5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Embriologi Paru
Pada kehamilan minggu ketiga sampai keempat, sistem respirasi sederhana berkembang dari sulkus laringotrakeal, pada bagian ventral foregut. Sulkus ini menjadi sebuah kantong keluar (diventrikulum), yang kemudian memanjang membentuk pipa laringotrakeal, terpisah oleh esofagus oleh septum trakeo-esofageal. Ujung proksimal pipa menjadi laring, bagian tengahnya menjadi trakea, dan ujung distal membentuk tunas pulmonis.
Pada akhir minggu keempat, diventrikulum laringotrakeal membentuk tunas pulmonis sebagai dua kantong keluar ke arah lateral. Kedua tunas pulmonis mengembangkan bronki dan pohon bronkus antara kehamilan bulan ke-2 dan 7 (periode pseudoglandular dan kanalikular). Bagian paru-paru yang terlambat
matang dibandingkan dengan yang lain: sakus terminalis dan akhirnya alveoli yang baru mulai terbentuk pada minggu ke 26, ketika pohon bronkus sempurna,
dan produksi sulfaktan dimulai antara minggu ke 25 dan 28 dengan peningkatan produksinya seiring berjalannya waktu (periode sakular dan alveolar). 17
6
2.2. Anatomi Paru
Paru dibagi menjadi yakni paru kiri dan paru kanan. Paru kanan mempunyai 3 lobus (lobi superior, medius, dan inferior) yang dipisahkan oleh fissura obliqua dan fissura horizontalis. Paru kiri hanya mempunyai 2 lobus (lobi superior dan
inferior) yang dipisahkan oleh fissura obliqua. Lobus paru terdiri dari beberapa segmen paru. Paru kanan memiliki 10 segmen paru sedangkan paru kiri
mempunyai 8 segmen paru. Segmen paru merupakan unit paru yang topografinya perlu dihapal jika ingin mengidentifikasi regio paru pada saat membaca foto toraks.18
Gambar 2.2 Segmen paru
2.3. Definisi dan Klasifikasi Tumor Paru
7
saluran pernafasan yang menginvasi struktur jaringan disekitarnya dan dapat menyebar keseluruh tubuh melalui aliran darah dan sistem limfatik.
Tumor paru dapat dibagi atas tumor jinak dan ganas, pembagiannya antara lain2,3,19:
Jinak
Hamartoma
Paling sering dijumpai
Didapati pada pasien diatas 40 tahun
Sebagian besar (90%) ditemukan di perifer paru dan sebagian di sentral
Berbentuk bulat dan berbatas tegas
Berukuran < 4cm
Kalsifikasi gambaran “popcorn”
Nilai attenuasi antara 40 dan -120 HU menunjukkan adanya lemak
Papiloma
Jarang dijumpai
Berhubungan dengan human papilomavirus (HPV)
Terjadi pada anak-anak dan dewasa
Lokasi di saluran nafas besar dan dapat menyumbat jalan nafas
Hemangioma
Jarang dijumpai
Disebabkan karena proliferasi pembuluh darah yang tidak normal
8
Insiden karsinoma 30% Berasal dari epithelium squamosa di jalan nafas Lokasi di jalan nafas
bagian proksimal. Dapat mengalami
nekrosis
Dikaitkan dengan kebiasaan merokok
Adenokarcinoma Insiden karsinoma 50% Berasal dari kelenjar mukus
Lokasi di perifer paru
Karsinoma large cell
Insiden karsinoma < 5% Berasal dari sel epitel Lokasi di perifer paru
Karsinoid
Insiden karsinoma < 5% Dapat melepaskan
hormon serotonin yang menyebabkan sindrom karsinoid ( flushing,diare, salivasi, wheezing)
SCLC
(Small Cell Lung
Cancer)
Insiden karsinoma 20% Berasal dari sel-sel
