(Formulir 3) SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Unit Kerja : Pangkat/Jabatan :
NIP :
Dengan ini menyatakan bahwa selama 5 (lima) tahun terakhir saya tidak pernah menjadi anggota suatu Partai Politik maupun Organisasi yang berafiliasi kepada suatu partai politik dan bukan merupakan anggota, pengurus ataupun simpatisan dari suatu organisasi yang terlarang berdasarkan peraturan perundang-undangan Indonesia mulai dari tingkat Kabupaten/Kota sampai tingkat Nasional.
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih sebagai Direktur Program Pendidikan Vokasi Universitas Indonesia pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri dan diberhentikan dari jabatan saya sebagai Direktur Program Pendidikan Vokasi Universitas Indonesia dan bersedia untuk dituntut secara hukum.
Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Materai