Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh
Dengan Hormat,
Nama Saya Dewi Sartika Nasution, sedang menjalani pendidikan di program
DIV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian
yang bejudul “ Hubungan Status Gizi Keluarga dengan Kejadian Dismenorea ”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan status gizi dan
riwayat dismenore pada keluarga dengan kejadian dismenore.
Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada saudari tentang :
a. Data demografi seperti usia saudari, kejadian dismenore yang saudara
alami.
b. Serta melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan Saudara.
Partisipasi Saudari bersifat suka rela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada
dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti.
Untuk penelitian ini Saudari tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Saudari
membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya :
Nama : Dewi Sartika Nasution
Alamat : Jl. Universitas no 20 ( Asmaru USU)
Terima kasih saya ucapkan kepada saudari yang telah ikut berpartisifasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan saudari dalam penelitian ini akan menyumbangkan
sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, Maret 2013
Peneliti
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN KEJADIAN DISMENORE PRIMER PADA REMAJA PUTRI di SMA SWASTA ISTIQLAL KECAMATAN DELI
TUA KABUPATEN DELI SERDANG
A. Data Responden
No Responden :
Umur :
Suku :
Usia pertama kali mengalami menstruasi : tahun
B. Kuesioner Tentang Dismenore Petunjuk Pengisian
1. Baca dan pahamilah setiap pertanyaan dengan baik.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan apa yang anda alami, berilah
tanda silang (X) pada setiap jawaban dibawah ini.
3. Setelah selesai kembalikan kuesioner ini kepada penulis atau petugas yang
Soal :
1. Bagaimanakah gejala rasa sakit yang anda alami saat menstruasi setiap
bulannya?
Rasa sakit pada perut bagian bawah
Rasa sakit pada perut bawah hingga ke pinggang
Rasa sakit pada perut bagian bawah hingga ke paha
Rasa sakit pada seluruh tubuh
2. Berapa lama anda mengalami rasa sakit saat menstruasi tersebut?
Kurang dari 1 jam
1- 6 jam
1 hari
Lebih dari 1 hari
3. Pada saat kapankah anda mengalami rasa sakit tersebut?
hari pertama menstruasi
hari kedua menstruasi
hari ketiga menstruasi
hari ke empat menstruasi
5. Apakah dampak yang anda alami saat mengalami rasa sakit menstruasi
tersebut?
Semangat belajar menurun
Tidak masuk sekolah
Tidak bisa melakukan kegiatan disekolah
Lampiran 11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama : Dewi Sartika Nasution
Nim : 125102014
Tempat Tanggal Lahir : Mananti, 25 April 1990
Agama : Islam
Nama Ayah : Sallem Nasution
Nama Ibu : Erma Wati Siregar
Status di Keluarga : Anak kedua dari lima bersaudara
Alamat Rumah : Desa Mananti Kec. Simangambat Kab. Paluta
RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun 1997 – 2003 : SD Negeri Ujung Batu Jae Simangambat
Tahun 2003 – 2006 : SLTP Negeri 3 Padang Bolak
Tahun 2007 – 2009 : SMA Negeri 1 Padang Bolak
Tahun 2009 – 2012 : Program D-III Kebidanan
Akademi Kebidanan Bakti Inang Persada
