tindak lanjut
Kriteria 5.3.3 Uraian Tugas Dikaji Ulang Secara Reguler dan Jika Perlu Dilakukan Perubahan No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak
Ada
Skor
1. EP 5.3.3.1 SK Kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SPO kajian ulang uraian tugas 2. EP 5.3.3.2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil
tinjauan ulang
3. EP 5.3.3.3 Uraian tugas yang direvisi
4. EP 5.3.3.4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Standar 5.4. Komunikasi dan Koordinasi
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.4.1.1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing - masing
2. EP 5.4.1.2 Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
3. EP 5.4.1.3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
4. EP 5.4.1.4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
5. EP 5.4.1.5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
Kriteria 5.4.2. Dilakukan Komunikasi dan Koordinasi yang Jelas dalam Pengelolaan Program No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak
Ada
Skor
1. EP 5.4.2.1 SK Kepala puskesmas dan SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
2. EP 5.4.2.2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
3. EP 5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi
4. EP 5.4.2.4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Standar 5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak
Ada
Skor
1. EP 5.5.1.1 SK Kepala puskesmas dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan program
2. EP 5.5.1.2 Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SPO
3. EP 5.5.1.3 SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
4. EP 5.5.1.4 SPO dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.5.2.1 SK Kepala puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program
2. EP 5.5.2.2 SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
3. EP 5.5.2.3
4. EP 5.5.2.4 Hasil monitoring
5. EP 5.5.2.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.5.3.1 SK evaluasi kinerja program 2. EP 5.5.3.2 SPO evaluasi kinerja program 3. EP 5.5.3.3
4. EP 5.5.3.4 SPO evaluasi kinerja program, hasil evaluasi 5. EP 5.5.3.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi program
Standar 5.6. Akuntabilitas Pengelolaan dan Pelaksanaan Program
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.6.1.1 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
2. EP 5.6.1.2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
3. EP 5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
2. EP 5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian
3. EP 5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4. EP 5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5. EP 5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja
2. EP 5.6.3.2 Kerangka acuan, SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
3. EP 5.6.3.3 Bukti tindak lanjut, laporan ke dinas kesehatan kabupaten Ngada
Standar 5.7. Hak dan Kewajiban Sasaran Program
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran program 2. EP 5.7.1.2 SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 5.7.2.1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program
2. EP 5.7.2.2 3. EP 5.7.2.3
4. EP 5.7.2.4 Bukti tindak lanjut
BAB VI. SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Standar 6.1. Perbaikan Kinerja UKM Puskesmas
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
menigkatkan kinerja
2. EP 6.1.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan Kinerja
3. EP 6.1.1.3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan 4. EP 6.1.1.4
5. EP 6.1.1.5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut 6. EP 6.1.1.6 Bukti-bukti inovasi pogram kegiatan UKM
atas masukan pelaksana,lintas program, lintas sektor
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 6.1.2.1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
2. EP 6.1.2.2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya 3. EP 6.1.2.3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan
4. EP 6.1.2.4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
5. EP 6.1.2.5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 6.1.3.1 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
2. EP 6.1.3.2 Bukti – bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
3. EP 6.1.3.3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
4 EP 6.1.3.4 Bukti – bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 6.1.4.1 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
2. EP 6.1.4.2 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
3. EP 6.1.4.3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM
4. EP 6.1.4.4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 6.1.5.1 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
2. EP 6.1.5.2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja 3. EP 6.1.5.3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
ke lintas program dan lintas sektor
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada
Skor
1. EP 6.1.6.1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas
2. EP 6.1.6.2 Instrumen kaji banding
3. EP 6.1.6.3 Laporan pelaksanaan kaji banding
4. EP 6.1.6.4 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding 5. EP 6.1.6.5 Laporan pelaksanaan perbaikan
6. EP 6.1.6.6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
