BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

5

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi Paru

Pada kehamilan minggu ketiga sampai keempat, sistem respirasi sederhana berkembang dari sulkus laringotrakeal, pada bagian ventral foregut. Sulkus ini menjadi sebuah kantong keluar (diventrikulum), yang kemudian memanjang membentuk pipa laringotrakeal, terpisah oleh esofagus oleh septum trakeo-esofageal. Ujung proksimal pipa menjadi laring, bagian tengahnya menjadi trakea, dan ujung distal membentuk tunas pulmonis.

Pada akhir minggu keempat, diventrikulum laringotrakeal membentuk tunas pulmonis sebagai dua kantong keluar ke arah lateral. Kedua tunas pulmonis mengembangkan bronki dan pohon bronkus antara kehamilan bulan ke-2 dan 7 (periode pseudoglandular dan kanalikular). Bagian paru-paru yang terlambat matang dibandingkan dengan yang lain: sakus terminalis dan akhirnya alveoli yang baru mulai terbentuk pada minggu ke 26, ketika pohon bronkus sempurna, dan produksi sulfaktan dimulai antara minggu ke 25 dan 28 dengan peningkatan produksinya seiring berjalannya waktu (periode sakular dan alveolar). 17

6

2.2. Anatomi Paru

Paru dibagi menjadi yakni paru kiri dan paru kanan. Paru kanan mempunyai 3 lobus (lobi superior, medius, dan inferior) yang dipisahkan oleh fissura obliqua dan fissura horizontalis. Paru kiri hanya mempunyai 2 lobus (lobi superior dan inferior) yang dipisahkan oleh fissura obliqua. Lobus paru terdiri dari beberapa segmen paru. Paru kanan memiliki 10 segmen paru sedangkan paru kiri mempunyai 8 segmen paru. Segmen paru merupakan unit paru yang topografinya perlu dihapal jika ingin mengidentifikasi regio paru pada saat membaca foto toraks.18

Gambar 2.2 Segmen paru

2.3. Definisi dan Klasifikasi Tumor Paru

Tumor adalah suatu benjolan atau pembengkakan yang abnormal dalam tubuh yang disebabkan oleh berbagai penyakit seperti keganasan dan infeksi. Tumor paru merupakan tumor pada jaringan paru yang bersifat jinak ataupun ganas.11 Tumor ganas paru merupakan tumor yang berasal dari tumor ganas epitel primer

7

saluran pernafasan yang menginvasi struktur jaringan disekitarnya dan dapat menyebar keseluruh tubuh melalui aliran darah dan sistem limfatik.

Tumor paru dapat dibagi atas tumor jinak dan ganas, pembagiannya antara lain2,3,19:

Jinak

Hamartoma

 Paling sering dijumpai

 Didapati pada pasien diatas 40 tahun

 Sebagian besar (90%) ditemukan di perifer paru dan sebagian di sentral

 Berbentuk bulat dan berbatas tegas

 Berukuran < 4cm

 Kalsifikasi gambaran “popcorn”  Nilai attenuasi antara 40 dan

-120 HU menunjukkan adanya lemak

Papiloma

 Jarang dijumpai

 Berhubungan dengan human papilomavirus (HPV)

 Terjadi pada anak-anak dan dewasa

 Lokasi di saluran nafas besar dan dapat menyumbat jalan nafas

Hemangioma

 Jarang dijumpai

 Disebabkan karena proliferasi pembuluh darah yang tidak normal

8

Ganas

NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer) Karsinoma sel squamosa  Insiden karsinoma 30%  Berasal dari epithelium squamosa di jalan nafas  Lokasi di jalan nafas

bagian proksimal.  Dapat mengalami

nekrosis

 Dikaitkan dengan kebiasaan merokok

Adenokarcinoma _ Insiden karsinoma 50% Berasal dari kelenjar mukus

 Lokasi di perifer paru

Karsinoma large cell

 Insiden karsinoma < 5%  Berasal dari sel epitel  Lokasi di perifer paru

Karsinoid

 Insiden karsinoma < 5%  Dapat melepaskan

hormon serotonin yang menyebabkan sindrom karsinoid ( flushing,diare, salivasi, wheezing) SCLC (Small Cell Lung Cancer)  Insiden karsinoma 20%  Berasal dari sel-sel

neuroendokrin Kulchitsky bronkus primer dan sekunder

9

Gambar 2.3. Tumor jinak

Gambar 2.4. Tumor ganas adenocarcinoma

10

2.4. Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko penyebab tumor ganas paru, yakni20-22:

