SKLERODERMA
Sklerosis sistemik (skleroderma atau SSc) adalah penyakit autoimun multisistem yang
dikarakteristikkan dengan cedera vaskular yang luas dan fibrosis kulit dan organ internal progresif.1 Penandanya adalah heterogenisitas klinis dengan bervariasinya tingkat ekspresi
penyakit, keterlibatan organ, dan prognosis yang baik. Istilah skleroderma digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang memiliki manifestasi vaskulopathy pembuluh darah kecil, produksi autoantibodi, dan disfungsi fibroblas sehingga meningkatkan penyimpanan matriks ekstraselular.2,3
Hubungan skleroderma terhadap Fenomena Raynaud pertama kali dideskripsikan oleh Maurice Raynaud pada tahun 1865 dan adalah sebuah asosiasi yang diterima baik selama pergantian abad. Pada tahun 1945, Goetz mengusulkan istilah sklerosis sistemik progresif berdasarkan ulasannya rinci mengenai lesi viseral. Penerimaan sindrom skleroderma yang terbatas diikuti Winterbauer pada tahun 1964 deskripsi dari apa yang kemudian disebut 'CREST syndrome' (Kalsinosis, Fenomena Raynaud, esofagus dismotility, Sklerodactily dan
Telangiektasia).4
Manifestasi klinis dan prognosisnya bervariasi, dengan kebanyakan pasien mengalami
penebalan kulit dan beberapa melibatkan organ dalam.3,5 Masih belum ada pengobatan
skleroderma ini namun pengobatan yang efektif untuk beberapa bentuk penyakit sudah ada.5
Ada 2 bentuk skleroderma, yaitu :5
- Skleroderma lokal, yang biasanya hanya mengenai kulit, meskipun dapat menyebar ke
- Sistemik skleroderma, bentuk yang paling serius dari penyakit ini, mempengaruhi kulit, otot, sendi, pembuluh darah, paru, ginjal, jantung dan organ lainnya.
Epidemiologi
Skleroderma merupakan penyakit yang jarang, dengan perkiraan prevalensinya di
Amerika Serikat sekitar 276 – 300 kasus per 1 juta orang dan insidensinya sekitar 20 kasus per 1
juta orang per tahun. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini dibandingkan laki-laki (4,6 : 1), dan cenderung lebih berat pada Afro-Amerika dan warga Amerika asli dibandingkan orang kulit putih. Hal ini jarang terjadi pada anak-anak dimana usia puncaknya sekitar 45-60 tahun dan
memiliki prognosis yang lebih buruk pada usia yang lebih tua.2
Multi kasus suatu keluarga sangat jarang tetapi terjadi dengan resiko relatif pada keturunan pertama dari 13 (95% CI, 2.9-48.6; P<.001), dengan tingkat rekurensi 1,6% didalam
keluarga tersebut dibandingkan 0,026% pada populasi umum.2
Patofisiologi6
Patogenesis sklerosis sistemik kompleks. Manifestasi klinis dan patologis merupakan hasil dari tiga proses yang berbeda: 1) lesi vaskular fibroproliferatif berat dari arteri kecil dan arteriol, 2) deposit kolagen yang berlebihan dan sering progresif dan matriks ekstraseluler
makromolekul lain (ECM) pada kulit dan berbagai organ internal, dan 3) perubahan kekebalan humoral dan selular. Tidak jelas proses mana yang paling penting atau bagaimana mereka saling
terkait selama perkembangan dan progesifitas penyakit.
Sejumlah penelitian telah menyarankan urutan peristiwa patogenetik yang diinisiasi oleh faktor etiologi yang tidak diketahui pada beberapa genetik reseptif host yang memicu cedera mikrovaskuler yang ditandai dengan kelainan struktural dan fungsional sel endotel. Kelainan sel endotel mengakibatkan baik peningkatan produksi dan pelepasan banyak mediator potensial termasuk sitokin, kemokin, faktor pertumbuhan polipeptida dan berbagai zat lainnya seperti prostaglandin, spesies oksigen reaktif (ROS), atau dalam pengurangan senyawa penting seperti prostasiklin dan nitrat oksida.
dengan partisipasi makrofag dan limfosit T dan B, dengan produksi lebih lanjut dan sekresi sitokin dan faktor pertumbuhan dari sel ini.