neuroendokrin Kulchitsky bronkus primer dan sekunder
9
Gambar 2.3. Tumor jinak
Gambar 2.4. Tumor ganas adenocarcinoma
10
Faktor resiko tersering
Meningkatnya jumlah rokok yang dihisap
Lama tahun merokok Usia saat pertama merokok Kedalaman hisapan rokok, tar,
nikotin, dan rokok tanpa filter
Perokok pasif
Memiliki faktor resiko karena menghirup asap rokok yang mengandung racun seperti nikotin
Asbestosis
Terdiri dari gabungan mineral dan magnesium yang terdapat dipabrik semen, keramik, asbes, tekstil, dan berbagai bahan bangunan serta plastik
3-4% sebabkan kanker paru
Usia
Karena semakin banyak terpajan faktor resikodan kemampuan perbaikan sel semakin menurun Insiden puncak usia 55-74 tahun
Pola makan
Karotenoid, vitamin C & E, selenium antioksidan yang dapat mengumpulkan radikal bebas dari asap tembakau dan polutan
Genetik
Metabolisme karsinogen merupakan jalan untuk
11
2.5. Patofisiologi Kanker Paru
Kanker paru dimulai ketika terpapar karsinogen. Penyebab tersering adalah asap rokok, 85% dari kasus kanker paru disebabkan oleh faktor resiko ini. Faktor resiko lain dapat disebabkan karena terpapar polusi seperti asbestosis dan tar,
bahan metal seperti arsenic dan chromium. Paparan lingkungan sering diperberat oleh faktor genetik pada mereka yang terkena kanker paru. Faktor – faktor resiko
tersebut menyebabkan terjadinya karsinogenesis yang apabila mengenai sel neuroendrokin menyebabkan pembentukan SCLS dan apabila mengenai sel epitel menyebabkan pembentukan NSCLC. Small cell dan non small cell lung cancer
(SCLC, NSCLC) muncul dari tipe sel dan gejala klinis yang berbeda. SCLC
12
2.6. Gejala Klinis
Gejala-gejala pada paru yang terjadi disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya dari tumor itu sendiri, seperti batuk, nyeri dada, dan hemoptisis (batuk berdarah). Apabila tumor menyebabkan obstruksi pada bronkus maka gejala yang muncul
berupa mengi (wheezing), stridor, dan dispnea. Ketika Pertumbuhan tumor sampai ke pleura gejala yang muncul berupa nyeri pleura dan gejala-gejala efusi pleura.
Metastasis yang menyebar sampai ke kelenjar mediastinum dapat menyebabkan suara serak, sindroma vena cava superior, disfagia, efusi perikardial, hemiparese diagfragma. Metastasis jauh sampai ke cerebral dan medula spinalis menyebabkan kejang, dan nyeri punggung.5,21
2.7. Stadium Kanker Paru
Staging digunakan untuk menetukan lokasi dari tumor. Faktor T, N, dan M
digunakan bersama sama untuk membedakan tingkatan dari stadium kanker.5,21 Tabel 2.1 Luas Tumor (T) Paru
T1 Tumor berdiameter ≤ 3cm, dikelilingi oleh paru atau pleura viseralis,
tanpa invasi proksimal ke bronkus lobaris
T1a Tumor berdiameter < 2cm
T1b Tumor berdiameter > 2cm tetapi < 3cm
T2 Tumor > 3cm tetapi < 7cm dengan salah satunya terdapat:
Melibatkan bronkus utama, 2cm disebelah distal dari canina Menginvasi pleura viseralis
Diikuti dengan atelektasis atau pneumonitis obstruksi yang meluas ke daerah hilus tetapi tidak mengenai seluruh paru-paru
T2a Tumor berdiameter > 3cm tetapi ≤ 5cm T2b Tumor berdiameter > 5cm tetapi ≤ 7cm