Faktor resiko

Merokok

 Faktor resiko tersering

 Meningkatnya jumlah rokok yang dihisap

 Lama tahun merokok  Usia saat pertama merokok  Kedalaman hisapan rokok, tar,

nikotin, dan rokok tanpa filter

Perokok pasif

 Memiliki faktor resiko karena menghirup asap rokok yang mengandung racun seperti nikotin

Asbestosis

 Terdiri dari gabungan mineral dan magnesium yang terdapat dipabrik semen, keramik, asbes, tekstil, dan berbagai bahan bangunan serta plastik

 3-4% sebabkan kanker paru

Usia

 Karena semakin banyak terpajan faktor resikodan kemampuan perbaikan sel semakin menurun  Insiden puncak usia 55-74 tahun

Pola makan

 Karotenoid, vitamin C & E, selenium antioksidan yang dapat mengumpulkan radikal bebas dari asap tembakau dan polutan

Genetik

 Metabolisme karsinogen merupakan jalan untuk

menciptakan metabolisme secara genetik

11

2.5. Patofisiologi Kanker Paru

Kanker paru dimulai ketika terpapar karsinogen. Penyebab tersering adalah asap rokok, 85% dari kasus kanker paru disebabkan oleh faktor resiko ini. Faktor resiko lain dapat disebabkan karena terpapar polusi seperti asbestosis dan tar, bahan metal seperti arsenic dan chromium. Paparan lingkungan sering diperberat oleh faktor genetik pada mereka yang terkena kanker paru. Faktor – faktor resiko tersebut menyebabkan terjadinya karsinogenesis yang apabila mengenai sel neuroendrokin menyebabkan pembentukan SCLS dan apabila mengenai sel epitel menyebabkan pembentukan NSCLC. Small cell dan non small cell lung cancer

(SCLC, NSCLC) muncul dari tipe sel dan gejala klinis yang berbeda. SCLC

pertumbuhan tumor berada dibagian sentral sedangkan NSCLC bisa berada di central dan dibagian perifer.30

12

2.6. Gejala Klinis

Gejala-gejala pada paru yang terjadi disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya dari tumor itu sendiri, seperti batuk, nyeri dada, dan hemoptisis (batuk berdarah). Apabila tumor menyebabkan obstruksi pada bronkus maka gejala yang muncul berupa mengi (wheezing), stridor, dan dispnea. Ketika Pertumbuhan tumor sampai ke pleura gejala yang muncul berupa nyeri pleura dan gejala-gejala efusi pleura. Metastasis yang menyebar sampai ke kelenjar mediastinum dapat menyebabkan suara serak, sindroma vena cava superior, disfagia, efusi perikardial, hemiparese diagfragma. Metastasis jauh sampai ke cerebral dan medula spinalis menyebabkan kejang, dan nyeri punggung.5,21

2.7. Stadium Kanker Paru

Staging digunakan untuk menetukan lokasi dari tumor. Faktor T, N, dan M digunakan bersama sama untuk membedakan tingkatan dari stadium kanker.5,21

Tabel 2.1 Luas Tumor (T) Paru

T1 Tumor berdiameter ≤ 3cm, dikelilingi oleh paru atau pleura viseralis, tanpa invasi proksimal ke bronkus lobaris

T1a Tumor berdiameter < 2cm

T1b Tumor berdiameter > 2cm tetapi < 3cm

T2 Tumor > 3cm tetapi < 7cm dengan salah satunya terdapat:

 Melibatkan bronkus utama, 2cm disebelah distal dari canina  Menginvasi pleura viseralis

 Diikuti dengan atelektasis atau pneumonitis obstruksi yang meluas ke daerah hilus tetapi tidak mengenai seluruh paru-paru T2a Tumor berdiameter > 3cm tetapi ≤ 5cm

T2b Tumor berdiameter > 5cm tetapi ≤ 7cm

T3 Tumor > 7cm atau secara langsung menginvasi struktur didekatnya seperti: dinding dada, nervus frenikus, pleura mediastinum, pericardium parietalis

13

Tumor yang diikuti dengan atelektasis atau pneumonitis obstruksi pada seluruh lapangan paru

T4 Tumor dari berbagai ukuran yang menginvasi struktur yang terdiri dari: mediastinum, jantung atau pembuluh darah besar, trachea, esofagus, canina