Perubahan imunologi termasuk kelainan kekebalan bawaan, infiltrasi jaringan dengan makrofag dan limfosit T dan B; produksi berbagai autoantibodi penyakit khusus; dan disregulasi dari sitokin, kemokin dan produksi faktor pertumbuhan. Pelepasan faktor pertumbuhan dan sitokin menginduksi aktivasi dan konversi fenotip berbagai jenis sel, termasuk fibroblas, sel epitel, sel endotel, dan perisit ke myofibroblas teraktivasi, sel-sel yang bertanggung jawab untuk inisiasi dan pembentukan proses fibrosis.
Urutan peristiwa (gambar 1) hasil dalam perkembangan vaskulopathy fibroproliferatif progresif dan parah, dan akumulasi fibrosis jaringan berlebihan dan luas, ciri karakteristik
fibrosis proses penyakit.
Perubahan vaskular mempengaruhi arteri kecil dan arteriol. Disfungsi vaskular adalah salah satu perubahan paling awal dari sklerosis sistemik. Gangguan berat pada pembuluh darah kulit yang kecil dan organ internal, termasuk disfungsi endotel, fibrosis subendotel dan infiltrasi seluler perivaskular dengan sel T teraktifasi dan makrofag, yang hampir ada pada sklerosis sistemik yang mempengaruhi jaringan.
Gambar 1.Skema keseluruhan menggambarkan pemahaman SSc patogenesis saat ini. Hipotetis urutan peristiwa yang terlibat pada fibrosis jaringan dan vaskulopathy fibroproliferatif pada SSc. Penyebab yang tidak diketahui menginduksi aktivasi sel-sel imun dan inflamasi pada host secara genetis cenderung menghasilkan inflamasi kronis. Sel-sel inflamasi dan imun yang diaktifkan mengeluarkan sitokin, kemokin, dan faktor-faktor pertumbuhan yang menyebabkan aktifasi fibroblas, diferensiasi sel-sel endotel dan epitel menjadi myofibroblas, dan perekrutan fibrosit dari sumsum tulang dan sirkulasi darah perifer. Myofibroblas yang teraktivasi menghasilkan ECM dalam jumlah berlebihan mengakibatkan fibrosis jaringan.
Pengaktifan sel endotel menginduksi ekspresi kemokin dan adhesi sel molekul, menyebabkan perlengketan, migrasi transendotelial, dan akumulasi perivaskular sel inflamasi-imunologi, termasuk limfosit T dan B dan makrofag. Sel inflamasi memproduksi dan mengeluarkan berbagai sitokin atau faktor pertumbuhan termasuk transformasi faktor
pertumbuhan beta (TGF β) dan mediator profibrotik lainnya seperti endotelin-1, yang
Proses fibrosis ditandai dengan produksi berlebihan dan deposisi dari kolagen tipe I, III, dan VI dan ECM lain dan makromolekul jaringan ikat termasuk COMP, glikosaminoglikan, tenascin, dan fibronectin. Komponen penting ini dihasilkan dari akumulasi di kulit dan jaringan lain yang terkena myofibroblass, sel-sel yang memiliki fungsi biologis yang unik, termasuk peningkatan produksi jenis fibrilar kolagen tipe I dan III, ekspresi dari aktin α-otot polos, dan
penurunan ekspresi gen pengkodean ECM – enzim degradatif.
Perubahan imunologi termasuk produksi berbagai autoantibodi, beberapa dengan kespesifikan sangat tinggi untuk suatu penyakit, serta kelainan bawaan dan respon imun seluler
yang didapat. Produksi jaringan ikat berlebihan oleh sklerosis sistemik fibroblas diinduksi oleh sitokin dan faktor pertumbuhan yang dilepaskan dari sel inflamasi infiltrasi-jaringan.