T3 Tumor > 7cm atau secara langsung menginvasi struktur didekatnya seperti: dinding dada, nervus frenikus, pleura mediastinum, pericardium parietalis
13
Tumor yang diikuti dengan atelektasis atau pneumonitis obstruksi pada seluruh lapangan paru
T4 Tumor dari berbagai ukuran yang menginvasi struktur yang terdiri dari: mediastinum, jantung atau pembuluh darah besar, trachea, esofagus, canina
Tabel 2.2 Nodus Limfatikus Regional (N)
N0 Tidak terdapat metastasis ke nodus limfatikus regional
N1 Terdapat metastasis ke nodus limfatikus peribronkial atau hilus nodus
limfatikus dan nodus intrapulmonar
N2 Metastasis ke mediastinum sisi ipsilateral dan/atau nodus limfatikus subcarinal
N3 Metastasis ke mediastinum sisi kontralateral, hilus, skalenus atau nodus limfatikus supraclavicular ipsilateral atau kontralateral
Tabel 2.3 Metastasis (M)
M0 Tidak terdapat metetastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
M1a Tumor paru berada di lobus kontralateral
Tumor dengan nodul pleura atau pleura ganas atau efusi pericardium
M1b Metastase jauh
Tabel 2.4 Stadium
IA T1a-T1bN0M0
IB T2aN0M0
IIA T1a-T2aN1M0 atau T2bN0M0 IIB T2bN1M0 atau T3N0M0
IIIA T1a-T3N2M0 atau T3N1M0 atau T4N0-1M0
IIIB T4N2M0 atau T1a-T4N3M0
14
2.8. Diagnosa dan Diagnosa Dini Kanker Paru
Dalam menegakkan diagnosa kanker paru dapat digunakan beberapa pemeriksaan sebagai berikut:
1. Anamnesis
Dari anamnesis kita dapat mengetahui keluhan utama, seperti batuk-batuk dengan/tanpa dahak, batuk berdarah, sesak nafas, suara serak, nyeri dada,
sulit/sakit menelan, pembengkakan pada wajah atau leher dan dapat juga disertai dengan keluhan yang tidak khas seperti berat badan menurun, nafsu makan hilang, demam yang hilang timbul.19,21
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan beberapa gejala,diantaranya: mengi (wheezing), ronki, gambaran vakularisasi yang menunjukkan pelebaran pembuluh vena pada dinding toraks, sindroma cushing yang disebabkan oleh ACTH yang diskresikan oleh karsinoma small cell, dan ginekomastida yang berhubungan dengan pelepasan hormon gonadotropin yang disebabkan karsinoma large cell.19,21
3. Gambaran radiologi a. Foto toraks
Dapat melihat massa tumor dengan ukuran tumor >1 cm dengan pemeriksaan foto toraks PA/lateral. Dapat membedakan tumor jinak dan
ganas dimana tumor jinak memiliki tepi yang rata sedangkan tumor ganas memiliki tepi yang tidak rata, berbenjol-benjol, gambaran pseudopodi atau
15
Gambar 2.6. Hamartoma
Gambar 2.7. Tumor ganas sentral
b. CT scan
Pemeriksaan ini dapat melihat kelainan paru lebih baik dibandingkan foto toraks. CT scan merupakan modlitas yang paling banyak digunakan
untuk evaluasi penyakit paru pada tingkat lobar. CT scan dapat melihat masa tumor <1cm secara lebih tepat. Pemeriksaan ini juga dapat menunjukkan gambaran CT scan pada tumor jinak maupun yang ganas, berupa:
1) Gambaran tumor jinak adalah14,23:
16
b) Nodul dengan kalsifikasi difus, central, atau popcorn
c) Tepinya halus/rata
d) Ketebalan kavitasnya < 5 mm e) Ukurannya < 3 cm
2) Gambaran tumor ganas adalah14,23:
a) Waktu perkembangan volume/masa cepat <100 hari b) Tidak ada kalsifikasi yang spesifik
c) Tepinya tidak rata