Tabel 2.2 Nodus Limfatikus Regional (N) N0 Tidak terdapat metastasis ke nodus limfatikus regional

N1 Terdapat metastasis ke nodus limfatikus peribronkial atau hilus nodus limfatikus dan nodus intrapulmonar

N2 Metastasis ke mediastinum sisi ipsilateral dan/atau nodus limfatikus subcarinal

N3 Metastasis ke mediastinum sisi kontralateral, hilus, skalenus atau nodus limfatikus supraclavicular ipsilateral atau kontralateral

Tabel 2.3 Metastasis (M) M0 Tidak terdapat metetastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

M1a Tumor paru berada di lobus kontralateral

Tumor dengan nodul pleura atau pleura ganas atau efusi pericardium M1b Metastase jauh

Tabel 2.4 Stadium IA T1a-T1bN0M0

IB T2aN0M0

IIA T1a-T2aN1M0 atau T2bN0M0 IIB T2bN1M0 atau T3N0M0

IIIA T1a-T3N2M0 atau T3N1M0 atau T4N0-1M0 IIIB T4N2M0 atau T1a-T4N3M0

14

2.8. Diagnosa dan Diagnosa Dini Kanker Paru

Dalam menegakkan diagnosa kanker paru dapat digunakan beberapa pemeriksaan sebagai berikut:

1. Anamnesis

Dari anamnesis kita dapat mengetahui keluhan utama, seperti batuk-batuk dengan/tanpa dahak, batuk berdarah, sesak nafas, suara serak, nyeri dada, sulit/sakit menelan, pembengkakan pada wajah atau leher dan dapat juga disertai dengan keluhan yang tidak khas seperti berat badan menurun, nafsu makan hilang, demam yang hilang timbul.19,21

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan beberapa gejala,diantaranya: mengi (wheezing), ronki, gambaran vakularisasi yang menunjukkan pelebaran pembuluh vena pada dinding toraks, sindroma cushing yang disebabkan oleh ACTH yang diskresikan oleh karsinoma small cell, dan ginekomastida yang berhubungan dengan pelepasan hormon gonadotropin yang disebabkan karsinoma large cell.19,21

3. Gambaran radiologi a. Foto toraks

Dapat melihat massa tumor dengan ukuran tumor >1 cm dengan pemeriksaan foto toraks PA/lateral. Dapat membedakan tumor jinak dan ganas dimana tumor jinak memiliki tepi yang rata sedangkan tumor ganas memiliki tepi yang tidak rata, berbenjol-benjol, gambaran pseudopodi atau nodul seperti gambaran satelit.10 Nilai sensitivitas pada foto toraks mencapai 78,3% dan spesitifitas 97,0%.29

15

Gambar 2.6. Hamartoma

Gambar 2.7. Tumor ganas sentral b. CT scan

Pemeriksaan ini dapat melihat kelainan paru lebih baik dibandingkan foto toraks. CT scan merupakan modlitas yang paling banyak digunakan untuk evaluasi penyakit paru pada tingkat lobar. CT scan dapat melihat masa tumor <1cm secara lebih tepat. Pemeriksaan ini juga dapat menunjukkan gambaran CT scan pada tumor jinak maupun yang ganas, berupa:

1) Gambaran tumor jinak adalah14,23:

16

b) Nodul dengan kalsifikasi difus, central, atau popcorn

c) Tepinya halus/rata

d) Ketebalan kavitasnya < 5 mm e) Ukurannya < 3 cm

2) Gambaran tumor ganas adalah14,23:

a) Waktu perkembangan volume/masa cepat <100 hari b) Tidak ada kalsifikasi yang spesifik

c) Tepinya tidak rata

d) Ketebalan kavitasnya >15 mm e) Ukurannya >3cm

4. Sitologi

Proses keganasan dapat diketahui dengan pemeriksaan sitologi sputum. Pemeriksaan sitologi dapat digunakan untuk mendiagnosis kanker lebih dini dibandingkaan dengan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan ini dapat menemukan sel-sel yang khas beberapa tahun sebelum kanker paru ditemukan. Tetapi pemeriksaan ini sulit dilakukan karena fasilitas yang terbatas atau interpretasi terhadap bentuk-bentuk sel yang patologi dapat bersifat subjektif atau kontroversial.21

5. Biopsi

Tindakan ini dilakukan untuk 2 hal, yakni untuk mengetahui histopatologi dari sel kanker dan untuk mengetahui metastasis dari kanker paru, kecuali pada biopsi transtorakal dan transbronkial.21