Salah satu faktor pertumbuhan yang memainkan peran penting dalam fibrosis yang menyertai sklerosis sistemik adalah TGF-β. Salah satu efek TGF-β yang paling penting adalah stimulasi sintesis ECM dengan merangsang produksi berbagai kolagen dan protein ECM lain.
Selain efek stimulasi ECM yang ampuh, TGF-β juga menginduksi pembentukan myofibroblas
dan mengurangi produksi metalloproteinase menurunkan-kolagen. TGF-β juga merangsang
produksi inhibitor protease, yang mencegah kerusakan ECM.
Etiologi
Kebanyakan penyakit ini disebabkan oleh beberapa kelainan genetik yang diwariskan
yang dipicu oleh faktor lingkungan.7
Terapi radiasi telah dilaporkan menimbulkan lokal bercak skleroderma (morphea) atau memperburuk ada skleroderma pada pasien. Dalam beberapa kasus, skleroderma terjadi tahun
setelah perawatan radiasi.6
Manifestasi Klinis
Diagnosis skleroderma didasarkan pada temuan klinis, yang memiliki substansial
heterogenitas dan berbagai manifestasi. presentasi klinis klasik adalah usia muda atau wanita usia menengah dengan Fenomena Raynaud dan perubahan kulit disertai kelainan
Fenomena Raynaud
Fenomena Raynaud diinduksi dingin merupakan manifestasi paling umum dari sklerosis, sistemik terjadi pada lebih dari 95% pasien. Jari-jari pasien dapat berubah putih (vasospasm) biru-ungu (iskemia) merah (hiperemia); Hal ini dipicu oleh pemaparan terhadap suhu dingin atau stres emosional. Fenomena Raynaud idiopatik atau primer biasanya terjadi pada remaja perempuan, dan tidak terkait dengan komplikasi iskemik. Sebaliknya, fenomena Raynaud
sekunder cenderung terjadi pada usia lebih tua dan sering menyebabkan kerusakan jaringan.8
Temuan fisik dari Fenomena Raynaud sekunder termasuk sianosis dan tanda-tanda
iskemik kerusakan jari, seperti digital pitting, terlihat pada kapiler kuku, ulserasi iskemik, dan pterygium inversus unguis (yaitu, distal kuku kepatuhan untuk permukaan ventral lempengan kuku).8
Manifestasi Muskoloskeletal
Mayoritas pasien dengan sklerosis sistemik mengalami kekakuan pagi hari dan artralgia. Kekauan garis sendi dan proliferasi sinovial ringan dapat ditemukan tapi arthritis yang jelas jarang terjadi. Erosi arthropathy dibuktikan pada radiograf dalam 20-30% pasien. Hilangnya fungsi tangan adalah aturan tetapi lebih dikaitkan dengan efek penarikan penebalan kulit daripada keterlibatan sendi. Keterlibatan inflamasi dan fibrin dari selubung tendon dapat meniru arthritis. Tendon friction rub dapat teraba selama gerakan aktif atau pasif pada area yang terlibat. Lokasi yang paling khas adalah pergelangan tangan, pergelangan kaki dan lutut. Keterlibatan
subscapular bursae bisa meniru gejala yang dapat meniru simptom dan secara auskultasi pleura friction rub.4
Keterlibatan muskuloskeletal umum terjadi pada awal sklerosis sistemik dan sering
mendorong pasien untuk mencari pertolongan medis. Bengkak tangan dengan artralgia dan mialgia dapat menyebabkan kesulitan membuat kepalan tangan. Friction rub yang dapat
Manifestasi Kulit
Derajat penebalan kulit tergantung dari subtipe dan durasi penyakit. Pada awal penyakit, pembengkakan difus pada jari-jari dan tangan (gambar 2A) dapat menunjukkan penebalan kulit dan memicu inisial diagnosis arthritis tidak terdiferensiasi. Perubahan dermatologis awal lainnya termasuk kulit berkilau (gambar 2B) atau perubahan pigmen. Sebagai penebalan kulit dari jari-jari (sklerodactily), tangan dan punggung tangan (sklerosis sistemik terbatas kulit), atau badan