d) Ketebalan kavitasnya >15 mm e) Ukurannya >3cm
4. Sitologi
Proses keganasan dapat diketahui dengan pemeriksaan sitologi sputum. Pemeriksaan sitologi dapat digunakan untuk mendiagnosis kanker lebih dini dibandingkaan dengan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan ini dapat menemukan sel-sel yang khas beberapa tahun sebelum kanker paru ditemukan. Tetapi pemeriksaan ini sulit dilakukan karena fasilitas yang terbatas atau interpretasi terhadap bentuk-bentuk sel yang patologi dapat bersifat subjektif atau kontroversial.21
5. Biopsi
Tindakan ini dilakukan untuk 2 hal, yakni untuk mengetahui histopatologi dari sel kanker dan untuk mengetahui metastasis dari kanker paru, kecuali
pada biopsi transtorakal dan transbronkial.21 6. Angiografi
17
2.9. Hounsfield Unit (HU) dan Cara Kerja CT Scan
Merupakan pengukuran densitas dari jaringan. Ukuran tersebut berkisar dari skala -1024 sampai +3071.24 CT scan dengan komputer secara matematis merekonstruksi gambaran digital dari “potongan” bagian tubuh yang sedang
diteliti. Nilai densitas ditunjukkan melalui bayangan abu-abu (gray-scale)
sementara sturktur yang padat (seperti tulang) ditunjukkan berwarna putih
sedangkan densitas yang paling sedikit ditunjukkan berwarna hitam (udara). Dengan merubah pengaturan untuk gray-scale , kita dapat merubah tampilan dari gambar, untuk menunjukkan organ atau kelainan patologis. Terdapat beberapa pengaturan yang sudah distandarisasi untuk melihat tulang, otak, paru-paru,dan jaringan lunak secara optimal.25
Tabel 2.5 Perkiraan Pengukuran CT Scan dengan Menggunakan Hounsfield Unit
Udara -1000 HU
Paru -500 HU
Lemak -100 HU
Air 0 HU
Cairan tubuh < 25 HU
Jaringan lunak 25-90 HU
Kalsifikasi >100 HU
Tulang 1000 HU
CT scan mempunyai beberapa komponen utama yaitu gentry, couch (meja pemeriksaan), dan komputer yang digunakan untuk menerima data-data dari CT scan yang kemudian dikelolah dan disajikan pada layar monitor. Gantry
18
dalam layar TV yang digunakan sebagai monitor. Penampang bagian tubuh yang diputari tersebut merupakan hasilnya yang disebut scan.28
2.10. Terapi
Pengobatan tumor paru terdiri dari: 1. Operasi
Dilakukan pada tumor yang terlokalisir. Segmentektomi, lobektomi, bilobektomi, atau pneumonektomi merupakan jenis-jenis operasi yang mungkin dilakukan pada pasien kanker paru.21
2. Radioterapi
a. Dilakukan pada pasien yang tidak mau dilakukan operasi
b. Tindakan dilakukan atas pertimbangan untuk menekan metastasis
c. Digunakan sebagai terapi paliatif (simtomatik) terhadap gejala obstruksi dan hemoptisis.
Tetapi perlu diingatkan bahwa radioterapi mempunyai efek samping yaitu esofagitis.
3. Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Obat-obat kemoterapi yang diberikan untuk KPBSK (Kanker Paru Bukan Sel Kecil) yaitu:
Tabel 2.6 Obat yang Diberikan Untuk Kemoterapi
1 CAP (menurut Eagan)
Setiap 4 minggu Siklofosfamid 400 mg/m2 IV
Adriamisin 40 mg/m2 IV
Sisplatin 40 mg/M2 IV
2 FOMI-CAP
Berselang-seling dengan
CAP setiap 4 minggu 5FU 300 mg/m2/hari x 4 IV
Onkovin (vinkristin)1 mg pada hari pertama IV
Mitomycin-C 10 mg/m2 pada hari pertama IV