6. Angiografi

Pada kanker paru dapat terjadi perubahan di pembuluh darahnya. Pada daerah tumor, pergerakan dari paru akan berkurang dan aliran darah mengalami penurunan dan keadaan ini dapat diketahui dengan pemeriksaan angiografi. Peranan angiografi pada kanker paru dibagi atas 2 bagian, yakni: untuk mengetahui diagnosis lebih lanjut sehubungan dengan adanya invasi tumor ke pembuluh darah dan mengetahui bentuk dasar dari lokasi tumor.23

17

2.9. Hounsfield Unit (HU) dan Cara Kerja CT Scan

Merupakan pengukuran densitas dari jaringan. Ukuran tersebut berkisar dari skala -1024 sampai +3071.24 CT scan dengan komputer secara matematis merekonstruksi gambaran digital dari “potongan” bagian tubuh yang sedang diteliti. Nilai densitas ditunjukkan melalui bayangan abu-abu (gray-scale)

sementara sturktur yang padat (seperti tulang) ditunjukkan berwarna putih sedangkan densitas yang paling sedikit ditunjukkan berwarna hitam (udara). Dengan merubah pengaturan untuk gray-scale , kita dapat merubah tampilan dari gambar, untuk menunjukkan organ atau kelainan patologis. Terdapat beberapa pengaturan yang sudah distandarisasi untuk melihat tulang, otak, paru-paru,dan jaringan lunak secara optimal.25

Tabel 2.5 Perkiraan Pengukuran CT Scan dengan Menggunakan Hounsfield Unit

Udara -1000 HU Paru -500 HU Lemak -100 HU Air 0 HU Cairan tubuh < 25 HU Jaringan lunak 25-90 HU Kalsifikasi >100 HU Tulang 1000 HU

CT scan mempunyai beberapa komponen utama yaitu gentry, couch (meja pemeriksaan), dan komputer yang digunakan untuk menerima data-data dari CT scan yang kemudian dikelolah dan disajikan pada layar monitor. Gantry

merupakan tabung dan kumpulan detektor yang berada dalam suatu wadah. Ditengah gantry terdapat lubang yang digunakan untuk memasukkan atau menggeser meja beserta pasien dengan motor. Mulai dari pesawat CT generasi ketiga, gantry dapat dimiringkan kebelakang atau kedepan maksimal sampai 20º, sehingga tidak hanya penampang tegak yang dapat dibuat, scan miring juga dapat dilakukan dengan sudut yng dikehendaki. Tabung berhadapan dengan sejumlah detektor-detektor yang bergerak memutari pasien yang ditempatkan diantaranya, 360º. Selama gerakan memutar, tabung menyinari pasien dan masing-masing detektor menangkap sisa-sisa sinar X yang telah menembus pasien. Semua data langsung dikirim ke komputer yang mengelolahnya. Hasil pengelolahan muncul

18

dalam layar TV yang digunakan sebagai monitor. Penampang bagian tubuh yang diputari tersebut merupakan hasilnya yang disebut scan.28

2.10. Terapi

Pengobatan tumor paru terdiri dari: 1. Operasi

Dilakukan pada tumor yang terlokalisir. Segmentektomi, lobektomi, bilobektomi, atau pneumonektomi merupakan jenis-jenis operasi yang mungkin dilakukan pada pasien kanker paru.21

2. Radioterapi

a. Dilakukan pada pasien yang tidak mau dilakukan operasi

b. Tindakan dilakukan atas pertimbangan untuk menekan metastasis

c. Digunakan sebagai terapi paliatif (simtomatik) terhadap gejala obstruksi dan hemoptisis.

Tetapi perlu diingatkan bahwa radioterapi mempunyai efek samping yaitu esofagitis.

3. Kemoterapi

Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Obat-obat kemoterapi yang diberikan untuk KPBSK (Kanker Paru Bukan Sel Kecil) yaitu:

Tabel 2.6 Obat yang Diberikan Untuk Kemoterapi 1 CAP (menurut Eagan)

Setiap 4 minggu Siklofosfamid 400 mg/m2 IV Adriamisin 40 mg/m2 IV Sisplatin 40 mg/M2 IV 2 FOMI-CAP Berselang-seling dengan CAP setiap 4 minggu 5FU 300 mg/m2/hari x 4 IV

Onkovin (vinkristin)1 mg pada hari pertama IV

Mitomycin-C 10 mg/m2 pada hari pertama IV