(sklerosis sistemik kutaneus difus), diagnosis sklerosis sistemik menjadi lebih nyata.8
Penebalan wajah dimana dapat terjadi terbatas pada kulit dan kutaneus difus, sering menyebabkan kesulitan untuk membuka mulut. Manifestasi kutaneus lain termasuk rambut rontok pada keterlibatan kulit; telangektasia pada wajah, mukosa bukal, dada, dan tangan; dan kalsinosis kutis. Dengan perkembangan penyakit, ulserasi atas sendi dan kontraktur fleksi jari, pergelangan tangan, dan siku dapat terjadi.8
Perubahan kulit terdiri dari fase edema diikuti oleh fase sklerodermatous.4
- Fase edema. Pembengkakan jari dan tangan yang tidak nyeri yang dikenal sebagai
'bengkak' awal atau skleroderma edematous. Presentasi yang sama dijelaskan pada RA dan SLE dan tanda-tanda awal yang paling umum dari sindrom tumpang tindih. Gejala termasuk kekakuan pada pagi hari dan artralgia. Carpal tunnel syndrome dari kompresi saraf median paling yang sering terjadi. Pitting edema jari dan dorsum tangan terdapat pada pemeriksaan fisik. Tidak ada perbedaan dalam luas dan tingkat keparahan edema
kulit berkaitan dengan durasi atau klasifikasi penyakit. Edema sebagian berkaitan dengan endapan dari glikosaminoglican dalam dermis tapi mungkin juga mencerminkan
peradangan lokal, efek hidrostatik dan gangguan mikrovaskuler.
- Penebalan kulit skleroderma dimulai pada jari-jari dan tangan dalam hampir semua kasus.
Kulit pada awalnya tampak mengkilap dan kencang dan mungkin eritematous pada tahap
membatasi kemampuan untuk membuka mulut sepenuhnya sehingga mengganggu kebersihan gigi.
Manifestasi Gastrointestinal
Gejala yang berhubungan dengan penyakit refluks gastroesofageal (GERD) dan disfagia atau perubahan kebiasaan buang air besar sekunder akibat dismotiliti usus umum terjadi pada
pasien dengan faktorsistemik yang awal.8 dismotilitas esofagus bagian bawah adalah kofaktor
yang penting dari simptom refluks dengan adanya asam naik ke esofagus. Hal ini menyebabkan
fibrosis dan pembentukan striktur esofagus. Perubahan esofagus ini termasuk atropi otot polos;
fibrosis muskularis, submukosa dan lamina propria; dan berbagai derajat erosi mukosa.4
Pertumbuhan bakteri yang terlalu cepat dalam usus kecil (blind loop syndrome) dengan
kekurangan gizi yang terjadi bersamaan (folat dan vitamin B12), malabsorpsi (steatorrhea), dan
pseudo-obstruksi, konstipasi merupakan presentasi klinis yang utama.4,8 Anemia mungkin
merupakan tanda dari ectasia vaskular lambung antral (wa termelon stomach).8 Mengacu pada
temuan karakteristik endoskopi sakulasi baris longitudinal dan pembuluh darah mukosa ectatic
pada antrum lambung, yang menyerupai garis-garis pada semangka.4,8
Manifestasi Paru
Keterlibatan paru merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas dari tahap lanjut skleroderma. Kombinasi obliterasi vaskular, fibrosis dan inflamasi mungkin ada. Presentasi klinis adalah dispnu yang terjadi secara tiba-tiba dan pada saat beraktivitas dan batuk nonproduktif. Nyeri dada, nyeri pleuritik atau angina jarang ditemukan. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya rales pada awal inspirasi pada pasien dengan penyakit fibrosis intertisial. Pasien dengan skleroderma difus beresiko untuk adanya penyakit fibrosis paru intertisial progresif.8
Manifestasi Ginjal
Onset tiba-tiba dari hipertensi, insufisiensi ginjal yang progresif, mikroangiopathy hemolisis, dan konsumtif trombositopenia merupakan bagian dari hipereninemia, sindrom krisis
peningkatan aktivitas renin plasma. Urinalisis ditemukan protein dan sel darah merah walaupun cast dan nefrosis jarang ditemukan. Progresi menjadi gagal ginjal anuria merupakan hasil yang didapatkan jika diagnosis tidak dapat ditegakkan dan tidak terkontrolnya hipertensi.4
Gambar 2. Gambaran klinis pada sklerosis sistemik. A. kapiler bantalan kuku dilatasi; B. ulcer jari iskemik; C. telangektasia; D. sklerodactily dan scleroderma tangan dengan kontraktur fleksi jari; E. scleroderma siku dengan papula karena fibrosis dermis dengan limphedema; dan F. kalsinosis subkutaneus2
1. Diagnosis
The American College of Rheumatology (sebelumnya American Rheumatism Association
[ARA]) memiliki kriteria 97% sensitif dan 98% spesifik untuk SSc seperti :2,9
Kriteria mayor :
Sklerosis difus (trunkal) proksimal (penebalan kulit, indurasi non-pitting)
Kriteria minor :
Luka digital pitting atau hilangnya substans dari digital finger pads (pulp loss)
Fibrosis pulmonary bibasilar
Pasien harus memenuhi kriteria mayor atau 2 dari 3 kriteria minor.
Tanda paling awal yang paling sering ditemui adalah Fenomena Raynaud (FR),
permasalahan klinis vasospasme yang diinduksi dingin dan stress dari arteri pada jari-jari dan arteriol kutaneus terlibat pada termoregulasi tubuh. FR terjadi pada sekitar 3 – 5% dari populasi umum.PIIS dan terjadi pada 90-98% pasien dengan pasien SSc.9
FR adalah gangguan vasospastik yang menyebabkan perubahan warna jari tangan dan kaki. Ini termasuk perubahan warna siklik : 1) dimulai dengan warna pucat atau putih di kulit, yang menjadi dingin dan mati rasa akibat vasokonstriksi diikuti oleh warna 2) biru (sianosis) karena pasokan oksigen habis dan berubah menjadi 3) merah (rubor) karena hiperemia reaktif. Dalam kasus ekstrim (misalnya, di SSc), FR dapat menjadi nekrosis atau gangren ujung jari (rat bite nekrosis). FR dapat mendahului SSc selama bertahun-tahun, dan kehadirannya mungkin
memiliki nilai prediktif untuk perkembangan SSc, khususnya dalam hubungannya dengan kapiler nailfold abnormal dan adanya antibodi antinuklear (ANA). Oleh karena itu, Variabel
klinik yang sederhana, seperti mikroskop kapiler kuku dan positifnya antibodi anti centromere (ACA), harus ditambahkan sebagai novel kriteria minor. Dengan 2 kriteria baru ini, sensitivitas
kriteria ARA awal sudah diperbaiki dari 33% menjadi 97%.4,9
Diagnosis sklerosis sistemik harus dibuat berdasarkan latar belakang klinis dan didukung oleh uji laboratorium.4 Tidak ada tes spesifik untuk skleroderma.7 Sekali sklerosis sistemik
didiagnosis, klinis merupakan hal yang paling penting. Semua pasien dilakukan pengukuran awal dari keterlibatan organ internal berdasarkan luas dan tingkat keparahannya. Termasuk, minimal ,
pengukuran status paru, esofagus, miokard, dan ginjal dan sebagai tambahan fungsi tiroid.4 Pada
\
Tabel 2. Antibodi skleroderma10
Tabel 3. Kriteria Klasifikasi Sklerosis Sistemik dari The American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism3,6
2. Manajemen
Karena heterogenitas dari sklerosis sistemik dan potensial pengobatan yang toksik, terapi harus disesuaikan dengan presentasi klinis individu dan kebutuhan setiap pasien. Tidak ada pengobatan yang telah terbukti untuk mencegah atau memperbaiki fibrosis, meskipun studi retrospektif dan seri kasus menunjukkan bahwa d-penicillamine (Cuprimine), mycophenolate Mofetil (Cellcept), dan siklofosfamid (Cytoxan) mungkin akan efektif pada beberapa pasien.
terutama Fenomena Raynaud, krisis ginjal Skleroderma, dan komplikasi saluran pencernaan dan paru.8
Fenomena Raynaud
Amputasi jari karena komplikasi iskemik biasanya tidak diperlukan jika vasodilator oral
diberikan secara agresif, terapi dimulai pada pasien dengan episode Fenomena Raynaud yang sering atau parah. Yang paling umum digunakan adalah termasuk calcium channel blockers kerja
panjang (misalnya, nifedipin) dan reseptor angiotensin-II blocker (misalnya, losartan).8
Meta-analisis pada antagonis kalsium tipe dihidropiridin dan meta-Meta-analisis pada prostanoid mengindikasikan bahwa nifedipin dan iloprost intravena menurunkan frekuensi dan keparahan serangan FR terkait SSc. Ada 5 percobaan control random mengevaluasi nifedipine (10-20 mg 3 kali sehari) versus placebo dianalisis secara terpisah, penurunan lebih tinggi dengan perbedaan rata-rata 10,2 (95% CI 0,3 sampai 20,1).11
Ada data terbatas penggunaan phosphodiesterase 5 inhibitor (misalnya, sildenafil) untuk mengobati FR sekunder. Pasien dengan ulkus iskemik berulang dapat menggunakan bosentan, oral endotelin-1 reseptor inhibitor. Dalam satu studi terbaru, pasien dengan ulkus iskemik yang diperlakukan dengan bosentan memiliki 48% pengurangan dalam pembentukan ulkus baru; Namun, tidak ada perbaikan pada ulkus yang sudah ada. Sistem saraf otonom modulasi dengan agen simpatolitik (misalnya, prazosin) sedikit bermanfaat dan mungkin terkait dengan efek samping.8
Aspirin dan dipyridamole memiliki efek terhadap fungsi trombosit dan secara teori dapat menolong. Namun, percobaan control tidak memiliki efikasi dengan menggunakan obat ini.
stanozolol, steroid anabolik dengan aktivitas fibrinolitik, telah dilakukan studi pada fenomena Raynaud. Studi double-blind menunjukkan peningkatan pengukuran objektif terhadap aliran darah tetapi efek yang sedikit terhadap gejala klinis.4
Komplikasi Kulit
juga dapat mengembangkan deposit kalsium sepanjang lengan, siku, pantat, paha, lutut atau dagu. Upaya untuk mencegah perkembangan kalsinosis tambahan dengan probenesid, kolkisin dan warfarin tidak berhasil. Untungnya, sekitar setengah dari pasien, kalsinosis asimtomatik, hanya temuan radiografi. Bagi yang lain, inflamasi yang akut intens, menyakitkan mirip dengan masalah lain yang berkaitan dengan kristal dapat berespon terhadap kolkisin dan non steroid anti-inflamasi obat (NSAID).4
Dua percobaan control random menunjukkan methotrexate memperbaiki skor kulit pada SSc difus awal. Efek positif pada manifestasi organ lain belum terbukti. Pada satu percobaan
control random (Jadad skor 3), melibatkan 29 pasien SSc dengan SSc difus atau SSc terbatas (durasi rata-rata keterlibatan kulit 3,2 tahun), methotrexate (15 mg/hari selama 24 minggu
intramuscular) menunjukkan peningkatan pada skor kulit total (p=0.06 vs placebo).11
Komplikasi Gastrointestinal
Selain terapi untuk mengontrol gejala pencernaan dan mencegah komplikasi GERD, pasien dengan faktorsistemik dan ectasia vaskular antral lambung mungkin memerlukan endoskopi laser koagulasi untuk mengurangi risiko perdarahan. Intestinal pseudo-obstruksi sering didiagnosis pada saat laparatomi, meskipun manajemen konservatif dengan mengistirahatkan usus, antibiotik untuk mengobati pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan penggunaan agen promotilitas mungkin efektif. Antibiotik, termasuk rifaximin (Xifaxan), dan
koreksi kekurangan gizi adalah terapi untuk pertumbuhan usus yang berlebihan.8
Komplikasi Paru
Hasil dari dua percobaan acak terbaru menunjukkan bahwa siklofosfamid oral atau intravena bermanfaat pada pasien dengan penyakit paru interstisial awal dan progresif. Fisiologi
paru (FVC) dan hasil yang berkaitan dengan kesehatan (dyspnea, penebalan kulit, kualitas hidup dan fungsi) membaik sedikit setelah satu tahun dengan terapi siklofosfamid dengan atau tanpa
dosis 1-2 mg/hari dapat meningkatkan uji fungsi paru, skor dispnu dan kualitas hidup lebih 12
bulan dibandingkan dengan placebo.11
Meskipun beberapa penelitian kecil menunjukkan peran potensial untuk imunomodulator, obat antifibrotik mycophenolate Mofetil dalam pengobatan penyakit paru interstisial, uji coba kontrol masih kurang. Oral Bosentan, sildenafil, parenteral epoprostenol (Flolan) dan treprostinil (Remodulin), dan iloprost inhalasi (Ventavis) yang digunakan untuk mengobati gejala hipertensi
arteri pulmoner. Pada pasien dengan hipoksemia, oksigen terus-menerus mungkin diperlukan.8
Komplikasi Ginjal
Semua pasien dengan sklerosis sistemik harus dianjurkan untuk memeriksa tekanan darah mereka di rumah secara teratur. Peningkatan yang persisten harus dievaluasi secara medis dan
pengobatan dengan ACE inhibitor jika skleroderma krisis ginjal dicurigai. ACE inhibitor harus digunakan untuk mengendalikan hipertensi meskipun adanya peningkatan serum kreatinin atau
inisiasi dialisis karena penting untuk memelihara dan mengembalikan fungsi ginjal.8
DAFTAR PUSTAKA
1. Bielecka, OK, Bielecki, M, Kowal, K. Recent advances in the diagnosis and treatment of
systemic sclerosis. Pol Arch Med Wewn. 2013;123 (1-2): 51-58
2. Wigley, M, Shah, AA. My approach to the treatment of scleroderma. Mayo Clin Proc. 2013;88(4):377-393
3. American College of Rheumatology. 2013 Classification Criteria for Systemic Sclerosis.
Arthritis & Rheumatism, November 2013
4. Systemic sclerosis: current pathogenetic concepts and future prospects for targeted
therapy. Lancet Vol 347, May 25, 1996
5. Amerian College of Rheumatology. Scleroderma (also known as systemic sclerosis).
Specialist in Arthritis Care & Research, February 2013
6. Jimenez, SA. Scleroderma. Agustus, 2014. Available at www.emedicine.com
7. Simon, H, et al. Scleroderma. University of Maryland Medical Center, 2012
8. Hinchcliff, M, Varga, J. Systemic Sclerosis/Scleroderma : A Treatable Multisystem
Disease. Am Fam Physician. 2008;78(8):961-968, 969
9. Haustein, UF. Systemic Sclerosis : An Update. Labmedicine; 2011;vol 42,no 9
10.Khana, D.Diagnosis and Treatment of Systemic and Localized Scleroderma. Expert Rev.
Dermatol. 6(3), 287–302 (2011)
11.Bielecka, OK, et al. EULAR Recommendation for the treatment of systemic sclerosis: a
report from the EULAR scleroderma trials and research group (EUSTAR). Ann Rheum
